偏癱的康復(fù)治療

關(guān)于偏癱的康復(fù)治療第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容1.概述2.平定學(xué)3.治療（運(yùn)動(dòng)療法）第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三一、概述偏癱是由于腦部疾患如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等導(dǎo)致的、以一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三概述一、偏癱的障礙學(xué)二、中樞性癱瘓康復(fù)的本質(zhì)三、聯(lián)合反應(yīng)及姿勢(shì)反射四、偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能下降的惡性循環(huán)第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三偏癱的障礙學(xué)1.功能、形態(tài)障礙：指腦血管病或腦外傷等導(dǎo)致的集體功能障礙。根據(jù)上田敏教授的觀點(diǎn)可將偏癱的功能障礙貴納為一下三類：1）、基本功能障礙：如運(yùn)動(dòng)功能障礙、器質(zhì)性精神癥狀、失語、失用、失認(rèn)及感覺障礙等。2）、原發(fā)合并癥：由病灶部位決定，如視野缺損（同側(cè)偏盲）、癲癇等。3）、繼發(fā)性合并癥：分為全身（如體位性低血壓、感染、體力底下、精神功能底下等）和局部合并癥（如關(guān)節(jié)攣縮、肌肉廢用性萎縮、骨質(zhì)疏松、異位骨化、壓瘡、堅(jiān)守綜合征、肩周炎、靜脈血栓及浮腫等）。第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三針對(duì)偏癱患者的功能障礙，康復(fù)采取“治療”的方法，應(yīng)從一下幾個(gè)方面著手進(jìn)行：1）預(yù)防合并癥；2）促進(jìn)偏癱肢體的恢復(fù)；3）改善失語；4）改善認(rèn)知功能；5）增進(jìn)體力。第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三偏癱的障礙學(xué)2、能力障礙：指因功能或形態(tài)學(xué)障礙導(dǎo)致的進(jìn)食、梳洗、如廁、洗澡、更衣、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯及交流障礙等?？祻?fù)采取“適應(yīng)”的方法，包括：1）日常生活活動(dòng)訓(xùn)練；2)拐杖、矯形器、輪椅、自助具等輔助具乃至環(huán)境控制系統(tǒng)的利用；3）環(huán)境改造。第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三偏癱的障礙學(xué)3、社會(huì)障礙：即社會(huì)群體水平的障礙。指存在能力障礙的患者因各種不利的社會(huì)環(huán)境因素（建筑結(jié)構(gòu)、公共場(chǎng)所的設(shè)施、社會(huì)群體對(duì)于殘疾人的態(tài)度、法律以及政府的相關(guān)政策等）而導(dǎo)致失業(yè)、在單位或家中作用底下、人生價(jià)值喪失等?？祻?fù)醫(yī)學(xué)采取“改善環(huán)境”的方法，其中包括：1）房屋改造；2）城市無障礙環(huán)境改造；3）對(duì)家庭的教育與指導(dǎo)；4）提高社會(huì)人群素質(zhì)；5）職業(yè)康復(fù)；6)社會(huì)康復(fù)等。第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三中樞性癱瘓康復(fù)的本質(zhì)以往認(rèn)為中樞性癱瘓是痙攣性癱，周圍性癱瘓是弛緩性癱。這種認(rèn)識(shí)并未揭示二者本質(zhì)的區(qū)別，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)上較大的貢獻(xiàn)之一就是完整地描述了中樞性癱與周圍性癱的本質(zhì)。即：中樞性癱(centralparalysis)是運(yùn)動(dòng)模式質(zhì)的改變。周圍性癱(peripheralparalysis)是肌力量的改變。第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三聯(lián)合反應(yīng)及姿勢(shì)反射上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)（共同運(yùn)動(dòng)）第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三下肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)（共同運(yùn)動(dòng)）第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三非對(duì)稱性緊張性頸反射檢查體位：患者取仰臥位，頭部中立位，上、下肢伸展。檢查方法：頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)；陰性：無論哪側(cè)的肢體都無反應(yīng)。陽性：頭部轉(zhuǎn)向側(cè)的上下肢伸展，或肌緊張度增高；另一側(cè)的上、下肢屈曲，或屈肌緊張度增高。第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三陽性支持反射陽性支持反射是由于足底突然受到壓迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌張力增高。第13頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能下降的惡性循環(huán)偏癱患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致不論是從生理的角度或病理的角度觀察，我們都可以得出這樣的結(jié)論：正常的運(yùn)動(dòng)或功能活動(dòng)，是在平穩(wěn)、協(xié)調(diào)、高效、安全、省力及隨意的狀態(tài)下進(jìn)行的。它的前提保障是高級(jí)中樞控制下的正常的肌張力、正常的姿勢(shì)反應(yīng)、正常的運(yùn)動(dòng)模式和正常的感覺等。偏癱病人則相反，是因高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)失控后，低級(jí)中樞的異常反射造成上述的各種因素均失常而形成的惡性循環(huán)鏈，如不能進(jìn)行科學(xué)有效的康復(fù)治療，這種惡性循環(huán)將越來越重，甚至導(dǎo)致病人死亡。第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二、評(píng)價(jià)康復(fù)評(píng)定：用客觀的方法有效地、準(zhǔn)確地判斷患者功能障礙的種類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度以及預(yù)后的過程。

第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)上肢手下肢Ⅰ級(jí)弛緩，無任何運(yùn)動(dòng)弛緩，無任何運(yùn)動(dòng)弛緩，無任何運(yùn)動(dòng)Ⅱ級(jí)出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微屈指動(dòng)作出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣運(yùn)動(dòng)的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣Ⅲ級(jí)痙攣加劇，可隨意引起共同能全指屈曲，鉤狀抓握，但痙攣加劇運(yùn)功或其成分不能伸展，有時(shí)可由反射引1.可隨意引起共同運(yùn)功起伸展或其成分

2.坐位和立位時(shí)髖、膝可屈曲Ⅳ級(jí)痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同能側(cè)方抓握及拇指帶動(dòng)松痙攣開始減弱，開始脫離運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)開，手指能半隨意、小范共同運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)

1.手能置于腰后圍伸展1.坐位，足跟觸地，踝能背屈

2.上肢前屈90°（肘伸展）2.坐位，足可向后滑動(dòng)，使踝背屈

3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三分級(jí)上肢手下肢

Ⅴ級(jí)痙攣減弱，共同運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步1.用手掌抓握，能握?qǐng)A柱痙攣減弱，共同運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步

減弱，分離運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)狀及球形物，但不熟練減弱，分離運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)

1.上肢外展90°（肘伸展，2.能隨意全指伸開，但范圍1.立位，髖伸展位能屈膝前臂旋前）大小不等2.立位，膝伸直，足稍向前踏

2.上肢前平舉并上舉過頭出，踝能背屈（肘伸展）

3.肘呈伸展位，前臂能旋前旋后Ⅵ級(jí)痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致1.能進(jìn)行各種抓握協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常。下述運(yùn)正常。Ⅴ級(jí)動(dòng)作的速度達(dá)2.全范圍地伸指動(dòng)速度達(dá)健側(cè)2/3以上健側(cè)2/3以上3.可進(jìn)行單指活動(dòng),但比健1.立位伸膝位髖外展側(cè)稍差2.坐位,髖交替地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三上田敏式偏癱功能分級(jí)第18頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三偏癱功能檢查綜合判定第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三偏癱手指機(jī)能檢查

手的實(shí)用性判定第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三肩關(guān)節(jié)半脫位檢查方法：1.觀察檢查：患者取坐位，觀察肩峰下有無凹陷。檢查者用手指輕按凹陷部位，以1、1.5、2、2.53橫指為單位度量并記錄。2.X線檢查：肩峰下可觸及凹陷。肩關(guān)節(jié)正位片顯示肩峰與肱骨頭間隙超過14mm，或倆側(cè)間隙之差大于10mm。第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三肩手綜合征的評(píng)價(jià)根據(jù)臨床進(jìn)展過程，分為：急性期：肩痛并活動(dòng)受限，同側(cè)手腕手指出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)，手指伸展位，屈曲受限，此期持續(xù)3~6個(gè)月。營養(yǎng)障礙期：肩手腫脹、自發(fā)痛消失，皮膚和手指肌群明顯萎縮。手指ROM受限加重，此期持續(xù)3~6個(gè)月。萎縮期：手部皮膚干燥、發(fā)涼，肌肉萎縮顯著，手指關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松。第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三偏癱瘓患者步行能力評(píng)價(jià)級(jí)別評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

0不能站立、行走

1室內(nèi)在他人扶持下可以步行10m以內(nèi)（室內(nèi)輔助下步行）

2室內(nèi)在他人監(jiān)護(hù)下步行20m（室內(nèi)保護(hù)步行）

3室內(nèi)步行50m以上，并可獨(dú)立上、下高18cm的臺(tái)階2次以上（室內(nèi)獨(dú)立步行）

4持續(xù)步行100m以上，可以跨越20高的障礙物和上下10層階梯，

16cm高，25cm寬（建筑物內(nèi)步行）

5持續(xù)步行200m以上，可以獨(dú)立上下階梯（16cm高，25cm

寬），步行速度達(dá)到20m/min以上（室外獨(dú)立步行）第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三感覺功能評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)認(rèn)知知覺功能障礙評(píng)價(jià)肌張力的評(píng)價(jià)平衡協(xié)調(diào)能力評(píng)價(jià)ADL的評(píng)價(jià)步態(tài)分析第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三評(píng)定注意事項(xiàng)腦卒中系上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，肢體癱瘓的恢復(fù)過程，是一個(gè)肌張力和運(yùn)動(dòng)模式不斷衍變的質(zhì)變過程。單純優(yōu)勢(shì)肌肌力的改善并不一定伴有相應(yīng)的功能活動(dòng)的改善，故其評(píng)價(jià)不宜采用肌力評(píng)價(jià)法第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三康復(fù)治療腦卒中康復(fù)的目標(biāo)：1.通過以運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等為主的綜合措施最大限度地促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)，防治廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥；2.充分強(qiáng)化和發(fā)揮殘余功能，使用代償手段和輔助工具等，以爭(zhēng)取患者達(dá)到生活自理;

3.通過生活環(huán)境改造、精神心理再適應(yīng)等，使患者最大限度的回歸家庭和社會(huì)。第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三危險(xiǎn)管理在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)注意意識(shí)狀態(tài)、癱瘓進(jìn)展、發(fā)熱、呼吸狀態(tài)的變化、四肢的腫脹及疼痛等以及有無并發(fā)癥。意識(shí)障礙者以被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及床上良肢位保持等。為預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，應(yīng)每天被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)至完全活動(dòng)范圍。第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三床邊訓(xùn)練階段（病房）1.良肢為的擺放2.體位變換3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持訓(xùn)練第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三床上動(dòng)作訓(xùn)練階段