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關(guān)于嚴(yán)重多發(fā)傷的緊急處理第1頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三全球范圍內(nèi),創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因全世界每年因車(chē)禍?zhǔn)軅s5000萬(wàn)(1.6人/秒),死亡120萬(wàn)(1人/25秒)2002年以來(lái)我國(guó)每年報(bào)告車(chē)禍?zhǔn)軅藬?shù)50萬(wàn),死亡人數(shù)10萬(wàn)左右,5萬(wàn)人致殘中國(guó)汽車(chē)數(shù)量占全球1.9%,車(chē)禍死亡數(shù)卻占15%,而且以每年4.5%的增幅上升第2頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三第3頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三第4頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三第5頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三第6頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三幾句成語(yǔ)這樣形容多發(fā)傷
爭(zhēng)分奪秒、刻不容緩(緊急);絲絲相扣、盤(pán)根錯(cuò)節(jié)(廣泛);觸目驚心、慘不忍睹(慘重);危機(jī)四伏、險(xiǎn)象環(huán)生(危重);瞬息萬(wàn)變、此起彼伏(多變);舉步為艱、如履薄冰(艱難)。第7頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三1、多發(fā)傷定義單一致傷因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位(AIS所指頭、面、頸、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、體表9個(gè)部位)的損傷,如交通車(chē)輛撞擊傷、高空墜落傷簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)AIS-2005(THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005)---美國(guó)機(jī)動(dòng)車(chē)醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)第8頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三3、兩個(gè)概念區(qū)別:①?gòu)?fù)合傷——兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷因素同時(shí)或相繼遭受兩種作用,使機(jī)體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復(fù)合傷。②多處傷——同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)使用“多發(fā)傷”一詞,必須冠以解剖部位命名,如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷”等。第9頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
傷情重、變化快
損傷機(jī)制復(fù)雜
生理紊亂嚴(yán)重
診斷困難,易漏診、誤診
并發(fā)癥
處理順序與原則的矛盾
多發(fā)傷多發(fā)傷的特點(diǎn)第10頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三病因直接暴力多發(fā)傷病因間接暴力第11頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
要求在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括:
簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史,了解傷情1監(jiān)測(cè)生命體征,判斷有無(wú)致命傷
2按照“CRASHPLAN”順序檢查
3必要的輔助檢查4臨床特征及診斷第12頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)
第13頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
傷因復(fù)雜
常以高動(dòng)能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。第14頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
傷情重,范圍廣
可同時(shí)傷及身體一個(gè)或多個(gè)部位,可同時(shí)存在開(kāi)放傷和閉合的多種類(lèi)型。
第15頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
休克多,變化快
休克約占50~71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔臟器”(顱腔、胸腔和腹腔)時(shí),傷情可明顯加重,且50~90%有低氧血癥。第16頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
應(yīng)激反應(yīng)重
由于神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能的失控,機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài),內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。第17頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
感染率高
創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到抑制,機(jī)體易感性增強(qiáng),可通過(guò)污染的傷口、腸道細(xì)菌移位和侵入性導(dǎo)管等多個(gè)途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。
第18頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
MODS發(fā)生率高
衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。第19頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
難處理,易漏診
傷情錯(cuò)綜復(fù)雜,涉及多個(gè)部位和器官,觀察待診時(shí)間有限,現(xiàn)場(chǎng)救治條件簡(jiǎn)陋,傷者多有休克、躁動(dòng)、淡漠、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá),有些深部創(chuàng)傷,早期癥狀可不明顯,以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員專業(yè)知識(shí)所限,經(jīng)驗(yàn)不足,使診療十分困難,初診誤診漏診率可達(dá)12~20%。第20頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
致殘率、死亡率高
早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡;數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血;晚期常因嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥致殘或死亡。第21頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三創(chuàng)傷后三個(gè)死亡高峰:1傷后分秒之內(nèi):
多由于嚴(yán)重腦、腦干、高位脊髓損傷,心臟、主動(dòng)脈或其它大血管破裂所致,只有極少數(shù)可能被救活3傷后數(shù)日或數(shù)周:多因嚴(yán)重感染與器官衰竭所致。因此,減少院前創(chuàng)傷死亡、加強(qiáng)院前創(chuàng)傷急救的研究重點(diǎn)在第二個(gè)高峰,傷后接受確定性急救處理(出血控制與復(fù)蘇)越快,生存的機(jī)會(huì)越大2傷后數(shù)分鐘至3h:多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂,嚴(yán)重多發(fā)傷,股骨或骨盆骨折等大量失血所致,這是搶救存活的關(guān)鍵時(shí)刻,稱為“黃金時(shí)刻(goldhour)”第22頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三3個(gè)死亡高峰第一死亡高峰
出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi),為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂,往往來(lái)不及搶救。第23頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三3個(gè)死亡高峰第二死亡高峰
出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi),這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”,死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí),搶救措施得當(dāng),大部分病人可免于死亡。這類(lèi)病人是搶救的主要對(duì)象。第24頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三3個(gè)死亡高峰第三死亡高峰
出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周,死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無(wú)論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí),都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。如院前急救時(shí)及早的將病人從重物埋壓下解救出來(lái);院內(nèi)搶救時(shí),早期有多次的抗休克,都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。第25頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三急救護(hù)理要點(diǎn)
對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效,做到搶救爭(zhēng)分奪秒、準(zhǔn)確判斷傷情及恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)是搶救成功的基礎(chǔ)。1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動(dòng)性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保持?jǐn)嚯x肢體8、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)9、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理第26頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三重視多發(fā)傷急救心理護(hù)理
多發(fā)傷患者及其家屬因病情重、復(fù)雜、變化快,隨時(shí)都有生命危險(xiǎn),或已面臨著肢體傷殘、外貌毀損和經(jīng)濟(jì)困難等問(wèn)題,處于心理應(yīng)激狀態(tài)下。急診與ICU護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者及家屬的心理狀態(tài),具有高度的責(zé)任心和同情心,運(yùn)用非語(yǔ)言交流的手段,以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度,熟練的技術(shù),穩(wěn)重的姿態(tài),給患者及家屬增加信任感和安全感,要以適當(dāng)?shù)姆绞接行нM(jìn)行醫(yī)患溝通,以減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān),鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合我們搶救,重視多發(fā)傷患者心理護(hù)理不僅有利于各種搶救操作的順利實(shí)施,提高搶救成功率,也是當(dāng)今生物——社會(huì)——心理醫(yī)學(xué)模式下人性化醫(yī)療服務(wù)的生動(dòng)體現(xiàn)。在嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救護(hù)理中,根據(jù)病情實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,同時(shí)以整體護(hù)理為指導(dǎo),以熟練的搶救技能為基礎(chǔ),以提高搶救質(zhì)量為目的全程負(fù)責(zé)制。能在“黃金時(shí)間”內(nèi)迅速準(zhǔn)確地評(píng)估傷情,及時(shí)實(shí)施急救護(hù)理,提高搶救成功率及病人生存質(zhì)量,減少了嚴(yán)重多發(fā)傷的并發(fā)癥及死亡率。第27頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三脫離危險(xiǎn)環(huán)境
搶救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,應(yīng)使傷員迅速、安全的脫離危險(xiǎn)環(huán)境,排除可以繼續(xù)造成傷害的原因。如將傷員從倒塌的建筑物或火中搶救出來(lái)。應(yīng)轉(zhuǎn)移到通風(fēng)、安全、保暖的地方進(jìn)行搶救。第28頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三呼吸道管理暢通氣道——仰額舉頦法開(kāi)放氣道——清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物放置咽通氣道,鼻導(dǎo)管給氧頜面,喉部損傷——環(huán)甲膜穿刺,氣管切開(kāi)胸部外傷,張力性氣胸——?dú)夤芮虚_(kāi),閉式引流機(jī)械通氣第29頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療液體的選擇:1、糖——提供水和熱量●PH—3.2-5.5不含電解質(zhì)●創(chuàng)傷病人,糖利用率↓●提高熱量加胰島素(G.S4~5g+1U)2、生理鹽水●N.SNa:CI=1:1●血漿中Na:CI=3:2●CI-↑—酸中毒第30頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療3、高滲鹽水(HS)●濃度3%、5%、7.5%、10%、25%●7.5%NaCL(2400mosm)組織間液高滲液→晶體滲透↑→—血容量↑↑細(xì)胞內(nèi)液●不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓,用量少第31頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、低分子右旋糖酐●2-3h達(dá)高峰,4h減半,24h排完●增加滲透壓●擴(kuò)容1.5倍●帶負(fù)電荷,阻止血栓形成,疏通微循環(huán)●輸入>1500ml,出血可達(dá)30%●用量:10~20ml/kg.d(<1500ml)第32頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療5、平衡液(5%GS.NS乳酸林格氏液)●出血量>血容量25%,F(xiàn)(功能性細(xì)胞外液)下降28~30%●平衡液進(jìn)入體內(nèi),2/3補(bǔ)充F,1/3血容量↑●相對(duì)提高血容量●降低血液粘滯性,疏通微循環(huán)●預(yù)防急性腎衰●血液稀釋的安全度(HCT30%)第33頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療防止休克的發(fā)生或惡化,擴(kuò)容抗休克的原則:“快”、“足”[快]1、迅速建立2-3條輸液通道,腹部以下?lián)p傷→上肢V2、觀察CVP:BP↓CVP<3cmH2O-—快速輸液
CVP>15cmH2O-—心排量達(dá)頂點(diǎn)
CVP>20cmH2O-—心衰
BP↓CVP=3-15cmH2O不能判斷心功能第34頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三建立有效的靜脈通路及抗休克治療[足]輸液總量>估計(jì)失液量
1、失血嚴(yán)重創(chuàng)傷2、微循環(huán)瘀滯
3、血液中液體成份→第三間隙
4、含Na細(xì)胞外流——細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移補(bǔ)液總量≈失液量2~3倍休克愈深,持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng),輸液更多10000-150000ml/24h(150ml/kg.d)限制性液體復(fù)蘇新概念*未控制性出血——出血↑、死亡率↑*大量補(bǔ)液、稀釋凝血因子*脈壓加大,破壞血凝塊第35頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三面對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷我們?cè)撛趺崔k?救治及其程序
二第36頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三分類(lèi)
院前急救
院內(nèi)急救第37頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三(一)院前急救1、快速分檢傷員:對(duì)傷員進(jìn)行分類(lèi),即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急,確定救治和后送的先后次序,以保證危急傷員優(yōu)先得到救治,其它傷員得到不失時(shí)機(jī)的救治。第38頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三現(xiàn)場(chǎng)以及基層醫(yī)院處理的重點(diǎn)是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。第39頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
(二)院內(nèi)救治
速度是創(chuàng)傷救治的靈魂
第40頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征,得出總體印象,提示有無(wú)危及生命的創(chuàng)傷
(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢(shì)、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點(diǎn)檢查,判明有無(wú)致命傷,主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況第41頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三具體方法有:(1)按ABCDEF順序檢查:A:Airway—?dú)獾溃罕3謿獾劳〞矪:Breathing—呼吸:是否正常張力性氣胸—穿刺抽氣減壓、閉式引流胸壁開(kāi)放傷口—加壓包扎連枷胸—胸壁或肋骨固定C:Circulation—循環(huán)血壓估計(jì)—橈動(dòng)脈搏動(dòng)—80mmHg
—股動(dòng)脈搏動(dòng)—70mmHg
—頸動(dòng)脈搏動(dòng)—60mmHg毛細(xì)血管充盈—評(píng)價(jià)組織灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加壓包扎D:Disability—神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對(duì)光反射、昏迷指數(shù)估計(jì)、偏癱與截癱?E:Exposure—充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷,F(xiàn):Fracture—骨折固定、平臥長(zhǎng)硬板、頸椎固定第42頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三(2)按Crashplan順序檢查:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limbs(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)(胸腹腔、心包穿刺)及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備(CT、MRI、X線照片、B超等)快速準(zhǔn)確診斷并評(píng)價(jià)傷情,為臨床急救處理提供依據(jù)。第43頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三2、多發(fā)傷的救治程序嚴(yán)重多發(fā)傷的診治也是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程,要遵循邊搶邊診邊救三原則即診斷-搶救-診斷-治療。理論上多發(fā)傷救治過(guò)程分為五個(gè)階段:①初期診治;②復(fù)蘇;③二次診治;④確定性治療;⑤后期診治。第44頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三首次診治急診室搶救也應(yīng)按ABCDE法則,同時(shí)對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。復(fù)蘇可在初期診治同時(shí)進(jìn)行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷有無(wú)消化道出血;后者可監(jiān)測(cè)尿量作為抗休克的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,也可幫助評(píng)判泌尿系損傷情況第45頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三二次診治按照CRASHPLAN順序檢查,,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查,可避免在初期診治中的漏診。第46頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進(jìn)行,有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學(xué)檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作。如腹腔穿刺(或灌洗),通過(guò)全面檢查,使病人獲得確定性治療,待病情基本平穩(wěn)后,再進(jìn)行后期的評(píng)估,以進(jìn)一步減少漏診。第47頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷,二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-totoe。在急診室、ICU和病房可以進(jìn)行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,lookagain…andlookoncemore.第48頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三一般來(lái)說(shuō),嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診或ICU可分為三類(lèi)第一類(lèi)疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類(lèi)生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時(shí)間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室第三類(lèi)致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時(shí)可在急診手術(shù)室進(jìn)行。第49頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則
第50頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三第一時(shí)間必須尋找和解除危及生命的損傷。
1)解除窒息、疏通氣道,2)制止大出血,3)解除心包填塞,4)封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸,5)解除過(guò)高的顱內(nèi)壓。第51頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
危重者優(yōu)先
傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí),以構(gòu)成對(duì)生命威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理;若危險(xiǎn)程度相似,則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)處理。四肢開(kāi)放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定,閉合性骨折可擇期進(jìn)行。第52頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三改變?cè)\療模式,由平時(shí)的診斷→治療,變?yōu)閾尵取\斷→治療
傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻,稱之為“黃金時(shí)間”,做特殊檢查的必備條件:危及生命的原因暫時(shí)得到控制、搶救工作獲得一定成效傷情相對(duì)穩(wěn)定,搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化,檢查很有必要性又具有可行性。
第53頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三切忌把時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上,過(guò)多的輔助檢查必然浪費(fèi)傷后寶貴的搶救時(shí)間,特別是搬動(dòng)傷員到特殊場(chǎng)所更要慎重。如果傷情雖不穩(wěn)定,但輔助檢查對(duì)診療特別有意義,可創(chuàng)造條件立即做,如行氣管插管機(jī)械通氣做頭顱螺旋CT等,但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備,并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。第54頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
遵循“救命第一,保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三”的原則。
手術(shù)處理中遇到對(duì)臟器取舍留棄的選擇時(shí),遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則。第55頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
多發(fā)傷的處理策略
“堅(jiān)持一個(gè)中心(關(guān)鍵)、確保二個(gè)重點(diǎn)(基礎(chǔ))、落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)(條件)”。就是堅(jiān)持以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心;確保微循環(huán)的改善和休克的糾正,確保合理的氧供應(yīng);各臟器功能的全面監(jiān)測(cè)和支持,營(yíng)養(yǎng)支持和感染的預(yù)防。第56頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三以上策略思路可概括為32個(gè)字:突出重點(diǎn),全面查診;針對(duì)病灶,果斷處置;糾正休克,改善循環(huán);通暢氣道,合理氧供。第57頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三一個(gè)中心就是緊緊圍繞以解除和處理危及生命的原發(fā)傷為中心。
這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位,是治“本”之舉、治“源”之策。原發(fā)傷處理上有重大失誤或遺漏,會(huì)直接造成災(zāi)難性的后果,其它的一切措施都將會(huì)變得形同虛設(shè),隔靴搔癢,無(wú)濟(jì)于事。第58頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三如嚴(yán)重顱腦傷的及時(shí)手術(shù)減壓、血腫清除;腹腔臟器和大血管破裂的及時(shí)修補(bǔ)和摘除;氣胸和血腫的充分引流;粉碎性生長(zhǎng)骨干骨折的整復(fù)固定等。只要病灶已構(gòu)成嚴(yán)重威脅,且手術(shù)指征明確,就應(yīng)果斷手術(shù)。第59頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三有條件應(yīng)立即進(jìn)行,沒(méi)有條件,積極創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行,必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。有時(shí)只有手術(shù),才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán),最根本解決問(wèn)題。第60頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三特別是當(dāng)有三腔臟器(顱腔、胸腔和腹腔)為原發(fā)病灶時(shí),必須優(yōu)先予以解決,因?yàn)樗哂蟹峭】傻囊饬x:容納了幾乎所有的重要臟器,司理調(diào)節(jié)著全身各項(xiàng)重大功能,如:意識(shí)、支配運(yùn)動(dòng)、供氧、代謝、排泄、營(yíng)養(yǎng)、吸收等。第61頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三此外,它還具有隱匿性:有顱骨、胸壁、腹壁與外界相隔,不易確診;延遲性:除顱腔外,胸、腹腔均可容納數(shù)百毫升至數(shù)千毫升液體,如果不是肝、脾和大血管損傷、血?dú)庑?,臨床癥狀可以出現(xiàn)較晚。復(fù)雜性:有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診。第62頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三可以不夸張說(shuō),“三腔”臟器損傷的嚴(yán)重程度和處理結(jié)果,基本上決定著傷員的預(yù)后。第63頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
重型顱腦損傷
總死亡率一直保持在30%~50%,是多發(fā)傷中主要的致死原因。除了腦實(shí)質(zhì)極其嚴(yán)重的不可逆損壞外,主要是由于嚴(yán)重的腦損害、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高(ICP↑),導(dǎo)致腦灌注壓下降(CPP↓)腦血流量下降(CBF↓),腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧造成的損害,導(dǎo)致腦功能衰竭死亡。第64頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三在重型顱腦損傷處理中,如何降低顱內(nèi)壓,改善腦灌注壓,提高腦血流灌注,是問(wèn)題的關(guān)鍵。第65頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
措施
凡是CT檢查有顱內(nèi)血腫并出現(xiàn)明顯腦受壓的,均應(yīng)手術(shù)治療。有部分已是腦疝初期的傷員,經(jīng)積極的手術(shù)治療常取得意想不到的效果。第66頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三亞低溫(32-35OC)冬眠治療
體溫每下降1OC,耗氧量和腦血流量下降6.7%,腦體積下降7%,它具有良好的腦保護(hù)作用,并能抑制某些損傷因子的生成和釋放,有利于防治繼發(fā)性腦損害,阻斷傷后的惡性循環(huán)。第67頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
高滲鹽溶液的治療
尤其對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適合,既要迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量和臟器的血流灌注,又要避免引起醫(yī)源性腦水腫和顱內(nèi)高壓,高滲鹽水是理想的選擇。第68頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
嚴(yán)重胸部外傷
肋骨骨折占85%以上、血?dú)庑卣?0%、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。血?dú)庑刂?5%不需要開(kāi)胸,僅做胸腔閉式引流即可。第69頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三需要緊急開(kāi)胸復(fù)蘇的有:疑有胸內(nèi)大血管破裂大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷;疑有心臟創(chuàng)傷并心包填塞或肺受傷并張力性氣胸者;疑有胸椎骨折、行胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損者。開(kāi)胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn):易明確診斷,清除血腫,有效止血,擠壓充分,心排增加。
第70頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
嚴(yán)重的腹部損傷
閉合性腹腔損傷的三個(gè)難點(diǎn):難定性:腹腔容納有多種功能各異的重要臟器,有不少癥狀體征是共有的,相互重疊,有時(shí)可合并幾個(gè)相鄰臟器損傷,難以鑒別,有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診;實(shí)質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂,會(huì)造成急待處理的失血性休克;空腔臟器如胃腸破損會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性休克。有時(shí)是二種休克同時(shí)存在,使損傷的嚴(yán)重程度倍增。第71頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
腹部創(chuàng)傷的探查指征
①腹穿有積血,置管引流≥250ml/h,且持續(xù)數(shù)小時(shí)不減;②有空腔臟器破裂的依據(jù):腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體;膈下有游離氣體;③腹腔損傷后HCT、Hb進(jìn)行性下降,且輸血仍不能延緩其下降的速度;④排除其它部位損傷后,仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克;第72頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三⑤短期內(nèi)腹腔移動(dòng)性濁音明顯增多,且可排除肝硬化腹水和滲液的可能;⑥出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重;⑦B超或CT顯示有肝脾實(shí)質(zhì)性破裂。
第73頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三腹腔穿刺對(duì)閉合性腹部損傷仍是項(xiàng)有意義的診斷手段,陽(yáng)性結(jié)果多可確認(rèn),一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性,需要?jiǎng)討B(tài)觀察、前后對(duì)比、反復(fù)檢查。并做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。第74頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三通常鈍性胸傷需要剖胸探查手術(shù)率低(4%),而腹部鈍性創(chuàng)傷手術(shù)率達(dá)73%,因而多發(fā)傷時(shí)雖有血胸但休克過(guò)重時(shí),應(yīng)意識(shí)到主要出血往往仍在腹內(nèi)。對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷,必須確定正確的手術(shù)處理次序,遵循“挽救生命第一,保存器官第二”的原則,正確決定先剖胸或剖腹對(duì)挽救生命具有重要意義。先解決危及生命的損傷,再處理次要損傷。胸部傷重腹部傷輕者先開(kāi)胸腹傷重胸傷輕,先放置胸腔閉式引流后開(kāi)腹手術(shù)胸腹傷均嚴(yán)重,分兩組同時(shí)開(kāi)胸開(kāi)腹正確掌握多發(fā)傷的處理順序伴顱腦傷需手術(shù)時(shí),在剖胸或剖腹的同時(shí)由另一組醫(yī)生同時(shí)行開(kāi)顱術(shù)有時(shí)傷情太重或傷情太復(fù)雜,需要分階段多次手術(shù)治療,或DCS。第75頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三多發(fā)傷時(shí)骨科損傷的處理時(shí)機(jī)在傷后第5—10天,有一個(gè)免疫觀察期,可以比較安全地按計(jì)劃進(jìn)行長(zhǎng)骨骨干和關(guān)節(jié)骨折的最終手術(shù)。只有復(fù)蘇的各項(xiàng)措施都順利完成以后,才能做最終的接骨手術(shù)。過(guò)度炎癥期之后進(jìn)入免疫抑制期,歷時(shí)大約2周,因此,二期重建手術(shù)就能安排在損傷后的第3個(gè)星期進(jìn)行。
第76頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
易漏診的幾種情況昏迷或意識(shí)不太清醒病人,不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情;老年人,反應(yīng)遲鈍,體征和傷情嚴(yán)重度與表述不符;合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷。病灶深在隱蔽,有的癥狀延遲出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō),初診的結(jié)論不一定非常準(zhǔn)確,必須動(dòng)態(tài)觀察、前后對(duì)比、反復(fù)檢查,以求準(zhǔn)確。重點(diǎn)應(yīng)放在腹胸腔和顱腔延遲性出血及腹膜后臟器的損傷上,如十二指腸破裂、胰腺、結(jié)腸和腎臟的損傷。第77頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
早期容易忽略的并發(fā)癥
長(zhǎng)骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征;擠壓傷后的急性腎功能衰竭;嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征;顱腦傷后的腦疝;心臟外傷后的心包填塞;小傷口的銳器穿透?jìng)?。傷情的的?yán)重程度并不完全與傷口大小成正比,而與傷道深淺、方向、損傷器官的多少和器官損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。第78頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三確保微循環(huán)的改善和休克的糾正
創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其創(chuàng)面大,部位多,范圍廣,臟器破壞嚴(yán)重,血管斷裂(全血為主),血管通透性改變血漿大量外滲(血漿為主)等情況,出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象,血容量明顯不足,休克發(fā)生率居高不下。嚴(yán)重多發(fā)傷為50%-70%。第79頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三介紹一種簡(jiǎn)單判定休克的方法
血壓脈率差=收縮壓(mmHg)—脈率(次/分)。正常健康成年人30~50;0為休克臨界點(diǎn),負(fù)數(shù)為休克。
0~-30為輕度休克,-30~-50為中度休克,<-50為重度休克。第80頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的方法
補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗休克是一種重要方法,對(duì)無(wú)手術(shù)指征的傷員來(lái)說(shuō),起到扭轉(zhuǎn)逆境的積極治療作用;對(duì)有強(qiáng)烈手術(shù)指征、需要手術(shù)治療的傷員來(lái)說(shuō),起到改善內(nèi)環(huán)境、打好基礎(chǔ)、為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的輔助作用,雖非治“本”之舉,但必不可少。第81頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
傳統(tǒng)的補(bǔ)液方法
主張快速足量,快,即在15~30分鐘內(nèi)注入1000~2000ml平衡液;足,即輸入總量為估計(jì)總量的3倍。因?yàn)檩斎胍后w中2/3沒(méi)有參加到有效循環(huán)中而是進(jìn)入第三間隙,改變“丟什么,補(bǔ)什么”,“丟多少,補(bǔ)多少”的觀念,改為“需什么,補(bǔ)什么”,“要多少,補(bǔ)多少”。這種方法確實(shí)爭(zhēng)取了手術(shù)時(shí)機(jī),改善了傷員的狀況,挽救了不少頻臨死亡的傷員的生命,功不可沒(méi)。第82頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三傳統(tǒng)補(bǔ)液方法效果不理想的原因
在徹底止血前,按超常補(bǔ)液會(huì)造成血壓升高,加重出血;血液過(guò)度稀釋,不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落,易引發(fā)再出血;會(huì)造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散;血液過(guò)度稀釋,血色素降低,不利于氧的攜帶和運(yùn)送等。國(guó)外的臨床觀察和動(dòng)物試驗(yàn)都證實(shí)了這點(diǎn)。第83頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三
(1)手術(shù)止血對(duì)挽救嚴(yán)重傷員起關(guān)鍵性作用,是最根本的抗休克措施。正確處理液體復(fù)蘇與早期手術(shù)的關(guān)系:(2)擴(kuò)容只能在分秒必爭(zhēng)、緊急手術(shù)前提下同時(shí)進(jìn)行,不可指望提升血壓后再手術(shù)而坐失救命良機(jī)。(3)目前主張延遲復(fù)蘇或限制性液體復(fù)蘇。因此,在創(chuàng)傷救治中,對(duì)失血性休克不要等待抗休克糾正低血壓后再手術(shù),而應(yīng)把積極手術(shù)盡快控制出血放在首位。對(duì)能盡快接受手術(shù)的患者強(qiáng)調(diào)積極手術(shù),在控制出血的基礎(chǔ)上在加強(qiáng)液體復(fù)蘇短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)施手術(shù)者,可采用低壓復(fù)蘇,即維持血壓在能滿足重要臟器基本灌注的較低水平,盡快手術(shù)控制出血后在加強(qiáng)液體復(fù)蘇。第84頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三對(duì)創(chuàng)傷失血性休克治療心臟大血管傷剖胸前過(guò)多過(guò)快補(bǔ)液有害無(wú)益,尤其有心臟壓塞時(shí),大量補(bǔ)液非但不能增加心輸出量,反可因心內(nèi)壓增高和凝塊沖脫誘發(fā)致命性再出血,錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī);而其他臟器肢體傷出血,擴(kuò)容不必太限制;我們認(rèn)為:應(yīng)根據(jù)損傷部位分別對(duì)待:正確選擇輸液途徑,上腔靜脈系損傷勿經(jīng)上肢輸液,嚴(yán)重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經(jīng)下肢輸液。明智的擴(kuò)容策略:手術(shù)控制大出血前先輸入平衡液和適量全血,使HCT維持在20%左右,如此可增加血容量和流速,減少代償RBC總數(shù),提高攜氧能力。同時(shí),血液稀釋使再出血時(shí)RBC的丟失相對(duì)減少,一旦手術(shù)控制出血后再及時(shí)補(bǔ)足失血量。第85頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三限制性液體復(fù)蘇理由避免再出血提升血壓后,小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉血壓回升,保護(hù)性血管痙攣解除,使血管擴(kuò)張輸入液體降低血液黏稠度縮短受傷至確定性止血的時(shí)間避免大量輸液導(dǎo)致的體溫下降對(duì)休克病人延遲復(fù)蘇肯定有害出血未控制者立即復(fù)蘇危害更大,延遲復(fù)蘇危害輕第86頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三限制性液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題
①限制性液體復(fù)蘇是有側(cè)重點(diǎn)和慎用點(diǎn)的。在徹底止血前,限制性液體復(fù)蘇可適用于有活動(dòng)性出血的休克病人,尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來(lái)說(shuō),非常適宜??焖俚拇罅垦a(bǔ)液極有可能因心內(nèi)壓增高和使胸部已經(jīng)凝聚的血塊脫落造成危及生命的再次大出血,斷送手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)肺部挫傷也是如此,限液會(huì)減少肺水腫發(fā)生的機(jī)率和程度。第87頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三慎用點(diǎn):對(duì)嚴(yán)重腦外傷來(lái)說(shuō),就要具體問(wèn)題具體分析:合并顱腦傷的嚴(yán)重多發(fā)傷病人,是否有休克和低血壓根據(jù)傷情而定。當(dāng)務(wù)之急是立即手術(shù)清創(chuàng),徹底止血。MAP不可降得太低,過(guò)低會(huì)影響腦的灌注;MAP也不可太高,大量補(bǔ)液擴(kuò)容使MAP過(guò)高,會(huì)加重腦水腫和出血。休克一旦糾正,就可過(guò)渡為限制性補(bǔ)液。第88頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三②在實(shí)行限制性液體復(fù)蘇中,MAP的選定要注意個(gè)體化差異。以MAP50-60mmHg為標(biāo)準(zhǔn)限制補(bǔ)液量和速度,適應(yīng)于絕大多數(shù)較年輕的有活動(dòng)性出血的休克病人,但不適應(yīng)于所有的人。應(yīng)注意個(gè)體化差異,重視傷情的特殊性、傷前的機(jī)體狀況,切勿一概而論。
第89頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三③哪些指標(biāo)評(píng)估指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇為好?
血壓。仍具有評(píng)定復(fù)蘇效果的可信性。尤其是具有高血壓病史的病人,MAP最好掌握在傷前MAP的2/3左右,最低不應(yīng)小于1/2,這樣既可防止血壓過(guò)高的腦出血,可以減少或避免出現(xiàn)急性腦灌注不良。第90頁(yè),講稿共100頁(yè),2023年5月2日,星期三尿量。傷后尿量充足,至少可以說(shuō)明包括腎臟在內(nèi)的重要臟器的灌注壓是好的,尚未發(fā)生少尿性腎衰,抗休克的措施是有效的。如果在實(shí)施限制
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