我國衛(wèi)生服務系統績效分析

我國衛(wèi)生服務系統績效分析

摘要以世界衛(wèi)生組織提出的衛(wèi)生服務系統績效評估框架為目標，以世界銀行提出的衛(wèi)生系統診斷工具為分析手段，對導致我國現階段衛(wèi)生績效的結果、成因以及改善的辦法與途徑進行了系統分析，指出為改善我國現階段衛(wèi)生系統總體績效不高的現狀，必須要堅持公平優(yōu)先、兼顧效率的原則，進一步改善基本衛(wèi)生服務的可及性，提高衛(wèi)生服務系統對人民群眾普遍、合理期望的反應性。

關鍵詞衛(wèi)生服務系統績效中國

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隨著經濟的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，人們對生活質量與健康也就更加重視，進而也就對衛(wèi)生系統的績效更加關注。然而，如何進一步提高衛(wèi)生服務系統的績效，以滿足廣大人民群眾與日俱增的衛(wèi)生服務需要，也就成為現今人們廣泛關注的課題。國際組織、各國學者都在進行積極探索、研究。其中，具有代表性的研究有：ＷＨＯ《２０００年世界衛(wèi)生報告》中的衛(wèi)生服務系統績效評估方法(１)與世界銀行“衛(wèi)生改革與可持續(xù)性籌資旗艦課程”的衛(wèi)生服務系統診斷理論與方法(２)。本文將以ＷＨＯ提出的衛(wèi)生服務系統績效評估框架為目標，以世界銀行提出的衛(wèi)生服務系統診斷工具為分析手段，對導致我國現階段衛(wèi)生系統績效不高的結果、成因以及改善的辦法與途徑進行系統分析。

１衛(wèi)生服務系統績效目標

衛(wèi)生服務系統是一個復雜的系統，以改善健康狀況為主要目的的任何個人、團體、組織及相關資源都屬于衛(wèi)生系統的范疇。其組成包括：預防保健與醫(yī)療服務提供者；籌資中介組織；藥品、試劑、醫(yī)療設備以及醫(yī)生與護士等投入生產者；衛(wèi)生服務計劃與管理者等?？梢?，衛(wèi)生服務系統具有多方參與的特點。在這個系統中，他們相互聯系、相互影響，而又相互制約，需要共同努力才能實現系統的最終目標。為此，各子系統只有按照系統最終目標的要求，相互有序、協調配合地工作才能確保衛(wèi)生服務系統最終目標得以高效地實現。然而，由于不同的參與方各有其不同的子目標，有些甚至可能是背離衛(wèi)生系統最終目標，這使得衛(wèi)生服務系統最終目標的實現比較困難。例如，作為衛(wèi)生系統窗口單位的醫(yī)院，其目標顯然是與衛(wèi)生服務系統改善人群健康的最終目標相一致的。它要體現救死扶傷、服務人民的宗旨。而這一切要有各子系統的積極支持與配合。要做到：要錢有錢、要物有物、要藥有藥，否則，醫(yī)院實現其目標必然要打折扣。而作為企業(yè)的各種醫(yī)用消耗品與設備的生產者，雖然其產品可以用于改善健康的活動，但根據市場經濟的理論，其目的主要是追求經濟收益的最大化。顯然，醫(yī)院的目標與企業(yè)的目標是不一致的。由于衛(wèi)生服務系統自身的復雜性以及多方參與性的特點，要使其達到既定的目標就需要采取多種方式與方法。在明確其績效目標的前提下，利用各種體制、機制上的措施，保證各子系統協調一致地服務于衛(wèi)生服務系統的最終目標。為此，首先必須要進一步明確衛(wèi)生服務系統的目標。ＷＨＯ在其《２０００年世界衛(wèi)生報告》中指出：盡管促進健康是衛(wèi)生系統的一個主要目標，但并不是惟一的目標。良好健康的目標其實質包含兩層含義：優(yōu)質以及個體之間的差異最小。優(yōu)質意味著一個衛(wèi)生系統對人民普遍合理的期望能夠做出恰當的反應；差異最小意味著公平?！叮玻埃埃材晔澜缧l(wèi)生報告》在世界上首次提出了衛(wèi)生系統績效目標應該包含３個方面：對健康狀況(ｈｅａｌｔｈｓｔａｔｕｓ)的改進程度、對人群普遍、合理期望的反應性以及對財政分擔的公正性。其中，反應性是一個全新的概念，它包括２個方面：對人的尊重和以服務對象為核心?！皩θ说淖鹬亍笔侵阜諏ο笤诰歪t(yī)時受到尊重，醫(yī)護人員禮貌待人，在進行檢查與治療時能夠保護患者的隱私；患者具有自主權，能夠參與治療方案的決定，并具有決定權；患者擁有隱私權，醫(yī)療機構能夠對病史和醫(yī)療報告保密；衛(wèi)生人員能仔細地傾聽服務對象及其家屬的陳述，與其有良好的交流?！耙苑諏ο鬄楹诵摹卑ǎ磦€方面內容：醫(yī)療機構能夠及時關注服務對象的需要，在需要時能夠快速地獲得醫(yī)療服務；基礎設施質量好，候診室有足夠的空間、座位和新鮮的空氣，設施清潔，能為患者提供健康、可口的食品；服務對象具有自由選擇權，能夠自由地選擇各種醫(yī)療機構和醫(yī)療衛(wèi)生人員；衛(wèi)生機構具有良好的社會支持功能，允許服務對象的親友探視，住院期間能夠自由參加各種社會活動。其中，健康狀況與反應性指標又分為水平與分布２個方面。即從平均狀態(tài)與分布２個角度來刻畫。以此為目標，ＷＨＯ對１９１個成員國的衛(wèi)生服務績效進行了評價。水平健康狀況最好的國家為日本，其次為澳大利亞，排在第三位的是法國。它們的健康期望壽命分別為７４.５歲、７３.２歲和７３.１歲。健康分布狀況排在前３位的國家分別是智利、英國與日本。水平反應性最好的國家是美國，其次為瑞士、盧森堡。反應性的分布排在前２位的依次為阿拉伯聯合酋長國、保加利亞，并列第三的有３６個國家。哥倫比亞與盧森堡２國分別列籌資公平性的第一、二位。綜合以上３個方面，衛(wèi)生系統總體績效列前３位的國家分別為：日本、瑞士和挪威。我國水平健康列８１位，健康分布狀況列第１０１位；水平反應與土庫曼斯坦并列第８８位，反應性的分布與圭亞那并列第１０５位；籌資公平性列第１８８位，為倒數第四。總體績效列第１４４位?？梢?，我國衛(wèi)生系統績效并不令人滿意。為什么我們得到如此的結果呢?芽應用世界銀行“衛(wèi)生改革與可持續(xù)性籌資旗艦課程”衛(wèi)生系統診斷工具，我們可以對此結果進行系統的分析。

２影響衛(wèi)生服務系統績效的關鍵因素

世界銀行專家認為，對衛(wèi)生系統績效的診斷應從５個關鍵控制點著手進行考慮。它們是衛(wèi)生系統的組織、衛(wèi)生籌資、服務供方的支付方式、管制以及社會營銷。它們將對衛(wèi)生系統的績效產生影響。

首先，請看我國衛(wèi)生系統的宏觀組織形式以及各子系統之間的關系。在我國談及衛(wèi)生系統時，人們往往僅指狹義的概念，即直接提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務的單位與個人，如各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、疾病控制中心等，而忽視了像醫(yī)療器械、醫(yī)療消耗品等生產與健康相關的單位對整個衛(wèi)生系統中間績效的影響。實際上，改革開放以后，最先推動我國醫(yī)療服務成本上漲的不是醫(yī)療勞務成本，而是水、電、氣以及與醫(yī)療服務相關的各種商品價格的上漲。即使到目前為止，它們仍在繼續(xù)推動醫(yī)療成本的上漲(當然，實現這種成本的上漲還需要有其他條件的配合，如籌資、支付與管制措施等，下文我們再一一論述)。這些生產單位都是追求收益最大化的經濟實體。在市場經濟中，他們的行為無疑是正確的。然而，由于醫(yī)療成本的上漲，迫使醫(yī)療服務需要更多的補償，否則，就難以實現其為人民服務的社會宗旨。而醫(yī)療服務的補償有３個基本的渠道：政府、社會與個人。政府的投入來自財政，社會的投入主要來自社會醫(yī)療保險。如果由于醫(yī)療成本上漲所需的補償，不能從這兩方面獲得的話，那么，它就只有從消費者處獲得。而這必將要破壞衛(wèi)生系統的最終績效——籌資的公平性、健康，甚至反應性。因為，如此的籌資方式必將激勵服務提供者更加關注具有支付能力的消費者的反應，而非不具備支付能力者的反應。由于我國尚缺乏一個能夠協調各相關子系統利益的綜合管理部門，實際上近２０年來各相關子系統都在為自己的目標工作，而忽視衛(wèi)生系統最終要實現的績效目標。即使從狹義定義下的衛(wèi)生系統看，我國衛(wèi)生系統的組織條塊分割，資源配置明顯無序，配置效率低下，仍然沒有一個權威性的管理部門協調各方利益，實施責、權、利相統一的管理工作。２００３年４－５月份的非典暴發(fā)流行顯露出這一弊端。

再看我國的衛(wèi)生籌資模式。為了能夠讓醫(yī)院自行解決其補償問題，自２０世紀８０年代以來，我國決定對原有的低成本收費政策實施改革，對醫(yī)院采用的新技術、新項目采取高于成本定價(藥品批零差價的１５％讓利給醫(yī)院的政策依然可用)，以交叉補償那些價格低于成本的醫(yī)療服務。因為，醫(yī)院要生存、要發(fā)展，也就必須依靠這個新政策。否則，醫(yī)院就難以生存和發(fā)展。醫(yī)院的服務目標復雜化，在救死扶傷、為人民服務的目標中又增加了追求經濟收益維持發(fā)展的目標。然而值得注意的是，這項新籌資政策的對象是服務的利用者。它是以損失籌資公平性為前提，來換取衛(wèi)生系統的生存與發(fā)展。因為，我國尚有８０％的農民沒有被任何形式的醫(yī)療保險所覆蓋，他們必須自付醫(yī)療費。這種籌資方式必將增加他們的經濟負擔，這就不難理解為什么我國衛(wèi)生籌資的公平性在１９１個成員國中排到了倒數第四。

從供方支付方式上看，我國絕大多數醫(yī)院一直沿用按服務項目付費這一最古老的衛(wèi)生服務支付方式。所謂按服務項目付費就是對于不同的醫(yī)療服務項目，通過一定的方法計算出它的價格，按照這個價格支付醫(yī)療服務費用的方法。依照這樣的支付方式必然導致服務提供得越多，每個項目的價格就越高，支付給醫(yī)院的費用也就越高這樣的結果。我國現行的籌資政策和支付制度決定衛(wèi)生服務供方的收入與其所提供的服務項目有著密切的關系，醫(yī)療供方對賣藥和提供高精設備檢查項目有強烈的經濟激勵作用，加之醫(yī)療服務信息的不對稱，服務供方勢必提供過度的高額醫(yī)療服務。

我們再就管制方面進行分析。管制就是國家利用強制的權力來改變居民的行為，它包括由各級政府頒布的法律條文及對個人和組織的強制性文件。其手段包括憲法、法律、公告、命令、法規(guī)以及由政府和非政府組織頒布的行政規(guī)章制度。衛(wèi)生保健市場中的管制對象是衛(wèi)生保健的買賣雙方。管制是政府改善市場不完善的主要工具。其目的就是要為衛(wèi)生保健市場的運行營造良好的環(huán)境，糾正市場失靈。為此，我們要明晰衛(wèi)生領域中的各種產權，防止各種欺詐行為，保證各種合同的履行。同時，保證衛(wèi)生保健服務的質量，如制定衛(wèi)生人力、藥品以及醫(yī)療設備的準入制度。面對衛(wèi)生服務的可負擔性壓力，為確保稀缺衛(wèi)生資源能被用于可以帶來最佳健康結果的領域，要強制進行衛(wèi)生干預優(yōu)先項目的技術評估，等等。然而，我國目前在衛(wèi)生領域的管制方面明顯滯后，對衛(wèi)生人力、資本投入等的管制不力，人、財、物配置效率較為低下。

個人行為在以多種方式、多種途徑影響著衛(wèi)生系統的績效和健康狀況。通過社會營銷的方式改變個人行為，使其向著有利于提高衛(wèi)生系統績效的方向改變，這就是影響衛(wèi)生系統績效的第五個關鍵控制因素。這方面我國過去做得很好，在一段時間里曾得到了國際上的一致公認。但最近一段時間，我們忽視了其重要性?！胺堑洹痹俅蜗蛭覀兦庙懢?，每個人的衛(wèi)生習慣不僅與其個人有關，而且還將影響整個人群的健康狀況。

綜上所述，可見我國分散的、缺乏綜合目標指導的衛(wèi)生系統組織模式、不適宜的籌資機制與支付方式以及管制措施的不到位是導致衛(wèi)生系統績效不高的原因所在。因此，為改善衛(wèi)生系統績效，我們必須針對問題的根源因病施治，對現有的不完善的衛(wèi)生系統實施改革。

３改善我國衛(wèi)生服務系統績效的對策

３.１實施衛(wèi)生系統組織的宏觀改革根據衛(wèi)生系統特點，建立“大衛(wèi)生部”或稱“健康福利部”，使其具有綜合協調、管理所有健康相關部門事務的功能。從前面的分析可以看出，如果各方利益沒有一個綜合管理部門去協調，勢必要降低整個衛(wèi)生系統的績效。我國過去一段時間的衛(wèi)生改革經驗也證明，衛(wèi)生改革需要多部門的參與、合作。目前，國家衛(wèi)生部的職能過于狹窄，不利于整個衛(wèi)生系統資源配置的優(yōu)化。我們不僅應將國家計劃生育委員會、中醫(yī)局并入國家衛(wèi)生部，還應將醫(yī)療保障、人口福利等納入“健康福利部”的管轄范疇，甚至將藥品與食品安全管理也納入其職能范圍?？v觀世界各國衛(wèi)生系統的宏觀組織，無論其是以政府為主的英國，還是以社會保險為主的澳大利亞、加拿大，亦或以市場化為主的美國，其衛(wèi)生部的職能都較我們現在的國家衛(wèi)生部職能寬泛。這有利于各衛(wèi)生相關子系統在衛(wèi)生系統總目標的指引下，充分發(fā)揮各自的作用，提高全社會衛(wèi)生資源的配置效率，維護社會公平以及衛(wèi)生系統的可持續(xù)性發(fā)展。

３.２改革衛(wèi)生籌資機制與支付方式我國現行的籌資機制與支付方式，盡管在過去的一段時期內，對于緩解衛(wèi)生系統資金短缺發(fā)揮了積極的作用，但其缺點暴露得越來越明顯。它損害健康籌資的公平性，進而在一定程度上忽視弱勢人群對衛(wèi)生系統的反應，使得我國反應性的分布排到了１０５～１０６位。為扭轉目前不適宜的籌資機制，首先，應增加政府衛(wèi)生投入；其次，以成本為依據調整衛(wèi)生服務價格，使所有的衛(wèi)生服務成本與價格之間的關系一致，既能