內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)

內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)本文檔共21頁；當前第1頁；編輯于星期二\0點7分隧道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展STATTESESD

STER

POEM

本文檔共21頁；當前第2頁；編輯于星期二\0點7分隧道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展隧道內(nèi)鏡技術(shù)最早可溯源至2004年，Kallo等首次描述了在豬模型中利用胃鏡行經(jīng)胃腹腔活檢術(shù)的可行性，由此激發(fā)了人們對經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的極大熱情。2007年，Sumiyama等首先報道了一種建立NOTES手術(shù)器械通路的新技術(shù)，稱為黏膜安全瓣技術(shù)。同一年，Moyer幾乎在同時描述了一種在豬模型中利用黏膜下隧道建立NOTES手術(shù)器械通道方法，稱為STAT技術(shù)。這兩種基于動物實驗的新技術(shù)證實了黏膜下隧道技術(shù)的可行性和安全性，進一步拓寬了消化道內(nèi)鏡診斷治療的運用范疇。返回本文檔共21頁；當前第3頁；編輯于星期二\0點7分為了便于理解隧道內(nèi)鏡技術(shù)，人們提出了隧道內(nèi)鏡外科手術(shù)（TES）的新概念，即通過黏膜下打隧道的方式和途徑，利用自然腔道之間的空間進行內(nèi)鏡下手術(shù)治療。2007年，報道了運用ESD技術(shù)成功建立黏膜下隧道作為NOTES手術(shù)器械的通路，這標志著隧道內(nèi)鏡技術(shù)的進一步成熟和安全。返回本文檔共21頁；當前第4頁；編輯于星期二\0點7分2010年，Inoue開展了第一例經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥獲得成功，標志著TES興起。2010年9月，復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心又在開展POEM的基礎(chǔ)上，將TES的技術(shù)創(chuàng)新地應(yīng)用于治療來源于固有肌層的食管或胃黏膜下的腫瘤，將該項技術(shù)命名為內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）。返回本文檔共21頁；當前第5頁；編輯于星期二\0點7分內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)的優(yōu)勢傳統(tǒng)內(nèi)鏡下電切除術(shù)STER術(shù)本文檔共21頁；當前第6頁；編輯于星期二\0點7分1.傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下電切除術(shù)或套扎法切除消化道黏膜下腫瘤(SMT)，容易導致出血，穿孔和腫瘤殘留。尤其是對于來源于固有肌層的SMT，在切除腫瘤時可能會需要全層切除（包括固有肌層和漿膜層），這樣就破壞消化道的完整性，導致穿孔的發(fā)生。雖然大部分穿孔可以內(nèi)鏡下成功修補，但是有時內(nèi)鏡下修補很難達到完全封閉的目的，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)消化道漏和胸腹腔的繼發(fā)感染。必然會增加患者痛苦，導致住院時間延長，手術(shù)費用增多。本文檔共21頁；當前第7頁；編輯于星期二\0點7分本文檔共21頁；當前第8頁；編輯于星期二\0點7分與傳統(tǒng)治療相比，STER治療來源于固有肌層的SMT,其優(yōu)勢在于：1.應(yīng)用隧道內(nèi)鏡技術(shù)，內(nèi)鏡直視下進行黏膜下腫瘤的切除，這樣既能完整切除腫瘤，又能恢復消化道的完整性，可以避免術(shù)后出現(xiàn)消化道漏和胸膜腔的繼發(fā)感染。2.STER手術(shù)操作時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復快，住院時間短，治療費用低，療效肯定，無體表瘢痕，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。本文檔共21頁；當前第9頁；編輯于星期二\0點7分術(shù)前準備1.檢查前禁食6~8小時，幽門梗阻患者應(yīng)禁食2~3天，必要時術(shù)前洗胃，將胃內(nèi)積存的食物清除。2.給予患者心理護理，消除患者焦慮等。3.STER治療均在氣管插管，全身麻醉下進行，手術(shù)半小時給予靜脈應(yīng)用抗生素預防感染。本文檔共21頁；當前第10頁；編輯于星期二\0點7分STER操作方法STER是通過在病變部位的口側(cè)端3~5cm處切開黏膜。在黏膜下層進行剝離，建立黏膜下隧道，并逐步剝離達到腫瘤部位，充分暴露腫瘤后，直視下將腫瘤完整切除，然后經(jīng)由隧道取出腫瘤，最后關(guān)閉隧道入口黏膜。本文檔共21頁；當前第11頁；編輯于星期二\0點7分1.定位2.建立黏膜下隧道，顯露腫瘤3.直視下完整切除腫瘤4.縫合黏膜切口本文檔共21頁；當前第12頁；編輯于星期二\0點7分定位1.內(nèi)鏡尋找到腫瘤，并準確定位，對于不易定位的賁門部SMT，可以在黏膜下注射少量靛胭脂或美藍原液幫助定位。本文檔共21頁；當前第13頁；編輯于星期二\0點7分建立黏膜下隧道，顯露腫瘤2.選擇距離SMT近口側(cè)直線距離5cm處食管或胃黏膜作為切口，將2~3ml靛胭脂，1ml腎上腺素和100ml的生理鹽水混合后，用注射針注射將局部黏膜隆起，用電刀縱向切開黏膜1.5~2cm,初步分離切開處黏膜下層及肌層，在黏膜下層和肌層之間形成一縱行隧道，分離直至跨過腫瘤1~2cm，顯露腫瘤。本文檔共21頁；當前第14頁；編輯于星期二\0點7分直視下完整切除腫瘤3.應(yīng)用電刀沿腫瘤周圍分離固有肌層，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層剝離，盡量避免損傷食管外膜或胃壁漿膜層。對于部分瘤體與漿膜緊密粘連的SMT，若無法將瘤體直接剝離，可應(yīng)用電刀沿瘤體周圍切開漿膜，完整切除腫瘤。切除過程中如瘤體凸向胃腔外，換用雙鉗道胃鏡，異物鉗拖拉瘤體至隧道內(nèi)，應(yīng)用圈套器圈套電切包括周圍固有肌層和漿膜層在內(nèi)的瘤體。本文檔共21頁；當前第15頁；編輯于星期二\0點7分縫合黏膜切口

4.腫瘤切除后，以處理出血灶，若食管外膜或胃壁漿膜層完整，可用生理鹽水反復沖洗黏膜下隧道，內(nèi)鏡退出黏膜下隧道，直視下應(yīng)用4~6個金屬夾完整對縫黏膜切口。本文檔共21頁；當前第16頁；編輯于星期二\0點7分本文檔共21頁；當前第17頁；編輯于星期二\0點7分并發(fā)癥：1.氣胸，氣腹2.黏膜損傷

3.出血積液本文檔共21頁；當前第18頁；編輯于星期二\0點7分術(shù)后護理1.全麻術(shù)后未完全清醒的患者，應(yīng)取側(cè)臥位或去枕平臥頭偏一側(cè)6~8小時，給予氧氣吸入。2.手術(shù)中出現(xiàn)氣胸的患者，做好胸腔閉式引流的護理。3.術(shù)后禁食1日，第2日如無胸悶氣急，腹痛，B超檢查無胸腔或盆腔積液，可進流質(zhì)。忌燙，辛辣和刺激性食物。本文檔共21頁；當前第19頁；編輯于星期二\0點7分4.常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，抗生素和止血藥物。5.術(shù)后觀察有無胸悶氣急，發(fā)紺，有無腹痛，腹脹和腹膜炎體征，及時報告醫(yī)生處理，如有必要，再次配合醫(yī)生胃鏡下治療。6.術(shù)后1369月復查內(nèi)鏡。本文檔共21頁；當前第20頁；編輯于星期二\0點7分STER應(yīng)用前景隧道內(nèi)鏡治療術(shù)仍有很大的的發(fā)展空間，目前正在開展經(jīng)食管的隧道內(nèi)鏡和胸腔鏡相結(jié)合（簡稱雙鏡結(jié)合）的微創(chuàng)技術(shù)，在逐步客服單純隧道治療術(shù)的局限性。