患者安全目標(biāo)

患者安全目標(biāo)沭陽協(xié)和醫(yī)院李紅衛(wèi)2016-07-05患者十大安全目標(biāo)；（創(chuàng)建二甲醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會手冊第18頁）（一）嚴格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑（三）嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定（五）規(guī)范特殊藥物管理（六）臨床“危急值”報告管理（七）患者意外事件防范管理（八）患者壓瘡防范管理（九）醫(yī)療安全不良事件報告管理（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全（一）嚴格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份

一、嚴格執(zhí)行查對制度（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置中查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和藥物的名稱、劑量、濃度、時間、用法。（八對）（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、患者身份識別、查對制度健全與完善患者身份識別制度：在標(biāo)本采集，給藥，輸血或血制品，發(fā)放特殊飲食時，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)同時使用兩種患者身份識別方法，包括床號、姓名（禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)）、出生年月、病歷號等。有確定患者身份的方法和核對程序。醫(yī)護人員確認患者身份的方法包括：1．門診患者辨識（1）由患者自述姓名及至少一項個人資料（如身份證號、出生日期、電話號碼、地址等）（2）患者攜帶附有照片的證件或病歷，如身份證、醫(yī)保卡等。（3）門急診護士在對患者進行治療時需核對患者姓名、卡號、年齡和性別等基本信息，發(fā)現(xiàn)不符，及時糾正（電話通知掛號處，協(xié)助患者糾正紙質(zhì)錯誤信息）。（4）詢問患者全名時，確認患者有具體的回應(yīng)，由患者說出自己的名字，如無法回答須家屬代為回答確認。2．住院患者辨識（1）住院患者的唯一標(biāo)識是病人的住院號，詢問患者全名時，確認患者有具體的回應(yīng)，由患者說出自己的名字，如無法回答須有家屬代為回答確認。（2）杜絕僅以患者的床號、房間號來確認其身份。（3）建立使用“手腕帶”作為識別標(biāo)識的制度，住院患者使用“手腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人身份的一種必備的手段。4．實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通；在實施診療活動前，實施者應(yīng)親自參與患者（家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。5．完善關(guān)鍵流程的患者識別措施：在關(guān)鍵流程中，均有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。（1）急診與病房、手術(shù)室、ICU之間轉(zhuǎn)接流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。（2）手術(shù)（麻醉）與病房、ICU之間轉(zhuǎn)接流程中有識別患者身份的具體實施、交接程序與記錄。三、腕帶識別標(biāo)識制度1．住院患者唯一標(biāo)識是住院號。建立使用“腕帶”做為識別標(biāo)識，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前辨識患者的一種手段。2．醫(yī)生和護士在給患者進行各項操作前必須核對并確認患者身份（核對病人腕帶上的信息）。3．患者由病區(qū)或急診科配置手腕識別帶。女性病人——紅色腕帶；男性病人——藍色腕帶。腕帶項目：科別、床號、姓名、住院號、性別、年齡、電話號碼、過敏史等。入院后須經(jīng)二人核對準(zhǔn)確無誤后由護士將腕帶佩戴于患者手腕上，佩戴松緊以墊二指為宜，嬰兒以一指為宜。4．佩戴前評估局部皮膚，觀察手部血運，一般佩戴在患者的左手，或根據(jù)患者的情況佩戴右手或踝部，患者出院時去除腕帶。5．佩戴腕帶前，應(yīng)仔細核對患者的病歷。6．所有住院患者均應(yīng)佩戴身份腕帶，如有遺失、損壞或內(nèi)容不清，需立即補上，佩戴前仍需二人核對。（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

一、醫(yī)囑處理制度1．醫(yī)囑應(yīng)在查房后及時開出。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時，由醫(yī)生用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。3．轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對方可執(zhí)行。4．整理醫(yī)囑的方法：（1）病人住院時間較長、醫(yī)囑變動大等原因造成醫(yī)囑單混亂，為便于查對，應(yīng)對醫(yī)囑單進行重整，重整時應(yīng)在最后一行醫(yī)囑下面劃一紅線，在紅線下第一行寫上“重整醫(yī)囑”字樣并注明重整時間，并抄錄上面未停的長期醫(yī)囑，長期醫(yī)囑超過二頁應(yīng)及時整理。（2）術(shù)后、產(chǎn)后或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑的寫法：術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科，在術(shù)前、產(chǎn)前、轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑下方劃一紅線，在紅線下方接著下醫(yī)囑。5．臨時醫(yī)囑中實驗室檢查要寫標(biāo)本和檢查項目，影象學(xué)檢查要標(biāo)明檢查部位。6．凡需做皮膚過敏試驗的藥物要開皮試醫(yī)囑，待皮試結(jié)果陰性后方可執(zhí)行用藥醫(yī)囑，皮膚過敏試驗陽性者，寫紅色“﹢”：陰性者，寫藍黑色“-”。7．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。遇搶救時，醫(yī)師不在，護士可根據(jù)常規(guī)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向醫(yī)師報告。8．處理醫(yī)囑應(yīng)先處理臨時醫(yī)囑，再處理長期醫(yī)囑，凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚并在白板上注明。二、醫(yī)囑查對制度1．處理醫(yī)囑前，應(yīng)查對醫(yī)囑書寫是否規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。2．醫(yī)囑應(yīng)班班查對，每天總對醫(yī)囑，護士長每周參加1次總對。處理者、查對者均需簽全名。3．臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。執(zhí)行者必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并根據(jù)執(zhí)行單內(nèi)容確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間。4．對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。5．規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑：只有在搶救患者和手術(shù)時，護士才能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，得到醫(yī)師的確認，方可執(zhí)行并保留用過的空藥瓶。搶救結(jié)束經(jīng)兩人核對無誤后，方可棄去。搶救過程中開具的醫(yī)囑必須在6小時內(nèi)補開。三、病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度1．計算機維護人員負責(zé)醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。2．要補充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時，可向信息管理員提出申請。3．醫(yī)囑處理系統(tǒng)操作人員經(jīng)過培訓(xùn)后方可上機操作,每位操作員有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。4．醫(yī)師開具醫(yī)囑、錄入醫(yī)囑要準(zhǔn)確、完整，護士核對確認后方可執(zhí)行。5．領(lǐng)藥/退藥：a．凡病房用于搶救患者的臨時醫(yī)囑，護士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。用計算機處理領(lǐng)藥來不及時，可先與藥房聯(lián)系借取，24小時內(nèi)要將醫(yī)囑輸入計算機。借取辦法遵遁藥房規(guī)定。b．主班護士每日下班前要核查有無退藥，當(dāng)天退藥當(dāng)天完成。c．患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。d．毒麻藥醫(yī)生開專用處方后，才能到藥房領(lǐng)藥。如有空安瓿必須與專用處方一起拿到藥房取藥。e．貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟?，藥房確認發(fā)藥。6．患者信息處理與查詢：a．及時處理患者動態(tài)數(shù)據(jù)：患者出院、入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時必須及時更改患者的床號等信息，并督促醫(yī)師開具醫(yī)囑。

b．醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護人員查看患者基本信息、醫(yī)療信息和費用信息等。（三）嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查

一、圍手術(shù)期管理制度為保障病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強手術(shù)管理，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)及規(guī)章，結(jié)合我院實際，制訂本制度。1．術(shù)前管理：（1）凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備，進行術(shù)前感染性疾病篩查和其它必需的檢查，方可開具手術(shù)醫(yī)囑。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型并備血。（2）手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人進行告知，包括：病人病情、手術(shù)目的、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自費項目等內(nèi)容，征得其同意并取得病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇生命垂?；颊咝杈o急手術(shù)，病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人也不能及時簽字時，由院長或授權(quán)總值班簽字，并在病歷中詳細記錄。（3）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。危重病人手術(shù)、難度大的手術(shù)、探查性手術(shù)、毀損性手術(shù)、科研手術(shù)等需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論要點須填寫在手術(shù)審批表上，報醫(yī)務(wù)部門審批后方可實施手術(shù)。（4）手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者。（5）手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。如有他科疾患必須及時請相關(guān)科室會診。（6）手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。2．手術(shù)當(dāng)日管理：（1）醫(yī)護人員在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙。（2）當(dāng)日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟和關(guān)鍵點，可能的意外及防范措施，嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。（3）準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同進行手術(shù)風(fēng)險評估。（4）手術(shù)過程中術(shù)者對病人的安全負責(zé)，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，需報告上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)部門，及時組織臺上會診。（5）手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，妥善管理，不得擅自離崗。（6）手術(shù)中如確需變更手術(shù)方案，決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，并向醫(yī)務(wù)部門或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意，取得簽字后實施。（7）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。（8）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。（9）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。3．術(shù)后管理：（1）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。（2）麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或監(jiān)護室）。并對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。（3）凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人并有記錄。如有特殊情況必須做好書面交接工作。4．圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：（1）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、手術(shù)安全核查制度1．手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。2．本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。3．手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。4．手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。5．實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。6．手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7．術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責(zé)核查。8．手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責(zé)任人。9．醫(yī)教科、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。10．《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。11．手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定

手衛(wèi)生管理制度1．手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2．洗手的目的：減少醫(yī)院感染的風(fēng)險，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利3．下列情況應(yīng)進行充分有效的洗手（洗手指征）：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；進行無菌操作、接觸清潔無菌物品之前；穿脫隔離衣前后，摘手套之后；接觸患者、周圍環(huán)境及物品后；處理藥物或配餐前。4．配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手。5．重點部門安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。6．洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。7．手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染。8．每季度應(yīng)對手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。

9．所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。10．醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。11．醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后。（五）規(guī)范特殊藥物管理

一、特殊藥品使用、管理制度特殊藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品。1．麻醉藥品（1）麻醉藥品系指連續(xù)使用易產(chǎn)生身體依賴性且能成癮癖的藥品。主要有阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥類及國家藥品監(jiān)督管理部門指定的其它易成癮癖的藥品，藥用原植物及制劑。（2）具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員必須具有醫(yī)師以上技術(shù)職稱，并經(jīng)考核取得資格，需經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)，并將醫(yī)師簽字式樣送藥劑科備查。（3）麻醉藥品的用量：每張?zhí)幏结槃┎坏贸^一次用量；其它劑型處方不得超過3日量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量。（4）麻醉藥品處方書寫要求：處方要用專用處方書寫工整，字跡清晰，寫明簡要病癥，醫(yī)師簽全名，配方、發(fā)藥及核對人員均應(yīng)簽全名，并進行麻醉藥品處方登記，醫(yī)務(wù)人員不得為自己開方使用麻醉藥品。（5）為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品注射劑處方不得超過3日用量；其它劑型處不得超過7日量。對于需特別加強管制的如度冷丁針處方只能為一次用量。使用麻醉藥品注射劑或貼劑的患者，再次領(lǐng)藥時須將空安瓿或用過的貼劑交回。空安瓿及用過的貼劑由藥劑科定期銷毀，銷毀需二人以上進行，并作好銷毀記錄。（6）搶救病人時，急需麻醉藥品者，如手續(xù)不完備時，可先發(fā)放該病例一次性使用劑量之后補辦手續(xù)。2．精神藥品（1）精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能夠產(chǎn)生依賴性的藥品。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需要合理使用精神藥品，嚴禁濫用。（2）一類精神藥品管理按麻醉藥品管理制度執(zhí)行。（3）二類精神藥品管理實行專柜保管制度，每張?zhí)幏讲怀^七日常用量，每季盤點，定期檢查，處方保存二年備查。二、麻醉藥品交接班管理制度1．為加強麻醉藥品管理，切實做好帳物相符，各科須嚴格執(zhí)行麻醉藥品交接班管理制度。2．值班人員下班前必須與麻醉藥品專管人員做好交接班手續(xù)（若專管人員休息時，應(yīng)與科負責(zé)人，若晚上幫班時，則應(yīng)與當(dāng)班人員）。交接班時應(yīng)雙人在場時打開專柜進行。交接時雙方應(yīng)認真負責(zé)，實事求是。3．交接班內(nèi)容包括麻醉藥品品種、廠家、批號、有效期、數(shù)量、使用及帳物相符情況，做好交接班記錄，確認無誤后，雙方應(yīng)簽全名。4．交接手續(xù)完成后，交接班記錄本隨同麻醉藥品放入專柜并加鎖。當(dāng)班人員須保管好鑰匙，不得隨意亂放。5．在交接班中發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)及時向科室負責(zé)人匯報，同時應(yīng)嚴格保護好現(xiàn)場。三、高危藥品（包括高濃度電解質(zhì)）管理制度1、高危險藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等，具體品種見附錄。2、高危險藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。3、高危險藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置警示牌提示提醒醫(yī)藥人員注意。4、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。5、高危險藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。6、加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出，保持安全有效。7、加強高危險藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總。8、新引進高危險藥品要經(jīng)過充分論證、合理應(yīng)用。高危藥品附錄1.10%KCL注射液2.10%NaCl注射液3.25%硫酸鎂注射液4.10%氯化鈣注射液5.胰島素制劑6.胺碘酮注射液7.氨茶堿注射液8西地蘭注射液9．化療藥物四、藥物不良反應(yīng)處理報告制度1、護士發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生藥物不良反應(yīng)要立即向當(dāng)班醫(yī)生報告。2、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)原則上應(yīng)立即停用該藥，新的和嚴重的不良反應(yīng)要及時向科主任報告。3、科室指定專人對發(fā)生的藥物不良反應(yīng)進行登記。4、對新的或嚴重不良反應(yīng)填寫藥物不良反應(yīng)報告表上報醫(yī)教科/藥劑科。5、科室定期每半年對科室發(fā)生的藥物不良反應(yīng)進行一次分析。6、對不良反應(yīng)較多的藥物經(jīng)科室討論后停用。（六）臨床“危急值”管理

“危急值”“危急值”是指出現(xiàn)某項檢驗結(jié)果極度異常時，提示患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可挽救患者生命，如不能給予及時、有效的處理，可能導(dǎo)致嚴重后果，危及生命，故把這類檢驗結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。臨床科室接到（發(fā)現(xiàn)）危急結(jié)果報告后的處理：（1）建立危急值登記本對報告內(nèi)容進行記錄：要求記錄病人的姓名、床號、檢查結(jié)果、報告時間、報告者（發(fā)現(xiàn)者）、接聽者。（2）如果接聽者是主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，必須根據(jù)檢查結(jié)果及時進行處理，并對處理情況進行及時記錄在病程錄中。（3）如果接聽者是非主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，則必須立即報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師進行處理，處理后醫(yī)師要對處理情況進行及時記錄。（七）患者意外事件防范管理

一、跌倒/墜床風(fēng)險管理制度1．加強對跌倒/墜床及其它意外事件的預(yù)防管理，執(zhí)行住院患者跌倒/墜床危險的評估要求。2．住院患者跌倒/墜床評估的內(nèi)容有患者評估、藥物治療評估、排泄評估、活動評估、環(huán)境評估、教育評估等內(nèi)容。3．患者入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)，用藥變化（注射或口服鎮(zhèn)靜、安眠藥）、病情改變（意識、肢體活動改變、煩躁、高熱、手術(shù)后）立即進行評估。4．總分≥4分，需列為護理問題─高危性傷害/跌倒/墜床，每周重新評估一次，執(zhí)行相關(guān)防護措施，告知患者與家屬并在告知書上簽字；總分≥6分填寫防跌倒/墜床監(jiān)控表。5．有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施。6．制定跌倒/墜床等意外事件報告制度及處理流程。制定處理預(yù)案并有案例記錄。二、住院病人跌倒危險因子評估表、處理流程、預(yù)防措施（八）患者壓瘡防范管理

一、褥瘡管理制度為了督促護理人員對患者實行良好的皮膚護理，提高護士的工作積極性、加強自我保護意識和探索在皮膚護理方面的經(jīng)驗，特制訂本制度。1．發(fā)生褥瘡后由護士長24小時內(nèi)上報護理部。2．壓瘡發(fā)生后及時請會診予以及時處理。3．壓瘡報告分類：（1）入院前已發(fā)生壓瘡的3天內(nèi)填報壓瘡報告表。護士在患者入院時應(yīng)仔細檢查患者的皮膚，發(fā)現(xiàn)有褥瘡的，請?zhí)顚憽叭殳張蟾姹怼?。?）難免褥瘡：科室內(nèi)由護士長審核后3天內(nèi)上報護理部。符合下列條件方可申報：以強迫體位如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷）等，偏癱，高位截癱，骨盆骨折，生命體征不穩(wěn)定等病情需要，嚴格限制翻身為基本條件并存高齡：年齡≥70歲，白蛋白<30g／L，極度消瘦，高度水腫，大小便失禁等五項中的一項或幾項可申報難免褥瘡；同時填寫壓褥報告表，各項護理措施到位，護理記錄和翻身卡資料齊全。（3）入院后發(fā)生壓瘡：因為護理人員護理措施不到位而使患者發(fā)生壓瘡的，要在24小時內(nèi)上報護理部。4．護士長每月對本科室的壓瘡患者進行壓瘡護理質(zhì)量監(jiān)督考核。5．每季度對壓瘡情況進行分析、匯總。二、褥瘡風(fēng)險的評估及記錄1．評估目的：評估患者發(fā)生壓瘡的所有危險因素，并判斷其發(fā)生危險的程度而采取相應(yīng)護理預(yù)防措施，提高壓瘡預(yù)防的有效性和護理質(zhì)量，以減少壓瘡的發(fā)生。2．采用評估的工具：Braden評估表。3．評估周期及記錄：①入院、轉(zhuǎn)科時立即進行，所有病人都需要作評估；②評分≤12分每天評估，13~18分每周評估，當(dāng)病人病情變化時及時評估；③康復(fù)病人每星期作評估，為期4星期，然后每3個月再進行評估。4．應(yīng)用Braden評估表注意事項：①操作前科內(nèi)必須進行統(tǒng)一培訓(xùn)，護士需熟知評分表內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)，力求客觀、準(zhǔn)確。②對高危人群及時告知患者、家屬并簽名，對患者及照顧者進行壓瘡預(yù)防的健康教育，指導(dǎo)正確的翻身、體位擺放、皮膚護理。③如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，則每周復(fù)評一次；如果評分顯示無危險而且病情穩(wěn)定者，可終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者24小時內(nèi)進行Braden評分，按計分結(jié)果進行分級預(yù)防。④從急診室轉(zhuǎn)至普通病房、普通病房轉(zhuǎn)至手術(shù)室、手術(shù)室轉(zhuǎn)至術(shù)后病房、ICU轉(zhuǎn)至普通病房時，當(dāng)班護士之間需要交接記錄：Braden評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。⑤Braden計分是為達到更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察評分結(jié)果、修正措施。（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理

一、醫(yī)療（安全）不良事件報告制度為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療（安全）不良事件，確保病人安全，特制定本科醫(yī)療（安全）不良事件報告制度：（一）醫(yī)療（安全）不良事件的定義本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）醫(yī)療（安全）不良事件類別根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為8類：1、醫(yī)療不良事件：包括誤診、漏診、錯誤治療、麻醉意外、產(chǎn)傷、術(shù)后切口裂開、術(shù)中異物遺留、術(shù)后病人非計劃再次手術(shù)、嚴重手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)源性氣胸、醫(yī)技科室報告錯誤、血型檢驗錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥等事件。2、護理不良事件：包括給藥錯誤、跌倒、墜床、褥瘡、病人身份識別錯誤、燙傷、自殘、失蹤等事件。3、院感不良事件。4、藥品不良事件。5、器械不良事件。6、設(shè)施不良事件。7、服務(wù)及行風(fēng)不良事件。8、安保不良事件。（三）報告形式1．書面報告。2．電話報告。3、當(dāng)面報告。（四）醫(yī)療（安全）不良事件報告、處理流程：當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》（具體見附件），記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告，重大事件（可能危及患者生命或重要臟器損害或功能障礙）、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報告主管職能科室，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。（五）獎罰機制1．鼓勵主動報告，對主動報告且積極整改者，不予扣罰。2．隱瞞不報經(jīng)查實，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從嚴處理。3．科室每月對收集到的不良事件報告進行分析。（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全

一、患者和家屬參與醫(yī)療安全活動制度1．向患者（含家屬，下同）說明提供真實病情和有關(guān)信息的重要性，樹立醫(yī)患共同戰(zhàn)勝疾病的信心；2．針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇；3．鼓勵患者在接受介入（或有創(chuàng)性操作）手術(shù)和特殊藥物治療時，主動提供身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用（如過敏史）等信息；4．鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，有任何疑問或不適可以隨時報告或提問；5．告知患者，我們對患者提出的建議和意見心存感激，是幫助醫(yī)務(wù)人員把工作做的更好，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量和安全的重要性；6．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑；7．科主任、護士長等要定期（至少每周）主動征求患者意見，查找工作缺陷和安全隱患。8、實行診療實名制。二、醫(yī)患溝通制度1門(急)診首診醫(yī)師：門診首診醫(yī)師依照《首診醫(yī)師負責(zé)制》規(guī)定接診。在接診時，首先介紹自己，并遞上名片，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病做出初步診斷，并安排其進一步診療辦法，征求患者意見，告知起居、飲食、活動以及接受診療中的注意事項等內(nèi)容，直至患者滿意離去。需要進一步檢查或治療者應(yīng)簡述其必要性、依從性(診療活動帶來的不便而導(dǎo)致患者依從接受的程度)以及花費情況，并指導(dǎo)或護送患者進入下一個診療程序。2病區(qū)住院期間的溝通①入院時溝通：病區(qū)工作人員無論是誰發(fā)現(xiàn)患者新來入住，均應(yīng)主動、熱情上前招呼，并聯(lián)系值班護士予以接待。值班護士接待新入患者后，在安排病床以后及時向患者告知住院須知、注意事項、生活指南等內(nèi)容，并幫助患者熟悉就餐、用水、入廁等事宜。確定經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士后應(yīng)當(dāng)告知患者經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士姓名、稱呼。②病區(qū)首診醫(yī)師：病區(qū)首診醫(yī)師依照《首診醫(yī)師負責(zé)制》接診。當(dāng)班醫(yī)師(含進修、實習(xí)、新畢業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師)發(fā)現(xiàn)新患者入住，在護理程序尚未結(jié)束之前應(yīng)主動與患者打招呼，告知住院診療程序，消除著急、緊張情緒，取得患者配合。護理程序一經(jīng)結(jié)束，當(dāng)班醫(yī)師即開始診療程序。接診前先向患者介紹自己姓名（并遞上名片），態(tài)度要熱情、誠懇。首次病程記錄書寫完成以后應(yīng)立即與患者及家屬就初步診斷、可能的病因誘因、診療原則、進一步檢查的內(nèi)容、飲食、休息、注意事項等進行初步溝通。③急診入院患者應(yīng)在護士辦理住院的同時即應(yīng)開始進行診療搶救等活動，并及時告知相關(guān)內(nèi)容(診斷、危險、風(fēng)險、最佳診療措施)以及書寫病危通知。病危通知書應(yīng)由其近親屬或委托代理人簽字并同意擬定的診療方案。④由于風(fēng)險、費用等原因患方不同意最佳診療方案時應(yīng)擬定次選方案，患方不同意選擇最佳方案而選擇次選方案由