2023年醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)

2023年醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)醫(yī)保科工作總結(jié)1

今年以來，我縣的醫(yī)療保險工作在縣委、縣政府和上級主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，仔細實行上級有關(guān)醫(yī)療保險的文件精神，以時俱進，開拓創(chuàng)新，努力構(gòu)筑多層次的醫(yī)療保障體系，以完善制度、擴大覆蓋面為重點，以強化管理、優(yōu)化服務(wù)為手段，為保障廣闊參保人員的醫(yī)療待遇，維護社會穩(wěn)定，促進我縣各項事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展，取得了肯定的成效。

一、醫(yī)療保險政策宣揚力度進一步加大

為營造全社會關(guān)注醫(yī)保、參與醫(yī)保的良好氛圍，我局充分利用五一前夕的勞動保障政策宣揚日、十月份的勞動保障宣揚周，走上街頭，實行詢問、宣揚單、標語等多種形式，就醫(yī)療保險的參保對象、繳費方法、醫(yī)療待遇、困難群體參保的實惠政策等進行了大力宣揚，發(fā)放宣揚單20xx多份、《健康之路》刊物3000多份，同時，還通過上門服務(wù)、電話聯(lián)系、實地走訪以及召開座談會等形式進行宣揚，取得了較好的效果；截止11月底，全縣醫(yī)療保險參保單位210個，參保人數(shù)7472人，完成市政府下達任務(wù)的104，其中：企、事業(yè)和條塊管理參保單位39個，參保人員1211人。

二、堅持以人為本，多層次的醫(yī)療保障體系基本建立

我縣堅持以人為本的保障體系，加大工作力度，已初步構(gòu)筑了多層次的醫(yī)療保障體系：一是從20xx年7月起全面啟動了我縣行政事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險，全縣行政事業(yè)單位人員的醫(yī)療待遇有了明顯提高；二是出臺了《x縣城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險管理方法》，從根本上解決了困難企業(yè)職工、已改制企業(yè)職工、失地農(nóng)夫、敏捷就業(yè)人員等人員的醫(yī)療保險問題；三是為徹底解決農(nóng)村戶籍重點優(yōu)撫對象的醫(yī)療保險問題，在全市創(chuàng)新地出臺了《x縣重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實施方法》(試行)，對農(nóng)村戶籍的重點優(yōu)撫對象在辦理了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上、再辦理住院醫(yī)療保險、團體補充醫(yī)療保險手續(xù)，使他們享受了三重保險；城鎮(zhèn)戶籍的重點優(yōu)撫對象，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定辦理，337名重點優(yōu)撫對象均已辦理了參保手續(xù)。

三、完善政策、強化管理，不斷提高醫(yī)保管理水平

我縣基本醫(yī)療保險基金總量小，參保人員少，只有在完善制度、強化管理、優(yōu)化服務(wù)上下功夫，才能確?；鸬钠桨策\行：一是建立了機構(gòu)信用等級評議制度，出臺了我縣醫(yī)療保險定點機構(gòu)信用等級管理暫行方法，客觀公正地對定點機構(gòu)實行信用等級管理，建立了準入退出機制，引導(dǎo)其恪守誠信、規(guī)范運作；二是加強了醫(yī)療費用的報銷管理，出臺了《關(guān)于加強醫(yī)?；颊唛T診及出院康復(fù)期用藥量管理的若干規(guī)定》，同時規(guī)范了住院醫(yī)療費用報帳的`操作流程；三是通過建立四項制度，做好五項服務(wù)等措施，強化了醫(yī)療保險服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變了機關(guān)和定點服務(wù)機構(gòu)工作人員的工作作風(fēng)，切實提高了醫(yī)療保險工作管理水平。四項制度是：社會監(jiān)督員制度，聘請人大、總工會、勞動和社會保障局、離退休干部擔(dān)當(dāng)監(jiān)督員，進行明察暗訪，主要監(jiān)督貫徹醫(yī)保政策、兩個定點機構(gòu)及經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量是否違規(guī)等；定期通報制度，在醒目地段定期公布各網(wǎng)點主要藥品價格、住院人均費用、藥品費用、自費費用等；定點機構(gòu)聯(lián)系會議制度，召開定點機構(gòu)座談會，定期通報醫(yī)保信息，實行各種方式，加強溝通，保證參保人員的切身利益；審計公開制度，定期請審計、財政部門對前期財務(wù)進行審計，發(fā)覺問題剛好訂正，保障醫(yī)保基金的正常運行。五項服務(wù)是：即時服務(wù)，公開醫(yī)保政策詢問電話、個人賬戶查詢電話、開通觸摸屏，做到隨時查詢各項數(shù)據(jù)；上門服務(wù)，對有意參保單位、個人和定點醫(yī)療機構(gòu)，將上門做好各項工作；異地服務(wù)，通過醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)功能，采納敏捷的方式，對參保人員實行異地托管等，便利參保人員就近就診；日常查訪服務(wù)，不定期進行住院查訪服務(wù)，把各種醫(yī)保政策向住院患者宣揚，訂正違規(guī)行為；監(jiān)督服務(wù)，通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)視察住院患者的用藥狀況，實行適時監(jiān)控，發(fā)覺問題，剛好訂正。

四、、副縣級以上待遇領(lǐng)導(dǎo)干部的醫(yī)療待遇得到保障

根據(jù)建立離休干部醫(yī)藥費兩個機制的要求，已把全縣78名離休干部和70多名副縣以上待遇人員的醫(yī)藥費實行了單獨統(tǒng)籌、單獨核算、專戶管理、臺帳登記，確保了他們的醫(yī)療待遇；同時，主動為離休干部供應(yīng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，今年五月上旬，組織全縣的離休干部進行免費身體健康體檢，并建立了《離休干部健康檔案》，剛好向他們反饋體檢的結(jié)果，受到了離休干部的一樣贊揚；1-11月離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌基金收入42.45萬元，專項基金支出44.15萬元

五、加強征繳、健全制度，醫(yī)?；鹗罩Щ沮呌谄胶?/p>

一年來，在基金管理方面，進一步加強了醫(yī)保基金的預(yù)算、分析、限制和決算工作，建立健全了基金會計統(tǒng)計制度、內(nèi)部限制制度、報表上報制度和基金預(yù)決算制度，同時還建立了審計公開制度，主動邀請財政、審計部門對基金進行審核，確保了基金的合理規(guī)范運用；在基金征繳方面，主要是實行電話催繳、下發(fā)催繳、上門催繳以及供應(yīng)敏捷多樣的繳費方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)帳、托收、不管是按年繳納、按季繳納還是按月繳納，都能最大程度的滿意要求。通過這一系列的措施，今年1-11月醫(yī)療保險基金收入380萬元，當(dāng)期征繳率達99.5，較上年增加75萬元，增長了19%，基金支出310萬元，當(dāng)期統(tǒng)籌基金結(jié)余和個人帳戶積累分別為30萬元和40萬元；統(tǒng)籌基金累計結(jié)余59萬元，個人帳戶累計結(jié)累145萬元。

六、強化學(xué)習(xí)、規(guī)范管理，自身建設(shè)進一步加強

首先是進一步完善了學(xué)習(xí)制度，每周五定期組織干部職工進行政治理論、勞動保障政策法規(guī)和醫(yī)療保險業(yè)務(wù)學(xué)問學(xué)習(xí)，要求做好學(xué)習(xí)筆記實行不定期檢查，并著重根據(jù)勞動保障部門要提高五種實力的要求，嚴格管理、規(guī)范程序、創(chuàng)新機制，使干部職工的政治思想、業(yè)務(wù)水平和各項實力得到了加強；二是建立健全了各項工作制度，全面實行目標管理工作責(zé)任制，年初結(jié)合《20xx年全市醫(yī)療保險經(jīng)辦工作目標管理考評方法》，對各項工作作出了具體支配，責(zé)任到人，任務(wù)到人，規(guī)范了各項操作流程，并制定了相應(yīng)的獎懲措施，確保了全年各項目標任務(wù)的完成；三是完善了醫(yī)保計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高了管理科學(xué)化、規(guī)范化水平。我縣的醫(yī)保計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)已與全縣14家定點機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運行，今年五月一日起先，全縣全部參保人員可憑醫(yī)保ic卡在全市范圍內(nèi)的定點服務(wù)機構(gòu)進行刷卡就診和購藥，簡稱醫(yī)保一卡通，廣闊參保人員都能享受到網(wǎng)絡(luò)化管理便利、快捷的服務(wù)；四是緊緊圍繞醫(yī)療保險工作，加強了信息報道，加大了對外宣揚的力度，1-11月份，在市級以上信息用稿數(shù)達15篇，其中：市級9篇、省級3篇、國家級3篇；五是主動參加縣委、縣政府的中心工作，依據(jù)支配，今年我局新農(nóng)村建設(shè)的建設(shè)點是在金坑鄉(xiāng)元田村上坳口，在人員偏少的狀況下，仍舊派出一名干部專抓此項工作，除按規(guī)定上交了新農(nóng)村建設(shè)的費用，還從驚慌的辦公經(jīng)費中擠出資金支持建設(shè)點的新農(nóng)村建設(shè)，較好的完成了新農(nóng)村建設(shè)的各項工作任務(wù)。

七、存在問題

1、醫(yī)療保險政策的宣揚力度不夠大，形式單一不夠新奇，覆蓋面小，基金總量不大，抗風(fēng)險實力不強。

2、離休干部和副縣級以上待遇人員的醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌機制雖已建立，但統(tǒng)籌基金的正常超支缺乏有力的保障機制。

3、進一步加強對兩個定點的監(jiān)督管理和醫(yī)、保、患三者關(guān)系的協(xié)調(diào)，加大定點機構(gòu)、參保單位的信息溝通力度，保證經(jīng)辦機構(gòu)、定點機構(gòu)和參保單位之間的信息剛好互通，更好地為參保人員服務(wù)，確保他們的醫(yī)療待遇。

八、明年工作思路

1、加大宣揚力度，全方位、多層次、多渠道地宣揚醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，使醫(yī)保政策不斷深化人心，為醫(yī)保擴面工作營造良好的外部環(huán)境。

2、想方設(shè)法擴大醫(yī)保覆蓋面，重點是中心、省、市駐縣單位和外資、民營企業(yè)，同時，在敏捷就業(yè)人員、農(nóng)夫工和城鎮(zhèn)居民參保上要有新的突破。全年參保人數(shù)達到9000人，力爭9500人。

3、充分運用我縣多層次的醫(yī)療保障體系，把握敏捷的參保原則，實行分類指導(dǎo)、區(qū)分對待、降低門檻、逐步吸納的方式，切實解決失地農(nóng)夫、進城務(wù)工人員、城鎮(zhèn)居民、困難企業(yè)人員的醫(yī)療保險問題。

4、進一步完善定點機構(gòu)考核指標體系和準入制度，做好定點協(xié)議服務(wù)管理，督促定點機構(gòu)嚴格執(zhí)行三個書目，為參保患者供應(yīng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)；同時，充分發(fā)揮醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員的作用，以監(jiān)督定點機構(gòu)的服務(wù)行為，降低不合理費用的支出，維護參保人員的切身利益，不斷理順醫(yī)、保、患三者的關(guān)系。

5、進一步完善醫(yī)療保險費用結(jié)算方法，建立健全基金預(yù)算、決算制度，加強醫(yī)?；鸬念A(yù)算、分析、限制、決算和稽核、檢查工作，確保基金的平安運行。

6、充分發(fā)揮我縣醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)的作用，加強對兩個定點的管理和基金的監(jiān)控，真正發(fā)揮計算機網(wǎng)絡(luò)日常經(jīng)辦、幫助監(jiān)管、幫助決策的功能，使管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。

7、做好工傷、生育保險經(jīng)辦工作，加大工傷、生育保險的擴面力度，建立健全工傷、生育經(jīng)辦流程，規(guī)范待遇審核支付工作。

8、不斷加強干部隊伍建設(shè)，緊密結(jié)合工作實際，切實提高干部的創(chuàng)新實力、綜合分析實力、經(jīng)辦實力、組織實力和協(xié)調(diào)實力，真正做到內(nèi)部管理規(guī)范有序，對外服務(wù)高效便捷，樹立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的新形象。

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一、做好職工醫(yī)保醫(yī)療費用報銷工作。

截止6月底，完成職工醫(yī)保中心報賬醫(yī)療費用審核3484人次，審核醫(yī)療藥費計861.88萬元，剔除費用171.73萬元；完成職工醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用審核1929770人次,審核醫(yī)療費用計30381萬元，剔除費用33.1萬元；核查外傷病人70人次，審核醫(yī)療費用達77.20萬元；答復(fù)信訪130件，提案議案8件；發(fā)放離休干部xx年度醫(yī)療費節(jié)余嘉獎款282人次，嘉獎金額計127.18萬元。

二、仔細剛好做好我區(qū)社會醫(yī)療救助工作和xx年特別醫(yī)療救助審核工作。

截止6月底，發(fā)放低保家庭醫(yī)療救助券233.62萬元，共實施社會醫(yī)療救助321人次，累計救助金額已達149.41萬元；審核特別醫(yī)療救助費用631人次，救助費用381.82萬元。

三、加強對定點單位的審核稽查工作。

半年來，我們通過各種方式共檢查31家定點單位，約談參保病人34人次，抽查住院大病歷295份，調(diào)查外傷病人55位，指責(zé)并責(zé)令限期整改5家定點單位，取消一家單位定點資格，暫停一家單位醫(yī)保定點資格6個月，共追回醫(yī)保違規(guī)基金10.1萬元。

四、進一步擴大定點單位范圍。

我們對申報的64家零售藥店、7家醫(yī)療機構(gòu)逐一進行了實地考察，最終依據(jù)統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局的原則確定了9家零售藥店和4家醫(yī)療機構(gòu)為職工醫(yī)保定點單位。

總結(jié)上半年的工作狀況，我們發(fā)覺今年職工醫(yī)保工作呈現(xiàn)了以下特點：

一、窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)急劇增加，醫(yī)療費用日趨困難。

以前每年的5、6月份是窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)比較少的時間段，但近兩年來窗口報銷的人越來越多，分析其緣由：

1、職工醫(yī)保卡的發(fā)放速度慢，導(dǎo)致許多人可以享受醫(yī)保待遇了，但因沒有醫(yī)?？ㄖ荒苡蓞⒈Ｈ藛T自己墊付來窗口報銷；

2、參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費用增多。異地安置人員的醫(yī)療費用在總醫(yī)療費用中占的比重越來越大，因為無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只能到窗口報銷，加上居住地與我區(qū)醫(yī)保政策不同，使醫(yī)療費用審核繁瑣而困難，從而加大了審核難度；

3、近年因外傷引起的醫(yī)療費用逐年增多，且狀況特別困難。為嚴把醫(yī)?；鸬闹С鲫P(guān)，我們加強對定點醫(yī)療機構(gòu)外傷醫(yī)療費用的核查，同時嚴格審查到窗口報銷的外傷醫(yī)療費用，多渠道取證，從源頭上杜絕醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>

二、定點單位聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用增長快，管理難度加大。

隨著參保人員、定點單位的逐年增加，在定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用也成倍增長，醫(yī)療費用的審核壓力日益加大。醫(yī)療費用審核中主要存在以下方面的問題：

1、超量配藥、用藥不合理的狀況存在。

2、定點零售藥店在無處方的狀況下配售處方藥；

3、未嚴格執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目書目》的相關(guān)規(guī)定。

針對當(dāng)前工作中存在的問題，我們將進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的審核稽查，通過建立考核指標體系和準入退出制度來監(jiān)督定點單位的醫(yī)療服務(wù)行為，降低不合理費用的支出；同時探討新的醫(yī)療費用審核和結(jié)算方式，比如醫(yī)療費用抽樣審核和單病種結(jié)算方法，從而提高工作效率，合理限制醫(yī)?；鹬С?，完善醫(yī)療保險管理機制，力爭使醫(yī)保管理和服務(wù)水平再上一個新臺階，樹立社保經(jīng)辦機構(gòu)的新形象。

xx年9月，職工醫(yī)療保險科共審核醫(yī)療費用414058人次，總醫(yī)療費用達7541.31萬元，其中窗口醫(yī)療費用報銷615人次，審核醫(yī)療費用235.72萬元，剔除不符合醫(yī)?；鹬С龅馁M用56.17萬元；審核定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用413443人次，審核醫(yī)療費用7305.59萬元，剔除定點單位不合理醫(yī)療費用29.04萬元；撥付定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用達3319萬元；辦理困難群眾社會醫(yī)療救助40人次，救助費用達17.74萬元；收回社會醫(yī)療救助券11.23萬元；辦理各類信訪回復(fù)18件。

9月份，接群眾舉報，反映某定點零售藥店存在不按處方規(guī)定配（售）藥品、將非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的問題。為此，勞保局馬上成立了專項稽查小組，多方調(diào)查取證。通過取證發(fā)覺該單位多次在沒有處方的狀況下，將處方藥品配售給醫(yī)保參保人員，并在事后通過私造處方、補處方等偽造醫(yī)療文書的.手段騙取基本醫(yī)療保障基金，情節(jié)嚴峻。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，勞保局從9月8日起取消該單位醫(yī)保定點零售藥店資格，三年內(nèi)不得重新申請定點，并追回違規(guī)支出的醫(yī)保基金。為了這是我區(qū)打破定點醫(yī)院、定點藥店“終身制”，全面推行醫(yī)保定點準入、競爭和退出機制之后，對第四家存在嚴峻違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)亮出“紅牌”。

本月職工醫(yī)療保險科完成了職工醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容的iso900質(zhì)量管理體系作業(yè)指導(dǎo)書，共15項內(nèi)容，其中非許可審批權(quán)類9項，行政監(jiān)管類3項和其他權(quán)類3項，這是職工醫(yī)療保險科推行權(quán)利陽光運行機制的重要前提和保證。為了保證《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷生育保險藥品書目》（）的順當(dāng)實施，職工醫(yī)療保險科于9月19、20日會同區(qū)勞動保障學(xué)會組織了我區(qū)區(qū)級以下定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)保管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)該類人員做好新藥品書目的匹配工作，確保新舊書目的平穩(wěn)過渡。

下一步科室的重點工作是做好新《藥品書目》實施的宣揚說明工作，并針對定點單位在實施過程的問題剛好賜予解決；協(xié)作市局做好市民卡“一卡通”實施的打算工作，為明年“一卡通”的順當(dāng)實施打好基礎(chǔ)。

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我院醫(yī)療保險工作在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，在全院職工關(guān)切支持下和各臨床科室主動協(xié)作下，通過醫(yī)?？坡毠さ墓餐Γ槷?dāng)?shù)拈_展了各項工作，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、已完成工作

1、20xx年與我院簽署定點醫(yī)院協(xié)議的行政部門有：

1）1月份與榆林市新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

2）3月份與神木市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

3）5月份與神木市新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

4）榆林市工商保險服務(wù)中心。

5）神木市民政局。

6）鐵嶺市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中心未重新簽署的，都持續(xù)之前的協(xié)議。

2、仔細學(xué)習(xí)宣揚各險種的各項政策規(guī)定，并貫徹執(zhí)行。實時更新合療政策宣揚欄；定期公示補償信息表；每月底給榆林市醫(yī)保、合療等各部門辦公室上傳報表。每月去合療辦公室報送報銷資料。快遞郵寄病歷38份（含85份病歷）

3、定期到臨床科室了解合療管理狀況，幫助解決合療工作中存在的問題，削減不必要的損失。季度統(tǒng)計各科室收治合療患者的費用狀況并做分析，按時發(fā)放至各科室，讓各臨床科室都能了解、駕馭合療患者的費用狀況，剛好做出調(diào)整。

4、匯總季度各科室收治的合療患者人數(shù)給與嘉獎，對于違反政策的個人及科室給與懲罰，并將季度獎罰匯總表交由經(jīng)營辦發(fā)放。

5、醫(yī)保、合療運行狀況

1）合療：上半年（1—5月份）共報付合療患者247人次，（包含神木縣患者162人次）住院總金額共計695377。49元。住院補償金額498754。6元，申請合療基金515275元。合療基金結(jié)余16120。41元。人均住院費用2815。29元，住院實際補償率為74%。合療患者平均住院日為5。3天。藥占比為15。5%，自費藥占比為10。8%。單病種執(zhí)行率90。4%。各項指標均達到合療政策要求，在榆林、神木兩市合療辦的多次督察中均受到好評。暫無門診慢病與大病補助。

2）醫(yī)保：（榆林）

門診：門診目前已累計刷卡97人次，總金額20237。74元。

住院：報出12例患者。住院總金額為51098。5元，醫(yī)保墊付38934。68元，患者自負12163。82元。

3）民政：共報付9人次，醫(yī)療費用33662。97元，民政補助4035。41元。

4）扶貧：共報付精準扶貧人員5人次，總醫(yī)療費用14359。69元，報銷金額1318。22元，報銷比例達92%。

二、正在進行工作與不足之處

1、跟未結(jié)款的`各縣合療辦催要合療補償款。

2、我院1月份已經(jīng)被批準成為鄂爾多斯醫(yī)保局定點醫(yī)院，但由于網(wǎng)絡(luò)緣由始終開通不了，現(xiàn)正打算簽署協(xié)議

3、匹配上傳鄂爾多斯醫(yī)保三大書目，且已與鄂爾多斯醫(yī)保局網(wǎng)絡(luò)對接勝利，打算試運行。

4、陜西省社保卡讀寫設(shè)備已經(jīng)接入，由于社?？ㄊ冀K未放發(fā)，暫未運行。

三、努力方向

1、進一步加強醫(yī)保、合療政策的學(xué)習(xí)和宣揚，嚴把審核關(guān)，提高醫(yī)保管理的科學(xué)性與技巧性，更好的為患者為臨床服務(wù)。

2、進一步親密和醫(yī)保、各合療辦的聯(lián)系，剛好互通信息，保持良好的工作關(guān)系。

3、加強與各臨床科室的溝通，指導(dǎo)各臨床科室執(zhí)行好醫(yī)保、合療等相關(guān)政策，盡力削減因工作不當(dāng)造成的經(jīng)濟損失。

醫(yī)保科工作總結(jié)4

時間轉(zhuǎn)瞬即逝，驚慌充溢的一年已過往了。在這一年里，我在醫(yī)?？乒ぷ髦?、學(xué)習(xí)著，在實踐中不斷磨練自己的工作實力，使我的業(yè)務(wù)水平得到很大的進步。這與領(lǐng)導(dǎo)的幫助和大家的支持是密不行分的，在這里我深表感謝！

作為收費員這個崗位，每天就是對著不同的面孔，面帶微笑的坐在電腦前機械地重復(fù)著一收一付的簡潔的操縱，不須要很高的技術(shù)含量，也沒必要像其它科室的`醫(yī)生要承當(dāng)性命之托的巨大壓力，這或許也是大家眼中的收費工作吧。

實在收費員的工作不只是收好錢，保證正確無誤就能夠了，收費員不但代表著醫(yī)院的形象，同時也要時刻維護醫(yī)院的形象，一個好的收費員會在最短的時間內(nèi)讓病人得到如沐東風(fēng)的服務(wù)，對收費滿足，我也為自己明確了新的工作方向和目標：盡可能的削減我院的拒付，同時更多的把握醫(yī)保政策。為了實現(xiàn)這個方向和目標，我也做了小小的規(guī)劃，爭取在工作中多積累、學(xué)習(xí)中多思索，發(fā)覺題目多反饋。

新的醫(yī)療保險制度給我院的發(fā)展帶來了史無前例的機遇和挑戰(zhàn)，讓我們?nèi)w職工全身心的投進到工作中往，來年我要更加努力工作：

一、進一步進步服務(wù)水平，削減過失，保證服務(wù)質(zhì)量，讓病人得到滿足，病人的滿足就是對我的工作最好的嘉獎。

二、仔細的學(xué)習(xí)醫(yī)保學(xué)問，把握醫(yī)保政策，依照院內(nèi)要求協(xié)作醫(yī)保辦做好實時刷卡工作的預(yù)備工作。

三、嚴格遵守門診收費住院收費的各項制度，保證錢證對齊；加強與各個科室的溝通協(xié)作，最大限度的利用現(xiàn)有院內(nèi)資源，服務(wù)病人，為醫(yī)院的發(fā)展貢獻自己的微薄之力。

最終，我要再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)和各位同事在工作和生活中賜予我的信任支持和關(guān)切幫助，這是對我工作最大的可定和鼓舞，我真誠的表示感謝！在以后工作中的不足的地方，懇請領(lǐng)導(dǎo)和同事們給與指正，您的指責(zé)與指正是我前進的動力，在此我慶賀我們的醫(yī)院成為衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)中的一個旗幟。

醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)5

xx年，對于我來說，是特別有意義的一年，也可以說在我人生當(dāng)中，這段回憶更是抹不去的。首先，我想借這個機會感謝科室的各位領(lǐng)導(dǎo)，感謝領(lǐng)導(dǎo)對我的信任，給了我一個特別好的熬煉的機會。今年四月份我接受科室支配，到醫(yī)保中心工作和學(xué)習(xí)，差不多一年的時間，因為與本職工作有著密不行分的關(guān)系，作為我個人，不僅特別情愿，更特別珍惜這次機會，從4月1日到現(xiàn)在，雖然還不到一年，但也已經(jīng)在另一個環(huán)境中經(jīng)驗了春夏秋冬，現(xiàn)在的身心多了幾分成熟，對科室也多了幾份惦念，同時更感覺對醫(yī)院和醫(yī)保中心多了幾分不同的責(zé)任。

在新的環(huán)境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標：盡量的削減我院的拒付，同時更多的駕馭醫(yī)保政策。為了實現(xiàn)這個方向和目標，我也做了小小的規(guī)劃，爭取在工作中多積累、學(xué)習(xí)中多思索，發(fā)覺問題多反饋

到醫(yī)保中心已經(jīng)八個月了，工作是驚慌而充溢的，每個月都必不行少地會支配加班，有時更會有整整一天的連續(xù)加班，包括中午和晚上。工作辛苦而勞碌，主要的工作是對x市涉及的全部定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診票據(jù)的審核。從4月1日截止目前，我的工作審核狀況如下：審核門診上傳及手工退單人次總共約15251人次，審核涉及金額約3543萬元，審核單張票據(jù)總共約46萬張，最高單日審核量達到了350多份。除了對基本醫(yī)療保險的審核，有時中心還會支配我對各定點醫(yī)療機構(gòu)報送的海淀醫(yī)保票據(jù)進行審核或幫助復(fù)審組對已審票據(jù)進行復(fù)審的抽查工作。

在醫(yī)保中心工作的一些同事一部分是來自各家醫(yī)院，大家在一起相處融洽，也常常會針對各家醫(yī)院的不同特點進行相互的學(xué)習(xí)和探討，這使我對其他醫(yī)院相關(guān)科室的.工作性質(zhì)、工作程序也有了更多的了解。審核工作中，因為票據(jù)是以個人為單位裝訂報送的，相對定點醫(yī)療機構(gòu)來說，審核及發(fā)覺問題也是隨機的，在審核的同時，我特別留意審核中出現(xiàn)的各種狀況，并著重積累相關(guān)的臨床學(xué)問和醫(yī)保的相關(guān)政策、更重要的是造成拒付的各種緣由，工作總結(jié)《醫(yī)院醫(yī)保辦工作總結(jié)》。包括超物價收費、非本人定點、開藥超量、超限級收費、自費藥品、變更用藥途徑、門診票據(jù)日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療項目、部分先天疾病治療費用等等幾種拒付狀況進行了登記和總結(jié)。最重要的是針對工作中遇到的我院出現(xiàn)的各類拒付問題，進行剛好的總結(jié)、匯報工作。我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費等等，每次中心）組務(wù)會和小教員會后，針對會議中通知的與醫(yī)院利益緊密相關(guān)的信息，我都會剛好反饋，并堅持每周四回單位向各部門主管醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)進行了書面的工作匯報，無論刮風(fēng)下雨，從來沒有間斷，我想我會接著把它當(dāng)成了一項任務(wù)和責(zé)任來仔細對待和完成。

針對我院門診票據(jù)個別月份出現(xiàn)大量未上傳事宜，為削減因退單，延遲報銷而引起病人與我院發(fā)生沖突，避開不必要的糾紛，我還特地請教了中心審核組長及中心網(wǎng)絡(luò)工程師等相關(guān)人員，總結(jié)了緣由，并且剛好與我院醫(yī)保辦專管上傳的人員進行聯(lián)系、溝通，極力幫助解決工作中存在的各種隱患，盡量避開因現(xiàn)在的費用不上傳、退單，而變成持卡后因無上傳信息而造成的拒付。不管是拒付醫(yī)院還是拒付病人，造成拒付的緣由基本是相同的，針對費用較大的拒付或因醫(yī)生的屢次失誤造成的拒付，有時我也會剛好與相關(guān)科室聯(lián)系或打電話提示告知相關(guān)醫(yī)生，希望其能夠引起足夠的重視，避開發(fā)生重復(fù)緣由的拒付，由此也得到了醫(yī)生們的感謝。甲流嚴峻期，中心組務(wù)會中提出了明確不予報銷的個別中藥飲片復(fù)方，周四，我也剛好將此消息通知各位領(lǐng)導(dǎo)，對此醫(yī)保主任也剛好下達文件給相關(guān)科室，在同期就做好防止拒付的打算工作。有時我也會利用周四回院的便利條件，幫助科里及醫(yī)保辦帶送一些重要的申報材料或文件，主動地幫助同事聯(lián)系申報材料的經(jīng)辦人，協(xié)調(diào)、接收相關(guān)的傳真資料等。

八個月的時間，從最初的摸索、學(xué)習(xí)、到工作中發(fā)覺問題、剛好反饋，到目前拒付狀況的大大削減，從被拒付的多樣化到現(xiàn)在的拒付狀況比較單一，看著中心同事對我院的拒付狀況反映也越來越少，我也感到特別快樂和欣慰。

為了更好的駕馭醫(yī)保的相關(guān)政策，充分利用好這段工作的實踐和經(jīng)驗，更好的將理論和實踐相結(jié)合，今年我還利用休息時間，參與了勞動和社會保障專業(yè)的學(xué)習(xí)班，希望通過系統(tǒng)地對社會五險的學(xué)習(xí)，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本職工作做好。在醫(yī)保中心的工作期間我還利用休息時間查閱一些相關(guān)的政策，翻閱了大量的資料，分析產(chǎn)生拒付的緣由，針對定點醫(yī)療機構(gòu)如何預(yù)防拒付的問題，寫了論文一篇。

明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三個月的工作和學(xué)習(xí)中，我會更加努力的學(xué)習(xí)相關(guān)政策，協(xié)作醫(yī)保中心將高峰期的工作完成好，將醫(yī)院和科室交給我的任務(wù)完成好，希望早點回院，更快更好地和同事們一起投入到新一年的科室建設(shè)工作中去。

20××年度，在局領(lǐng)導(dǎo)班子的領(lǐng)導(dǎo)下，在局里各科室的緊密協(xié)作下，基金科依據(jù)年初安排，編制預(yù)算，核算收支，報送報表，力求做到“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”，現(xiàn)就20××年度的工作總結(jié)如下：

一、基金收支狀況

1、1－11月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入20xx萬元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出3184萬元，其中統(tǒng)籌基金支出2149萬元，個人帳戶支出1035萬元，已出現(xiàn)收不抵支。

2、1—11月工傷保險基金收入99萬元，工傷保險基金支出102萬元，生育保險基金收入1.4萬元，生育保險基金支出0.9萬元。

3、1—11月城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入2820萬元，支出900萬元。

二、主要工作狀況

1、按上級要求，剛好編制上報了20××年度各項基金預(yù)算報表、月報及季報，并于每季依據(jù)數(shù)據(jù)編寫基金運行狀況分析，力求更好的為領(lǐng)導(dǎo)決策做好參謀。

2、加大各項醫(yī)療保險費征收力度，做到應(yīng)收盡收。

一是職工醫(yī)療保險費用的征收，今年在各單位報送職工參保資料時，我科與職工保險科協(xié)作先把工資基數(shù)核準再錄入檔案，6月份在財政與銀行的協(xié)作下，扣繳財政供給人員個人繳納全年醫(yī)療保險費447.42萬元，通過核對，誤差比以前年度削減，防止了基金的流失。

二是工傷生育保險費用的征收，每月將各單位繳納的工傷生育保險費明細剛好供應(yīng)給職工保險科，使他們能通知沒有繳納費用的單位按時足額繳納。

三是協(xié)作向上爭資爭項目的工作，工業(yè)濾布目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險困難企業(yè)省級配套資金已到156.3萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金中心配套1267萬元，省級配套1094.5萬元已全部入賬。

3、限制支出，保證基金流向的合理與規(guī)范。對每月的基金支出先與業(yè)務(wù)科室進行核對，做到數(shù)字無誤，合理規(guī)范，再向財政申請各項醫(yī)療保險基金，剛好劃撥到各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店及患者賬上，以確保參保對象享受正常的醫(yī)療待遇。

4、協(xié)作審計組，做好全國社會保障資金審計工作。今年2月份，國家審計署派出審計組對我市社會保障資金進行審計，我局的各項基金也接受了此次審計，在歷時兩個月的審計過程中，我科與業(yè)務(wù)科室相互協(xié)調(diào)，親密合作，供應(yīng)與審計有關(guān)的會計資料、電子數(shù)據(jù)、證明材料等，對審計組提出存在的問題進行了整改，通過這次審計，更加規(guī)范了基金的征繳、運用及管理。

5、通過協(xié)調(diào)，解決了歷年來職工醫(yī)療保險理賠款難以剛好到位的大難題。今年，在職工保險科的協(xié)作下，劃撥了20xx及20xx年所拖欠的團險理賠款481.97萬元，保障了參保對象的醫(yī)療待遇。

6、協(xié)作居民管理科做好城鎮(zhèn)居民的參續(xù)保工作。20××年，我科向財政領(lǐng)用了400本城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險票據(jù)，并剛好發(fā)放、核銷，確保居民參保工作的正常順當(dāng)進行。

三、工作的不足

1、與財政的溝通協(xié)調(diào)不夠，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險本級配套資金只到位800萬元，統(tǒng)籌基金收不抵支，使基金運行出現(xiàn)風(fēng)險，已占用了個人賬戶資金。

2、平常對醫(yī)療保險政策及基金的收、支、濾布余狀況調(diào)查探討不夠，不能形成信息及調(diào)查報告，不能更好地為領(lǐng)導(dǎo)決策起到參謀作用。

四、工作安排

1、做好20××年財政供給人員配套資金預(yù)算表，多爭取資金，將基金運行風(fēng)險降到最低。

2、與職工保險科協(xié)作，辦理20××年續(xù)保工作時先核定工資基數(shù)再進行銀行扣繳，力求做到零誤差。

3、剛好編制及報送各項基金年報和20××年預(yù)算報表。

4、剛好向財政領(lǐng)核居民醫(yī)療保險專用票據(jù)，發(fā)放到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及象湖鎮(zhèn)各居委會，確保20××年居民參保續(xù)保工作順當(dāng)進行。

5、與業(yè)務(wù)科室協(xié)作，加強定點醫(yī)療機構(gòu)及定點藥店的監(jiān)督檢查工作，杜絕基金的流失。

6、做好各險種的日常撥付及賬務(wù)處理工作，并參加各險種的擴面工作。

7、加強學(xué)習(xí)，包括政治及專業(yè)學(xué)習(xí)，將新的政策學(xué)習(xí)通透，更好的為參保對象服務(wù)。

醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)6

20xx年在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，根據(jù)醫(yī)保局支配的工作安排，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣揚，穩(wěn)步推動，狠抓落實”的總體思路，仔細開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保、新農(nóng)合工作取得了肯定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣揚力度大

為規(guī)范診療行為，限制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強了組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由“一把手”負總責(zé)的醫(yī)院醫(yī)保管理委員會。業(yè)務(wù)院長詳細抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。各臨床科室相應(yīng)成立了以科主任為組長，護士長為副組長的工作小組，來負責(zé)本科醫(yī)保、農(nóng)合工作的全面管理，重點負責(zé)本科醫(yī)保制度詳細實施及獎懲制度落實工作。

為使廣闊干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的駕馭，我們進行了廣泛的宣揚教化和學(xué)習(xí)活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的.相識。

二是舉辦醫(yī)保學(xué)問培訓(xùn)班、黑板報、發(fā)放宣揚資料、閉卷考試等形式增加職工對醫(yī)保日常工作的運作實力。

三是加強醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大削減了差錯的發(fā)生。

四是通過電視專輯來宣揚醫(yī)保政策，讓廣闊醫(yī)保人員，城鎮(zhèn)居民、學(xué)生等摯友真正了解到參保的好處，了解二醫(yī)院的運作模式，主動投身到醫(yī)?；顒又衼?。

二、措施得力，規(guī)章制度嚴

為使醫(yī)保、農(nóng)合病人“清清晰楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院一是在院外公布了醫(yī)保、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保、農(nóng)合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內(nèi)支配專職導(dǎo)醫(yī)、負責(zé)給相關(guān)病人供應(yīng)醫(yī)保政策詢問。

二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。

三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫(yī)保帳目實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督。使住院病人明明白白消費。在省領(lǐng)導(dǎo)及市物價局領(lǐng)導(dǎo)來院檢查時，得到了充分的確定。

四是由醫(yī)院醫(yī)保管理委員會制定了醫(yī)保管理懲罰條例，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理委員會，總結(jié)分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴格實行責(zé)任追究，從嚴處理有關(guān)責(zé)任人。

五是醫(yī)院職工開展星級服務(wù)，刷卡制度，以文明禮貌，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，過硬技術(shù)受到病人好評。

為將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，一是我院制訂了醫(yī)療保險服務(wù)的管理規(guī)章制度，有定期考評醫(yī)療保險服務(wù)（服務(wù)看法、醫(yī)療質(zhì)量、費用限制等）工作安排，并定期進行考評，制定改進措施。

二是加強病房管理，常常巡察病房，進行病床邊政策宣揚，征求病友看法，剛好解決問題，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫(yī)?？埔宦刹挥鑼徟＜訌妼剖沂召M及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查，剛好肅穆處理，并予以通報和曝光。今年我科未出現(xiàn)大的差錯事故，全院無大的違紀違規(guī)現(xiàn)象。

三、改善服務(wù)看法，提高醫(yī)療質(zhì)量。

新的醫(yī)療保險制度給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的相識，全院干部職工都主動投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責(zé)。

我科分管副科長定期下病房參與晨會，剛好傳達新政策和反饋醫(yī)保局審核過程中發(fā)覺的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，剛好溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員嫻熟駕馭醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷剛好交給責(zé)任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員供應(yīng)了良好的就醫(yī)環(huán)境。

在辦理職工醫(yī)療保險和參合農(nóng)夫手續(xù)的過程中，我窗口工作人員主動地向每一位參保職工和參合農(nóng)夫宣揚，講解醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，新農(nóng)合的有關(guān)政策，各項補助措施，仔細解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參?；颊呋蚣覍賻е粷M和懷疑離開。始終把“為參?；颊吖?yīng)優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。醫(yī)保運行過程中，廣闊參保、參合患者最關(guān)切的是醫(yī)療費用補償問題。本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，我科工作人員嚴格把關(guān)，友情操作，實行一站式服務(wù)，當(dāng)場兌現(xiàn)醫(yī)療補助費用，大大提高了參保滿足度。

四、工作小結(jié)

通過我科工作人員及全院相關(guān)工作人員的共同努力，仔細工作，誠意為患者服務(wù)，圓滿完成了年初既定各項任務(wù)。20xx年收治醫(yī)保、居民醫(yī)保住院病人余人，總費用萬余元。接待定點我院的離休干部人、市級領(lǐng)導(dǎo)干部人，傷殘軍人人。20xx年我院農(nóng)合病人人，總費用xx萬元，發(fā)生直補款xx萬元，大大減輕了群眾看病負擔(dān)。

今年在醫(yī)保、農(nóng)合工作中做的比較好的科室有：

做的比較好的醫(yī)生有：

我院醫(yī)保農(nóng)合工作在開展過程中，得到了市醫(yī)保局、衛(wèi)生局、合管辦領(lǐng)導(dǎo)及工作人員的大力支持再加上我院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)、全院醫(yī)務(wù)人員的大力協(xié)作才使得醫(yī)保農(nóng)合工作得以順當(dāng)進行。在20xx年的工作中雖然取得了肯定成果但仍存在一些不足，如：因新農(nóng)合實施規(guī)定的詳細細則不夠明確，軟件系統(tǒng)不夠成熟，問題瑣碎，人員驚慌，導(dǎo)致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大；全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。

在今后的工作中，需嚴把政策關(guān)，從細微環(huán)節(jié)入手，仔細總結(jié)閱歷，不斷完善各項制度，仔細處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，努力更多更好地為醫(yī)保農(nóng)合人員服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保農(nóng)合工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保農(nóng)合工作順當(dāng)開展作出貢獻。

五、下一步工作要點

1、加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃?wù)的管理優(yōu)質(zhì)化，建立主動、科學(xué)、合理、簡便、易行的報銷工作程序，便利于民，取信于民。

2、做好與醫(yī)保局的協(xié)調(diào)工作。

3、加強對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣揚，定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保工作反饋。

醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)7

鐵路局醫(yī)療保險中心：

20xx年，我院在醫(yī)保中心的領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)《xxx鐵路局醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》與《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，仔細開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)看法、條件和環(huán)境，取得了肯定的成效，但也存在肯定的不足，針對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核的服務(wù)內(nèi)容，做總結(jié)如下：

一、建立醫(yī)療保險組織

有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作，有特地的醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名特地的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

制作標準的患者就醫(yī)流程圖，以便利廣闊患者清晰便捷的進行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣闊患者明白自己的就醫(yī)流程。

建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并依據(jù)考核管理細則定期考核。

設(shè)有醫(yī)保政策宣揚欄、看法箱及投訴詢問電話，定期發(fā)放醫(yī)保政策宣揚單20xx余份?？剖壹搬t(yī)保部門剛好仔細解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，剛好解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，剛好公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價信息。組織全院特地的醫(yī)保學(xué)問培訓(xùn)2次，有記錄、有考試。

二、執(zhí)行醫(yī)療保險政策狀況

20xx年6-11月份，我院共接收鐵路職工、家屬住院病人人次，支付鐵路統(tǒng)籌基金xxxx萬元，門診刷卡費用xxx萬元。藥品總費用基本限制在住院總費用的40％左右，在合理檢查，合理用藥方面上基本達到了要求，嚴格限制出院帶藥量，在今年8月份醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)給我院進行了醫(yī)保工作指導(dǎo)，依據(jù)指出的問題和不足我院馬上實行措施整改。

加強了門診及住院病人的管理，嚴格限制藥物的不合理應(yīng)用，對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭?，這些損失就從當(dāng)月獎金中扣除，對一些有多次犯規(guī)行為者進行肅穆處理，直至停止處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。

CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應(yīng)癥，檢查陽性率達60%以上。

三、醫(yī)療服務(wù)管理工作

有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品運用統(tǒng)一名稱。

嚴格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷剛好歸檔保存，門診處方根據(jù)醫(yī)保要求妥當(dāng)保管。

對達到出院條件的病人剛好辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目，由家屬或病人簽字同意方可運用。

醫(yī)?？瓢l(fā)揮良好的`溝通橋梁作用。在醫(yī)、患雙方政策理解上發(fā)生沖突時，醫(yī)?？埔罁?jù)相關(guān)政策和規(guī)定站在公正的立場上當(dāng)好裁判，以實事求是的看法作好雙方的溝通說明，對臨床醫(yī)務(wù)人員重點是政策的

宣講，對參保人員重點是專業(yè)學(xué)問的說明，使雙方達到統(tǒng)一的相識，切實維護了參保人的利益。

醫(yī)?？茖⑨t(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)保藥品適應(yīng)癥以及自費藥品書目匯編成冊，下發(fā)全院醫(yī)護人員并深化科室進行醫(yī)保政策法規(guī)的培訓(xùn)，強化醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，駕馭醫(yī)保藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)、宣揚工作，使全院醫(yī)護人員對醫(yī)保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。通過對護士長、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的強化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴格駕馭政策、仔細執(zhí)行規(guī)定、精確核查費用，隨時按醫(yī)保要求提示、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥狀況，從而杜絕或削減不合理費用的發(fā)生。與醫(yī)務(wù)科、護理部通力協(xié)作要求各科室各種報告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避開多收或漏收費用；嚴格駕馭適應(yīng)癥用藥及特別治療、特別檢查的運用標準，完善病程記錄中對運用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴格駕馭自費項目的運用，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、詳細；與財務(wù)科親密合作，保障參保人員入院身份確認、出院結(jié)算精確無誤等。做到了一查病人，核實是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核好用藥是否規(guī)范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否合理。半年來沒有違規(guī)、違紀現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)療收費與結(jié)算工作

嚴格執(zhí)行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。今年10月份，剛好更新了20xx年醫(yī)保基本用藥數(shù)據(jù)庫及診療項目價

格，保證了臨床記賬、結(jié)算的順當(dāng)進行。

五、醫(yī)保信息系統(tǒng)運用及維護狀況

按要求每天做了數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統(tǒng)運行平安，未發(fā)覺病毒感染及錯帳、亂帳狀況的發(fā)生，診療項目數(shù)據(jù)庫剛好維護、比照。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失狀況的發(fā)生。

工作中存在的不足之處：如有的醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重要性相識不足：對病情改變的用藥狀況記錄不剛好；有的對醫(yī)技科室反饋的檢查單不仔細核對、分析，造成病歷記載不完善現(xiàn)象；有些醫(yī)生對慢性病用藥范圍的標準駕馭不清晰，間或有模棱兩可的現(xiàn)象。對參保人群宣揚不夠，部分參保人員對我院診療工作開展狀況不盡了解。這些是我們相識到的不足之處，今后會針對不足之處仔細學(xué)習(xí)、嚴格管理、剛好向醫(yī)保中心請教，以促使我院的醫(yī)療保險工作愈來愈規(guī)范。

六、明年工作的準備和設(shè)想

1、加大醫(yī)保工作考核力度。增加一名專職人員，協(xié)作醫(yī)院質(zhì)控部門考評醫(yī)療保險服務(wù)工作（服務(wù)看法、醫(yī)療質(zhì)量、費用限制等）。

2、加強醫(yī)保政策和醫(yī)保學(xué)問的學(xué)習(xí)、宣揚和教化。

3、進一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，做到合理檢查、合理用藥。每季度召開醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)會，總結(jié)分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。

4、申請每年外派2-3名工作人員到鐵路局管理先進的醫(yī)院學(xué)習(xí)和提高。

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20xx年醫(yī)院醫(yī)保工作在院領(lǐng)導(dǎo)的干脆領(lǐng)導(dǎo)下，在全院職工關(guān)切支持下和各臨床科室主動協(xié)作下，通過醫(yī)?？迫w職工的共同努力，較好地完成了各項工作任務(wù)，現(xiàn)總結(jié)如下：

1、今年初我院分別與xx社保中心、xx區(qū)、xx區(qū)、xx區(qū)、xx社保局簽訂了社保醫(yī)療定點醫(yī)院管理協(xié)議。通過x院長和醫(yī)保科的努力，xx區(qū)衛(wèi)生局將我院確定為xx區(qū)新農(nóng)合區(qū)級定點醫(yī)院，報銷比例由x%提高到xx%，極大的爭取和擴大了醫(yī)療市場。同時，爭取到xx區(qū)新農(nóng)合慢性病體檢鑒定工作，對xx區(qū)參與新農(nóng)合的村民，大約xxxxxx千余人慢性患者進行檢查鑒定，目前正在進行中。

2、仔細學(xué)習(xí)宣揚各社保的各項醫(yī)保政策和規(guī)定，并貫徹執(zhí)行，創(chuàng)辦醫(yī)保政策宣揚欄154期，發(fā)放醫(yī)保宣揚資料告之書等xx余份，編輯醫(yī)保信息簡報33399873期，接待工作人員、家屬、患者及患者家屬詢問城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、商業(yè)保險等政策，約xxxxx余人次。

3、全年辦理各種社保入院手續(xù)xxxxx人次，審核出院病歷x份，截止11月底各社保撥付醫(yī)療費為x元，到12月底，將達x萬元。在病歷審核中發(fā)覺問題x項，涉及扣款金額為x元，比去年降低x%，經(jīng)醫(yī)?？婆c各社保局協(xié)調(diào)認定扣款為x元，比去年降低x%，挽回經(jīng)濟損失xx元。全年xx區(qū)、xx社保無扣款。辦理特別檢查審核x人次，生育報帳x人，辦理醫(yī)療磁卡x人次，申報辦理工傷x人，辦理慢性病門診費用社保報銷x人，審核離休干部門診費用x人次，辦理職工社保、工傷、大額、生育保險x人次。

4、鞏固拓綻開發(fā)縣市區(qū)社保醫(yī)療市場及資源，親密縣市區(qū)社保和新農(nóng)合工作聯(lián)系和資源開發(fā)。先后與x區(qū)、x區(qū)、x市聯(lián)系，爭取確定了我院為城鎮(zhèn)居民社保定點醫(yī)療機構(gòu)，并與市社保局、x區(qū)社保局、x社保局、x區(qū)社保局進行座談回訪，一是征求看法、了解狀況；二是宣揚醫(yī)院，建議良好協(xié)作關(guān)系，收到了良好效果，推動了醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的全面發(fā)展。

5、定期或不定期到臨床及x院了解醫(yī)保管理狀況，幫助解決醫(yī)保工作中存在的問題，降低或削減不必要的損失，幫助富樂分院重新開辦和社保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的'開通工作。深化臨床各科征求看法，每月將各社保收治患者費用分析狀況，按時分科室統(tǒng)計發(fā)放各科，讓各臨床科室了解駕馭社保病人費用狀況，剛好調(diào)整。

6、存在的問題：

一是進一步加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和宣揚，抓好社保醫(yī)療管理工作，完善醫(yī)改措施，嚴把審核關(guān)，提高社保管理的科學(xué)性與技巧性，更好的為病人為臨床服務(wù)。

二是進一步親密各社保局聯(lián)系，剛好互通信息，協(xié)調(diào)與社保管理相適應(yīng)的行為，保持與各社保局良好的工作關(guān)系。

三是加強與各臨床科室的溝通，指導(dǎo)各臨床科室執(zhí)行好醫(yī)保相關(guān)政策，盡力削減因工作不當(dāng)造成的經(jīng)濟損失。

醫(yī)保科工作總結(jié)9

20xx年縣醫(yī)院醫(yī)保工作總結(jié)20xx年在我院領(lǐng)導(dǎo)重視下，根據(jù)醫(yī)保中心的工作精神，我院仔細開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了肯定的成果，現(xiàn)將我院醫(yī)保工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣揚力度大

為規(guī)范診療行為，保障醫(yī)保管理持續(xù)發(fā)展，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強了組織領(lǐng)導(dǎo)。建立了由“一把手”負總責(zé)的醫(yī)院醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。業(yè)務(wù)院長詳細抓的醫(yī)保工作。各臨床科室科主任為第一責(zé)任人，負責(zé)本科醫(yī)保工作管理，重點負責(zé)本科醫(yī)保制度詳細實施。

為使廣闊職工對醫(yī)保政策及制度有較深的了解和駕馭，我們進行了廣泛的宣揚學(xué)習(xí)活動。召開全院職工會議，講解醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的`相識。舉辦醫(yī)保學(xué)問培訓(xùn)、發(fā)放宣揚資料、閉卷考試等形式增加職工對醫(yī)保日常工作的運作實力。

二、措施得力，規(guī)章制度嚴

為使醫(yī)保病人“清清晰楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院印發(fā)了醫(yī)保病人住院須知，使參保病人一目了然。配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬簽字，對醫(yī)保帳目實行公開制度，自覺接受監(jiān)督。使住院病人明明白白消費。醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組制定了醫(yī)保管理制度和懲罰條例，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，總結(jié)分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴格實行責(zé)任追究，從嚴處理有關(guān)責(zé)任人。醫(yī)院職工開展以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù),受到病人好評。

為將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，我院制訂了醫(yī)療保險服務(wù)的管理規(guī)章制度。定期考評醫(yī)療保險服務(wù)看法、醫(yī)療質(zhì)量、費用限制等安排，并定期進行考評，制定改進措施。加強病房管理，常常巡察病房，進行病床邊即訪政策宣揚，征求病友看法，剛好解決問題，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人一律不予收住。加強對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查。剛好肅穆處理，并予以通報和曝光。今年我院未出現(xiàn)差錯事故，全院無違紀違規(guī)現(xiàn)象。

三、改善服務(wù)看法，提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療保險制度給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的相識，全院干部職工都主動投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責(zé)。我院分管院長不定期在晨會上剛好傳達新政策和反饋醫(yī)保中心的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和違規(guī)通報內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度執(zhí)行狀況，剛好溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員嫻熟駕馭醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷剛好交給責(zé)任醫(yī)生進行修改。

通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員供應(yīng)了良好的就醫(yī)環(huán)境。大大提高了參保住院患者滿足度。通過全院職工的共同努力和仔細工作，圓滿完成了全年各項任務(wù)。

在今后的工作中，我們還需嚴把政策關(guān)，從細微環(huán)節(jié)入手，仔細總結(jié)閱歷，不斷完善各項制度，仔細處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，努力更多更好地為醫(yī)保人員服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為我院醫(yī)保工作順當(dāng)開展作出貢獻。

醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)10

xx年，對于我來說，是特別有意義的一年，也可以說在我人生當(dāng)中，這段回憶更是抹不去的。首先，我想借這個機會感謝科室的各位領(lǐng)導(dǎo)，感謝領(lǐng)導(dǎo)對我的信任，給了我一個特別好的熬煉的機會。今年四月份我接受科室支配，到醫(yī)保中心工作和學(xué)習(xí)，差不多一年的時間，因為與本職工作有著密不行分的關(guān)系，作為我個人，不僅特別情愿，更特別珍惜這次機會，從4月1日到現(xiàn)在，雖然還不到一年，但也已經(jīng)在另一個環(huán)境中經(jīng)驗了春夏秋冬，現(xiàn)在的身心多了幾分成熟，對科室也多了幾份惦念，同時更感覺對醫(yī)院和醫(yī)保中心多了幾分不同的責(zé)任。

在新的環(huán)境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標：盡量的削減我院的拒付，同時更多的駕馭醫(yī)保政策。為了實現(xiàn)這個方向和目標，我也做了小小的規(guī)劃，爭取在工作中多積累、學(xué)習(xí)中多思索，發(fā)覺問題多反饋

到醫(yī)保中心已經(jīng)八個月了，工作是驚慌而充溢的，每個月都必不行少地會支配加班，有時更會有整整一天的連續(xù)加班，包括中午和晚上。工作辛苦而勞碌，主要的工作是對x市涉及的全部定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診票據(jù)的審核。從4月1日截止目前，我的工作審核狀況如下：審核門診上傳及手工退單人次總共約15251人次，審核涉及金額約3543萬元，審核單張票據(jù)總共約46萬張，最高單日審核量達到了350多份。除了對基本醫(yī)療保險的審核，有時中心還會支配我對各定點醫(yī)療機構(gòu)報送的海淀醫(yī)保票據(jù)進行審核或幫助復(fù)審組對已審票據(jù)進行復(fù)審的抽查工作。

在醫(yī)保中心工作的一些同事一部分是來自各家醫(yī)院，大家在一起相處融洽，也常常會針對各家醫(yī)院的不同特點進行相互的學(xué)習(xí)和探討，這使我對其他醫(yī)院相關(guān)科室的`工作性質(zhì)、工作程序也有了更多的了解。審核工作中，因為票據(jù)是以個人為單位裝訂報送的，相對定點醫(yī)療機構(gòu)來說，審核及發(fā)覺問題也是隨機的，在審核的同時，我特別留意審核中出現(xiàn)的各種狀況，并著重積累相關(guān)的臨床學(xué)問和醫(yī)保的相關(guān)政策、更重要的是造成拒付的各種緣由，工作總結(jié)《醫(yī)院醫(yī)保辦工作總結(jié)》。包括超物價收費、非本人定點、開藥超量、超限級收費、自費藥品、變更用藥途徑、門診票據(jù)日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療項目、部分先天疾病治療費用等等幾種拒付狀況進行了登記和總結(jié)。最重要的是針對工作中遇到的我院出現(xiàn)的各類拒付問題，進行剛好的總結(jié)、匯報工作。我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費等等，每次中心組務(wù)會和小教員會后，針對會議中通知的與醫(yī)院利益緊密相關(guān)的信息，我都會剛好反饋，并堅持每周四回單位向各部門主管醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)進行了書面的工作匯報，無論刮風(fēng)下雨，從來沒有間斷，我想我會接著把它當(dāng)成了一項任務(wù)和責(zé)任來仔細對待和完成。

針對我院門診票據(jù)個別月份出現(xiàn)大量未上傳事宜，為削減因退單，延遲報銷而引起病人與我院發(fā)生沖突，避開不必要的糾紛，我還特地請教了中心審核組長及中心網(wǎng)絡(luò)工程師等相關(guān)人員，總結(jié)了緣由，并且剛好與我院醫(yī)保辦專管上傳的人員進行聯(lián)系、溝通，極力幫助解決工作中存在的各種隱患，盡量避開因現(xiàn)在的費用不上傳、退單，而變成持卡后因無上傳信息而造成的拒付。不管是拒付醫(yī)院還是拒付病人，造成拒付的緣由基本是相同的，針對費用較大的拒付或因醫(yī)生的屢次失誤造成的拒付，有時我也會剛好與相關(guān)科室聯(lián)系或打電話提示告知相關(guān)醫(yī)生，希望其能夠引起足夠的重視，避開發(fā)生重復(fù)緣由的拒付，由此也得到了醫(yī)生們的感謝。甲流嚴峻期，中心組務(wù)會中提出了明確不予報銷的個別中藥飲片復(fù)方，周四，我也剛好將此消息通知各位領(lǐng)導(dǎo)，對此醫(yī)保主任也剛好下達文件給相關(guān)科室，在同期就做好防止拒付的打算工作。有時我也會利用周四回院的便利條件，幫助科里及醫(yī)保辦帶送一些重要的申報材料或文件，主動地幫助同事聯(lián)系申報材料的經(jīng)辦人，協(xié)調(diào)、接收相關(guān)的傳真資料等。

八個月的時間，從最初的摸索、學(xué)習(xí)、到工作中發(fā)覺問題、剛好反饋，到目前拒付狀況的大大削減，從被拒付的多樣化到現(xiàn)在的拒付狀況比較單一，看著中心同事對我院的拒付狀況反映也越來越少，我也感到特別快樂和欣慰。

為了更好的駕馭醫(yī)保的相關(guān)政策，充分利用好這段工作的實踐和經(jīng)驗，更好的將理論和實踐相結(jié)合，今年我還利用休息時間，參與了勞動和社會保障專業(yè)的學(xué)習(xí)班，希望通過系統(tǒng)地對社會五險的學(xué)習(xí)，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本職工作做好。在醫(yī)保中心的工作期間我還利用休息時間查閱一些相關(guān)的政策，翻閱了大量的資料，分析產(chǎn)生拒付的緣由，針對定點醫(yī)療機構(gòu)如何預(yù)防拒付的問題，寫了論文一篇。

明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三個月的工作和學(xué)習(xí)中，我會更加努力的學(xué)習(xí)相關(guān)政策，協(xié)作醫(yī)保中心將高峰期的工作完成好，將醫(yī)院和科室交給我的任務(wù)完成好，希望早點回院，更快更好地和同事們一起投入到新一年的科室建設(shè)工作中去。

一、做好職工醫(yī)保醫(yī)療費用報銷工作。截止6月底，完成職工醫(yī)保中心報賬醫(yī)療費用審核3484人次，審核醫(yī)療藥費計861、88萬元，剔除費用171、73萬元；完成職工醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用審核1929770人次,審核醫(yī)療費用計30381萬元，剔除費用33、1萬元；核查外傷病人70人次，審核醫(yī)療費用達77、20萬元；答復(fù)信訪130件，提案議案8件；發(fā)放離休干部XX年度醫(yī)療費節(jié)余嘉獎款282人次，嘉獎金額計127、18萬元。

二、仔細剛好做好我區(qū)社會醫(yī)療救助工作和XX年特別醫(yī)療救助審核工作。截止6月底，發(fā)放低保家庭醫(yī)療救助券233、62萬元，共實施社會醫(yī)療救助321人次，累計救助金額已達149、41萬元；審核特別醫(yī)療救助費用631人次，救助費用381、82萬元。

三、加強對定點單位的審核稽查工作。半年來，我們通過各種方式共檢查31家定點單位，約談參保病人34人次，抽查住院大病歷295份，調(diào)查外傷病人55位，指責(zé)并責(zé)令限期整改5家定點單位，取消一家單位定點資格，暫停一家單位醫(yī)保定點資格6個月，共追回醫(yī)保違規(guī)基金10、1萬元。

四、進一步擴大定點單位范圍。我們對申報的64家零售藥店、7家醫(yī)療機構(gòu)逐一進行了實地考察，最終依據(jù)統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局的原則確定了9家零售藥店和4家醫(yī)療機構(gòu)為職工醫(yī)保定點單位?？偨Y(jié)上半年的工作狀況，我們發(fā)覺今年職工醫(yī)保工作呈現(xiàn)了以下特點：一、窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)急劇增加，醫(yī)療費用日趨困難。以前每年的5、6月份是窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)比較少的時間段，但近兩年來窗口報銷的人越來越多，分析其緣由：1、職工醫(yī)保卡的發(fā)放速度慢，導(dǎo)致許多人可以享受醫(yī)保待遇了，但因沒有醫(yī)?？ㄖ荒苡蓞⒈Ｈ藛T自己墊付來窗口報銷；2、參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費用增多。異地安置人員的醫(yī)療費用在總醫(yī)療費用中占的比重越來越大，因為無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只能到窗口報銷，加上居住地與我區(qū)醫(yī)保政策不同，使醫(yī)療費用審核繁瑣而困難，從而加大了審核難度；3、近年因外傷引起的醫(yī)療費用逐年增多，且狀況特別困難。為嚴把醫(yī)?；鸬闹С鲫P(guān)，我們加強對定點醫(yī)療機構(gòu)外傷醫(yī)療費用的核查，同時嚴格審查到窗口報銷的外傷醫(yī)療費用，多渠道取證，從源頭上杜絕醫(yī)?；鸬牧魇А６?、定點單位聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用增長快，管理難度加大。隨著參保人員、定點單位的逐年增加，在定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用也成倍增長，醫(yī)療費用的審核壓力日益加大。醫(yī)療費用審核中主要存在以下方面的問題：1、超量配藥、用藥不合理的狀況存在。2、定點零售藥店在無處方的狀況下配售處方藥；3、未嚴格執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目書目》的相關(guān)規(guī)定。針對當(dāng)前工作中存在的問題，我們將進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的審核稽查，通過建立考核指標體系和準入退出制度來監(jiān)督定點單位的醫(yī)療服務(wù)行為，降低不合理費用的支出；同時探討新的醫(yī)療費用審核和結(jié)算方式，比如醫(yī)療費用抽樣審核和單病種結(jié)算方法，從而提高工作效率，合理限制醫(yī)?；鹬С?，完善醫(yī)療保險管理機制，力爭使醫(yī)保管理和服務(wù)水平再上一個新臺階，樹立社保經(jīng)辦機構(gòu)的新形象。

XX年9月，職工醫(yī)療保險科共審核醫(yī)療費用414058人次，總醫(yī)療費用達7541、31萬元，其中窗口醫(yī)療費用報銷615人次，審核醫(yī)療費用235、72萬元，剔除不符合醫(yī)保基金支出的費用56、17萬元；審核定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用413443人次，審核醫(yī)療費用7305、59萬元，剔除定點單位不合理醫(yī)療費用29、04萬元；撥付定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用達3319萬元；辦理困難群眾社會醫(yī)療救助40人次，救助費用達17、74萬元；收回社會醫(yī)療救助券11、23萬元；辦理各類信訪回復(fù)18件。

醫(yī)保科工作總結(jié)11

20xx年是國家深化推動醫(yī)療保障全面覆蓋的一年，也是我院醫(yī)保工作穩(wěn)步發(fā)展的一年。一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各保險經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)監(jiān)督下，我院的醫(yī)保工作取得了肯定的成果。為進一步完善醫(yī)保管理制度，強化醫(yī)保管理，爭取明年的醫(yī)保工作取得更大成果，現(xiàn)將20xx年的醫(yī)保工作做如下總結(jié)：

一、各類參保患者住院費用統(tǒng)計與結(jié)算狀況說明

項目新型農(nóng)村合作醫(yī)療離休醫(yī)保錦鐵醫(yī)保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢性病工傷生育保險合計就診人次門診住院總費用門診住院統(tǒng)籌(補償)支付門診住院

二、多措并舉，狠抓醫(yī)保管理

(一)加強對醫(yī)保政策規(guī)定的宣揚教化，使全院醫(yī)護人員都熟知相關(guān)的醫(yī)保政策規(guī)定。只有清晰的了解相關(guān)規(guī)定才能更加有效的落實各項制度規(guī)定，為此，在08年應(yīng)局新合辦要求對新農(nóng)合政策組織專題培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，又對基本醫(yī)療保險、工傷、生育保險、錦鐵醫(yī)療保險、離休醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定及政策調(diào)整剛好進行傳達，并以文件形式下發(fā)給各科室，要求各科室在醫(yī)療行為中仔細實行。同時，醫(yī)?？迫?4小時接受醫(yī)護人員和患者的詢問，做到隨時提問隨時解答。下半年，還利用每周五全院科主任會，對醫(yī)保

政策與要求進行具體的說明與講解，對各類醫(yī)保政策執(zhí)行中發(fā)覺的問題和留意的事項進行強調(diào)與重申，使各臨床科室在為患者服務(wù)過程中有章有循，確保了醫(yī)保工作的順當(dāng)開展。

(二)完善管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為。加強醫(yī)保管理最主要的是在政策規(guī)定的范圍內(nèi)合理限制患者的醫(yī)療費用，最大限度的提升醫(yī)院的.經(jīng)濟效益。

結(jié)合醫(yī)院詳細實情，在抓好以往制定的規(guī)章制度落實的基礎(chǔ)上，又制定了一系列配套措施和獎懲規(guī)定，針對新農(nóng)合稽查中發(fā)覺掛床現(xiàn)象的通報，制定了關(guān)于對新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者剛好進行結(jié)算的規(guī)定。針對在醫(yī)保管理中發(fā)覺的問題，進行歸納梳理，制定成10條懲罰規(guī)定，通過職代會寫入醫(yī)院職工行為規(guī)范。

(三)狠抓制度落實，強化參?；颊咴谠旱墓芾怼?/p>

1、針對部分患者冒名頂替住院的問題，我們建立了由臨床科室、醫(yī)?？?、醫(yī)保中心三級身份確認的入院登記制度，杜絕了因不剛好登記、登記時互不通信息而詐騙?，F(xiàn)象的發(fā)生。

2、為了防止掛床住院，我們協(xié)作醫(yī)保中心建立并落實了定期與不定期、晝夜相結(jié)合的查房制度，保證了醫(yī)?；鸬暮侠磉\用。

3、加強網(wǎng)上動態(tài)審查，對發(fā)覺的不合理費用和大額醫(yī)療費用剛好進行提示并組織會診，杜絕了小病大養(yǎng)與過度醫(yī)療行為。

4、嚴格審查各類參?；颊叱鲈航Y(jié)算，做到醫(yī)保內(nèi)的不遺漏，醫(yī)保外的不變通，維護了醫(yī)患雙方的利益。

(四)加強與各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及各職能科室的溝通與合作。主動

與醫(yī)保中心進行溝通，主動協(xié)作醫(yī)保中心的各項檢查指導(dǎo)，虛心接受醫(yī)保中心的合理建議與要求，剛好制定有效的整改措施并深化落實到各個科室，把醫(yī)院存在的問題和難處剛好反饋給醫(yī)保中心，取得對方諒解達成共識。形成互動機制，相互敬重，相互理解，探求解決問題的最佳方式。針對08年單病種結(jié)算標準偏低的問題，我們剛好與醫(yī)保中心進行協(xié)調(diào)，提高了外科系單病種結(jié)算標準；與局新合辦溝通，實行月平衡按次均費用結(jié)算，大大降低了我院醫(yī)療費用超標比例。同時，我們還加強同各職能科室的通力合作，通過與醫(yī)務(wù)科聯(lián)合加強醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴格駕馭用藥適應(yīng)癥，規(guī)范自費項目的運用；加強與財務(wù)科的溝通，保證醫(yī)院結(jié)算預(yù)付款剛好劃拔，與計算機中心協(xié)作保證數(shù)據(jù)傳輸通暢精確，與藥械科溝通保證藥品維護剛好精確。

(五)加強科室自身建設(shè)。醫(yī)保管理工作具有較強的政策性、業(yè)務(wù)性和服務(wù)性。醫(yī)?？剖轻t(yī)院擔(dān)當(dāng)醫(yī)保管理的載體，服務(wù)質(zhì)量的好壞干脆影響著醫(yī)院的形象和聲譽，這就要求醫(yī)?？泼棵ぷ魅藛T必需牢記便民、利民、為民的宗旨，熟知全部醫(yī)保政策，嫻熟醫(yī)保業(yè)務(wù)。針對患者以前對醫(yī)保就診流程繁瑣，服務(wù)看法較差的問題，我們按院領(lǐng)導(dǎo)的要求增設(shè)付費窗口，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，變被動式服務(wù)為主動式服務(wù)，要求全科全部人員實行站立式微笑服務(wù)，做到能解決的立即解決，能溝通的決不推諉，對患者來有迎，走有送，不明白的有說明，不滿足的有道謙，讓患者滿足而來興奮而歸。同時建立了節(jié)假日和雙休日值班工作制度，剛好為患者辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，極大

地便利了患者就醫(yī)，有效的變更了患者對醫(yī)?？频挠∠螅S護了醫(yī)院的聲譽。

三、存在的問題和建議

一年來，醫(yī)保工作雖然取得了肯定的成果，但也存在著一些不容忽視和亟待解決的問題：

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保新系統(tǒng)與醫(yī)保中心對接后，由于數(shù)據(jù)庫參數(shù)取值不準，致使多名患者不能在出院當(dāng)日剛好結(jié)算，患者看法較大。建議醫(yī)院信息中心調(diào)整相關(guān)數(shù)據(jù)，避開此類事情的發(fā)生。

2、離休患者做協(xié)助檢查未實行有效監(jiān)控，存在較大漏洞。建議建立由醫(yī)保門診經(jīng)治醫(yī)生、協(xié)助科室、醫(yī)?？崎L三級把關(guān)制度，要求由協(xié)助科室負責(zé)確認患者身份，防止冒名頂替。

3、科室個別工作人員主動為患者服務(wù)的意識不夠強，看法不夠好，需進一步加強教化，并制定相關(guān)的制度措施。

醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)12

年醫(yī)院醫(yī)保工作在院領(lǐng)導(dǎo)的干脆領(lǐng)導(dǎo)下，在全院職工關(guān)切支持下和各臨床科室主動協(xié)作下，通過醫(yī)保科全體職工的共同努力，較好地完成了各項工作任務(wù)，現(xiàn)總結(jié)如下：

1、今年初我院分別與0社保中心、qq區(qū)、ww區(qū)、rr區(qū)、yyy社保局簽訂了社保醫(yī)療定點醫(yī)院管理協(xié)議。通過o院長和醫(yī)?？频呐?，pp區(qū)衛(wèi)生局將我院確定為pp區(qū)新農(nóng)合區(qū)級定點醫(yī)院，報銷比例由00%提高到00%，極大的爭取和擴大了醫(yī)療市場。同時，爭取到pp區(qū)新農(nóng)合慢性病體檢鑒定工作，對pp區(qū)參與新農(nóng)合的村民，大約9990006000千余人慢性患者進行檢查鑒定，目前正在進行中。

2、仔細學(xué)習(xí)宣揚各社保的'各項醫(yī)保政策和規(guī)定，并貫徹執(zhí)行，創(chuàng)辦醫(yī)保政策宣揚欄154期，發(fā)放醫(yī)保宣揚資料告之書等222222300余份，編輯醫(yī)保信息簡報33399873期，接待工作人員、家屬、患者及患者家屬詢問城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、商業(yè)保險等政策，約118793001000余人次。

3、全年辦理各種社保入院手續(xù)79000002273人次，審核出院病歷0份，截止11月底各社保撥付醫(yī)療費為0元，到12月底，將達0萬元。在病歷審核中發(fā)覺問題0項，涉及扣款金額為0元，比去年降低0%，經(jīng)醫(yī)?？婆c各社保局協(xié)調(diào)認定扣款為0元，比去年降低0%，挽回經(jīng)濟損失0元。全年dd區(qū)、fff社保無扣款。辦理特別檢查審核0人次，生育報帳0人，辦理醫(yī)療磁卡0人次，申報辦理工傷0人，辦理慢性病門診費用社保報銷0人，審核離休干部門診費用0人次，辦理職工社保、工傷、大額、生育保險0人次。

4、鞏固拓綻開發(fā)縣市區(qū)社保醫(yī)療市場及資源，親密縣市區(qū)社保和新農(nóng)合工作聯(lián)系和資源開發(fā)。先后與0區(qū)、0區(qū)、0市聯(lián)系，爭取確定了我院為城鎮(zhèn)居民社保定點醫(yī)療機構(gòu)，并與市社保局、0區(qū)社保局、0社保局、0區(qū)社保局進行座談回訪，一是征求看法、了解狀況；二是宣揚醫(yī)院，建議良好協(xié)作關(guān)系，收到了良好效果，推動了醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的全面發(fā)展。

5、定期或不定期到臨床及0院了解醫(yī)保管理狀況，幫助解決醫(yī)保工作中存在的問題，降低或削減不必要的損失，幫助富樂分院重新開辦和社保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的開通工作。深化臨床各科征求看法，每月將各社保收治患者費用分析狀況，按時分科室統(tǒng)計發(fā)放各科，讓各臨床科室了解駕馭社保病人費用狀況，剛好調(diào)整。

6、在“5.12”抗震救災(zāi)期間，全科人員除完成本職工作外，還不分晝夜的主動參與抗震救災(zāi)工作，有醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員充溢到臨床科室參與救治傷員工作，章進同志抽到綿陽市抗震救災(zāi)空中救援指揮部負責(zé)衛(wèi)生防疫工作，精彩地完成了各項工作任務(wù)。其余人員堅守工作崗位，全科職工較好地完成了本職工作，并幫助院辦做好院領(lǐng)導(dǎo)的后勤保障工作，災(zāi)后幫助收費科解決災(zāi)后傷員醫(yī)療費用相關(guān)事宜。

7、存在的問題：一是進一步加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和宣揚，抓好社保醫(yī)療管理工作，完善醫(yī)改措施，嚴把審核關(guān)，提高社保管理的科學(xué)性與技巧性，更好的為病人為臨床服務(wù)。二是進一步親密各社保局聯(lián)系，剛好互通信息，協(xié)調(diào)與社保管理相適應(yīng)的行為，保持與各社保局良好的工作關(guān)系。三是加強與各臨床科室的溝通，指導(dǎo)各臨床科室執(zhí)行好醫(yī)保相關(guān)政策，盡力削減因工作不當(dāng)造成的經(jīng)濟損失。

醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)13

我院醫(yī)療保險工作在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，在全院職工關(guān)切支持下和各臨床科室主動協(xié)作下，通過醫(yī)保科職工的共同努力，順當(dāng)?shù)拈_展了各項工作，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、已完成工作

1、20xx年與我院簽署定點醫(yī)院協(xié)議的行政部門有：

（1）1月份與xx市新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

（2）3月份與xx市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

（3）5月份與xx市新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

（4）xx市工商保險服務(wù)中心。

（5）xx市民政局。

（6）xx市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中心未重新簽署的，都持續(xù)之前的協(xié)議。

2、仔細學(xué)習(xí)宣揚各險種的各項政策規(guī)定，并貫徹執(zhí)行。實時更新合療政策宣揚欄；定期公示補償信息表；每月底給xx市醫(yī)保、合療等各部門辦公室上傳報表。每月去合療辦公室報送報銷資料。快遞郵寄病歷38份（含85份病歷）

3、定期到臨床科室了解合療管理狀況，幫助解決合療工作中存在的問題，削減不必要的損失。季度統(tǒng)計各科室收治合療患者的`費用狀況并做分析，按時發(fā)放至各科室，讓各臨床科室都能了解、駕馭合療患者的費用狀況，剛好做出調(diào)整。

4、匯總季度各科室收治的合療患者人數(shù)給與嘉獎，對于違反政策的個人及科室給與懲罰，并將季度獎罰匯總表交由經(jīng)營辦發(fā)放。

5、醫(yī)保、合療運行狀況

（1）合療：上半年（1-5月份）共報付合療患者247人次，住院總金額共計695377.49元。住院補償金額498754.6元，申請合療基金515275元。合療基金結(jié)余16120.41元。人均住院費用2815.29元，住院實際補償率為74%。合療患者平均住院日為5.3天。藥占比為15.5%，自費藥占比為10.8%。單病種執(zhí)行率90.4%。各項指標均達到合療政策要求，在xxx兩市合療辦的多次督察中均受到好評。暫無門診慢病與大病補助。

（2）醫(yī)保：（xx）

門診：門診目前已累計刷卡97人次，總金額20xx7.74元。

住院：報出12例患者。住院總金額為51098.5元，醫(yī)保墊付38934.68元，患者自負12163.82元。

（3）民政：共報付9人次，醫(yī)療費用33662.97元，民政補助4035.41元。

（4）扶貧：共報付精準扶貧人員5人次，總醫(yī)療費用14359.69元，報銷金額1318.22元，報銷比例達92%。

二、正在進行工作與不足之處

1、跟未結(jié)款的各縣合療辦催要合療補償款。

2、我院1月份已經(jīng)被批準成為鄂爾多斯醫(yī)保局定點醫(yī)院，但由于網(wǎng)絡(luò)緣由始終開通不了，現(xiàn)正打算簽署協(xié)議

3、匹配上傳鄂爾多斯醫(yī)保三大書目，且已與鄂爾多斯醫(yī)保局網(wǎng)絡(luò)對接勝利，打算試運行。

4、陜西省社?？ㄗx寫設(shè)備已經(jīng)接入，由于社?？ㄊ冀K未放發(fā)，暫未運行。

三、努力方向

1、進一步加強醫(yī)保、合療政策的學(xué)習(xí)和宣揚，嚴把審核關(guān)，提高醫(yī)保管理的科學(xué)性與技巧性，更好的為患者為臨床服務(wù)。

2、進一步親密和醫(yī)保、各合療辦的聯(lián)系，剛好互通信息，保持良好的工作關(guān)系。

3、加強與各臨床科室的溝通，指導(dǎo)各臨床科室執(zhí)行好醫(yī)保、合療等相關(guān)政策，盡力削減因工作不當(dāng)造成的