產(chǎn)時胎兒監(jiān)護

產(chǎn)時胎兒監(jiān)護

主要方法1.觀察羊水性狀2.間斷胎心聽診3.持續(xù)胎心監(jiān)護羊水糞染

I度淺綠色：常見胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色：提示胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚：提示胎兒缺氧嚴(yán)重淡綠色深綠色棕黃色羊水糞染的發(fā)生機制1、胎兒成熟學(xué)說：隨著胎兒的不斷成熟，胃腸肽激素不斷增加，胃腸神經(jīng)叢髓鞘漸趨成熟，副交感神經(jīng)興奮，即引起胎糞排出，這是正常的生理現(xiàn)象；2、胎兒缺氧學(xué)說：當(dāng)胎兒窘迫呈急性或慢性低氧血癥時，機體血流重新分布，缺氧的腸壁痙攣，肛門括約肌松弛，促使大量胎糞排出；3、臍帶受壓引起迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致腸蠕動增加而引起胎糞排出；4、母親使用對胎兒胃腸道有影響的藥物(如米索前列醇、中草藥制劑、蓖麻油等)、母親并發(fā)癥(如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥)、宮內(nèi)感染等均可誘發(fā)胎糞排出；羊水糞染與缺氧1.Miller等（1975年）聯(lián)合胎兒頭皮血樣監(jiān)測（FBS）、臍動脈和臍靜脈pH值在胎糞污染組和無胎糞污染組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。2.Baker等（1992年）通過研究也發(fā)現(xiàn)，不管有無胎糞污染，F(xiàn)HR圖形正常的新生兒結(jié)局類似，至少在胎兒酸堿平衡上。3.Greenwood等(2003)研究8394例無羊水糞染的孕婦發(fā)現(xiàn)無胎糞污染的羊水不是胎兒安危的可靠指標(biāo)。羊水糞染與缺氧Balchin等（2011年）研究了不同種族的499096例妊娠24周以上的孕婦或新生兒體重＞500g的病例，發(fā)現(xiàn)未足月、足月和過期妊娠中羊水糞染的發(fā)生率分別為5.1%、16.5%和27.1%；對321654例不含已知可致胎兒低氧血癥因素及圍產(chǎn)結(jié)局良好的足月新生兒進行分析，發(fā)現(xiàn)羊水糞染的發(fā)生率隨孕周增加；足月妊娠合并羊水糞染，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率為22.5%，無羊水糞染圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率為10.9%，絕對危險度AR：12%。羊水糞染與MAS1.Yeomans等（1989年）研究了36-42周的323例羊水糞染病例發(fā)現(xiàn)，與臍動脈血pH

≥7.20相比，臍動脈血pH＜7.20的病例在聲帶以下出現(xiàn)胎糞的幾率增高，但不同pH值間臨床胎糞吸入綜合征的發(fā)生幾率沒有顯著性差異，且69%聲帶以下有胎糞的新生兒的臍動脈血pH

≥7.20。2.Ramin等(1996年)研究了8000例羊水糞染病例發(fā)現(xiàn)，胎糞吸入綜合征與胎兒酸中毒相關(guān)，其他因素包括剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗產(chǎn)、產(chǎn)時胎心監(jiān)護異常、低Apgar評分和產(chǎn)時需要輔助通氣；通過分析大部分酸中毒胎兒臍動脈血氣提示存在高碳酸血癥而非單純的代謝性酸中毒。將近50%的胎糞吸入綜合征不能通過胎兒酸中毒來解釋。羊水糞染與MAS

3.印度（2008年）針對胎糞污染羊水與MAS的相關(guān)性進行了一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，稠厚的胎糞污染是MAS的獨立因素。對羊水糞染的解釋-----Dwhurst’sTextbookofObstetricsandGynaecology（8thedtion）臨床意義在羊水糞染的病例中，大部分的胎糞排出是生理過程，發(fā)現(xiàn)羊水糞染時不應(yīng)誤以為就是胎兒窘迫，而應(yīng)行胎心監(jiān)護，結(jié)合胎心監(jiān)護做進一步處理。若胎心監(jiān)護正常，可繼續(xù)觀察，避免誘發(fā)胎兒缺氧的高危因素，嚴(yán)密監(jiān)護；若胎心監(jiān)護異常，依據(jù)產(chǎn)程的進展、胎兒頭皮血氣分析、母親和胎兒的危險因素等決定分娩方式及相應(yīng)的治療方案。處理1、羊水糞染是持續(xù)胎心監(jiān)護的指征；一旦發(fā)現(xiàn)羊水糞染，應(yīng)持續(xù)胎心監(jiān)護；2、決定分娩方式，知情告知;需及時終止妊娠的羊水糞染1.羊水III°渾濁，伴有羊水過少。2.羊水II°以上合并有胎心監(jiān)護異常者。3.羊水糞染程度加重者。處理3、娩出胎兒時，需要新生兒科醫(yī)生在場；4、胎兒出生時在胎頭娩出后、胎肩娩出前仔細地吸引新生兒的口咽部和鼻咽部，并不能預(yù)防和改變MAS的進程。2007年美國兒科學(xué)會、2009年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會指南都認(rèn)為不必對經(jīng)胎糞污染羊水娩出的新生兒常規(guī)吸引。但是國內(nèi)2011年新生兒復(fù)蘇指南的建議為：肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物，娩出后，用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。避免過度吸引導(dǎo)致的喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動過緩。羊水胎糞污染時的處理間斷聽診－－頻率低危患者高?；颊叩谝划a(chǎn)程

活躍期每15～30分鐘每15分鐘第二產(chǎn)程每5～15分鐘每5分鐘（或是在每次宮縮后）聽診的步驟多普勒探頭確定胎心最強的位置要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏觸診子宮收縮兩次宮縮之間的胎心率至少要計數(shù)60秒鐘（基線胎心率）在宮縮之后1分鐘也要測定胎心率如何利用胎心監(jiān)護解決幾個問題：什么時候應(yīng)使用胎心監(jiān)護？如何解釋胎心監(jiān)護圖形？如何及時處理異常的胎心監(jiān)護圖形？使用CEFM的產(chǎn)婦指征高血壓疾患糖尿病心臟病嚴(yán)重貧血或血紅蛋白疾病甲亢膠原血管病腎臟疾病使用CEFM的胎兒指征

多胎妊娠 宮內(nèi)生長受限 早產(chǎn)（小于37周） 臀位

Rh同種免疫使用CEFM的產(chǎn)科指征

引產(chǎn)或加強宮縮 產(chǎn)程延長 阻滯麻醉 宮縮異常 顆粒胎糞 間斷聽診懷疑胎心異常 入院時胎心率曲線異常 產(chǎn)程中陰道出血胎兒監(jiān)護的效果持續(xù)監(jiān)護活動受限與醫(yī)生的接觸與護士的直接接觸手術(shù)分娩率間斷聽診需要足夠的訓(xùn)練有素的人員CEFM的結(jié)果12隨機對照研究，>58000例1分鐘Apgar評分小于7分，無差別新生兒抽搐發(fā)作輕度減少入住NICU率無差別剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩率增加，尤其是在低危妊娠時胎心監(jiān)護基本要素Contraction（宮縮）BaselineRate（心率基線）Variability（變異）Accelerations（加速）Decelerations（減速）正常：超過30分鐘監(jiān)護過程中，平均10分鐘內(nèi)的收縮次數(shù)小于等于5次?；€變異加速宮縮基線基線變異是指振幅和頻率不規(guī)則的基線波動，由胎心曲線的波峰至波谷的測定來表示。變異Variability（變異）反映出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo)在直接使用頭皮電極時最準(zhǔn)確正常的變異是可靠曲線最為重要的特點變異的分類變異消失：不能檢測到振幅的變化輕度變異：振幅變化可被檢測但小于等于5bpm中度變異：振幅變化在6-25bpm之間顯著變異：振幅變化大于25bpm

早期減速晚期減速1、FHR通常表現(xiàn)為對稱的、均勻的減速和恢復(fù)，與宮縮相關(guān)聯(lián)2、FHR的逐漸減速指從FHR出現(xiàn)減速到最低點≥30s3、減速最低點與宮縮的峰值同時出現(xiàn)4、減速起始點、最低點以及減速的恢復(fù)分別與宮縮的開始、峰值、結(jié)束同時發(fā)生。1、FHR通常表現(xiàn)為對稱的、均勻的減速和恢復(fù)，與宮縮相關(guān)聯(lián)2、FHR的逐漸減速指從FHR出現(xiàn)減速到最低點≥30s3、減速在時間上的延遲，表現(xiàn)為FHR減速的最低點發(fā)生在宮縮的最高峰之后4、減速起始點、最低點以及減速的恢復(fù)分別于宮縮的開始、峰值、結(jié)束后。早期減速示意圖孕41周，羊水清，宮口開3cm時的胎心監(jiān)護圖形晚期減速示意圖孕41周，自覺胎動減少3天宮口開5cm時破膜，羊水有新鮮胎糞，胎兒頭皮PH:7.09，剖宮產(chǎn)分娩，評分4-8’/1-5’變異減速通常表現(xiàn)為FHR的突然減速，指從起始到FHR的最低點所用時間＜30sFHR的減速≥15bpm，持續(xù)時間≥15s可與宮縮相關(guān)聯(lián)，也可以不相關(guān)聯(lián)。最常見的減速：宮口5cm時40%；第一產(chǎn)程末：83%。晚期減速示意圖典型的變異減速變異減速的的兩級分類法變異減速的分類（加拿大產(chǎn)科指南）不復(fù)雜的變異減速：復(fù)雜的變異減速：胎心率減速＜70bpm，持續(xù)＞60s

變異消失雙相減速緩慢回復(fù)至基線減速后基線降低基線過高或過低延長的繼發(fā)減速（Overshoot）：平滑圓鈍，加速＞20bpm或/且持續(xù)＞20s，缺乏短期變異，緩慢回復(fù)至基線。典型的變異減速不典型的變異減速－恢復(fù)延緩不典型的變異減速－細變異消失不典型的變異減速－后加速超限4080120160200408012016020040801201602004080120160200變異減速的類型－1不典型的變異減速－后基線低限不典型的變異減速－后基線超限不典型的變異減速－前后加速超限不典型的變異減速－缺乏后加速4080120160200408012016020040801201602004080120160200變異減速的類型－2不典型的變異減速－W型(雙相)減速4080120160200變異減速的類型－3孕36周，腹痛伴陰道流血，宮口開3cm時破膜，羊水血性，25分鐘后的圖形。評分3-10/1-5延長減速如何判斷胎心監(jiān)護是否異常Dellinger等（2000）分析了898例產(chǎn)時胎心監(jiān)護，根據(jù)分娩前1小時的胎心監(jiān)護圖形分為三個類型：“normal,”

“stress,”or“distress”。Fetal發(fā)生率1%，其中70%“normal”，1%“distress”，只有不到1/3為“srtess”。這個分型系統(tǒng)與圍產(chǎn)期結(jié)局如剖宮產(chǎn)、胎兒酸中毒、入住NICU的發(fā)生率有明顯相關(guān)性。2008年NICHD、SOGC采用上述胎心監(jiān)護分級管理系統(tǒng)。具體分為三級：正常、不確定、異常。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會（2008）美國婦產(chǎn)科學(xué)會2009—I型同時滿足以下幾點：基線率：110-160次/分基線變異：中度（6-25次/分）LD或VD：不存在ED：存在與否均可加速：存在與否均可。意義：提示正常的酸堿狀態(tài)，定期監(jiān)護，無特殊處理。美國婦產(chǎn)科學(xué)會2009—II型包含以下任一情況：基線率：心動過緩不伴有基線變異的消失；心動過速基線變異：輕度的基線變異；不伴反復(fù)減速的基線變異消失；顯著的基線變異加速：胎兒受刺激后沒有產(chǎn)生FHR加速周期或間斷減速：反復(fù)性VD伴有輕度或中度基線變異；延長減速，2-10min之間；反復(fù)晚期LD伴有中度的基線變異；可變減速伴有其他特性如：恢復(fù)至基線緩慢，“尖峰型”或“雙峰型”意義：不能預(yù)測是否存在酸中毒，但又不能歸于I型或者II型者，需要持續(xù)監(jiān)護和再評估，必要時行其他檢查及宮內(nèi)復(fù)蘇。

美國婦產(chǎn)科學(xué)會2009—III型包含以下任一情況：基線變異消失伴有以下任意一種情況：反復(fù)的晚期減速；反復(fù)的變異減速；心動過緩正弦曲線圖形。意義：提示存在胎兒酸中毒，需立即評估，采取宮內(nèi)復(fù)蘇，無效時及時終止妊娠。III型圖形III型圖形III型圖形正弦圖形基線穩(wěn)定在110-160bpm之間，具有規(guī)則的波狀擺動振幅在5-15bpm，擺動周期在2-5cpm缺乏短變異胎動后FHR無變化常見于胎兒嚴(yán)重貧血、Rh同種血清免疫性疾病、嚴(yán)重的胎兒缺氧、嚴(yán)重的羊膜炎等。正弦圖形正弦圖形的6個要素產(chǎn)時需要盡快終止妊娠的胎心圖形1.III型胎心監(jiān)護圖形；2.胎心率＜80次/分的心動過緩—急性缺氧；3.胎心率＜80次/分的持續(xù)時間超過正常胎心基線持續(xù)時間—亞急性缺氧；上述后兩種情況常見于臨床急性事件如：胎盤早剝、臍帶脫垂或瘢痕子宮破裂，或發(fā)生于第一產(chǎn)程末期或第二產(chǎn)程。產(chǎn)前胎心監(jiān)護異常（NST）宮內(nèi)復(fù)蘇的步驟停用或減少催產(chǎn)素改變產(chǎn)婦的體位靜脈補液陰道檢查宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂給氧（8-10l/min）羊膜腔內(nèi)輸液（變異減速）減少孕婦焦慮指導(dǎo)孕婦呼吸謝謝！胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項），家長簽字；器械及藥品準(zhǔn)備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評估;胸片、B超或體檢叩診定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項穿刺點的選擇

·

根據(jù)胸片或B超選擇叩診實音且位置偏低部位為穿刺點?！ご罅糠e液時，穿刺點在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙；

·

包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項麻醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。速度：抽吸液體時不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項胸膜反應(yīng)：穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項:

注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實音且位置偏低的部位，必要時用龍膽紫做記號。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。胸腔穿刺---操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準(zhǔn)備進針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進針2-3cm，有阻力消失感表示已達胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計量。

3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識要點胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾病：腫瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾?。悍尾扛腥?、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾?。簲⊙Y、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細胞<100×106/L>500×106/L細胞分類以淋巴細胞與間皮細胞為主急性炎癥，中性粒為主；結(jié)核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正?；蚪档凸撬枨淮┐踢m應(yīng)癥：

1)血液病、神經(jīng)母細胞瘤。

2)脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲病的診斷。

5)緊急輸液骨髓腔穿刺禁忌癥嚴(yán)重出血患兒。局部皮膚感染。骨髓腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備

1)術(shù)前談話，家長簽字。

2)骨髓穿刺包一個，普魯卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無菌棉球，玻片數(shù)張。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺適用于任何年齡的患兒。操作步驟：

1）患兒側(cè)臥位，助手固定下肢及軀干。

2）術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點位于骶椎兩側(cè)、臀