支氣管肺炎臨床路徑

支氣管肺炎臨床路徑一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管肺炎（ICD–10：J18.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)-第8版》（人民衛(wèi)生出版社）。1.一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱?；純撼Ｓ袩┰瓴话?、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。2.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。部分患兒兩肺可聞及固定性細(xì)濕羅音。叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。3.其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征及紫紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時(shí)，警惕在支氣管肺炎過程中發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發(fā)癥等情況。4.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以兩肺底部、中內(nèi)帶及心膈角較多，由于細(xì)支氣管的阻塞，可發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實(shí)變或不張。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）外周血常規(guī)和CRP：細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，CRP正?；蜉p度升高。（2）呼吸道病原學(xué)檢測(cè)：本病可由不同病原所致，需要進(jìn)行常見的呼吸道病毒檢測(cè)、支原體、衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)-第8版》（人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?8－20℃）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者可考慮輸血漿等支持療法，提高機(jī)體抵抗力。3.抗菌藥物治療：懷疑細(xì)菌性性肺炎的住院患兒，盡量在獲得標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，在治療過程中酌情根據(jù)藥敏選用敏感抗生素（首選一、二代抗生素），選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。4.對(duì)癥治療：高熱者可用藥物降溫（布洛芬或?qū)σ阴０被樱?，低熱可予以物理降溫（敷貼降溫等）；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進(jìn)行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10－14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.02.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1－2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）胸片；（3）呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查；（4）血支原體、衣原體測(cè)定；（5）肝腎功能、心肌酶譜；（6）血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）；（7）心電圖（必要時(shí)）。2.必要的告知。（七）入院后3－5天。1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī);（2）血?dú)夥治鰴z查（必要時(shí)）;（3）心電圖檢查、超聲檢查（必要時(shí)）；（4）呼吸道病原學(xué)復(fù)查（必要時(shí)）;（5）肺功能檢查（必要時(shí)）；（6）肺CT（必要時(shí)）；（7）支氣管鏡檢查（必要時(shí)）。2.必要的告知：在支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)出支氣管肺炎臨床路徑。（八）藥物選擇與使用時(shí)間?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.咳嗽明顯減輕；2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃；3.肺體征改善；4.X線胸片示炎癥明顯吸收。（十）變異及原因分析。1.難治性肺炎：即對(duì)常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個(gè)方面：（1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。（3）肺炎吸收不明顯。2.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10：J18.0）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10–14天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□病情告之□如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師□詢問病史及體格檢查□進(jìn)一步完善相關(guān)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□上級(jí)醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒科護(hù)理常規(guī)□I級(jí)護(hù)理□流質(zhì)/半流/普食□吸氧（必要時(shí)）□吸痰□抗生素治療（診斷細(xì)菌感染選用敏感抗生素）□青霉素10萬-40萬/kg.d□阿莫西林克拉維酸鉀90-120mg/kg.d□頭孢類（酌情選一種或同類品種，如過敏可改用大環(huán)內(nèi)酯類）□頭孢唑啉50-100mg/kg.d□頭孢呋辛50-100mg/kg.d□頭孢曲松40-80mg/kg.d□頭孢他定30-100mg/kg.d□阿奇霉素口服10mg/kg.d吃三天停4天（12歲以下慎用）□紅霉素20-30mg/kg.dq12h□抗病毒治療□利巴韋林霧化吸入10-20mg/kg.d□氧驅(qū)或壓縮霧化吸入□布地奈德0.5-1mg/次□沙丁胺醇2.5-5mg/次□異丙托溴胺2.5-5mg/次□口服止咳化痰藥物（選擇一種或同類品種）□氨溴索口服液□溴已新□異丙嗪糖漿□退熱對(duì)癥治療（選擇一種）□布洛芬口服液□對(duì)乙酰氨基酚臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、CRP、尿、大便常規(guī)□血支原體、衣原體測(cè)定□呼吸道病毒、細(xì)菌病原檢查□胸片□肝腎功能□血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□電解質(zhì)及心肌酶譜（必要時(shí)）□心電圖（必要時(shí)）□其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒科護(hù)理常規(guī)□I級(jí)護(hù)理□流質(zhì)/半流/普食□吸氧（必要時(shí)）□吸痰□抗生素治療（診斷細(xì)菌感染選用敏感抗生素）□青霉素10萬-40萬/kg.d□阿莫西林克拉維酸鉀90-120mg/kg.d□頭孢類（酌情選一種或同類品種，，如過敏可改用大環(huán)內(nèi)酯類）□頭孢唑啉50-100mg/kg.d□頭孢呋辛50-100mg/kg.d□頭孢曲松40-80mg/kg.d□頭孢他定30-100mg/kg.d□阿奇霉素口服10mg/kg.d吃三天停4天（12歲以下慎用）□紅霉素20-30mg/kg.dq12h□抗病毒治療□利巴韋林霧化吸入10-20mg/kg.d□氧驅(qū)或壓縮霧化吸入□布地奈德0.5-1mg/次□沙丁胺醇2.5-5mg/次□異丙托溴胺2.5-5mg/次□口服止咳化痰藥物（選擇一種或同類品種，）□氨溴索口服液□溴已新□異丙嗪糖漿□退熱對(duì)癥治療（選擇一種）□布洛芬口服液□對(duì)乙酰氨基酚臨時(shí)醫(yī)囑：□血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□胸部CT（必要時(shí)）□肺功能（必要時(shí)）□其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒科護(hù)理常規(guī)□I級(jí)護(hù)理□流質(zhì)/半流/普食□吸氧（必要時(shí)）□吸痰□抗生素治療（診斷細(xì)菌感染選用敏感抗生素）□青霉素10萬-40萬/kg.d□阿莫西林克拉維酸鉀90-120mg/kg.d□頭孢類（酌情選一種或同類品種，，如過敏可改用大環(huán)內(nèi)酯類）□頭孢唑啉50-100mg/kg.d□頭孢呋辛50-100mg/kg.d□頭孢曲松40-80mg/kg.d□頭孢他定30-100mg/kg.d□阿奇霉素口服10mg/kg.d吃三天停4天（12歲以下慎用）□紅霉素20-30mg/kg.dq12h□抗病毒治療□利巴韋林霧化吸入10-20mg/kg.d□氧驅(qū)或壓縮霧化吸入□布地奈德0.5-1mg/次□沙丁胺醇2.5-5mg/次□異丙托溴胺2.5-5mg/次□口服止咳化痰藥物（選擇一種或同類品種，）□氨溴索口服液□溴已新□異丙嗪糖漿□退熱對(duì)癥治療（選擇一種）□布洛芬口服液□對(duì)乙酰氨基酚臨時(shí)醫(yī)囑：□支氣管鏡（必要時(shí)）□血清過敏原檢查（必要時(shí)）□其他檢查主要護(hù)理工作□入院護(hù)理評(píng)估□入院宣教□叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫□保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物□飲食指導(dǎo)□觀察生命體征及一般情況,觀察咳嗽程度□保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物□協(xié)助患兒排痰□觀察生命體征及一般情況□保持皮膚清潔、口腔清潔□鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量□觀察咳嗽程度，及時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5–9天住院第10-14天（出院日）主要診療工作□觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、肺部體征）□分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理□完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容）□上級(jí)醫(yī)師查房□進(jìn)行體格檢查□完成出院小結(jié)□向患兒及其家長(zhǎng)交代出院后注意事項(xiàng)，如來院復(fù)診時(shí)間、預(yù)防交叉感染等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒科護(hù)理常規(guī)□I級(jí)護(hù)理□流質(zhì)/半流/普食□吸氧（必要時(shí)）□吸痰□抗生素治療（診斷細(xì)菌感染選用敏感抗生素）□青霉素10萬-40萬/kg.d□阿莫西林克拉維酸鉀90-120mg/kg.d□頭孢類（酌情選一種或同類品種，，如過敏可改用大環(huán)內(nèi)酯類）□頭孢唑啉50-100mg/kg.d□頭孢呋辛50-100mg/kg.d□頭孢曲松40-80mg/kg.d□頭孢他定30-100mg/kg.d□阿奇霉素口服10mg/kg.d吃三天停4天□紅霉素20-30mg/kg.dq12h□抗病毒治療□利巴韋林霧化吸入15-20mg/kg.d□氧驅(qū)或壓縮霧化吸入□布地奈德0.5-1mg/次□沙丁胺醇2.5-5mg/次□異丙托溴胺2.5-5mg/次□口服止咳化痰藥物（選擇一種或同類品種，）□氨溴索口服液□溴已新□異丙嗪糖漿□退熱對(duì)癥治療（選擇一種）□布洛芬口服液□對(duì)乙酰氨基酚臨時(shí)醫(yī)囑： □復(fù)查血清支原體抗體（必要時(shí)）□其他長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒科護(hù)理常規(guī)□I級(jí)護(hù)理□流質(zhì)/半流/普食□吸痰□抗生素治療（診斷細(xì)菌感染時(shí)選用敏感抗生素）□青霉素10萬-40萬/kg.d□阿莫西林克拉維酸鉀90-120mg/kg.d□頭孢類（酌情選一種或同類品種，，如過敏可改用大環(huán)內(nèi)酯類）□頭孢唑啉50-100mg/kg.d□頭孢呋辛50-100mg/kg.d□頭孢曲松40-80mg/kg.d□頭孢他定30-100mg/kg.d□阿奇霉素口服10mg/kg.d吃三天停4天□紅霉素20-30mg/kg.dq12h□抗病毒治療□利巴韋林霧化吸入15-20mg/kg.d□氧驅(qū)或壓縮霧化吸入□布地奈德0.5-1mg/次□沙丁胺醇2.5-5mg/次□異丙托溴胺2.5-5mg/次□口服止咳化痰藥物（選擇一種或同類品種，）□氨溴索口服液□溴已新□異丙嗪糖漿□退熱對(duì)癥治療（選擇一種）