炎性肌病-冷曉梅

炎性肌病

北京協(xié)和醫(yī)院冷曉梅基本概念橫紋肌、非化膿性、炎癥性肌病臨床特點(diǎn)：四肢近端、肩周、頸周、髖周肌群進(jìn)行性無力目前病因尚不清楚，但為系統(tǒng)性自身免疫病。發(fā)病機(jī)理環(huán)境：病毒感染?免疫：PM:Tcell,細(xì)胞免疫DM:Bcell,體液免疫遺傳：風(fēng)險(xiǎn)基因

HLA-B*0801 HLA-DRB1*0301

保護(hù)基因DQA1*0201(PM/IBM) DQA1*03(IBM)流行病學(xué)臨床不多見，我國無具體的發(fā)病率發(fā)病率為0.5～8.4/百萬人發(fā)生于任何年齡，男女比例為1：2發(fā)病年齡呈雙峰型，10～14歲，50歲左右炎性肌病的分類1.特發(fā)性炎性肌病Polymyositis(PM)Dermatomyositis(DM)Juvenile(childhood)DMMyositisassociatedwithconnectivetissuediseaseMyositisassociatedwithmalignancyInclusionbodymyositis2.其他形式的炎性肌病MyositisassociatedwitheosinophiliaMyositisossificansLocalizedorfocalmyositisGiant-cellmyositis3.感染所致的肌病4.藥物和毒物引起的肌病一般情況乏力不適體重減輕聲嘶肢端血管痙攣征臨床表現(xiàn)（I）肌病性肌無力：主要累及四肢近端肌肉，偶有眼肌、面肌、心肌受累，亞急性發(fā)作是其特征（數(shù)周－數(shù)月）進(jìn)展快，無家族性神經(jīng)肌肉肌病；無藥物性肌??；無鉀低因素臨床表現(xiàn)(II)

起病隱襲，常有對(duì)稱性近端肌無力、肌壓痛，表現(xiàn)為下蹲、起立、上樓、舉物、梳頭、抬頭困難吞咽肌受累時(shí)出現(xiàn)吞咽困難、發(fā)音不清，并可引起吸入性肺炎呼吸肌受累出現(xiàn)呼吸困難眼肌很少受累。少數(shù)病人合并肺間質(zhì)纖維化、心肌炎，但腎損害少見癥狀（皮膚I）皮肌炎除肌肉癥狀外，尚有皮膚受累，包括：向陽疹(Heliotropesign)披肩征(Shawlsign）V形疹Gottronsign技工手（technicianhand）肺臟由于肌無力所致之換氣不足及肺擴(kuò)張不全吸入性肺炎5%-10%的患者可有肺間質(zhì)纖維化心臟心律紊亂心肌炎肌無力性心功能不全肺瘀血抗SRP陽性預(yù)后差實(shí)驗(yàn)室檢查血Rt：WBC升高,Plt升高ESR/CRP升高酶譜：CPK、AST、LDH、HBDA

醛縮酶（aldolase）自身抗體自身抗體可有抗核抗體（ANA）陽性抗U1RNP、抗SSA、抗SSB陽性但一般不會(huì)出現(xiàn)SLE和SSc的標(biāo)記抗體肌炎特異性抗體：抗合成酶抗體：抗Jo-1Mi-2抗體：抗SRP:心臟受累，預(yù)后差肌電圖典型的改變：

1.小振幅，短時(shí)多相電位

2.纖顫與正電波和插入性應(yīng)激性升高

3.自發(fā)的、異乎尋常的高頻放電病理肌纖維的變性慢性炎癥細(xì)胞浸潤肌肉內(nèi)動(dòng)脈和靜脈壁上可見免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積DeptofRheumatologyPM的病理特征endomysial,chronicinflammatorycellinfiltratesandchronicmyopathicchanges.H&Estain.炎癥主要分布于血管周圍或在束間膈及其周圍,而不在肌束內(nèi)。肌內(nèi)血管表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞增生,纖維蛋白血栓(兒童更明顯),和毛細(xì)血管閉塞導(dǎo)致其密度減低.肌纖維損傷和壞死(微梗塞),通常涉及部分的肌束或束周而導(dǎo)致束周萎縮.肌束周圍2－10層萎縮性肌纖維是DM的特征性表現(xiàn),即使未見炎癥表現(xiàn)也可診斷DM。DM的病理特征DM病理特征

-束周萎縮

Perifascularatrophyindermatomyositis特殊類型抗合成酶抗體綜合征無肌病性皮肌炎抗合成酶抗體綜合征抗Jo-1抗體陽性的PM/DM常有:肺間質(zhì)病變雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)炎“技工手”發(fā)熱肌炎稱為抗合成酶抗體綜合征合并腫瘤者少見ADM(AmyopathicDermatomyositis)

ADM可能是皮肌炎的一種亞型,以典型的皮疹但無明顯的肌肉異常為特征.無肌病狀態(tài)是指無肌無力的客觀體征,并且診斷學(xué)檢查包括血清酶學(xué),肌電圖和肌活檢無異常或只有輕微異常.-Ruddy:Kelley'sTextbookofRheumatology,6thEd.ADM定義肯定的ADM: 組織活檢證實(shí)有DM典型的皮膚表現(xiàn)但無肌無力,同時(shí)肌酶正常，時(shí)間

2年。暫定的ADM: 組織活檢證實(shí)有DM典型的皮膚表現(xiàn)而無肌無力同時(shí)肌酶正常，時(shí)間6月,2年ADM的分類MayoClinic皮膚科建議的分組標(biāo)準(zhǔn)：無骨骼肌無力的主觀癥狀及肌肉受累的客觀發(fā)現(xiàn)；無主觀的肌無力癥狀,但有肌肉受累的客觀證據(jù)(輕微)；有主觀的肌無力癥狀,但無肌受累的客觀發(fā)現(xiàn)或臨床檢查無肌無力的體征肌炎與惡性腫瘤肌炎病人比一般人患腫瘤的機(jī)會(huì)要高四倍以上。因此病人須定期做各部位的癌癥篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)四肢近端對(duì)稱性無力血清中CK、LDH、AST上升肌電圖異常肌活檢提示炎性病變典型的皮膚改變鑒別診斷I內(nèi)分泌疾病：甲減CK升高，肌無力低鉀：肌無力為主，補(bǔ)鉀后恢復(fù)快藥物：它汀類降脂藥：辛伐他汀等阻斷膽固醇的合成,減少了骨骼肌細(xì)胞膜膽固醇的含量,使膜不穩(wěn)定.他丁藥使血清中輔酶Q10水平降低,引起線粒體功能障礙－輔酶Q10參與線粒體氧化磷酸化過程中的電子轉(zhuǎn)運(yùn),激活調(diào)節(jié)蛋白.他丁在血管平滑肌細(xì)胞中產(chǎn)生劑量依賴性凋亡增加,引起肌損害。

其他的藥物還包括秋水仙堿、抗瘧藥、CsA鑒別診斷II肌營養(yǎng)不良：遺傳病，進(jìn)行性肌無力和萎縮線粒體肌病：線粒體呼吸酶鏈的氧化代謝障礙，青少年多見,表現(xiàn)為骨骼肌肉的極易疲勞,臥床休息時(shí)肌力常正常感染：HIV嗜酸細(xì)胞性肌炎：高嗜酸細(xì)胞治療適度休息，減輕肌肉負(fù)擔(dān)；急性期后，應(yīng)逐步加強(qiáng)肌力訓(xùn)練糖皮質(zhì)激素：

警惕激素性肌病 激素的肌毒性主要出現(xiàn)在使用氟化類激素:去炎松>倍他米松>地塞米松。 激素性肌病主要有兩種類型:緩慢進(jìn)展型和急性發(fā)作型 臨床上不能肯定時(shí),可增加激素的量觀察而定治療3.免疫抑制劑：主要是MTX、AZA和CTX（在治療肌炎中不如MTX和AZA常用，單獨(dú)對(duì)控制肌肉炎癥效不佳，適用于伴肺間質(zhì)病變者），其他：CsA，MMF4.IVIG：400mg/kg/d，連用5天，根據(jù)情況，5.皮膚病變:局部用類固醇或抗瘧藥新的治療

Anit-TNF-a

Enbrel Infliximab AdalimumabCTLA-4Rituximab預(yù)后判斷I1.人口學(xué)特點(diǎn)

黑人(vs白人)

老人(vs年輕人)

女性(vs男性)2.癥狀和體征

發(fā)熱

嚴(yán)重的肌炎

肺部受累

心臟受累

診治延誤預(yù)后判斷II3.疾病分類

PMvsDM

腫瘤相關(guān)肌炎

IBM4.血清學(xué)特點(diǎn)

Antisynthetaseautoantibodies

Anti-SRPautoantibodies小結(jié)PM,DM是兩種發(fā)病機(jī)制不同的疾病,DM不是PM+皮疹；PM并不多見,常被過度診斷.如果免疫病理未見有“CD8-MHCI”復(fù)合物損傷,PM的診斷值得懷疑.“束周萎縮