常用血流動力學監(jiān)測護理

常用血流動力學監(jiān)測與護理

1血流動力學監(jiān)測的定義依據(jù)物理學流體力學的定律，研究循環(huán)系統(tǒng)血液流動，心內(nèi)各腔的壓力，體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力及阻力，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律進行定量的、動態(tài)的、間斷或連續(xù)地測量和分析的學科。2021/5/9LOGO血流動力學監(jiān)測的意義血流動力學是研究由心臟產(chǎn)生動力推動血液在血管系統(tǒng)內(nèi)流動以使組織得到灌注的學科。血流灌注的好壞直接關系到生命重要臟器的功能。重要臟器的功能紊亂都直接或間接與血流動力學變換密切相關。了解病情發(fā)展、指導臨床治療。2021/5/9LOGO無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測1.血壓監(jiān)測2.心臟超聲心動圖檢查3.心電圖4.心電監(jiān)護2021/5/9LOGO有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測1、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測2、中心靜脈壓監(jiān)測3、動脈壓監(jiān)測3、肺動脈壓監(jiān)測4、肺毛細血管楔壓監(jiān)測5、心排血量監(jiān)測6、血管阻力監(jiān)測2021/5/9LOGO有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的適應癥①各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足的重危癥患者。②呼吸衰竭、重癥患者術中或術后的監(jiān)測，體外循環(huán)后液體平衡的處理。③判斷機械呼吸、血管活性藥物、血液透析和輔助循環(huán)的療效。④大量輸血和換血療法，靜脈輸液、給藥、胃腸外營養(yǎng)。2021/5/9LOGO有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的禁忌癥除非在導管經(jīng)過的通道上有嚴重的解剖畸形導致導管無法通過，一般沒有絕對禁忌證①血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。②局部皮膚感染者應另選穿刺部位。③血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。2021/5/9LOGO有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的方法大多限用于監(jiān)測血壓不穩(wěn)定的低血壓或休克病人。

最常選用的動脈為左側橈動脈，也可用肱動脈或腋動脈、股動脈等。2021/5/9LOGO有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的方法穿刺測壓系統(tǒng)的準備壓力傳感器的連接測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗調(diào)零測壓2021/5/9LOGO有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的方法2021/5/9LOGO有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的護理1、每次測壓前應調(diào)試監(jiān)護儀零點，即先將換能器充滿生理鹽水，排凈空氣，然后使三通與大氣相通，當監(jiān)護儀數(shù)字顯示為“0”時，立即轉動三通，使之與大氣隔絕而與動脈插管相通，此時監(jiān)護儀可顯示壓力波形與數(shù)值。2、用肝素稀釋液間斷或持續(xù)沖洗測壓管，以防凝血。當壓力波形異常時，應查找原因，如果因管道內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞的情況，應抽出凝血塊加以疏通，千萬不可用力推，以免造成血栓栓塞。如果不能疏通，應予拔除，必要時重新置管。2021/5/9LOGO有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的護理3、在調(diào)試零點、測壓和取血標本等操作過程中，嚴防氣體進入管道造成空氣栓塞。測壓管各連接處銜接一定要緊密，避免脫出后造成出血。4、所需用物必需經(jīng)滅菌處理，置管操作應在嚴格的無菌技術下進行。定時消毒穿刺部位，防止感染。留取血標本、測壓和沖洗管道等操作，應嚴格遵守無菌原則。加強臨床監(jiān)測，有感染征象時及時尋找感染源，必要時做細菌培養(yǎng)。置管時間一般不超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應立即拔除插管。2021/5/9LOGO有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的護理5、嚴密觀察動脈穿刺部位遠端皮膚與溫度，當發(fā)現(xiàn)有缺血征象，如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等，應立即予以拔管。6、穿刺針與測壓管均應固定牢固，防止脫落出血，尤其當患者躁動時，應嚴防被其自行拔出。固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。7、測壓前和測壓中必須定時用血壓計測量患者上肢血壓與之對照，以便及時發(fā)現(xiàn)糾正直接測壓的誤差，一般情況下兩者相差±10mmHg.2021/5/9LOGO有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的護理8、穿刺失敗及拔管后要有效壓迫止血，尤其對應用抗凝藥的患者，壓迫止血應在5分鐘以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部繃帶加壓包扎，30分鐘后予以解除。2021/5/9LOGOCVP監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O2021/5/9LOGOCVP監(jiān)測測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。2021/5/9LOGOCVP監(jiān)測的臨床意義中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。2021/5/9LOGOCVP監(jiān)測的臨床意義補液試驗：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。2021/5/9LOGOCVP監(jiān)測的適應癥危重病人手術，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險。

當病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。2021/5/9LOGOCVP測壓裝置用三通接頭連接好側壓裝置。三通的前端與套管針相連，側也連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。2021/5/9LOGOCVP測壓方法零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓：①轉動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的CVP值，同時不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當液面不再降時讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關閉測壓管，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時觀察CVP曲線變化和CVP的值。2021/5/9LOGOCVP的測定裝置2021/5/9LOGOCVP監(jiān)測注意事項CVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。防進氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時護士不要離開，因為當CVP為負值時，很容易吸入空氣。防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓管每日更換，有污染時隨時換。2021/5/9LOGOCVP監(jiān)測注意事項以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點。使用呼吸機正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2451Pa(25cmH2O)時胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機?？人浴⑽?、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應在安靜后10~15分鐘測。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。2021/5/9LOGO影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。2021/5/9LOGO影響中心靜脈壓的因素藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O2021/5/9LOGO肺動脈壓和肺毛細血管壓的監(jiān)測是利用漂浮導管經(jīng)靜脈（如右頸內(nèi)靜脈、股靜脈）插入上腔或下腔靜脈，又通過右房、右室、肺動脈主干，直至肺小動脈，稱之為肺小動脈插管。2021/5/9LOGO漂浮導管技術2021/5/9LOGO漂浮導管2021/5/9LOGO氣囊漂浮導管的安置置管前準備患者的準備：置管前應明確適應證，檢查患者的出凝血功能。對于清醒患者，應取得患者配合，并予適當鎮(zhèn)靜。準備好除顫器及有關的急救藥品。置管器具準備：置管所需器具包括穿刺針、導絲、擴張器、導管鞘、肺動脈漂浮導管、壓力傳感器和壓力沖洗裝置等。成年人最常用的為7F四腔漂浮導管，長110cm，不透X線，從頂端開始每隔1Ocm有一黑色環(huán)形標志，作為插管深度的指示。兒童患者可選用5F的肺動脈漂浮導管。2021/5/9LOGO氣囊漂浮導管的安置測壓系統(tǒng)的準備：1.壓力傳感器的連接：壓力傳感器一端與壓力監(jiān)測儀連接，另一端直接或經(jīng)測壓連接管連于肺動脈漂浮導管的頂端開口。根據(jù)壓力波形及數(shù)值的變化確定導管位置。另一個壓力傳感器連接于肺動脈漂浮導管的近端開口，監(jiān)測右房壓。2.監(jiān)護儀的設置：監(jiān)護儀應置于操作者可見處。壓力尺度根據(jù)患者的具體情況設定，一般患者設為0～50mmHg。2021/5/9LOGO氣囊漂浮導管的安置3.參照點的選擇及調(diào)零：所有測量的壓力都是相對于大氣壓的，換能器的氣液面應以右心房水平作為參照點調(diào)零。臨床通常將腋中線第四前肋間水平作為確定仰臥位患者參照點的標志。將壓力傳感器置于參照點水平，通向大氣調(diào)零。4.SWAN-GANZ導管頂端孔通過三路接頭連接于靜脈滴注器，三路接頭的另一路要事先消毒，以無菌生理鹽水灌滿壓力腔并與排盡氣泡的壓力換能器連接。2021/5/9LOGO氣囊漂浮導管的安置5.測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗：可分為連續(xù)沖洗和間斷沖洗?，F(xiàn)多用含肝素的等滲葡萄糖液(300ml含2500u肝素)滴注加壓連續(xù)沖洗洗導管和換能器。6.測壓系統(tǒng)的阻尼檢測：導管插入前應先作快速沖洗試驗，以證實整個測壓系統(tǒng)阻尼正常。7.導管準備：導管套無菌保護套保護至距導管末端60cm處。注1.5ml氣體檢查氣囊充氣是否勻稱。肺動脈和CVP腔均用鹽水沖注。在插入前舉高或放下PAC遠端并觀察壓力描記的相應變化來作為定標和敏感性的快速測試。2021/5/9LOGO氣囊漂浮導管的安置深靜脈固定導管鞘：經(jīng)皮穿刺或切開靜脈(肘前、頸、鎖骨下或股靜脈)，一般將右側頸內(nèi)靜脈作為肺動脈漂浮導管首選置管途徑。1.常規(guī)消毒和鋪無菌巾2.局部浸潤麻醉。3.用局麻針試穿刺，確定穿刺方向及深度。4.Seldinger導絲法穿刺置管(略)。擴張管和引導管應套在導絲上。當穿過皮膚和軟組織時，注意不要將引導管末端弄鈍。5.導絲和擴張管，經(jīng)引導管撤除，從引導管的側口回抽血液和沖注。此時病人可從。固定導管鞘，覆蓋敷料。Trendelenburg體位恢復至正常體位。2021/5/9LOGO氣囊漂浮導管的安置置管操作導管人導管鞘：將導管置于病人身上以觀察其自然曲度，將自然曲度朝向右心室流出道，便于導管順利進入右心室和肺動脈。將導管頂端氣囊放氣后經(jīng)靜脈導管鞘輕巧地推進。2021/5/9LOGO2021/5/9LOGO2021/5/9LOGO2021/5/9LOGO2021/5/9LOGO2021/5/9LOGOPCWP的監(jiān)測PCWP能反映左室充盈壓，可用作判斷左室功能。正常值：1.6-2.4KPa(12-18mmHg)>2.67KPa(20mmHg):說明左室功能輕度減退，但應限液治療。

>3.33-4.0KPa(25-30mmHg):提示心功能嚴重不全，有肺水腫發(fā)生的可能。

<1.07KPa(8mmHg):伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。2021/5/9LOGOPCWP監(jiān)測的適應癥1、心臟大血管手術及心臟病人非心臟大手術，如瓣膜置換術、心功能差的冠狀動脈搭橋術、主動脈瘤手術和嗜鉻細胞瘤摘除術；2、手術病人合并近期發(fā)生心梗或不穩(wěn)定心絞痛，COPD，肺動脈高壓者；3、各種原因引起的休克、多