門靜脈高壓性胃病的疑難病例討論課件

疑難病例討論

門靜脈高壓性胃病的疑難病例討論基本資料

姓名A

性別年齡男61歲

民族婚姻漢族已婚

出生地

入院日期2018-8-9

主訴因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴納差、乏力4+年，復(fù)發(fā)加重10+天”入院病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：患者入院前1+周患者自訴因外感受涼后出現(xiàn)明顯的咳嗽、咳痰癥狀，咳白色粘痰，痰多不易咳出，并伴有心累不適，當(dāng)?shù)卦\所就診考慮肺部感染，并予以口服及靜脈抗炎藥物，癥狀無明顯緩解，并出現(xiàn)黑便癥狀，并感上腹部不適、呃逆癥狀，伴有乏力、納差，解黑稀便約2-4次/天，無粘液、膿血，故求進(jìn)一步治療，門診以“肺部感染，消化道出血”收入我科住院進(jìn)一步治療。病史簡(jiǎn)介既往史：平素健康狀況一般，年輕時(shí)曾患有“急性肝炎”，后治愈，患“糖尿病”病史4+年，長(zhǎng)期口服格列齊特緩釋片（30mgqd）未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，有“慢性支氣管炎”病史4+年，1+年前曾于我院消化內(nèi)科明確診斷為“肝硬化食管胃底靜脈曲張”，7+年前因闌尾炎行手術(shù)治療。病史簡(jiǎn)介查體：體溫36.2℃，脈搏101次/分,呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，肝性病容，表情痛苦，神志清楚，步入病房，查體配合。心率80次/分，劍突下壓痛，無反跳痛，無肌緊張。中上腹可捫及一約雞蛋大小質(zhì)硬包塊，稍有壓痛，活動(dòng)度差，無雙下肢水腫。輔助檢查輔助檢查：

心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率101次/分診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、肺部感染3、消化道出血：①消化道潰瘍伴出血②食管胃底靜脈曲張破裂出血4、肝硬化代償期5、門靜脈高壓性胃病6、2型糖尿病

護(hù)理專項(xiàng)評(píng)估自理能力評(píng)分：60分疼痛評(píng)估：5分中度疼痛跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：4分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：17分病情發(fā)展

2018-8-9患者神志清楚，精神稍差，訴乏力，訴腹痛較入院前有所緩解，醫(yī)囑予禁食禁飲，記24小時(shí)尿量，給予頭孢哌酮他唑巴坦抗感染，奧美拉唑抑酸護(hù)胃等，予以止血，補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)血糖等對(duì)癥治療，今日尿量約為：1600ml2018-8-10患者神志清楚，精神稍差，訴咳嗽咳痰癥狀較前有所緩解，訴解成形黑便1次，訴腹痛不適有所緩解，仍禁食禁飲，測(cè)得病員午餐后血糖：26.8mmol/L，遵醫(yī)囑予以普通胰島素10u，ih，1h復(fù)測(cè)病員血糖25.3mmol/L，已告知醫(yī)生，又予普通胰島素10u，ih，1h復(fù)測(cè)后為：21.1mmol/L，告知醫(yī)生，未予以特殊處理，晚飯后2h測(cè)得病員餐后血糖為：6.9mmol/L，囑密切觀察病員血糖變化。今日尿量為：1500ml病情發(fā)展2018-8-11患者神志清楚，精神差，訴咳嗽咳痰癥狀減輕，余訴特殊不適，仍囑其禁食禁飲，生命體征平穩(wěn)，予以人血白蛋白10g，靜脈輸注，生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入，監(jiān)測(cè)血糖，治療同前。2018-8-13病員今日訴咳嗽、咳較前有所減輕，訴惡心，干嘔不適，訴今晨解3次黑色糊狀大便，生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入，遵醫(yī)囑予以止吐等對(duì)癥治療。

相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)門靜脈高壓性胃病

PHG（portalhypertensivegastropathy）門靜脈高壓性胃病簡(jiǎn)介1985年，McCormack等總結(jié)了肝硬化患者胃黏膜的特殊的內(nèi)鏡及組織學(xué)特征，指出這種胃黏膜損害的病理改變主要為黏膜及黏膜下血管擴(kuò)張，不是炎癥性損害，并命名為充血性胃病(congestivegastropathy，CG)，后改為門靜脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy，PHG)。臨床多數(shù)患者為少量嘔血、黑便，可伴有貧血，少數(shù)出現(xiàn)上消化道大出血，可致失血性休克，并可誘發(fā)肝性腦病、感染、肝腎綜合征等合并癥。醫(yī)保疾?。悍窕疾”壤焊尾』颊咧斜静“l(fā)生率約為0.3%-0.5%易感人群：無特殊人群傳染方式：無傳染性并發(fā)癥：脾功能亢進(jìn)腹水蜘蛛痣上消化道出血貧血失血性休克肝性腦病肝腎綜合征門靜脈高壓性胃病基本知識(shí)黏膜循環(huán)障礙（30%）：正常胃黏膜能將H濃縮100萬倍，使胃腔內(nèi)和胃壁之間維持很高的H濃度梯度，胃黏膜依靠豐富的血流以清除進(jìn)入胃壁的H，門脈壓升高后血流動(dòng)力學(xué)變化，黏膜下血管擴(kuò)張，動(dòng)-靜脈交通，靜脈和毛細(xì)血管曲張，靜脈淤血，黏膜下血流增加，黏膜血供卻減少造成缺血缺氧。膽汁反流（20%）：門脈高壓癥時(shí)，胃腸道淤血和高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對(duì)幽門括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使之松弛，膽汁和十二指腸內(nèi)容反流入胃，引起膽汁反流性胃炎。肝功能受損（20%）：肝功能正?；蜉p度受損者18.6%發(fā)生急性胃黏膜病變并出血，重度肝功能不全者達(dá)55.5%。門靜脈高壓性胃病的病因內(nèi)毒素血癥（10%）：門脈高壓癥患者往往并發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝功能失代償者更常見，如急性肝衰時(shí)66%～100%并發(fā)內(nèi)毒素血癥;出現(xiàn)肝性腦病者并發(fā)率約93%;胃腸出血者并發(fā)率53.8%。感染（5%）：胃黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)存在乙肝病毒，因形成抗原-抗體復(fù)合物并沉積在微血管內(nèi)皮細(xì)胞中，引起炎癥反應(yīng)，破壞胃黏膜屏障。應(yīng)激反應(yīng)（10%）：危重患者包括重癥肝臟患者往往發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起胃腸黏膜血流減少，缺血缺氧及其繼發(fā)的一系列病理生理變化。門靜脈高壓性胃病的病因

控制慢性肝病進(jìn)展，忌過度勞累，會(huì)引起胃腸供血不足，胃粘膜分泌失調(diào)，也會(huì)導(dǎo)致種種胃病發(fā)生。戒飲食不均。飲食饑飽不均，饑餓時(shí)胃中空空，胃粘膜分泌的胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃壁是一種不良刺激;暴飲暴食又使胃壁過度擴(kuò)張，食物在胃中停留時(shí)間過長(zhǎng)，這都會(huì)對(duì)胃造成很大的傷害。門靜脈高壓性胃病的預(yù)防門靜脈高壓性胃病的并發(fā)癥脾功能亢進(jìn)腹水蜘蛛痣上消化道出血貧血失血性休克肝性腦病肝腎綜合征重型PHG臨床表現(xiàn)主要為上消化道出血。多數(shù)為少量嘔血、黑便，可伴有貧血，少數(shù)出現(xiàn)上消化道大出血，可致失血性休克，并可誘發(fā)肝性腦病、感染、肝腎綜合征等合并癥。常見癥狀PHG多數(shù)為輕型，臨床無特異癥狀，往往在胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間推移，輕型PHG可發(fā)展為重型PHG，重型PHG臨床表現(xiàn)主要為上消化道出血，多數(shù)為少量嘔血，黑便，可伴有貧血，少數(shù)出現(xiàn)上消化道大出血，可致失血性休克，并可誘發(fā)肝性腦病，感染，肝腎綜合征等合并癥，出血后再出血率很高。門靜脈高壓性胃病癥狀門靜脈高壓性胃病的檢查1.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡主要表現(xiàn)為黏膜紅斑，黏膜出現(xiàn)白黃色細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，將紅色或淡紅色水腫黏膜間隔成蛇皮狀，即所謂蛇皮征(snakesign)或馬賽克征(mosaicsign)，為本病特征性表現(xiàn)，嚴(yán)重的可見到散在櫻桃紅斑點(diǎn)及點(diǎn)片狀出血，內(nèi)鏡分級(jí)目前尚不統(tǒng)一，McCormack等將PHG內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為輕型和重型，輕型表現(xiàn)為黏膜輕微發(fā)紅，條紋狀紅斑，蛇皮征或馬賽克征，重型表現(xiàn)為散在櫻桃紅斑點(diǎn)或彌漫性出血性病變，內(nèi)鏡下分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，輕微發(fā)紅，馬賽克征(-);Ⅱ級(jí)，嚴(yán)重充血;Ⅲ級(jí)，在Ⅱ級(jí)的基礎(chǔ)上伴點(diǎn)片狀出血，該分級(jí)法將McCormack分類中的輕型分成了兩級(jí)，因級(jí)間界限清楚容易記憶，文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡下PHG占肝硬化的半數(shù)以上，多為輕型，馬賽克征最常見。門靜脈高壓性胃病2.超聲內(nèi)鏡胃壁彌漫增厚，有明顯小靜脈擴(kuò)張為其特點(diǎn)。3.組織學(xué)特征黏膜下靜脈擴(kuò)張，無或僅有輕微炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為其特征性表現(xiàn)，其他還有黏膜下小動(dòng)靜脈壁增厚，靜脈動(dòng)脈化，黏膜橫斷面毛細(xì)血管面積較正常增大，胃黏膜毛細(xì)血管發(fā)育不良，散在裸露于胃腔內(nèi)，表面無上皮組織覆蓋，胃黏膜小動(dòng)脈變直，螺旋度減輕，小血管注射研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下動(dòng)靜脈分流廣泛開放，電鏡觀察顯示毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張，內(nèi)皮小孔擴(kuò)大，血管內(nèi)皮與基底膜連接不緊密，出現(xiàn)間隔，血管基底膜不連續(xù)，毛細(xì)血管基膜與上皮細(xì)胞基膜之間距離變寬，上皮細(xì)胞腫脹變性，紅細(xì)胞從破損的上皮處外滲，并出現(xiàn)于上皮間隙之間，因內(nèi)鏡活檢取材小且表淺，僅有50%的活檢標(biāo)本病理見有毛細(xì)血管擴(kuò)張。門靜脈高壓性胃病診斷鑒別診斷主要依靠胃鏡作出診斷，肝硬化門靜脈高壓患者胃鏡下表現(xiàn)出廣泛黏膜紅斑，馬賽克征，胃黏膜特別是胃底部出現(xiàn)散在紅點(diǎn)或多發(fā)的重染紅點(diǎn)及自發(fā)性出血，多能確診，胃鏡活檢因取材小且表淺，除有一定程度的充血外，多無明顯異常，無助于PHG的診斷，亦有報(bào)道有50%的內(nèi)鏡活檢標(biāo)本病理見有毛細(xì)血管擴(kuò)張。門靜脈高壓性胃病治療1、藥物治療(1)普萘洛爾(心得安)：普萘洛爾能通過收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈引起的門靜脈血流減少和門靜脈壓力下降，可獲得控制出血、改善內(nèi)鏡下胃黏膜病變及防止再出血的效果。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，普萘洛爾能減輕門靜脈高壓時(shí)酒精引起的胃黏膜損害。對(duì)門靜脈高壓大鼠和肝硬化門靜脈高壓患者的研究均顯示，普萘洛爾是通過降低門靜脈壓力及胃黏膜血流量而起作用的。雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，普萘洛爾為目前預(yù)防PHG再出血的惟一藥物。也有些患者對(duì)普萘洛爾反應(yīng)差或無反應(yīng)。國(guó)外資料推薦的普萘洛爾初始劑量為10～20mg，2～3次/d，劑量逐漸增加到80～160mg/d，國(guó)外劑量一般偏大。國(guó)人的適宜劑量還需摸索，應(yīng)做到個(gè)體化，一般用藥后心率較用藥前減少25%為宜。PHG長(zhǎng)期應(yīng)用普萘洛爾治療者，若中斷藥物?？蓪?dǎo)致再出血，應(yīng)引起重視。(2)加壓素(血管加壓素)：垂體后葉素通過改善門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的作用機(jī)制，控制出血。但這類藥物在改善門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，也減少胃黏膜血流灌注，降低血紅蛋白濃度和氧飽和度，導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧。因此，對(duì)于PHG出血，一般認(rèn)為以小劑量持續(xù)靜脈滴注為妥。近年合成的血管加壓素衍生物特利加壓素(三甘氨酸賴氨酸加壓素)有明顯減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓作用，副作用少，雖使胃黏膜血流量明顯降低，但氧飽和度下降輕微。(3)生長(zhǎng)抑素：生長(zhǎng)抑素(施他寧)及其類似物奧曲肽(善寧)降低肝靜脈楔壓和胃黏膜血流量，可用于PHG出血的治療。生長(zhǎng)抑素、奧曲肽作用機(jī)制以間接作用為主，它們經(jīng)拮抗高血糖素等血管擴(kuò)張物質(zhì)，改善肝硬化門靜脈高壓時(shí)的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)而起作用。門靜脈高壓性胃病2、介入治療(1)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)：為治療門靜脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于TIPPS術(shù)既能持久地降低門靜脈壓力，又對(duì)患者機(jī)體影響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比，TIPS術(shù)指征寬，ChildC級(jí)患者也適用，近年來應(yīng)用TIPS治療PHG的報(bào)道在增加，但術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。對(duì)藥物療效差，反復(fù)出血的患者，可選擇TIPS。(2)經(jīng)脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(TSAE)：脾動(dòng)脈栓塞可減少脾靜脈血流量，改善門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，使胃黏膜血紅蛋白含量減少，氧飽和度輕度升高，PHG明顯改善，可用于PHG出血的止血和預(yù)防治療，特別適用于巨脾伴脾功能亢進(jìn)的PHG患者。疑難問題討論門靜脈高壓性胃病患者的觀察及護(hù)理？門靜脈高壓性胃病的護(hù)理日常護(hù)理1、忌煙：香煙中的有害物質(zhì)可以直接刺激呼吸道，煙霧會(huì)給周圍人群的健康帶來危害，所以，應(yīng)徹底杜絕煙草。2、忌寒涼食物：寒冷食物會(huì)刺激腸胃，所以為了更好的恢復(fù)，應(yīng)少吃或不吃。3、忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋蔥、生蒜、胡椒粉等。門靜脈高壓性胃病的護(hù)理飲食保健門靜脈高壓性胃病的食療方：多吃護(hù)肝、性溫味甘的食物首選谷類，如糯米、黑米、高粱、黍米、燕麥;蔬果類，如刀豆、南瓜、扁豆、紅棗、桂圓、核桃、栗子、肉魚類，如牛肉、豬肚、鯽魚、花鯉、鱸魚、草魚、黃鱔等。人體從這些食物中吸取豐富營(yíng)養(yǎng)素，可使養(yǎng)肝與健脾相得益彰。門靜脈高壓性胃病的飲食保健宜1、宜吃半流質(zhì)松軟的食物；2、宜吃低膽固醇的食物；3、宜吃低脂、高熱量的食物。雞血栗子（鮮）葵花子仁核桃門靜脈高壓性胃病的飲食保健忌1、忌煙酒；2、忌吃堅(jiān)硬、過熱、過冷的食物；3、忌吃高脂肪、高膽固醇等不易消化的食物。干腌菜雞蛋黃田螺螃蟹門靜脈高壓性胃病的護(hù)理

預(yù)防上消化道出血⑴安排好休息與活動(dòng)⑵指導(dǎo)病人選擇食物⑶避免引起腹內(nèi)壓增高的因素門靜脈高壓性胃病的護(hù)理觀察病情變化：平臥休息