內(nèi)科學課件：再生障礙性貧血

再生障礙性貧血

aplasticanemia，AA2歷史1888年：Ehrlich首先報道一青年女性，嚴重貧血、白細胞減少、發(fā)熱、牙齦潰瘍和月經(jīng)過多。死檢骨髓為黃色脂肪髓。1904年：Chauffard提出AA的名稱。1934年：認識AA是一種獨立的疾病。3定義原發(fā)骨髓造血功能衰竭癥全血細胞減少貧血、出血、感染綜合征免疫抑制劑治療有效4流行病學歐美：0.47-1.37/10萬人口日本：1.47-2.40/10萬人口中國：0.74/10萬人口老年人較高，男、女無明顯差異5病因病因不明，可能為：化學因素藥物：與劑量有關(guān)（如各種抗癌藥物）與劑量無關(guān)（氯霉素、保泰松等）化學毒物：苯、砷、染發(fā)劑等物理因素：各種電離輻射，如X射線、γ射線生物因素：多種病毒感染，如肝炎相關(guān)性再障（HAAA）6分類

據(jù)病因可分為遺傳性和獲得性：遺傳性：Fanconi貧血、家族性增生低下性貧血胰腺功能不全性AA

獲得性：無誘因—原發(fā)性有誘因—繼發(fā)性如肝炎病毒

7發(fā)病機制891.造血干細胞缺陷：

CD34+細胞及長期培養(yǎng)起始細胞（LTCIC）明顯減少或缺如2.異常免疫反應損傷造血干（祖）細胞：

部分的AA患者的活化T淋巴細胞增高對正常骨髓的CFU-E和CFU-C（S）有抑制作用；AA患者的血清存在抑制CFU-S的生長分化因子。3.造血微環(huán)境缺陷和造血生長因子異常：微環(huán)境=基質(zhì)細胞+細胞因子+細胞外基質(zhì)骨髓基質(zhì)細胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同；骨髓基質(zhì)細胞分泌IFN-γ、TNF-α及IL-2水平升高。10臨床表現(xiàn)

快速進展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血，甚至顱內(nèi)出血重型再障非重型再障：起病和進展較緩慢，病情較重型輕

11再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：出血一例患者因再生障礙性貧血致血小板減少而牙齦出血12實驗室檢查14血象全血細胞減少：白細胞分類中中性粒細胞減少，淋巴細胞比例相對增高網(wǎng)織紅細胞減少：多數(shù)<1%甚至為0，絕對值小于24×109/L貧血一般為正細胞正色素性15再障血象（低倍鏡）全血細胞減少，L↑16骨髓象1、脂肪滴增多，骨髓顆粒減少

2、多部位骨髓穿刺增生減低或重度減低

3、三系造血有核細胞均減少

4、非造血細胞增多，如淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞、網(wǎng)狀細胞17再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細胞等18再障骨髓象1.網(wǎng)狀細胞2.漿細胞3.淋巴細胞19SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞（1）、淋巴細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細胞NSAA骨髓象:淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣20骨髓活檢特征性病理改變：骨髓脂肪變，三系造血細胞和有效造血面積均減少（<25%)；呈向心性損害：首先累及髂骨，后波及脊椎和胸骨；能避免骨髓穿刺過程中因血液稀釋造成的假性減低，與骨穿結(jié)合能提高診斷準確性。2122左：正常細胞的骨髓活檢組織（低倍鏡）右：重度增生低下的骨髓活檢組織23其他實驗室檢查體外造血祖細胞培養(yǎng)：CFU-GM、CFU-E、BFU-E均明顯減少，甚至為0免疫功能檢查：T淋巴細胞亞群異常、造血負調(diào)控因子TNF-α和IFN-γ水平增高其他：NAP強陽性，血EPO水平升高,AA骨髓細胞染色體核型正常,溶血檢查均陰性（－）

24診斷1、全血細胞減少、網(wǎng)織紅細胞絕對值減少2、一般肝脾不大3、骨髓至少有一個部位增生減低或者重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少）4、能除外其他全血細胞減少的疾病5、一般抗貧血治療無效25重型再障（severeaplasticanemia,SAA）AA非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）分型極重型再障VSAA26急性再障(acuteaplasticanemia,AAA）AA慢性再障（chronicaplasticanemia,CAA）分型重型再障-Ⅰ型(SAA-Ⅰ)重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同27SAA:具備以下三項中的兩項：網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109/L；ANC＜0.5×109/L；血小板＜20×109/L２.多部位增生重度減低，巨核細胞缺乏，淋巴細胞、非造血細胞比例↑，未見骨髓小粒(骨髓細胞構(gòu)成＜25%或25-50%伴＜30%殘留造血細胞)

VSAA:ANC

<0.2×109/LNSAA：１.骨髓象三系或兩系減少，至少一個部位增生不良，如增生活躍，巨核細胞明顯減少或缺乏，骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多２.病程中可病情惡化，如同AAA，稱為SAAⅡ型28兩型再障的主要區(qū)別主要區(qū)別重型非重型起病多急性多慢性出血癥狀部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位少，程度輕，多限于體表感染多見，且較嚴重，常合并敗血癥少見，且較輕血象全血細胞減少嚴重，網(wǎng)織紅細胞＜15×109/L，N＜0.5×109/L，BPC＜20×109/L全血細胞減少輕，網(wǎng)織紅細胞可正常骨髓象多部位增生減低，非造血細胞增加有的部位增生活躍，有的部位增生減低，伴有巨核細胞減少預后病程短，死亡率９０％病程較長，經(jīng)過治療治愈或緩解，１／３遷延不愈，少數(shù)死亡。29鑒別診斷1、Fanconi貧血（FA）

2、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

3、骨髓增生異常綜合征（MDS）

4、急性白血?。ˋL）30鑒別診斷1.

Fanconi貧血（FA）

遺傳性干細胞質(zhì)異常一系或兩系、三系減少，伴發(fā)育異常（皮膚色素、骨骼畸形、器官發(fā)育不全)

會發(fā)展為MDS及其它腫瘤染色體異常，在絲裂霉素作用下易斷裂2.陣發(fā)性睡眠性Hb尿（PNH）

Hb尿發(fā)作

Ham’s試驗陽性蛇毒因子溶血試驗＋微量補體溶血敏感試驗（MCLST）＋

CD55＋、CD59＋細胞↓↓31３.MDS

病態(tài)造血細胞染色體核型異常（常見）４.自身抗體介導的全血細胞減少

Evans綜合征免疫相關(guān)性全血細胞減少32５.急性造血功能停滯

各種原因使全血細胞突然減少,具自限性６.低增生性急性白血病

早期無肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨髓中原始細胞、早幼細胞多見染色體t(15;17)、PML－RARa基因（＋）７.惡性組織細胞病

高熱，進行性衰竭，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，出血全血細胞減少，多部位骨穿可找到異常組織細胞。33鑒別診斷應做的檢查：再生障礙性貧血治療35綜合治療：包括支持對癥治療、促進骨髓造血功能恢復的各種措施。病因治療早期治療分型治療36支持及對癥治療

貧血：輸血指征。盡量避免長期反復輸血，減少同種免疫輸血反應和血色??；出血：血小板<20×109/L，輸注血小板懸液；感染：進行可疑部位的培養(yǎng)藥敏，同時予經(jīng)驗性治療37免疫抑制治療

（1）ALG／ATG,皮試馬ALG10～15mg/kg/d×5天兔ATG3～5mg/kg/d×5天注：靜滴ATG宜慢，維持滴12～16小時，可與環(huán)胞素聯(lián)合，有效率70％，副作用過敏反應、血清病、血小板減少

（2）環(huán)孢素A（cyclosporinA）6mg/kg/d血濃度300-500ug/l,有效率50-60％注意肝、腎損害，及時調(diào)整劑量（3）CTX；CD3單克隆抗體；甲基潑尼松龍等38促進造血治療

（1）雄激素治療：康力龍（stanozolol）2mgtid

安雄40mgtid

（2）造血生長因子（免疫抑制治療后）：

特別適用于SAA

EPO不做推薦

G-CSF/GM-CSF不做推薦嚴重感染應用抗生素/抗真菌藥物，無效推薦短期應用

G-CSF5ug/kg/d，一周無效則停用。（3）造血干細胞移植（4）中藥治療39GuidelineforSAA40GuidelinforNSAA41治療進展麥考酚嗎乙酯（MMF），他克莫司（FK506）抗T淋巴細胞單克隆抗體（McAb-T）：近年來國內(nèi)報告用CD3、CD8等McAb-T治療SAA，臨床治療顯著，總有效率79.2%。42預后