放射科診斷報告書寫規(guī)范

PAGEPAGE1放射科診斷報告書寫規(guī)范第一篇：放射科診斷報告書寫規(guī)范放射科診斷報告書寫規(guī)范1、一般項目完整，登記時必須準(zhǔn)確登記檢查號、姓名、性別、年齡、檢查部位、申請醫(yī)生。住院病人要準(zhǔn)確登記住院科室、床號、住院號。打印報告才能準(zhǔn)確反映上述各項目。2、平片、CT報告正文上方必須標(biāo)明檢查部位、方位、檢查名稱。如‘右膝正側(cè)位片’、‘胸部CT軸位平掃+增強掃描’。特檢、MR只標(biāo)出檢查部位、名稱。3、對病變的描寫要客觀準(zhǔn)確，表達清楚，說明其部位、大小、形態(tài)、密度（信號）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣，增強掃描者說明增強程度及特點。正常部分按順序提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關(guān)的。必須語句通順，標(biāo)點正確，不可出現(xiàn)俗稱等非專業(yè)用語、外文縮寫、診斷名詞。4、診斷結(jié)論要準(zhǔn)確，與描寫內(nèi)容相符，應(yīng)包括部位、病名、并發(fā)癥。病名要寫全名，不能用縮寫（如‘支擴’）。診斷不明確的按可能性從大至小可用‘考慮XX’（或‘符合XX影象學(xué)表現(xiàn)’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可寫出主要異常征象。對臨床疑診而無相應(yīng)疾病表現(xiàn)者，應(yīng)特別提示。5、審核下級醫(yī)生的報告時，要復(fù)核陽性征象和重要的陰性征象，修改所有錯誤及不妥之處。描寫中錯漏較多時可退回重寫。6、并考慮上次影像學(xué)診斷是否合適，如認(rèn)為不妥，應(yīng)與上次報告醫(yī)生勾通商討，如不能達成一致，應(yīng)由上級醫(yī)生決定。如無充分證據(jù)，不可隨意更改影像學(xué)診斷。診斷結(jié)論之后應(yīng)提示本次檢查與上次檢查所見的變化。第二篇：放射科(普放)診斷報告書寫規(guī)范放射科診斷報告書寫規(guī)范一、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化和(或)功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù)，對臨床診斷治療起到非常重要的作用：診斷報告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項：1)、一般資料。2)、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。3)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。4)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5)、書寫報告醫(yī)師簽名。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定聯(lián)系。每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容如下。1．一般資料醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書一般為表格式，各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計各自的表格。一般資料包括患者姓名、性別．年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、影像序號、檢查日期、報告日期等。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。檢查號可以統(tǒng)一編號或分成幾項，如X線號（CR、DR、）。2．檢查名稱，檢查方法或技術(shù)。對于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)。3．醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)1)、臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。如有，則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說明“未見”。2)、臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn)：①意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性的或可疑的征象。3)、對有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。4．醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時間改變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料．必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況：1)、正?；蛭匆姰惓！?)、病變肯定，性質(zhì)肯定。3)、病變肯定，性質(zhì)不肯定。這種結(jié)論義可分兩種情況：①以某一疾病為主但不典型：②病變征象無特征性。可有多種可能性，依次說明可能的疾病。4)、可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。需要病員補充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議補加增強CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。5．醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人。如只有一名醫(yī)師簽名必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則應(yīng)由上級醫(yī)師審核后簽名。對于正常工作時間外(如夜間)可根據(jù)實際情況，由放射科主任或醫(yī)院授權(quán)高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報告。診斷報告描寫要如實反映影像學(xué)改變，重點突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清晰。若重要字句修改后，報告則應(yīng)重抄。若近期檢查同一部位．則應(yīng)與老片對照。診斷報告留底存檔。第三篇：放射科診斷報告書寫制度放射科診斷報告書寫制度1、放射診斷報告要求電腦打印，書寫規(guī)范，其模板格式與質(zhì)控小組要求一致。2、放射診斷報告的書寫應(yīng)用中文和專業(yè)醫(yī)學(xué)用語。無正式中文譯名時可用外文，不用簡略語及其他非正常詞匯。3、放射診斷書寫后須有書寫醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。診斷報告必須認(rèn)真填寫患者相關(guān)信息，字跡工整清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，版面整潔，簽名規(guī)范。4、疑難及典型病例由科主任組織全科人員進行討論、讀片，并進行臨床隨訪。5、放射診斷報告需注明報告時間，時間精確的月、日、小時、分鐘。急診報告應(yīng)于投照或掃描后30分鐘完成。6、夜間或節(jié)假日無審核醫(yī)師審核，先出具急診臨時報告，次日經(jīng)審核后補發(fā)正規(guī)報告。第四篇：放射科報告書寫規(guī)范影像診斷報告書寫規(guī)范影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分：一.一般項目：1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應(yīng)逐項填寫清楚。二.敘述部分：1.應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。2.意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3.成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷意見：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。診斷報告書寫質(zhì)量控制1、診斷報告書寫按報告單上的項目逐項填寫，“一般資料”要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號，X線號/CT號/MRI號、攝片序號、攝片日期、報告日期、臨床診斷。2、“檢查名稱和檢查方法或掃描技術(shù)”要具體說明，掃描及投照的確切起止范圍、層厚、層間距、掃描方式、增強情況應(yīng)描寫。3、“檢查結(jié)果”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，閱片要全面觀察，重點描述，按器官分級，分別描述，有病變時，詳細(xì)確切描述，說明病變部位、形態(tài)、大小、密度、邊緣與毗鄰關(guān)系、有無特征性改變，描述與結(jié)論應(yīng)保持原則性一致。追蹤復(fù)查，病例要作詳細(xì)前后對比，有影像及臨床特征的病例，必須按照規(guī)范的要求書寫影像報告結(jié)論。4、“影像學(xué)診斷”一般為一個或幾個疾病的名稱，結(jié)論要求定位基本準(zhǔn)確，定性不強求，但要有層次。診斷學(xué)意見包括：①肯定性診斷意見；②參考性診斷性意見：如考慮幾種診斷的可能，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個；③建議性意見：提出進一步檢查或治療觀查的建議。5、報告必須簽名，包括書寫報告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名。報告單一式兩份（復(fù)寫），一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。審核醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。6、診斷報告發(fā)出時間普通診斷報告：①急診一般要求：半小時內(nèi)出報告，急診報告注明檢查時間（時、分）和報告時間。②門診2小時內(nèi)出報告，遇有特殊情況，應(yīng)向患者說明原因，③特殊檢查24小時內(nèi)取報告。CT、MRI診斷報告：①門、急診病人檢查完一小時內(nèi)取診斷報告單；②一般病人24小時內(nèi)出診斷報告；疑難病例24小時內(nèi)通知患者取報告的時間。放射