神經(jīng)外科腦出血護(hù)理查房課件

腦出血護(hù)理查房查房地點：神經(jīng)外科病房和學(xué)習(xí)室查房時間：2016/02/18主持人：護(hù)士長記錄人：（責(zé)任護(hù)士）參加人員：南院護(hù)理部林副主任、外科科護(hù)士長蔣護(hù)士長、外科病室護(hù)士長及護(hù)理骨干、神經(jīng)外科全體護(hù)士患者床號：17床

姓名：唐建英診斷：右側(cè)外囊、丘腦腦出血查房程序介紹病史查看患者、護(hù)理體查責(zé)任護(hù)士介紹護(hù)理問題及采取的護(hù)理措施需要解決的問題其他護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理問題及措施其他護(hù)理專家補(bǔ)充護(hù)理問題及措施護(hù)理部主任總結(jié)病情介紹患者、唐建英、女、59歲、因突發(fā)言語不清，意識障礙2小時于2106-2-720:00平車入院。輔助檢查：我院門診頭顱、胸部、腹部CT示:右側(cè)外囊及丘腦腦出血，繼發(fā)性腦室出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血入院診斷：1.右側(cè)外囊及丘腦腦出血2.繼發(fā)性腦室出血3.梗阻性腦積水4.高血壓病（3級，很高危組）5.冠心病（缺血性心肌病型），心功能Ⅰ級6.社區(qū)獲得性肺炎？病情介紹入院體查：T36.7℃，P68次/分，R19次/分，BP210/120mmHg；?？魄闆r：神志中度昏迷，體查不合作，失語，GCS評分E2V1M3=6分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光放射遲鈍，四肢肌力檢查不合作，右側(cè)肢體刺痛定位準(zhǔn)確，左側(cè)肢體刺痛定位不準(zhǔn)確，肌張力稍低，左下肢巴氏征陽性。小便失禁，大便未解。病情進(jìn)展：患者左側(cè)枕頂葉腦出血量約40毫升，有急診開顱血腫清除術(shù)手術(shù)指征。已完善血常規(guī)、凝血功能相關(guān)檢查均無絕對手術(shù)禁忌癥。將病情的危重性，手術(shù)治療的必要，手術(shù)存在的風(fēng)險、并發(fā)癥及注意事項向患者家屬詳細(xì)交談清楚，其表示已了解清楚，同意行手術(shù)治療.于2016-2-723:00送手術(shù)室在全麻下行左側(cè)腦室出血鉆孔碎吸術(shù)+外引流術(shù)+右側(cè)外囊腦出血開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病房監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后診斷:1.右側(cè)外囊及丘腦腦出血

2.繼發(fā)性腦室出血

3.梗阻性腦積水

4.高血壓?。?級，很高危組）病情介紹術(shù)后予以止血、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、脫水降顱壓、補(bǔ)液等對癥支持治療，復(fù)查頭顱CT示:1.右側(cè)額顳頂部開顱術(shù)后改變；2.右側(cè)外囊及丘腦高密度影較前已大部分清除；3.腦室系統(tǒng)及腦溝裂內(nèi)高密度影較前有所減少；4.腦室擴(kuò)張較前減輕。繼續(xù)予以對癥支持治療后患者生命體征尚平穩(wěn)，今日查房后患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因要求轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療。于2016-2-1111：00轉(zhuǎn)入我科。病情介紹轉(zhuǎn)科后查：患者神志昏睡，體查不合作，失語，GCS評分E3V1M3=10分。雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光放射靈敏，眼動各相不合作。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不合作。右側(cè)骨窗張力不高，傷口無明顯滲出及紅腫。右側(cè)硬膜外引流管通暢，右側(cè)血腫腔引流管通暢，可見淡紅色血性液體引出。側(cè)腦室引流管通暢，腦脊液波動好。頸抗陽性，四肢肌力檢查不合作，右側(cè)肢體刺痛定位準(zhǔn)確，左側(cè)肢體刺痛定位不準(zhǔn)確，肌張力稍低，左下肢巴氏征陽性。皮膚劃痕試驗陰性。查：T37.2℃，P68次/分，R23次/分，BP133/77mmHg，告病危，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，留置尿管，胃管一根，記24小時尿量。予以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、補(bǔ)液、控制血壓、營養(yǎng)支持、促醒等治療。（一）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓★當(dāng)收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。4．腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。其他如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。高血壓病（3級，很高危組）；3、術(shù)中密切觀察病人面色、脈搏、呼吸、意識如有異常及時報告操作者。高度：10~15cm,護(hù)理問題—語言溝通障礙若量較多、色淺，應(yīng)抬高引流瓶。1、監(jiān)測體溫變化Q4h.A、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，加氣墊床，幫助病人翻身、拍背和保持床單位整潔，每日溫水擦浴1-2次。側(cè)腦室引流管通暢，腦脊液波動好。肢體能抵抗阻力但力量弱1、吞咽、語言、肢體功能康復(fù)肢體能抵抗阻力但力量弱將病情的危重性，手術(shù)治療的必要，手術(shù)存在的風(fēng)險、并發(fā)癥及注意事項向患者家屬詳細(xì)交談清楚，其表示已了解清楚，同意行手術(shù)治療.冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停墓δ堍窦壖毙云谀X出血病死率為30%～40%。輔助檢查：我院門診頭顱、胸部、腹部CT示:右側(cè)外囊及丘腦腦出血，繼發(fā)性腦室出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理問題—有再出血的危險病情介紹患者外周靜脈穿刺困難，于2月12日在超聲引導(dǎo)下行行PICC穿刺置管術(shù),2016-2-13、2-15行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù).目前診斷1.右側(cè)外囊及丘腦腦出血；2.繼發(fā)性腦室出血；3.梗阻性腦積水；4.高血壓?。?級，很高危組）；5.冠心病（缺血性心肌病型），心功能Ⅰ級；6.社區(qū)獲得性肺炎？。護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥：有再出血的可能2、潛在并發(fā)癥：有感染的危險3.體溫失調(diào)4、有應(yīng)激性潰瘍的危險5、自理缺陷6、語言溝通障礙7、清理呼吸道低效8、有下肢深靜脈血栓形成的可能9、便秘

10、知識缺乏

護(hù)理問題—有再出血的危險2016-2-11A.急性期應(yīng)絕對臥床休息4～6周，不宜長途運送及過多搬動，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。B.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。根據(jù)病情進(jìn)行腦科監(jiān)護(hù)，直至病情穩(wěn)定為止。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報告醫(yī)生，進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。C.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48h達(dá)高峰，維持3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3w或更長。2-09復(fù)查頭顱CT示：1.右側(cè)額顳頂部開顱術(shù)后改變，術(shù)區(qū)少量出血灶較前變化不大，積氣較前稍吸收；2.腦室系統(tǒng)及腦溝裂內(nèi)高密度影較前變化不大；3.腦室受壓較前減輕。護(hù)理問題—潛在并發(fā)癥：有感染的危險2016-2-11護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常，無感染癥狀護(hù)理措施：A、患者進(jìn)食時，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30°，鼻飼進(jìn)食速度宜緩慢，以免進(jìn)食時誤吸。B、加強(qiáng)氣道濕化，霧化吸入Q8H,翻身、拍背，機(jī)械排痰BID。C、遵醫(yī)囑予以抗感染治療。D.加強(qiáng)留置管道護(hù)理，妥善固定，防止?fàn)坷⒎凑?、脫出等，E、定時開放尿管，訓(xùn)練膀胱排尿功能。F、嚴(yán)格病房管理，減少陪人探視、注意手衛(wèi)生，控制交叉感染。G，密切觀察患者生命體征及病情變化情況，及時對癥處理。H.予PICC管換藥，注意無菌操作，觀察PICC置管處有無紅腫，滲出。2016-2-17T36.8℃，各種引流管的護(hù)理腦室引流管：

高度：10~15cm,

引流速度不能過快引流量小于500ml

引流時間：3~4天拔管:各種引流管的護(hù)理創(chuàng)腔引流管：

1.位置：高度與頭部創(chuàng)腔一致；

2.24～48小時后根據(jù)引流性質(zhì),決定高度，若量較多、色淺，應(yīng)抬高引流瓶。引流物血性色深,引流瓶低于創(chuàng)腔。

3.拔管時間：術(shù)后3～4天。硬膜外引流管：可適當(dāng)給與負(fù)壓引流， 術(shù)后1~2天拔除。硬膜下引流管:引流瓶低于創(chuàng)腔30厘米。腰椎穿刺術(shù)的護(hù)理1、評估病人是否有穿刺禁忌證（穿刺部位感染、腦脊液漏、明顯的顱高壓及腦疝、休克、垂危、腰椎骨折等）2、完善術(shù)前準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備、操作人員準(zhǔn)備、完善用物準(zhǔn)備。3、術(shù)中密切觀察病人面色、脈搏、呼吸、意識如有異常及時報告操作者。指導(dǎo)穿刺過程中維持側(cè)臥、頭屈、雙手抱膝、成弓狀的姿勢。扶持病人，防止斷針發(fā)生。4、術(shù)后去枕平臥4—6小時，給予病人多飲水，防止穿刺后低顱壓性頭痛。5、保持穿刺處敷料干燥固定，24小時內(nèi)不宜沐浴。6、及時送檢腦脊液標(biāo)本，以免影響檢查結(jié)果。護(hù)理問題—體溫失調(diào)2016-2-111、監(jiān)測體溫變化Q4h.2、發(fā)熱時給予藥物、物理降溫，（冰枕，冰毯、冰敷大血管處）。3、保持水電解質(zhì)平衡，遵醫(yī)囑抽血行血常規(guī)、電解質(zhì)檢查，24小時均速輸入液體。2-17體溫正常護(hù)理問題—有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能1、每次喂食前回抽胃液。2、注意觀察胃液、大便的顏色、性質(zhì)。3、遵醫(yī)囑早期使用胃粘膜保護(hù)劑。4、如有出血遵醫(yī)囑使用云南白藥、凝血酶等從胃管注入，夾閉2小時再開放，直至胃液清亮才可喂食。護(hù)理問題—營養(yǎng)失調(diào)

2016-2-11護(hù)理措施：

A.合理飲食，加強(qiáng)病人營養(yǎng)，鼻飼流質(zhì)2小時一次，每次不超過200ml，以清淡低脂、適量的蛋白質(zhì)、高熱量、高纖維、高維生素和高鈉飲食為主；

B.記錄24小時尿量，定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑予以維持水、電解質(zhì)平衡；

C.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充氨基酸；脂肪乳

。D.指導(dǎo)家屬飲食要現(xiàn)配現(xiàn)用，滿足每日2000-2500千卡熱量，管喂腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日補(bǔ)充1-2個雞蛋；

E.關(guān)心患者的進(jìn)食效果，及時給予指導(dǎo)。

效果評價：2月17日患者未見明顯消瘦。認(rèn)真傾聽患者表達(dá)內(nèi)容，或者使用非語言溝通，如寫字板等。性色深,引流瓶低于創(chuàng)腔?；颊摺⑻平ㄓ?、女、59歲、因突發(fā)言語不清，意識障礙2小時于2106-2-720:00平車入院。其他如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。指導(dǎo)家屬飲食要現(xiàn)配現(xiàn)用，滿足每日2000-2500千卡熱量，管喂腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日補(bǔ)充1-2個雞蛋；3、術(shù)中密切觀察病人面色、脈搏、呼吸、意識如有異常及時報告操作者。記錄24小時尿量，定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑予以維持水、電解質(zhì)平衡；保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動。雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光放射靈敏，眼動各相不合作。拔管時間：術(shù)后3～4天。控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。8、有下肢深靜脈血栓形成的可能雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光放射靈敏，眼動各相不合作。D、保持水電解質(zhì)平衡。當(dāng)收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充氨基酸；病情進(jìn)展：患者左側(cè)枕頂葉腦出血量約40毫升，有急診開顱血腫清除術(shù)手術(shù)指征。甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥。D、將患肢置于功能位，穿丁字鞋，踝骨墊墊足跟，防止足下垂等后遺癥；D、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動的藥物酚酞片及通便劑開塞露。護(hù)理問題—自理缺陷2016-2-11護(hù)理措施：A、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，加氣墊床，幫助病人翻身、拍背和保持床單位整潔，每日溫水擦浴1-2次。口腔護(hù)理、會陰護(hù)理每日2次。B.加強(qiáng)患肢功能鍛煉，每日行偏癱康復(fù)訓(xùn)練2次，每次40分鐘；C.給予安全保護(hù)，24小時陪護(hù)，加床欄，使用約束用具，嚴(yán)禁使用熱水袋，以防墜床和燙傷以及非計劃性拔管等意外發(fā)生；D、將患肢置于功能位，穿丁字鞋，踝骨墊墊足跟，防止足下垂等后遺癥；2-17效果評價：患者左側(cè)肢體肌張力低，上肢肌力1-2級，下肢肌力2-3級護(hù)理問題—語言溝通障礙2016-2-11護(hù)理目標(biāo)：能與患者進(jìn)行有效溝通或能正確表達(dá)內(nèi)心想法A.多關(guān)心、體貼病人，主動詢問患者的自覺癥狀，同時給予情感支持，讓患者感到溫暖和安慰。B.認(rèn)真傾聽患者表達(dá)內(nèi)容，或者使用非語言溝通，如寫字板等。C.為病人佩戴腕帶標(biāo)識，家屬24h陪護(hù)在旁。2-17效果評價：患者神志呈昏睡，失語。

護(hù)理問題—：有下肢深靜脈血栓形成的可

能

2016-2-11護(hù)理目標(biāo)：患者肢體無靜脈血栓形成護(hù)理措施：

A.被動活動患肢；B.避免在偏癱肢體輸液；C.注意觀察患肢血運、有無腫脹。D、保持水電解質(zhì)平衡。

2-17患者肢體血運可，無腫脹。護(hù)理問題—便秘2016-2-11護(hù)理目標(biāo)：患者排便正常護(hù)理措施：A、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間。B、給予高維生素、高膳食纖維素的飲食,多喂水。C、給予腹部順時針、逆時針方向按摩，促進(jìn)腸蠕動。D、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動的藥物酚酞片及通便劑開塞露

。2-17效果評價：患者排便正常，每日一次護(hù)理問題—知識缺乏

2016-2-11護(hù)理目標(biāo)：患者家屬能夠掌握疾病相關(guān)知識護(hù)理措施：A.向家屬宣教腦出血的相關(guān)知識，取得家屬配合；B.保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動。C、堅持規(guī)律服用降壓藥，維持血壓平穩(wěn)。D、腦出血病人常有不可逆轉(zhuǎn)的肢體殘廢，造成行動困難而情緒抑郁，應(yīng)培養(yǎng)病人對病后生活能力，告知其堅持鍛煉許多癥狀體征可1-3年得到改善，以免有心理壓力影響功能恢復(fù)。E、對于患肢要早鍛煉先作被動運動，待癱瘓肢體肌力有所恢復(fù)，再進(jìn)行主動運動，指導(dǎo)病人訓(xùn)練生活自理能力。2-17效果評價：家屬了解了腦出血的病因、治療及預(yù)后，配合好。討論請各位護(hù)理專家提意見。需要解決的問題1、吞咽、語言、肢體功能康復(fù)請護(hù)理部主任總結(jié)

2016-2-7手術(shù)前2016-2-8手術(shù)后記錄24小時尿量，定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑予以維持水、電解質(zhì)平衡；將病情的危重性，手術(shù)治療的必要，手術(shù)存在的風(fēng)險、并發(fā)癥及注意事項向患者家屬詳細(xì)交談清楚，其表示已了解清楚，同意行手術(shù)治療.D、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動的藥物酚酞片及通便劑開塞露。4、術(shù)后去枕平臥4—6小時，給予病人多飲水，防止穿刺后低顱壓性頭痛。2-17效果評價：患者排便正常，每日一次2．MRI：敏感性更高。若量較多、色淺，應(yīng)抬高引流瓶。予以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、補(bǔ)液、控制血壓、營養(yǎng)支持、促醒等治療。其他如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。當(dāng)收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。姓名：唐建英肢體能在床上移動，但不能抗地心阻力。護(hù)理問題—有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光放射遲鈍，四肢肌力檢查不合作，右側(cè)肢體刺痛定位準(zhǔn)確，左側(cè)肢體刺痛定位不準(zhǔn)確，肌張力稍低，左下肢巴氏征陽性。給予安全保護(hù)，24小時陪護(hù)，加床欄，使用約束用具，嚴(yán)禁使用熱水袋，以防墜床和燙傷以及非計劃性拔管等意外發(fā)生；當(dāng)收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。G，密切觀察患者生命體征及病情變化情況，及時對癥處理。護(hù)理問題—有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能2．MRI：敏感性更高。3、遵醫(yī)囑早期使用胃粘膜保護(hù)劑。肢體能抵抗阻力但力量弱速尿：常與甘露醇合用增強(qiáng)脫顱壓效果。2-17效果評價：患者排便正常，每日一次（一）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓★指導(dǎo)家屬飲食要現(xiàn)配現(xiàn)用，滿足每日2000-2500千卡熱量，管喂腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日補(bǔ)充1-2個雞蛋；C、堅持規(guī)律服用降壓藥，維持血壓平穩(wěn)。責(zé)任護(hù)士介紹護(hù)理問題及采取的護(hù)理措施右側(cè)硬膜外引流管通暢，右側(cè)血腫腔引流管通暢，可見淡紅色血性液體引出。右側(cè)硬膜外引流管通暢，右側(cè)血腫腔引流管通暢，可見淡紅色血性液體引出。右側(cè)額顳頂部開顱術(shù)后改變，術(shù)區(qū)少量出血灶較前變化不大，積氣較前稍吸收；效果評價：2月17日患者未見明顯消瘦。于2016-2-1111：00轉(zhuǎn)入我科。2．MRI：敏感性更高。24～48小時后根據(jù)引流性質(zhì),決定高度，D、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動的藥物酚酞片及通便劑開塞露。其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂拔管時間：術(shù)后3～4天。將病情的危重性，手術(shù)治療的必要，手術(shù)存在的風(fēng)險、并發(fā)癥及注意事項向患者家屬詳細(xì)交談清楚，其表示已了解清楚，同意行手術(shù)治療.給予安全保護(hù)，24小時陪護(hù)，加床欄，使用約束用具，嚴(yán)禁使用熱水袋，以防墜床和燙傷以及非計劃性拔管等意外發(fā)生；大腦半球出血量在30ml和小腦出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫。

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。急性期腦出血病死率為30%～40%。腦出血中大腦半球出血占80%概述1.高血壓和腦動脈硬化★

是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。（一）病因1．CT★：首選檢查。2．MRI：敏感性更高。3．?dāng)?shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形及腦血管炎等病。4．腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。（一）檢查發(fā)病后CT即可呈高密度改變（二）診斷多在動態(tài)下發(fā)病癥狀迅速加重有神經(jīng)定位體征一般有意識障礙、生命體征不平穩(wěn)、顱高壓頭顱CT或MRI顯示出血灶四、治療要點

1.甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥。2.速尿：常與甘露醇合用增強(qiáng)脫顱壓效果。3.其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂（一）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓★當(dāng)收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。

（三）外科治療

大腦半球出血量在30ml和小腦出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫。手術(shù)宜在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行。（二）慎重降血壓昏迷指數(shù)(GCS)—動態(tài)觀察睜眼(E)計分言語(V)計分肢體運動(M)計分自行睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4痛刺激定位5刺痛睜眼2含混不清3痛刺激躲避4不能睜眼1唯有聲嘆2痛刺激肢體屈曲3不能發(fā)音1痛刺激肢體過伸2不能活動1肌力分級0級完全癱瘓1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體能在床上移動，但不能抗地心阻力。3級肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級肢體能抵抗阻力但力量弱5級正常肌力腦膜刺激征

一、檢查內(nèi)容（一）Kernig征：病人取仰臥位，一側(cè)下肢屈髖屈膝均呈直角，醫(yī)生以一手按握膝關(guān)節(jié)上方另一手托住足跟部并向上抬舉使膝關(guān)節(jié)被動伸展（見圖12－2－4）。正常人大腿與小腿可成角大于135°。如伸展小腿與大腿夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽性。腦膜刺激征二）Brudzinski征：病人仰臥兩下肢伸直，醫(yī)生以手托起頭部使其下頜接近前胸部，如頸部有抵抗及頸后疼痛感，同時兩下肢髖關(guān)節(jié)反射性屈曲即為陽性。（見圖12－2－5）

加強(qiáng)患肢功能鍛煉，每日行偏癱康復(fù)訓(xùn)練2次，每次40分鐘；（一）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓★術(shù)后予以止血、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、脫水降顱壓、補(bǔ)液等對癥支持治療，復(fù)查頭顱CT示:1.2-17效果評價：患者排便正常，每日一次（一）Kernig征：病人取仰臥位，一側(cè)下肢屈髖屈膝均呈直角，醫(yī)生以一手按握膝關(guān)節(jié)上方另一手托住足跟部并向上抬舉使膝關(guān)節(jié)被動伸展（見圖12－2－4）。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充氨基酸；給予安全保護(hù)，24小時陪護(hù)，加床欄，使用約束用具，嚴(yán)禁使用熱水袋，以防墜床和燙傷以及非計劃性拔管等意外發(fā)生；若量較多、色淺，應(yīng)抬高引流瓶。其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂右側(cè)外囊及丘腦高密度影較前已大部分清除；8、有下肢深靜脈血栓形成的可能診斷：右側(cè)外囊、丘腦腦出血右側(cè)外囊及丘腦腦出血；D、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動的藥物酚酞片及通便劑開塞露。腦室系統(tǒng)及腦溝裂內(nèi)高密度影較前有所減少；8、有下肢深靜脈血栓形成的可能引流量小于500ml高血壓?。?級，很高危組）；予PICC管換藥，注意無菌操作，觀察PICC置管處有無紅腫，滲出。24～48小時后根據(jù)引流性質(zhì),決定高度，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充氨基酸；予以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、補(bǔ)液、控制血壓、營養(yǎng)支持、促醒等治療。感謝聆聽！查房程序介紹病史查看患者、護(hù)理體查責(zé)任護(hù)士介紹護(hù)理問題及采取的護(hù)理措施需要解決的問題其他護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理問題及措施其他護(hù)理專家補(bǔ)充護(hù)理問題及措施護(hù)理部主任總結(jié)病情介紹轉(zhuǎn)科后查：患者神志昏睡，體查不合作，失語，GCS評分E3V1M3=10分。雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光放射靈敏，眼動各相不合作。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不合作。右側(cè)骨窗張力不高，傷口無明顯滲出及紅腫。右側(cè)硬膜外引流管通暢，右側(cè)血腫腔引流管通暢，可見淡紅色血性液體引出。側(cè)腦室引流管通暢，腦脊液波動好。頸抗陽性，四肢肌力檢查不合作，右側(cè)肢體刺痛定位準(zhǔn)確，左側(cè)肢體刺痛定位不準(zhǔn)確，肌張力稍低，左下肢巴氏征陽性。皮膚劃痕試驗陰性。查：T37.2℃，P68次/分，R23次/分，BP133/77mmHg，告病危，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，留置尿管，胃管一根，記24小時尿量。予以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、補(bǔ)液、控制血壓、營養(yǎng)支持、促醒等治療。護(hù)理問題—營養(yǎng)失調(diào)

2016-2-11護(hù)理措施：

A.合理飲食，加強(qiáng)病人營養(yǎng)，鼻飼流質(zhì)2小時一次，每次不超過200ml，以清淡低脂、適量的蛋白質(zhì)、高熱量、高纖維、高維生素和高鈉飲食為主；

B.記錄24小時尿量，定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑予以維持水、電解質(zhì)平衡；

C.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充氨基酸；脂肪乳

。D.指導(dǎo)家屬飲食要現(xiàn)配現(xiàn)用，滿足每日2000-2500千卡熱量，管喂腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日補(bǔ)充1-2個雞蛋；

E.關(guān)心患者的進(jìn)食效果，及時給予指導(dǎo)。

效果評價：2月17日患者未見明顯消瘦。