社區(qū)獲得性肺炎病情評估示范課件

社區(qū)獲得性肺炎病情評估定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥也包括在平均潛伏期內(nèi)、入院后發(fā)病的病例CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

CAP臨床診斷依據(jù)

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

表現(xiàn)PositiveLRNegativeLR一般狀況萎靡不振4.0NS神志異常2.2NS生命體征T>37.9C2.20.7RR>28/min2.20.8HR>100bpm1.60.7肺部發(fā)現(xiàn)叩診濁音3.0NS呼吸音減弱2.30.8支氣管呼吸音3.3NSAegophony4.1NS濕羅音2.00.8喘息音NSNSNS=notsignificant.LR=LikelihoodRatioFromMcGeeS,Evidence-basedphysicaldiagnosis,2ndedition.StLouis:Saunders,2007.肺部體檢：敏感性47-69%;特異性58-75%依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷CAP憑實(shí)驗(yàn)室及臨床資料對CAP的診斷BeatMüller分析373例肺炎確診病人依據(jù)臨床癥狀及體征如發(fā)熱(T>37.9°C)、咳嗽、咳痰、氣促及肺部聽診異常診斷CAP的模型的AUC為0.79(95%CI,0.75–0.83）該模型加上hsCRP〉40mg/L，AUC值升高至0.90(95%CI,0.87–0.93)該模型加上PCT>0.1ug/L，AUC值為0.88(95%CI,0.85–0.91)該模型同時(shí)加上hsCRP〉40mg/L及PCT>0.1ug/L，AUC值為0.92(95%CI,0.89–0.94)Diagnosticandprognosticaccuracyofclinicalandlaboratoryparametersincommunity-acquiredpneumoniaBMCInfectiousDiseases2007,7:10CAP的危害性最高可達(dá)15%的住院病人面臨首次治療失敗，6%呈現(xiàn)出現(xiàn)快速進(jìn)展約510%CAP病人需進(jìn)入ICU治療總的死亡率為510%，其中住院病人死亡率1015%，重癥肺炎死亡率在35%以上死亡率隨著年齡增大而增加，65歲以上老年人死亡率明顯增加SEwig,etal.Thorax2009;64:1062–1069CAP嚴(yán)重性及預(yù)后評估系統(tǒng)PSI/PORTCURB65,CRB65,DSCRB65ADROPCORBSMARTCOPREAICUSAPATS/IDSA2007其他PIRO、CURSI、SOFA等PSI/PORTCURB65CRB65BritishJournalofGeneralPractice,October2010

DSCRB65UnderlyingDisease(>=1條，1point)malignancy、heartfailure、cerebrovascular、renaland

liverdiseaseSpO2:<90%(1point)Confusion(1point)Respiratoryrate>30(1point)BPsystolic<90ordiastolic<60(1point)Age>65yrs(1point)結(jié)果判斷01分適合門診治療，2分短期住院治療或密切監(jiān)測下門診治療，〉=3分重癥肺炎，住院治療DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014;1-3PSI、CURB65特點(diǎn)獲ATS、BTS推薦，大量研究證實(shí)有較好實(shí)用性，公認(rèn)性好預(yù)測效能方面一般認(rèn)為兩者相似均能較好地通過預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)分層識別出不需要入院治療、死亡風(fēng)險(xiǎn)低病人，其中PSI略佳不能良好預(yù)測需要是否需要入住ICU，盡管CURB65顯示出較PSI稍好。文獻(xiàn)顯示，1437%的PSI分類IIII級的ＣＡＰ病人需要入?。桑茫罩委?，CURB65雖然特異性較好，但敏感性低DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014;1-3CID2008:47(1August)?Charlesetal.Predictingmortalitywithseverityassessmenttoolsin

outpatientswithcommunityacquiredpneumonia作為PSI或CURB65的補(bǔ)充用于判別入住ICU需要新喹諾酮類抗菌譜廣，抗菌活性高符合2條及以上，屬高風(fēng)險(xiǎn)重癥病人不能良好預(yù)測需要是否需要入住ICU，盡管CURB65顯示出較PSI稍好。WangHetal.共分析2145例住院治療的CAP病人35，且PaCO2≥45mmmHgIntJAntimicrobAgents.CLINICS2012;67(11):1321-1325也有研究認(rèn)為單獨(dú)使用價(jià)值不大，也不能提升CURB65分層效能5nmol/L提示病情嚴(yán)重，MRproADM>3.肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音風(fēng)險(xiǎn)分層0分門診治療，12分門診或住院治療，3分住院治療，45分—ICU治療Respiratoryrate30/minCLINICS2012;67(11):1321-1325無論P(yáng)SI或CURB65分層情況如何，PCT水平小于0.85，C組的OR為6.主要標(biāo)準(zhǔn)雖有較好的特異性，但作為預(yù)測入住ICU的指標(biāo)實(shí)用性不強(qiáng)35，且PaCO2≥45mmmHgDSCRB65保留了CRB65不依賴實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的優(yōu)點(diǎn)，加入并存疾病及血氧指標(biāo)，預(yù)測效能尤其是預(yù)測30天死亡風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于CRB65PSI、CURB65特點(diǎn)結(jié)果受年齡因素影響較大，因此在很年老人群或很年輕的人群中判別效能降低。此外，PSI指標(biāo)的簡單分級(是或否)也對判別效能產(chǎn)生一定影響PSI指標(biāo)達(dá)20個(gè)，較復(fù)雜，臨床醫(yī)生不易掌握CURB65需要抽血檢測BUN，不方便在急診及基層醫(yī)院使用；也未包含并存疾病、病變范圍及血氧指標(biāo)等影響預(yù)后指標(biāo)在內(nèi)，影響判別效能；此外，老年人群中使用舒張壓<60mmHg及BUN>7mmol/L為指標(biāo)可能會出現(xiàn)因患者既往存在的基礎(chǔ)情況而高估病情嚴(yán)重性可能DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014Thorax2010;65:971-977CID2008:47(1August)?Charlesetal.CRB65、DSCRB65特點(diǎn)CRB65為CURB65的簡化版，其在預(yù)測CAP嚴(yán)重性方面被認(rèn)為與PSI及CURB65相似，被BTS推薦于初級醫(yī)院使用；另外，由于不依賴實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，也方便急診使用DSCRB65保留了CRB65不依賴實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的優(yōu)點(diǎn)，加入并存疾病及血氧指標(biāo)，預(yù)測效能尤其是預(yù)測30天死亡風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于CRB65BritishJournalofGeneralPractice,October2010

DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014CriticalCareJune2013,17:P39ADROPAgemale>70yearsfemale>75yearsDehydrationBUN>210mg/L(7.5mmol/L)RespiratoryfailureSaO2<90%orPaO2<60mmHgOrientationdisturbance(confusion)lowbloodPressuresystolicbloodpressure<90mmHg每條1分，共5分風(fēng)險(xiǎn)分層0分門診治療，12分門診或住院治療，3分住院治療，45分—ICU治療Respirology(2008)13,731–735ADROP特點(diǎn)由日本呼吸協(xié)會根據(jù)CURB65改良而成保留了CURB65計(jì)算方便的特點(diǎn)判別效能總體與CURB65類似，但3分者死亡率高于CURB65有待進(jìn)一步研究支持Respirology(2008)13,731–735ADROP與CURB65比較CORBConfusion(newonset,orworseningofpreexistingstate)Oxygensaturation90%(onanyFiO2)Respiratoryrate30/minBPSystolicBP<90mmHgordiastolicBP≤60mmHg符合2條及以上，屬高風(fēng)險(xiǎn)重癥病人EmergencyMedicineAustralasia(2007)19,418–426CORB特點(diǎn)簡單易記，指標(biāo)易獲取，不需要有創(chuàng)檢查指標(biāo)，適合于急診使用對重癥肺炎識別率與復(fù)雜的PSI相似去除了年齡指標(biāo)，一定程度上克服了CURB65低估年輕患者病情的不足，引入血氧指標(biāo)，較CRB提高了敏感性對于指標(biāo)在判別折點(diǎn)附近的病人，存在低估風(fēng)險(xiǎn)可能性尚需更多的研究資料進(jìn)一步支持EmergencyMedicineAustralasia(2007)19,418–426SMARTCOPCID2008:47(1August)?Charlesetal.SMRTCO為SMARTCOP基層醫(yī)院版SMRTCO(systolicbloodpressure,Multilobarchestradiographyinvolvement,Respiratoryrate,Tachycardia,confusion,andoxygenation)主要標(biāo)準(zhǔn)（每條2分）低血壓收縮壓<90mmHg低氧血癥氧飽和度<93%(50歲以下）或90%（50歲以上）次要標(biāo)準(zhǔn)（每條1分）神智模糊心動過速>125bpm呼吸增快>25次/分（50歲以下）或30次/分（50歲以上）多肺葉累及CID2008:47(1August)?Charlesetal.SMARTCOPIRVS:intensiverespiratoryorvasopressorsupportCID2008:47(1August)?Charlesetal.SMARTCOP特點(diǎn)克服了PSI或CURB65依賴并存基礎(chǔ)疾病和/或年齡的缺點(diǎn)著重點(diǎn)在預(yù)計(jì)患者需要密切呼吸或血管加壓治療（IRVS）可能性而不是單純的入?。桑茫罩委熞許MARTCOP計(jì)分>=3為折點(diǎn)比PSI（IV、V級）和CURB65更好地區(qū)分出需要密切呼吸或血管加壓治療的CAP病人能準(zhǔn)確地從急診室識別出需要直接進(jìn)入ICU病人及病情將惡化的普通病房的CAP病人CID2008:47(1August)?Charlesetal.EurasianJPulmonol2015;17:15-21SMARTCOP特點(diǎn)SMARTCOP分值越高，需要密切呼吸或血管加壓治療（IRVS）可能性愈大，預(yù)后不良可能性也越大根據(jù)年齡調(diào)整的呼吸頻率及血氧標(biāo)準(zhǔn)有助于識別年輕及既往健康者發(fā)生的重癥CAP盡管也有人認(rèn)為與PSI及CURB65預(yù)測效能差不多，但一般認(rèn)為特別適用于年齡小于５０歲的ＣＡＰ病人CID2008:47(1August)?Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:1571–4CurrOpinInfectDis.2010April;23(2):158–164.EurasianJPulmonol2015;17:15-21SMARTCOP特點(diǎn)SMRTCO不需要有創(chuàng)血?dú)饧鞍椎鞍捉Y(jié)果，因此方便基層醫(yī)院使用有研究顯示對酗酒者，SMARTCOP評分系統(tǒng)可能會低估其死亡風(fēng)險(xiǎn)及密切生命支持治療的需要雖然較PSI及CURB65更好地適用于年齡小于５０歲者，但仍約有１５％病人低估病情MJA?Volume192Number3?1February2010

TropicalMedicineandInternationalHealth

volume17no7pp914–919july2012ClinicalInfectiousDiseases2008;47:1571–4與指標(biāo)更少的CURB65相比，雖然預(yù)測肺炎嚴(yán)重性方面的特異性有所減低，但敏感性方面有明顯提升還有研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平對病原學(xué)也有一定提示作用，肺炎鏈球菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎CRP水平較其他病原引起的肺炎升高明顯85，C組的OR為6.IntensiveCareMed(2011)37:1409–1420作為PSI或CURB65的補(bǔ)充用于判別入住ICU需要對重癥肺炎識別率與復(fù)雜的PSI相似NS=notsignificant.CID2008:47(1August)?Charlesetal.Oxygensaturation90%(onanyFiO2)ATS/IDSA2007SCAP標(biāo)準(zhǔn)獲ATS、BTS推薦，大量研究證實(shí)有較好實(shí)用性，公認(rèn)性好Predictingmortalitywithseverityassessmenttoolsin

outpatientswithcommunityacquiredpneumonia作為PSI或CURB65的補(bǔ)充用于判別入住ICU需要血尿素氮與白蛋白比是預(yù)計(jì)CAP嚴(yán)重性及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因子依據(jù)臨床癥狀及體征如發(fā)熱(T>37.EuropeanJournalofInternalMedicine23(2012)436–441實(shí)用抗感染藥物治療學(xué)(第2版).CLINICS2012;67(11):1321-1325BeatMüller分析373例肺炎確診病人目前，文獻(xiàn)報(bào)道對CAP病情評估有幫助的生物學(xué)標(biāo)記主要有CID2008:47(1August)?Charlesetal.SCAP>=10分，提示重癥肺炎，需要密切監(jiān)測或入住ICUSCAP特點(diǎn)最大價(jià)值在于可在首次評估時(shí)即可較好地識別出需要密切監(jiān)測及積極處理的病人，尤其是那些24小時(shí)內(nèi)可能發(fā)展為重癥肺炎的病人僅使用8個(gè)指標(biāo)，較PSI簡單，在預(yù)測重癥肺炎的特異性方面也優(yōu)于PSI與指標(biāo)更少的CURB65相比，雖然預(yù)測肺炎嚴(yán)重性方面的特異性有所減低，但敏感性方面有明顯提升每個(gè)指標(biāo)賦予的點(diǎn)數(shù)不一，記憶困難SCAP修正（PSCURXO80）REAICUCriticalCare2009,13:R54Total:17REAICU特點(diǎn)包含11項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，目標(biāo)在于預(yù)測CAP病人在前3天需入住ICU的可能性，適合于急診及監(jiān)護(hù)室醫(yī)生使用根據(jù)計(jì)算結(jié)果將風(fēng)險(xiǎn)分為4級，3級以上的患者需要入住ICU可能性增大尚需更多的研究資料進(jìn)一步支持CriticalCare2009,13:R54IntensiveCareMed(2011)37:1409–1420ATS/IDSA2007SCAP標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)RR＞30/minPaO2/FiO2＜250多葉、段性肺炎意識障礙/定向力障礙BUN＞7mmol/LWBC＜4000/ulPLT＜100000/ulT＜36℃低血壓需要積極液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣感染性休克需要升壓藥主要標(biāo)準(zhǔn)≥1條次要標(biāo)準(zhǔn)≥3條ATS/IDSA2007SCAP特點(diǎn)作為PSI或CURB65的補(bǔ)充用于判別入住ICU需要主要標(biāo)準(zhǔn)雖有較好的特異性，但作為預(yù)測入住ICU的指標(biāo)實(shí)用性不強(qiáng)次要標(biāo)準(zhǔn)具有較好的預(yù)測入住ICU的指導(dǎo)性，但敏感性低（61%），還有研究顯示依據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)將病人轉(zhuǎn)至ICU并未顯示出額外的獲益，認(rèn)為其不能作為立即需要進(jìn)入ICU的指標(biāo)根據(jù)主要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層可較好地用于預(yù)后判斷CritCareMed.2009December;37(12):3010–3016CID2009:48(15February)?377IntensiveCareMed(2011)37:1409–1420ATS/IDSA2007SCAP標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后的判斷CritCareMed2009Vol.37PIROCritCareMed2009Vol.37PIRO效能CritCareMed2009Vol.37Martietal.CriticalCare2012,16:R141機(jī)械通氣休克年齡性別并存疾病神志模糊多葉病變血球壓積血糖11(9),917–929(2013)側(cè)重危險(xiǎn)性分層，確定低死亡風(fēng)險(xiǎn)病人群比PSI（IV、V級）和CURB65更好地區(qū)分出需要密切呼吸或血管加壓治療的CAP病人EuropeanJournalofInternalMedicine23(2012)436–44185，C組的OR為6.側(cè)重危險(xiǎn)性分層，確定低死亡風(fēng)險(xiǎn)病人群肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音2010April;23(2):158–164.44mg/g(敏感性57.SMARTCOP分值越高，需要密切呼吸或血管加壓治療（IRVS）可能性愈大，預(yù)后不良可能性也越大5nmol/L及CRP>150mg/L，對肺炎診斷的LR+為9.Ddimer<500mg/L，提示死亡風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后良好也有研究認(rèn)為單獨(dú)使用價(jià)值不大，也不能提升CURB65分層效能根據(jù)年齡調(diào)整的呼吸頻率及血氧標(biāo)準(zhǔn)有助于識別年輕及既往健康者發(fā)生的重癥CAPBPsystolic<90ordiastolic<60(1point)SpO2:<90%(1point)約510%CAP病人需進(jìn)入ICU治療>=10分，提示重癥肺炎，需要密切監(jiān)測或入住ICUCAP嚴(yán)重性及預(yù)后評估系統(tǒng)PSI/PORTCURB65,CRB65，DSCRB65ADROPCORBSMARTCOPREAICUSAPATS/IDSA2007PIRO側(cè)重危險(xiǎn)性分層，確定低死亡風(fēng)險(xiǎn)病人群側(cè)重確定需要入住ICU或密切監(jiān)護(hù)的病人群側(cè)重于入?。桑茫盏模茫粒胁∪祟A(yù)后評估Thorax2010;65:884-890EurasianJPulmonol2015;17:15-21CritCareMed2009Vol.37Martietal.CriticalCare2012,16:R141QJM.2011Oct;104(10):871-9CAP嚴(yán)重性及預(yù)后評估系統(tǒng)的價(jià)值起提醒者（reminders）角色有效地幫助臨床醫(yī)生尤其是經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)生識別出那些存在病情惡化風(fēng)險(xiǎn)及需要積極處理包括使用廣譜抗菌藥物及及早轉(zhuǎn)入ICU的特定人群很好地幫助臨床醫(yī)生通過預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)來識別出不需要入院治療、死亡風(fēng)險(xiǎn)低病人作為臨床研究指標(biāo)使用或多或少存在敏感性或特異性低問題，尤其是在高齡或很年輕病人群中，因此不能取代臨床醫(yī)生的實(shí)際病情分析（SMARTDOCTORS）提示CAP嚴(yán)重性的生物學(xué)標(biāo)記目前，文獻(xiàn)報(bào)道對CAP病情評估有幫助的生物學(xué)標(biāo)記主要有炎性指標(biāo)CRP、PCT前炎癥細(xì)胞因子Il6、TNFa心血管及應(yīng)急類方面物質(zhì)和肽素（copeptin）,腎上腺髓質(zhì)素前體中段（midregionalproadrenomedullin、MRproADM）、皮質(zhì)醇（cortisol）、proBNP等其他Ddimer、紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)、血Bun/白蛋白比以CRP、PCT、MR-proADM研究最多CRP診斷價(jià)值CRP水平升高作為肺炎指標(biāo)較體溫升高、血沉加快、白細(xì)胞升高更敏感75%以上肺炎病人CRP水平超過100mg/l，以此對肺炎診斷的特異性可達(dá)96%。也有人認(rèn)為，對于存在呼吸道感染的病人，CRP水平超過50mg/l即提示存在肺炎可能（特異性95%）預(yù)后判斷價(jià)值Chalmers等人發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)CRP水平≤100mg/l，病人30天死亡率、需要機(jī)械通氣支持可能性及發(fā)生肺炎并發(fā)癥的可能性低，但也有研究認(rèn)為相關(guān)性不明顯入院34天復(fù)查CRP對判斷治療是否失敗有幫助，CRP水平降低小于50%與30天死亡率、需要呼吸支持及出現(xiàn)并發(fā)癥如膿胸有一定相關(guān)性病原學(xué)推測價(jià)值還有研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平對病原學(xué)也有一定提示作用，肺炎鏈球菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎CRP水平較其他病原引起的肺炎升高明顯KMUJ2013,Vol.5No.4ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS,2011,Vol28,No3CLINICS2012;67(11):1321-1325PCT良好的提示細(xì)菌性肺炎的指標(biāo)PSI積分低者，若PCT水平>0.1或0.15ug/L，提示細(xì)菌性肺炎，>0.25ug/L（也有人認(rèn)為>0.5ug/L），提示存在菌血癥可能，良好的預(yù)后判斷指標(biāo)（優(yōu)于作為診斷指標(biāo)）持續(xù)的高水平PCT尤其是逐日升高的高水平PCT提示預(yù)后不良無論P(yáng)SI或CURB65分層情況如何，PCT水平小于0.1ug/L提示患者預(yù)后良好指導(dǎo)治療PCT<0.15ug/L，可門診治療動態(tài)監(jiān)測可用來判斷抗菌治療效果提升PSI或CURB65分層效能提升對高危組病人的預(yù)后判斷能力及進(jìn)一步識別適合門診治療的低危病人ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS,2011,Vol28,No3AnnEmergMed.2008July;52(1):48–58EurJClinMicrobiolInfectDis(2012)31:3397–3405BMCInfectiousDiseases2007,7:10CLINICS2012;67(11):1321-1325MRproADM對CAP病情及預(yù)后判斷效果優(yōu)于PCT及CRP。MRproADM>1.5nmol/L提示病情嚴(yán)重，MRproADM>3.9nmol/L或持續(xù)升高提示預(yù)后不良與PSI或CURB65結(jié)合使用可進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)生識別出適合門診治療的低危病人，與REAICU結(jié)合使用有助于早期識別出需入住ICU的重癥肺炎病人提升CRP對肺炎的診斷價(jià)值若MRproADM>1.5nmol/L及CRP>150mg/L，對肺炎診斷的LR+為9.2也有研究認(rèn)為其單獨(dú)使用判斷價(jià)值不大，因此有待進(jìn)一步研究CriticalCare2005,9:R816-R824JThoracDis2014;6(7):921-929AntiInfect.Ther.11(9),917–929(2013)BMCInfectiousDiseases2012,12:184EurJClinMicrobiolInfectDis(2012)31:3397–3405ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS,2011,Vol28,No3CLINICS2012;67(11):1321-1325EurRespirJ2013;41:974–984臨床癥狀改善通過有效指標(biāo)反復(fù)評估器官功能狀態(tài)制定個(gè)體治療目標(biāo)Ddimer本屬凝血方面指標(biāo)，CAP患者也可升高與肺部病變范圍相關(guān)，多葉或單葉病變者高于僅有段病變者有助于預(yù)計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)Ddimer<500mg/L，提示死亡風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后良好對PSI分級為IV、V患者，Ddimer>2000mg/L提示預(yù)后不良有助于指導(dǎo)治療Ddimer>600mg/L，提示需住院治療也有研究認(rèn)為單獨(dú)使用價(jià)值不大，也不能提升CURB65分層效能JCritCare.

2011Oct;26(5):496-501.EuropeanJournalofInternalMedicine23(2012)436–441Respirology.2010Jul;15(5):796-803紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)本屬貧血鑒別診斷指標(biāo)近來發(fā)現(xiàn)，RDW升高與急性失代償性心衰、ACS、中風(fēng)、肺栓塞、慢性腎病預(yù)后不良有關(guān)，也是感染或炎癥性疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素可改善PSI或CURB65預(yù)后判斷效能RDW升高（>0.15)與CAP患者30天或90天死亡率、住院時(shí)間延長、入住ICU有關(guān)，尤其是年齡小于50歲CAP患者RDW升高對預(yù)后提示價(jià)值不受患者血紅蛋白及白細(xì)胞水平影響有研究發(fā)現(xiàn)，RDW>0.15及BUN>30mg/L者90天病死率明顯升高AmJEmergMed.2013Jan;31(1):72-9CritCare.2011;15(4):R194BMCInfectiousDiseases2014,14:129紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)BMCInfectiousDiseases2014,14:129血尿素氮與白蛋白比是預(yù)計(jì)CAP嚴(yán)重性及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因子共觀察175例CAP病人，年齡7487歲，平均81歲排除標(biāo)準(zhǔn)住院超過90天，免疫損害者（化療、HIV、使用激素超過20mg強(qiáng)的松每天、免疫抑制治療）、晚期肝病、血透或慢性腎病血肌酐超過1.5mg/L基礎(chǔ)疾病包括慢性肺部疾?。?0例）、糖尿?。?0例）、心衰（29例）、腫瘤（3例）結(jié)果19例入院28天內(nèi)死亡，75例入住ICU多變量分析顯示入住ICU、PSI分級、B/A（bun/albumin）ratio是與死亡相關(guān)的獨(dú)立因子,PSI分級、CURB65分級及B/Aratio是入住ICU的獨(dú)立因子預(yù)計(jì)CAP嚴(yán)重性及死亡風(fēng)險(xiǎn)能力與PSI及CURB65相當(dāng)，優(yōu)于CRP預(yù)計(jì)死亡的最佳B/Aratio切點(diǎn)為12.44mg/g(敏感性57.9%，特異性94.5%，PPV57.9%，PPV94.5%），預(yù)計(jì)需密切監(jiān)測的最佳B/Aratio切點(diǎn)為9.85mg/g(敏感性62.1%，特異性91.8%，PPV60.0%，NPV92.4%）不足病例數(shù)有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大病人年老，需進(jìn)一步納入年輕患者InternationalJournalofGeneralMedicine2012:5583–589延誤治療危害嚴(yán)重延誤治療可造成多種危害住院時(shí)間延長總花費(fèi)增高病死率增加陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.

中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.新喹諾酮類抗菌譜廣，抗菌活性高1.汪復(fù).等.實(shí)用抗感染藥物治療學(xué)(第2版).北京:人民衛(wèi)生出版社,20122.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010;33(9):643-6453王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8774.王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-1247