ICU病房醫(yī)療文件

PAGEPAGE10第一部分：醫(yī)療管理和質(zhì)量控制一．各個崗位的職責(zé)1.一線醫(yī)師工作職責(zé)ICUICU定要堅守崗位，不得擅自離開ICU并遵照執(zhí)行，對各種治療反應(yīng)和檢查結(jié)果也應(yīng)及時匯報。8:0017:00ECGX聲預(yù)約申請單，各種特殊藥品和物品的申請單、特殊患者的會診申請單等。X行處理。在第二天清晨執(zhí)行前，必須再次核實(shí)，以確定所給的藥品是否需要，尤其是泵入的血管活性藥，并與接班的醫(yī)師作好交接班。開醫(yī)囑時有疑慮，及時請示二線醫(yī)師。獲得同意后方可執(zhí)行其醫(yī)囑。對一般病情變化進(jìn)行處理，當(dāng)病情發(fā)生較大變化（失常、心功能不全、急性呼吸窘迫、肺高壓危象、心肺復(fù)蘇）輸血、血漿、白蛋白時，必須向上級醫(yī)師匯報，在指導(dǎo)下進(jìn)行診療。較重時，應(yīng)在二線醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。帶氣管插管病人是否拔氣管插管的指征，應(yīng)由二線醫(yī)師決定。嚴(yán)密觀察、積極處理、及時請示匯報。1小時內(nèi)記錄。質(zhì)量。全部病人病情平穩(wěn)，在當(dāng)晚24:006:00，兩名一線醫(yī)師可輪流稍波動，2名醫(yī)師必須協(xié)作處理至病情平穩(wěn)為止。2．二線醫(yī)師工作職責(zé)ICUICUICUICU代理其工作并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。ICU病房病人診斷、治療任務(wù)的主要承擔(dān)者。17:00主管醫(yī)師的帶領(lǐng)下，制定當(dāng)日的診療方案；指導(dǎo)、督促一線醫(yī)師執(zhí)行查房指示，周末由當(dāng)日二線醫(yī)師帶領(lǐng)查房。指導(dǎo)一線醫(yī)師處理病情，觀察治療效果。對較大的病情變化（如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重心律失常、急性呼吸窘迫、肺高壓危象、心肺復(fù)蘇等）必須親自ICU請示，必要時與外科醫(yī)師聯(lián)系、或中心領(lǐng)導(dǎo)請示，及向家屬告知病情。（親自完成較大的操作（如危重病人的各種置管、胸穿、腹穿、拔管）等。帶氣管插管病人是否拔出氣管插管的指征，應(yīng)由二線醫(yī)師決定。督促一線醫(yī)師完成其工作（開具各種處方、化驗(yàn)單、申請單等并在一線醫(yī)師的病程記錄上簽字，重大搶救由二線醫(yī)師親自記錄。病情變化，積極處理、重大病情發(fā)生時及時請示匯報。18:00向家屬交待病情。在ICU7共同指定專人向家屬當(dāng)面告知病情和診治情況。每日接班后和下班前，各進(jìn)行一次帶領(lǐng)全部一線醫(yī)生及相關(guān)護(hù)士的查房，包ICU內(nèi)休息，但不能離開ICU領(lǐng)一線醫(yī)師和領(lǐng)班護(hù)士查房，制定夜間的診療和護(hù)理計劃。ICU主管醫(yī)師職責(zé)在中心主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)ICU的醫(yī)、教、研及行政管理工作。ICU實(shí)。ICUICU病房的醫(yī)療質(zhì)量。ICU7外科、麻醉科、體外循環(huán)科等相關(guān)人員進(jìn)行會診討論，制定下一步診療及護(hù)理方案。斷治療、各種操作等工作。ICU內(nèi)各級醫(yī)師及護(hù)理人員的培養(yǎng)計劃，并負(fù)責(zé)落實(shí)、考核。組織制定與積極帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員主動完成臨床相關(guān)的科研任務(wù)。ICU內(nèi)的經(jīng)濟(jì)核算及獎金分配制度。在外科及中心的領(lǐng)導(dǎo)下工作，完成科里及中心所布置的所有醫(yī)療、教學(xué)、科研任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，所有重大問題及時向中心領(lǐng)導(dǎo)匯報。二．ICU的規(guī)章制度11．ICU的每日工作常規(guī)ICUICU術(shù)組成員了解手術(shù)過程、及手術(shù)中的問題便于術(shù)后的診斷和治療；如術(shù)后有再次手術(shù)的指征，應(yīng)迅速與相關(guān)外科醫(yī)師聯(lián)系。管道：每班接班后常規(guī)檢查每一個患者各種管道（引流管、起搏器、IABP飄浮導(dǎo)管、氣管插管等）的應(yīng)用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有異常時，及時督促和處理，一線醫(yī)師不能夠自行處理的需及時請示二線醫(yī)師處理。ECG：CABG和術(shù)前的心電圖作對比，懷疑或診斷有心肌缺血時，立即通知二線醫(yī)師，由二線醫(yī)師依據(jù)患者當(dāng)時的血流動力學(xué)情況決定是否立即通知術(shù)者；同時檢查相應(yīng)的心肌酶譜，以進(jìn)一步確診。引流管：11下午拔出；特殊胸液較多、應(yīng)用抗凝劑或心肺功能不全的患者的引流管的拔出應(yīng)由二線醫(yī)師決定。飲食：12如酸奶或能全力、勻漿，并同時給予培菲康（三聯(lián)活菌）和麥滋林（谷胺酰胺。X線片：X線片；其它由IABPX線片以確定操作效果。X線片閱讀：X線片應(yīng)仔細(xì)閱讀，對于各種導(dǎo)管（IABPS-G起搏器）的位置、氣胸、胸腔液體、氣管的位置、胃部漲氣，肺部紋理等情況要詳細(xì)描述，對影響呼吸的胃脹氣必須給予處理（包括下胃管或口服馬叮林等。同時注意有無胸腔的遺留的手術(shù)紗布、針等物質(zhì)，如有異常立即通知相關(guān)人員進(jìn)行核實(shí)。痰培養(yǎng)：2天不拔管的患者，均常規(guī)進(jìn)行痰培養(yǎng)（開醫(yī)囑患者常規(guī)每日進(jìn)行痰培養(yǎng)。中心靜脈導(dǎo)管：ICU的患者常規(guī)行中心經(jīng)脈壓實(shí)時監(jiān)測，特別平穩(wěn)、住院時間長的個別患者，不監(jiān)測時需經(jīng)二線醫(yī)師同意。中心靜脈導(dǎo)管原則55天不拔出的中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)由二線醫(yī)師根據(jù)患者全身（7天5天以上拔出的均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)。術(shù)后肌酐：>150mmol/L24小時尿，檢查內(nèi)生腎功能不全患者在應(yīng)用地高辛?xí)r，均應(yīng)常規(guī)查地高辛血藥濃度，依據(jù)血藥濃度調(diào)整地高辛的用量。抗凝單：結(jié)果調(diào)整用藥，如不能確定其用藥劑量的，需及時請示二線。12．ICU的醫(yī)囑管理ICU期間，只有臨時醫(yī)囑，無長期醫(yī)囑?？蓤?zhí)行。整個治療期間如遇病情變化，可根據(jù)實(shí)際情況隨時更改。ICUICU間、和簽名。更改醫(yī)囑的醫(yī)生對所更改的醫(yī)囑的結(jié)果負(fù)責(zé)。ICUICUICU的值班醫(yī)生溝通，無異議后開出書面醫(yī)囑后方可執(zhí)行；如處理意見不能統(tǒng)一，應(yīng)向上級醫(yī)生匯報或組織討論后，按上級醫(yī)生或討論意見執(zhí)行。ICU的治療期間必須開具書面醫(yī)囑（除緊急搶救時，隨即及時補(bǔ)開。ICU間不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。所有更改的醫(yī)囑的醫(yī)生，必須在更改醫(yī)囑的旁邊注明時間，并簽名。外科ICU新醫(yī)囑單執(zhí)行條例ICU醫(yī)囑的提醒之用。簽字后方可執(zhí)行，醫(yī)師不簽字，護(hù)士不得給予治療。醫(yī)囑要求字跡清楚，不得潦草。DC（用紅筆，同時開寫新的醫(yī)囑。長期醫(yī)囑：由當(dāng)班護(hù)士根據(jù)患者情況填寫，醫(yī)師核實(shí)后簽字并執(zhí)行（起始時間，結(jié)束有停止時間。心血管外科術(shù)后護(hù)理持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測體位飲食呼吸機(jī)輔助呼吸起搏器應(yīng)用肺部體療臨時醫(yī)囑：所有臨時醫(yī)囑均需寫在臨時醫(yī)囑單上。包括凡一次性給予診療（肌注、皮下、靜脈、含服、外用時間。單次輸液（注明：其大約的速度即多長時間輸完。（如注明隨血壓波動調(diào)節(jié)。補(bǔ)鉀（注明：隨血鉀調(diào)整。胰島素泵入（160～180mg/dl）13．ICU的病例討論制度ICU1專業(yè)時應(yīng)組織對其診療方案進(jìn)行討論。ICUICU織相關(guān)的醫(yī)生進(jìn)行，并負(fù)責(zé)其記錄。ICU醫(yī)生與其共同組織討論。ICU聯(lián)系相關(guān)的院外會診醫(yī)生。ICUICU的當(dāng)日值班的二線醫(yī)生負(fù)責(zé)通知、組織、記錄全部過程。14．死亡病例討論制度病歷討論其根本思想是總結(jié)臨床診斷、治療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，有利于隨后工作提高。所有死亡患者均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的討論。1周內(nèi)完成（節(jié)假日除外在病理診斷結(jié)果回報后討論。由二線醫(yī)師或相關(guān)的手術(shù)醫(yī)師介紹診斷、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后情況及搶救經(jīng)過。ICU的一線醫(yī)師詳細(xì)記錄。死亡病歷討論由中心主任或副主任主持，相關(guān)科室人員均應(yīng)參加。上報外科和院領(lǐng)導(dǎo)。15．ICU危重病人搶救制度ICU有專門人員保管并隨時檢查，及時補(bǔ)充齊備，保證其器械功能正常，藥品有效數(shù)量足夠，隨時能夠順利應(yīng)用。所有醫(yī)護(hù)人員都必須堅守工作崗位，熟悉搶救程序，熟知搶救物品的存放地準(zhǔn)確、高效的搶救患者。師的意見和治療效果，家屬的告知和反饋意見均要及時準(zhǔn)確記錄，根據(jù)病情變化隨時組織討論，制定相應(yīng)的醫(yī)療和護(hù)理計劃。知相關(guān)人員。16．ICU欠費(fèi)病人治療原則在患者住院押金5000元時ICU師隨即通知病房主管醫(yī)師向家屬催交住院押金，同時改為家屬自行買藥。ICU前患者的診療情況，進(jìn)一步診療的方案、可能的風(fēng)險及預(yù)后，并明確家屬對進(jìn)一步診治的意向。ICU的當(dāng)班二線醫(yī)師通知相關(guān)人員（士長后，決定下一步診療方案，并上報醫(yī)務(wù)處。（腎上腺素、多巴胺、阿托品等，和輸液管注射器等最簡單醫(yī)療維持。1～2次（化驗(yàn)室單純復(fù)查血鉀4～5天一次。電圖；心電監(jiān)護(hù)；呼吸機(jī)治療及各種治療藥品和臨床應(yīng)用的消耗品均需家屬以現(xiàn)金支付。經(jīng)討論認(rèn)為患者有治療價值，但家屬確實(shí)無力支付的向醫(yī)務(wù)處申請：有家屬呼吸機(jī)、氧氣、各種泵、必要的檢查費(fèi)。根據(jù)醫(yī)務(wù)處的批示，決定進(jìn)一步的治療或減停治療。17．ICU患者病情告知制度6:00pmICU的二線醫(yī)師通過電話，向家屬告知患者病情。其內(nèi)容包括：患者的神志狀態(tài)、呼吸、循環(huán)情況和相關(guān)的病情變化。ICU二線醫(yī)師，專人當(dāng)面向患者家屬告知病情變化及進(jìn)一步診治的風(fēng)險和大概費(fèi)用，并征求家屬對其進(jìn)一步診治的意見，同時在病歷中詳細(xì)記錄此告知過程及結(jié)果，如需要家屬簽字時，應(yīng)有家屬明確意見的簽字。7天的患者ICU人的病情變化，以及進(jìn)一步診治的風(fēng)險和大概費(fèi)用，并征求家屬對進(jìn)一步診治的意見。每周至少2錄其過程和結(jié)果，如需要家屬簽字時，應(yīng)有家屬明確意見的簽字。ICUICU值班的二線醫(yī)師同意，由一線醫(yī)師負(fù)責(zé)通知。ICU期間病程記錄細(xì)則ICUICU一，具有重要的法律效應(yīng)，應(yīng)認(rèn)真對待。病程記錄應(yīng)完全遵照執(zhí)行我院對病歷管ICU住院期間的病程記錄的相應(yīng)要求如下：ICU的病程要求及時、準(zhǔn)確、真實(shí)ICU病情變化，及各級醫(yī)護(hù)人員的分析、診斷、治療意見及診治效果。一般患者要求每天記錄其主要的病情變化及診治措施和效果和上級醫(yī)師的查房指示。60析判斷和治療反應(yīng)。步診治的分析意見。病情變化和特殊、危重的患者，需要二線醫(yī)師親自記錄。病程記錄必須與特護(hù)記錄上的病人實(shí)際情況相吻合。；其中心思想就是充分體現(xiàn)患者在ICU確。具體的要求：必須對其有描述，當(dāng)有不，包括神志狀況（深昏迷、淺昏迷、昏睡、意識模糊、嗜睡運(yùn)動和感覺功能，并依據(jù)其病變程度不同而進(jìn)行具體詳盡描述。心功能：必須對其有描述，包括（BCVPPAWLAPA應(yīng)用的血管活性藥物及其反應(yīng)、輔助裝置（IABP等、降溫、鎮(zhèn)靜等進(jìn)一步診治的方案，和之相關(guān)的內(nèi)容。呼吸系統(tǒng)：為主要的項(xiàng)目，必須對其描述，包括改良氧合指數(shù)有呼吸機(jī)則需要記錄其呼吸機(jī)的支持條件（PEEP、PI、Fi2）X片情況，各種物理診斷，各種措施和效果等。消化系統(tǒng)：飲食狀況、有無消化道脹氣、出血、菌群失調(diào)等，有無疼痛等。BUN變化，對腎功能不全的患者需要記錄其24生肌酐清除率指導(dǎo)臨床用藥。血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)：有相關(guān)癥狀和指征時按照其實(shí)際情況分析記錄。多臟器功能不全：記錄其主要功能不全的臟器狀態(tài)，目前的主要問題，潛在的危險、進(jìn)一步的診斷治療的思路，目前主要的支持措施，包括心功能、呼整體支持和特殊臟器功能支持（IABP、心臟輔助、CVVH）等項(xiàng)目。醫(yī)患關(guān)系：如有特殊情況時，需詳細(xì)記錄，包括特殊、風(fēng)險較大的診治方案對家屬的告知、家屬對其意見，及家屬對整個治療的特殊的要求等一系列與之相關(guān)的內(nèi)容。各種ICU的相關(guān)操作。三．ICU病房常用的診療細(xì)則ICU的監(jiān)護(hù)內(nèi)容術(shù)前：了解患者原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈狀況。先心病畸形，術(shù)前心電圖。既往史：高血壓、糖尿病，肝臟功能等。既往的手術(shù)史。術(shù)前的詳細(xì)用藥：尤其是降壓藥、β－受體阻止劑，降血脂藥等。血小板、出凝血功能、有無家族性血友病史。焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物。X線片情況；有無哮喘，動脈血氧分壓。術(shù)中：了解麻醉過程中的血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓的變化趨勢。體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)的時間，手術(shù)時間。活性藥的依賴程度。的最后余血量。和術(shù)者進(jìn)行良好的溝通，了解術(shù)中發(fā)生的特殊情況。術(shù)后：多導(dǎo)心電（TST段改變ICU24小時持續(xù)監(jiān)測。24要拔出動脈、停止監(jiān)測者，需要二線醫(yī)師同意。ICU的患者必須進(jìn)行常規(guī)中心經(jīng)脈壓的實(shí)時監(jiān)測，特別平穩(wěn)、住院時間長的個別患者，不監(jiān)測時需經(jīng)二線醫(yī)師同意。CCO，SvO2，S－G導(dǎo)管、經(jīng)皮CO2據(jù)病情進(jìn)行監(jiān)護(hù)。體溫：24S－G帶管時，需要實(shí)時監(jiān)測中心溫度－G導(dǎo)管中心血溫、膀胱溫度、肛溫之一4病情波動較大、多臟器功能不全時，延長中心溫度的實(shí)時監(jiān)測時間，并增加記錄次數(shù)。外周溫度：術(shù)后24小時一次。低心排時需要中心體溫和外周體溫同時監(jiān)測。心電圖：ICU2成；有明顯心電監(jiān)護(hù)異常時隨時、及早做心電圖證實(shí)。搭橋手術(shù)后每天早班、夜班各做一次心電圖。當(dāng)懷疑或確定有心臟供血不足、心律失常、明顯傳導(dǎo)異常、對臨床構(gòu)成明顯影響的心率異常時，根據(jù)情況隨時增加做心電圖的次數(shù)，2次（瓣膜病、先心病和大血管手術(shù)一樣。心肌蛋白以協(xié)診。X1XICU二線醫(yī)師決定。血常規(guī)、生化電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-、Cr、BG、BUN）6am，3pm,8pm常規(guī)三次檢查（每日。病情穩(wěn)定的可酌情減少。病情重的患者。根據(jù)需要增加化驗(yàn)次數(shù)。1次，之后根據(jù)病情決定。葡萄糖、乳酸、BUN）的檢查。1次檢查。病情危重（功能不全、腎功能不全等）估計情況隨時增加。個別非常穩(wěn)定、住院時間長的患者，可根據(jù)病情減少檢查次數(shù)。床旁超聲：根據(jù)病情需要進(jìn)行床旁檢查，包括：懷疑有心功能不全需要鑒別時。懷疑有心包、胸腔積液需要判定或指導(dǎo)臨床治療時。對手術(shù)的心臟情況進(jìn)行術(shù)后判定時。細(xì)菌培養(yǎng)：2感染的患者，每天早晨行痰培養(yǎng)＋藥敏檢查。5天拔出者；懷疑有中心靜脈導(dǎo)管局部感染者，常規(guī)進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管尖端和皮下端的細(xì)菌培養(yǎng)；懷疑合并中心靜脈導(dǎo)管菌血征者，同時進(jìn)行外周血細(xì)菌培養(yǎng)。尿管：當(dāng)懷疑有尿道感染時，進(jìn)行尿管和尿液的細(xì)菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)：當(dāng)懷疑有致病菌的血行性感染時，進(jìn)行外周血的細(xì)菌培養(yǎng)。切口：當(dāng)有局部切口愈合不良懷疑感染時，進(jìn)行分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)。物理檢查：是每一班醫(yī)師接班后必須檢查的項(xiàng)目。一般狀況、神志、神經(jīng)系統(tǒng)功能、皮膚末梢灌注狀態(tài)、尿量、顏色心臟、肺部的常規(guī)聽診、檢查。特殊情況：中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)檢查出凝血系統(tǒng)功能肝、腎功能狀態(tài)免疫功能消化道出現(xiàn)的檢查根據(jù)患者的病情隨時增加。臨時起搏器的管理每班在交接班時，必須將臨時起搏器作為一項(xiàng)內(nèi)容，就其各項(xiàng)設(shè)置和功能狀態(tài)詳細(xì)交接班。術(shù)后患者，術(shù)中留置臨時起搏導(dǎo)線的，術(shù)后一律連接臨時起搏器。單腔臨時起搏器交接班檢查包括：頻率，是否與臨床的要求一致。輸出電壓：要求在能夠觸發(fā)心臟電－機(jī)械活動的最低輸出電壓基礎(chǔ)上2mv輸出電壓需要增加。0.5mv需增加其負(fù)反饋抑制的域值即敏感度。雙腔臨時起搏器：需要和單腔起搏器一樣檢查頻率。 1mv2mv。心室和心房的敏感度（負(fù)反饋抑制蜮值）同上。 CO需要根據(jù)臨床的心功能改善的指標(biāo)決定。是能夠迅速、準(zhǔn)確應(yīng)用。21．IABP應(yīng)用管理細(xì)則主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP：其原理是在降主動脈內(nèi)放置一個可隨心臟搏動進(jìn)行充放氣的氣囊。主動脈瓣開啟瞬間球囊開始放氣，使主動脈內(nèi)的壓力突然減低，心臟收縮期的后負(fù)荷減低；在主動脈瓣關(guān)閉瞬間氣囊開始充氣，使動脈舒張心臟收縮期和舒張期的支持均有意義，但舒張期增加冠狀動脈血供意義更明顯。5毫升、934毫升，40毫升，50毫升。IABP管道不容易被10容易形成血栓。無鞘管直接經(jīng)皮置入IABP少，適合不是特別胖或特別瘦的患者；但患者下肢活動時，容易將IABP管道打折，導(dǎo)致無法送氣，患者下肢活動受到限制。觸發(fā)模式有心電圖、壓力、起搏器（心房起搏和心室起搏、固定頻率，心電心電圖的電極粘貼處，要仔細(xì)用酒精或汽油擦洗干凈，排除由于手術(shù)的碘伏等造成的電信號不穩(wěn)定。同時注意IABP本身靜電的干擾。IABP抗凝，應(yīng)維持ACT2000.5毫克/公斤/4～6ACT為準(zhǔn)，因?yàn)槊咳藢Ω嗡胤磻?yīng)不同。動脈壓力管道：應(yīng)用肝素鹽水每小時沖洗一次，保證其通暢；或應(yīng)用動脈壓力包持續(xù)沖洗，但需要保持其壓力在300mmHgXIABP脈的起始處。溫度、濕度，足背動脈的搏動情況，防止IABP插管，或由于其導(dǎo)致的動脈栓塞影響下肢血運(yùn)。IABPIABP管道的氣囊放空（用注射器抽凈殘留氣體，IABPIABP插管的內(nèi)孔，但不要壓1－2秒，讓血液少量隨導(dǎo)管噴出，防止導(dǎo)管插管處血栓留置在血管內(nèi)，再用左手食指壓住IABP24小時即可拆除，注意包扎過緊可造成下肢血運(yùn)障礙。應(yīng)及時手術(shù)處理。撤除IABP的指征：IABP穿刺處動脈管道內(nèi)形成血栓，不宜繼續(xù)使用。IABP植入動脈夾層。血流動力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥應(yīng)用已明顯減少，CI>2.0～2.5/分平方4～6環(huán)好。IABP。氣囊充氣減至原3小時仍然穩(wěn)定。應(yīng)根據(jù)各個患者的具體而定，不應(yīng)絕對化。22．肺部及呼吸道的管理細(xì)則ICU距氣管插管的接頭處的距離。XX線片復(fù)查以檢查處理結(jié)果。吸痰：ICU4當(dāng)病情變化，肺部分泌物較多時，需要及時的肺部引流時，應(yīng)隨時增加吸痰次數(shù)。1～2小時體療：體療時應(yīng)根據(jù)患者病情，采用能夠有利于患者肺部分泌物引流的叩擊方分泌物的排除，對患者整體治愈提供有益的支持。4小時進(jìn)行一次體療。特殊、復(fù)雜、危重患者的肺部體療，具體情況根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。在體療前先給予止痛，以取得較好的治療效果。時可在體療前適當(dāng)應(yīng)用部分藥物。流。不適。果。在進(jìn)行帶管呼吸機(jī)通氣時，應(yīng)保證吸入氣體的充分濕化、過濾、加溫功能：時，隨時增加，24小時務(wù)必更換新的。同時及時清理呼吸回路中的冷凝水，按照規(guī)定及時清除，防止管路造成的新的污染。有專人定期清洗呼吸機(jī)的空氣過濾裝置，保證呼吸機(jī)空氣過濾的正常。濕化罐傳感器功能異常，導(dǎo)致加溫管道過分加熱而造成對病人呼吸道燒傷。無創(chuàng)加壓面罩呼吸機(jī)通氣：較好的耐受。如同帶管通氣一樣，保證充分的呼吸機(jī)的加濕、加溫、過濾功能。狀明顯的患者需要及早下胃管排氣。無創(chuàng)加壓面罩呼吸機(jī)通氣只是一種臨時的通氣措施，應(yīng)仔細(xì)的應(yīng)用。所有與呼吸道相關(guān)的操作：吸痰、留取痰標(biāo)本、沖洗等均需嚴(yán)格無菌操作。病情復(fù)雜的、危重癥患者可應(yīng)用一次性的封閉吸痰管。兩只手保持相對的放開，不可互相接觸，導(dǎo)致污染。如在吸痰過程中需要另外一人幫助膨肺，操作者依然同上保持無菌操作，防止此過程中的污染吸痰管。適當(dāng)掌握其頻率和潮氣量?；颊撸蟪睔饬柯l率；而ARDS患者則是小潮氣量和適當(dāng)?shù)目祛l率。23．術(shù)后ARDS治療原則ARDSARDS能夠徹底治愈的基礎(chǔ)，機(jī)械通氣支持是重要且有效的手段，PEEP械通氣治療中有舉足輕重的作用，維持肺泡充張狀態(tài)肺通氣是機(jī)械通氣的關(guān)鍵。無創(chuàng)通氣及體位改變等方法在部分患者應(yīng)用。呼吸支持（有創(chuàng)和無創(chuàng)）態(tài)的肺通氣（PEEP。無創(chuàng)通氣：ARDSARDS撤離氣管插管的一個延續(xù)。ARDS治療中的非常有用通氣模式。一個舒適的，扣在患者口鼻處不漏氣的好面罩，保證通氣效果，能夠應(yīng)用無創(chuàng)通氣的的盡量多用。耐受性差適當(dāng)給予小量鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚 3～5ml/小時，或靶控濃度0.3~0.5ug/ml?？诒茄释庹系K者，需要應(yīng)用口咽通氣道。個別患者應(yīng)注意胃脹氣，必要時留置胃管減壓。保持良好的狀態(tài)的時間不會太長。臥位通氣：0.5~13～4次。部分患者可應(yīng)用。穩(wěn)定的者，會有循環(huán)的影響。液體管理：ARDS的治療范疇。ARDS急性期（相對于后期而言更有利肺部的氣體交換。適當(dāng)增加機(jī)體的膠體滲透壓以抵抗肺組織的通透性增加，是十分必要的。應(yīng)使機(jī)體的膠體滲透壓達(dá)到正常的水平。一些”的狀態(tài)。內(nèi)屏障（胃腸道防御功能的維護(hù)：ARDS繼發(fā)肺部感染的致病菌主要來源。的應(yīng)用，胃腸道菌群失調(diào)，胃腸道的屏障（淋巴免疫和細(xì)菌及腸道壁）能明顯不足。部的遠(yuǎn)隔器官的感染盡早經(jīng)胃腸道進(jìn)食，補(bǔ)充需要的活菌、谷胺酰安等。（上皮功能正常所必須的營養(yǎng)物質(zhì)外屏障（皮膚、牙齒、各種中心靜脈導(dǎo)管、尿道）處理好將促進(jìn)其康復(fù)，如不能很好加以注意保護(hù)，無菌操作不嚴(yán)格，將會帶ARDS更加復(fù)雜，增加治療的費(fèi)用和困難。多臟器功能不全的治療：ARDSARDS而不合并有肺外表現(xiàn)的患者。ARDS是在肺內(nèi)外疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生嚴(yán)重的肺部損傷，發(fā)生肺功ARDSARDS作為多臟器功能不全的一部分予以考慮，是ARDS治療的基本原則。ARDS換氣的情況下，盡快對進(jìn)行有效的治療。的進(jìn)行分析和判斷。內(nèi)環(huán)境支持；包括容量、細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外、間質(zhì)的容量及各腔隙的液體分布是否在正常的恰當(dāng)范圍；酸堿平衡；各種電解質(zhì)的濃度等是維持患者康復(fù)的基本條件。ARDS的患者往往在呼吸功能受損的同時，心功能有不同程度的損害，由于低氧，合并各種酸堿失衡的情況比較多，臨床應(yīng)在心肺腎內(nèi)環(huán)境ARDS否則整體情況得不到好轉(zhuǎn)，肺部情況同樣不會好轉(zhuǎn)。ARDS，它都是全身整體治療的一部分。24．外科ICU動脈置管管理常規(guī)24置管需要經(jīng)由二線醫(yī)師同意。ICU者，常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測。300mmHg壓力包內(nèi)部的被加壓的肝素鹽水，24足時隨時更換。取動脈血后，務(wù)必沖洗干凈不得有殘留的血跡。5ml動脈延長管道污染。2～3道，并用筆在貼膜上注明更換日期。跡無法清除時隨時更換。證充分固定的情況下，便于臨床操作。重病人，進(jìn)行全封閉管理（見動靜脈管道封閉管理制度。與右心房同一水平，確保監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確。25．中心靜脈導(dǎo)管的管理細(xì)則此帶來的并發(fā)癥。料，并在輔料上注明更換的時間。管道是否干凈為每日交接班的一項(xiàng)內(nèi)容。所有在ICU別患者，不監(jiān)測時需經(jīng)二線醫(yī)師同意。7（特殊不更換者，需經(jīng)二線醫(yī)師討論同意。導(dǎo)管培養(yǎng)：包括導(dǎo)管尖端和皮下端的細(xì)菌培養(yǎng)。5天拔出的中心靜脈導(dǎo)管。懷疑有中心靜脈導(dǎo)管局部感染者，懷疑合并中心靜脈導(dǎo)管菌血征者，同時進(jìn)行外周血細(xì)菌培養(yǎng)?，F(xiàn)有血跡必須無條件更換。24（一般在早晨。注射器泵的管道、輸液管道、給藥管道明確標(biāo)識，嚴(yán)格區(qū)分。個中心靜脈導(dǎo)管不開放。中心靜脈壓：防止靜脈前端的血栓形成。中心靜脈壓測定應(yīng)保持管道暢通，壓力波形正常。遇波形不佳時，應(yīng)隨時沖洗，保持其暢通，確保其測量的準(zhǔn)確性。面。臨時不用的中心靜脈壓導(dǎo)管：同上一樣保持嚴(yán)格無菌管理，應(yīng)用無菌肝素帽密封，6小時重新，在嚴(yán)格消毒情況下，用注射器注入新的肝素鹽水。24時在無菌消毒的情況下更換新的肝素帽。26．術(shù)后抗凝的處理細(xì)則術(shù)后抗凝主要針對不同疾病的患者采用不同的藥物和方法，包括普通肝素、低分子肝素、華發(fā)林、阿斯匹林、潘生丁等，特殊的藥物如冬凌科栓酶等。一．CABG手術(shù)100mg（體重>85公斤特殊民族（如新疆維組、國外其它民族）可適當(dāng)根據(jù)情況增加阿斯匹林的用量，具體情況當(dāng)時商定。CABG術(shù)后患者：50mgtid。普通肝素：一般在術(shù)后的當(dāng)日，0.5mg/kgQ6hIV，有以下情況時應(yīng)用：合并有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜播脫。合并有冠狀動脈內(nèi)膜播脫。合并有左房血栓合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入合并有室壁瘤切除術(shù)中示橋的流量不滿意ECG改變，考慮有新的心肌供血不足確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗104mlIHQ12h，特殊的大體重患者（>85公斤，特殊民族（新疆維組、國外其它民族0.6ml，Q12h1～2天或更長一些，根據(jù)具體情況決定。CABG1～2加用肝素。二．瓣膜手術(shù)INR作為常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。INR1.8～2.51.5～2.0之間瓣環(huán)和主動脈瓣置換在稍低值范圍。二尖瓣置換、BVR在稍高值范圍。三尖瓣置換在較高值范圍內(nèi)。1天：首劑：體重>60kg →6mg；體重45～60kg→體重<45kg →4.5mgINR23天調(diào)整華法林劑量。3～5INR比值達(dá)到預(yù)期的范圍。臨床主要根據(jù)INR比值調(diào)整華法林用量。三．先心病手術(shù)合并有瓣膜、瓣環(huán)的同上。合并有人工血管置換的患者，少量應(yīng)用阿斯匹林50mg/天。全腔手術(shù)、Fontan手術(shù)等血流緩慢的患者，適當(dāng)加用少量應(yīng)用阿斯匹林50mg/天。四．肺動脈血栓取栓術(shù)0.5mg/kgQ6h100mg日，24小時勻速泵入ACT200秒左右。INR2.5即在偏高的范疇。五．合并有腦部并發(fā)癥合并有腦出血時，禁用抗凝劑。匹林在內(nèi)的抗凝劑。是否需要溶栓，應(yīng)以其范圍、時間46小時內(nèi)，僅有栓塞征象，無明顯的禁忌征來決定。27．術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛的管理細(xì)則患者在清醒后，氣管插管的極大痛苦、恐懼和不適、疼痛、ICU遠(yuǎn)離親人的孤獨(dú)感、對手術(shù)恐懼感等，會導(dǎo)致其明顯的焦慮和抑郁。減少術(shù)后各種不適及焦慮是術(shù)后充分鎮(zhèn)靜止痛的主要目的。帶氣管插管：2～5個小時拔管的，心功能和呼吸功滿意，手術(shù)過程順（連續(xù)靜脈注射時沒有蓄集20分鐘，神志可迅速恢復(fù)。帶管時間比較長（如次日晨拔管單次或靜脈持續(xù)給藥。切口大疼痛明顯者，應(yīng)加用適量芬太尼鎮(zhèn)痛。1－3謝，盡可能縮短清醒帶管時間。ICU1～2性血壓升高，一般情況，給藥少量鎮(zhèn)靜藥即可，不必給降壓藥。無氣管插管清醒患者：充分止痛是第一位的。從口服緩釋嗎啡、靜脈或肌注嗎啡、芬太尼，應(yīng)用PCA（自控鎮(zhèn)痛）根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況和病情適當(dāng)選擇。如為胸膜刺激反應(yīng)導(dǎo)致的疼痛，應(yīng)加用布洛芬一類的藥物止痛。考慮為胸腔引流管導(dǎo)致的疼痛者，如有拔管指征應(yīng)盡早拔出引流管。術(shù)后呼吸功能不全，需要反復(fù)咳嗽、充分肺部分泌物引流者：分泌物。止痛不充分，患者由于疼痛，往往不敢充分咳嗽、甚至正常的呼吸均可能明顯的狂噪興奮者，加用奮乃靜等藥物。術(shù)前有嚴(yán)重焦慮患者，應(yīng)從術(shù)前更早的時間開始應(yīng)用如百憂解等大約在2起效的抗抑郁藥物，到術(shù)后剛好起作用。ICU滯留時間很長（如可能大于2～3周）用抗焦慮、抑郁藥物（如百憂解，早期加用小量的阿普唑倫抗焦慮，等待百憂解一類藥物起作用。28．術(shù)后拔出氣管插管指征神志清晰，對語言指令的反應(yīng)正確，四肢感覺、運(yùn)動正常。血流動力學(xué)穩(wěn)定，即使應(yīng)用有少量的血管活性藥。無明顯的、潛在的生命危險情況。無明顯的影響生命的電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。胸液不多，出凝血機(jī)制正常，沒有明顯影響呼吸的胸腔積液。無明顯的影響呼吸的腹部脹氣。20～25次分。PEEP3cmH2O，在SIMV頻率（成人COPD4次/分，肺水腫患者5～6次/分；小兒6～8次/分）時，氧合和CO2清除均在允許范圍。氧合指數(shù)PaO2/FiO2>150可以考慮拔管。個別術(shù)前呼吸功能不好的，有時氧合指數(shù)PaO2/FiO2>100～120管，但最好等氧合指數(shù)稍好一些再拔管。CO2一般應(yīng)在40mmHgCO250mmHg者，應(yīng)尋找原因，暫時不拔管。術(shù)后早拔管應(yīng)2～3暢率，有無心電圖的改變，血流動力學(xué)的變化，尤其是胸液的多少。返ICU鎮(zhèn)靜；如有異常盡早應(yīng)用甘露醇脫水和藥物促進(jìn)恢復(fù)。特殊情況，需討論后可拔管：生命的指征，重點(diǎn)是拔管后的肺部分泌物的引流。有大量血管活性藥，但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者，呼吸情況好，估計拔管后發(fā)生心肺復(fù)蘇的可能性較小。IABP，但血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸狀況好。合并消化道出血，但循環(huán)穩(wěn)定，無特殊的止血藥應(yīng)用。合并腦出血、血栓，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定者。術(shù)后抗生素治療的原則一．院外獲得性感染細(xì)菌：1周（3～5天，抗生素一代頭胞即可，個別嚴(yán)重的可應(yīng)用二代頭胞。二．院內(nèi)獲得性感染細(xì)菌：第一階段2～4周G－嗜麥芽假單胞菌為主?？股匾灶^胞三代、喹諾酮、氨基糖甙類、和碳?xì)涿赶╊悶橹?，根?jù)致病菌的變化而調(diào)整抗生素的變化。第二階段：4周G＋致病菌，如MRSEMRSAG－桿菌的混合感染，G＋G－桿菌的抗生素為主。第三階段：5周～7周。致病菌開始出現(xiàn)真菌（多以念珠菌）的混合感染。治療以氟康唑和敏感的抗生素，如為霉菌感染，少部分患者需要應(yīng)用二性霉素B的治療，副作用較大，應(yīng)權(quán)衡。16倍。適當(dāng)?shù)幕邓帲按龠M(jìn)呼吸道粘膜功能恢復(fù)的藥同樣有一定意義。30．ICU的營養(yǎng)支持一般患者：1天拔管后。如果沒有胃腸道功能異常。沒有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常（主要是吞咽反射功能正常1～2小時開始少量進(jìn)流食。無法經(jīng)口進(jìn)食者：吞咽功能障礙，有可能導(dǎo)致誤吸的?；蛏裰菊系K者。多臟器功能不全，合并感染，不能夠經(jīng)口進(jìn)食者。氣管插管無法經(jīng)口進(jìn)食者。應(yīng)下胃管，及早行腸內(nèi)營養(yǎng)正常完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持：強(qiáng)調(diào)：盡早進(jìn)食，不希望一步到位，但應(yīng)盡早開始?；颊叩钠綍r口味、習(xí)慣、以及目前患者的電解質(zhì)的狀態(tài)（部分患者由于長期的利尿等原因，會產(chǎn)生高鈉等電解質(zhì)紊亂）適當(dāng)選擇。數(shù)量：總液體量，根據(jù)患者靜脈必須的液體入量，其余為經(jīng)胃腸道的流質(zhì)飲食入量。25～35千卡/kg.1千卡/ml，一般成年人，一天大約1500千卡，即1500ml即可，其余的經(jīng)由靜脈適當(dāng)補(bǔ)充。纖維素：是重要的胃腸飲食的成分，可溶性纖維，作為胃腸道細(xì)菌的分解臨床應(yīng)用時應(yīng)注意進(jìn)食補(bǔ)充（如各種蔬菜的粉碎制品，或藥品等。（（地依芽孢桿菌，改善胃腸道環(huán)境，及部分的乳酸桿菌、雙歧桿菌的產(chǎn)品。谷胺酰胺（雙氮氨基酸：是代謝很快的胃腸道粘膜上皮細(xì)胞更新的主要速度。目前有靜脈制劑（10～200ml，口服制劑（麥滋林，10～15袋，因機(jī)體不能夠合成，必須從外界補(bǔ)充。部分經(jīng)胃腸道飲食：如果胃腸道功能允許，盡量以胃腸道飲食為主。胃腸道營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)要合理計算，保證患者充分的營養(yǎng)和熱卡。從完全腸外飲食，向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡時，應(yīng)逐漸加量。胃腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題：胃腸道脹氣：與剛開始胃腸道進(jìn)食的速度過快、飲食不適應(yīng)有關(guān)，最重要是缺乏胃腸道及全身的運(yùn)動。可能同時伴有明顯的胃腸道菌群失調(diào)。部分患者需要同時加用胃腸道的動力藥。大量應(yīng)用廣譜抗菌素時，導(dǎo)致的胃腸道菌群失調(diào)（梭狀芽胞桿菌感染化驗(yàn)大便發(fā)現(xiàn)明顯的球桿比例失調(diào)。嘔吐：多與單次進(jìn)食過多有關(guān)，應(yīng)適當(dāng)拉開進(jìn)食的數(shù)量。完全胃腸道外營養(yǎng)：腹脹；腹部感染伴腹瀉者。養(yǎng)改善患者營養(yǎng)狀況是很困難的。非氮熱卡：25～35千卡/kg.在適當(dāng)?shù)母呦蕖Ｖ荆禾牵?：21：1，呼吸功能（尤其CO21：2連脂肪乳的攝入。氮：0.6～1.0g/天.kg足氮源的供給有一定的困難。氮源的供給并不能扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡。增加各種維生素和微量元素（安達(dá)美、水樂維它、維它利匹特）靜脈的谷胺酰胺攝入胃腸道外營養(yǎng)只是權(quán)宜之計，條件允許（創(chuàng)造條件）盡可能恢復(fù)經(jīng)胃腸道的飲食，是促進(jìn)患者徹底康復(fù)的重要治療策略31．ICU血糖處理細(xì)則術(shù)后高血糖術(shù)前嚴(yán)重糖尿病反復(fù)應(yīng)用胰島素患者、或術(shù)后大量應(yīng)激反應(yīng)；特別是大量應(yīng)用血管活性藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等抵抗，使機(jī)體部分器官應(yīng)用血糖能力下降，導(dǎo)致血糖升高，應(yīng)用降糖措施降低血糖，實(shí)際是增加這些器官的葡萄糖利用，有利于這些器官功能的保持。 術(shù)后早期，患者多飲食不規(guī)律，控制血糖基本胰島素為主。采取靜脈和皮下及時進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)。 每日用足葡萄糖，用胰島素控制血糖，讓所有的器官都能夠得到充分的葡萄120～160mg/dl積極效果。>200～250mg/dl時，靜脈或皮下應(yīng)用胰島素。4040ml（1：1。>5U/（Q1h）胰島素用量<5U2（Q2h。胰島素用量大時要注意防止低血糖發(fā)生。術(shù)后低血糖較少發(fā)生但后果嚴(yán)重。時間過久，將明顯損傷中樞系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能，危及患者生命，造成不可逆損傷。 表現(xiàn)為沒有明顯原因的、無法解釋的煩躁，血壓升高，末梢發(fā)涼，血中乳酸持續(xù)增高，多誤診為循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，給予血管活性藥（胺等）效果不佳。 大部分發(fā)生低血糖的情況，都與較大量應(yīng)用胰島素有關(guān)。 較大劑量胰島素應(yīng)用時，應(yīng)常規(guī)核查血糖的準(zhǔn)確性（同檢查方法。低血糖時，其它治療都無效，即刻靜脈注射葡萄糖有立竿見影的效果。32．術(shù)后出血的處理常規(guī)4ml/kg.h，應(yīng)盡早手術(shù)；2~4ml/kg.h之間可嚴(yán)密觀察存下的液體，或是突然發(fā)生了新的出血。原來儲存在心包縱隔和胸腔的液體，血流動力學(xué)多數(shù)是穩(wěn)定的。血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如血壓下降，心率增快。真性或假性血友病導(dǎo)致手術(shù)后大出血，發(fā)生率較少，胸液多，而其它方法無即可。監(jiān)測ACTACTACT正常，也應(yīng)該再次復(fù)查。鈣離子是重要凝血因子，大量輸庫血使血鈣減低，盡快將血鈣補(bǔ)充到 mmol/L左右，對促進(jìn)凝血功能恢復(fù)有較大的幫助。二次手術(shù)、嚴(yán)重粘連或轉(zhuǎn)機(jī)時間較長者，除監(jiān)測血小板數(shù)量外還應(yīng)監(jiān)測血小200～400mg/dl。先心病、換瓣可用止血藥，如立止血，11單位靜注或再多一些。CABG術(shù)后原則不用止血藥。血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如血壓下降，心率增快；應(yīng)高度注意可能存在的心包或X－線檢查及超聲，以確診可能存在的血塊的壓迫。一般心血管外科術(shù)后的出血對止血藥的效果都不太好，靠止血藥控制出血的應(yīng)征的立即手術(shù)止血。術(shù)前仔細(xì)檢查以發(fā)現(xiàn)凝血因子缺乏，不足時應(yīng)及時補(bǔ)充；術(shù)后注意肝素的中重要的是術(shù)中仔細(xì)止血。ECG是心血管外科術(shù)后尤其是冠心病搭橋術(shù)后早期有無心臟缺血的重要的監(jiān)測指標(biāo)，具有準(zhǔn)確、快速的特點(diǎn)，連續(xù)、動態(tài)觀察對于早期診斷具有非常重要的意義。ICU后，在與手術(shù)室進(jìn)行完各種交接后，即用龍膽紫標(biāo)定常規(guī)做ECG的位置。30ECGECG上注明姓名和做心電圖的時間。CABG2圖。時合并有心電圖的異常，則需要隨時檢查。每份心電圖均應(yīng)仔細(xì)觀察：心臟節(jié)律、心率、TST否正常、Q-T間期時間等相關(guān)項(xiàng)目。30酶學(xué)（TnT，其它心肌酶學(xué)檢查）檢查。血?dú)鈽?biāo)本的留取及結(jié)果觀察細(xì)則一.標(biāo)本的留取：肝素化注射器：用1ml注射器，抽0.9%生理鹽水單位）0.5ml，然后將其注射出，將注射器內(nèi)的所有液體徹底沖出，致使注射器內(nèi)沒有殘留的可以看得到的液體為準(zhǔn)。取血標(biāo)本：用5ml的注射器先將動脈延長管中的肝素液體抽出到有全血5ml0.5ml5ml脈延長管沖洗干凈。止在三通與動脈沖洗液連通時有液體經(jīng)加壓包方向流入預(yù)測的標(biāo)本，從而造成血液標(biāo)本的稀釋和血鈉的增加。二．標(biāo)本的測定： 沉造成的壓積偏少，從而影響整個測量結(jié)果。在血?dú)獾臏y定時，務(wù)必輸入：患者病案號，如時間過久輸入抽取標(biāo)本時間。吸入氧濃度（21＋4果上注明。標(biāo)識：動脈、靜脈、混合靜脈血。抽血時患者的體溫。三．標(biāo)本結(jié)果的判定：2次化驗(yàn)血紅蛋白相差>0.6g/dl如同時伴有其他的電解質(zhì)指標(biāo)相應(yīng)下降，則應(yīng)注意。如認(rèn)為必要則重新抽取標(biāo)本檢查。如患者的血?dú)鈽?biāo)本有任何一項(xiàng)結(jié)果高于/低于正常，則應(yīng)通知醫(yī)生，以決定是否需要處理（*正常值，右邊為高于正常。pH 7.350 ~ 7.4502Pco 35.0 ~ 45.02Po2 70 ~ 1082SaO% 95 ~ 1002Hct33~45Hb10.0~15.0Na+135.0~145.0K+ 3.50 ~ 5.00CL- 98.0 ~ 106.0Ca++ 1.15 ~ 1.20Mg++ 0.53 ~ 0.67Glu80.0~120.0Lac0.40~1.0Bun:5.0~12.9BE-1~3外科ICU心電監(jiān)護(hù)管理常規(guī)ICU24小時實(shí)時監(jiān)測心電示波。心電監(jiān)護(hù)的觀察項(xiàng)目包括：心率、心臟節(jié)律、心臟傳導(dǎo)、T波、ST段改變、Q-T間期。發(fā)現(xiàn)有異常情況時應(yīng)及時判斷（包括更換監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)以排除誤差時應(yīng)做心電圖，并與術(shù)前的心電圖對比作出準(zhǔn)確的判斷。Q－T間期等項(xiàng)目。正確、準(zhǔn)確、清晰。者的休息和康復(fù)。IABP排電極位置。電極粘貼位置，應(yīng)不影響危重患者的搶救，尤其是除顫。5個標(biāo)準(zhǔn)位置的電極片。當(dāng)發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)效果不佳時，應(yīng)迅速尋找原因，一般最常見的為電器心電監(jiān)護(hù)功能保證心電監(jiān)護(hù)的正常進(jìn)行。24小時必須更換新的電極片，以保證其監(jiān)護(hù)效果和便于清潔。以上項(xiàng)目為每一班的常規(guī)交接班內(nèi)容，必須進(jìn)行詳細(xì)交接班。術(shù)后消化道出血和穿孔的處理消化道出血的發(fā)生率約為0.35%~3%，一般在術(shù)后11周內(nèi)。胃和十二指腸潰瘍出血是最常見的原因。血的機(jī)率明顯增加。長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)。多臟器功能不全。長期的消化道血供不足。長期應(yīng)用血管活性藥。低心排、低血氧均是明顯的消化道出血的誘因。臨床表現(xiàn)：從單純的胃潛血陽性到明顯的嘔血便血不等。治療包括應(yīng)用-K+ATPase（40mgqdIVBidi，嚴(yán)重消化道出血應(yīng)同時加用生長抑素（Somatostati凝血酶和云南白藥等往往有明顯效果。灼，有較好的臨床效果。對極個別無法保守的患者，應(yīng)盡早手術(shù)。預(yù)防措施：酸藥，慎用阿斯匹林，非用抗凝不可的，可以在早期改用肝素。及早胃腸道進(jìn)食，服用對胃腸道有保護(hù)作用的活菌，防治胃腸道菌群紊亂，減少多臟器功能不全的發(fā)生，從而防治胃腸道血供的減少?？诜溩塘趾挽o脈給予谷胺酰安（力肽新，減少胃腸道出血的發(fā)生。0.02~0.08%。X者有腹痛和腹脹的主訴。這些患者術(shù)前大多有消化道潰瘍的歷史，30％，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，盡早提防。術(shù)后腎功能不全的治療原則 15％。輕度（肌酐增加<1倍、中度1~1.5倍；重度腎功能不全（腎功能衰竭）3.5要透析或有嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂，每日尿量<400ml、肌酐清除率<30ml/minm1%～4％。臨床治療原則：保證腎臟血供和氧供，采取保守方法“等待”腎臟恢復(fù)。積極防止感染，包括積極應(yīng)用抗生素和及時引流，增加免疫力。腎臟的額外負(fù)擔(dān)，腎臟血供的降低。二者之間尋找平衡。腹膜透析：謝產(chǎn)物的交換，其分泌功能和炎性介質(zhì)的清除幾乎沒有。每次出入量對循環(huán)有波動性的影響。稍長（3～5天）低。每天有效清除有限。要的小兒。部分腹膜透析對小兒有較好的效果。床邊的靜脈－靜脈血液濾過：具有迅速清除血液中的水、電解質(zhì)和各種炎性介質(zhì)功能。對循環(huán)影響小，可較好的進(jìn)行人為控制，在成人的腎功能不全患者應(yīng)用前景較好。（肺水腫時效果明顯。果較好。預(yù)防措施：術(shù)前仔細(xì)詢問病史，了解其腎臟的情況。在體外循環(huán)及術(shù)后過程中，減少一切導(dǎo)致腎臟損害的藥物和因素。盡早預(yù)防感染。減少腎臟負(fù)擔(dān)。防止腎臟的缺血缺氧。ICU患者內(nèi)生肌酐清除率表日期日期血肌酐尿肌酐24小時尿量肌酐清除率(L/D)肌酐清除率（ML/MIN）患者姓，住院，多臟器功能不全的臨床治療原則多臟器功能不全屬于危重病搶救治療范疇，遵循整體平衡與重視小概率事件（蝴蝶效應(yīng)）的原則。 （應(yīng)在它們之間尋找一個平衡點(diǎn)，最終是保證整體治療效果，而不是一個臟器的治療效果。若僅是某一個器官或系統(tǒng)功能得到改善，整體狀況沒有改善，治療仍然是無效的。例如會厭反射不好，一次喂飯可能導(dǎo)致誤吸，而引起嚴(yán)重的肺炎導(dǎo)致死亡。監(jiān)測和觀察指標(biāo)要多，普通監(jiān)測血流動力學(xué)只是血壓、末梢循環(huán)、尿量、中心靜脈壓，而ICU可能還要有肺動脈嵌頓壓、心輸出量、外周阻力、肺阻力等，并且要綜合判定。預(yù)見性要遠(yuǎn)，如內(nèi)科發(fā)現(xiàn)有肺炎，只需對癥應(yīng)用抗生素和肺部引流，增加ICU2～4行人工胃腸進(jìn)食，防治隨后不良事件。因?yàn)槠胀▎慰茷閱蜗到y(tǒng)疾病，其他系統(tǒng)往往相對功能正常，治療相對比較簡單，ICU均功能不全，需要進(jìn)行綜合考慮。盡快度過危險時期，盡快康復(fù)。感染控制：3～5皮膚、腸道的高耐藥、低毒力的條件致病菌（綠膿桿菌、不動桿菌、腸桿菌等。應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素。應(yīng)每天做痰培養(yǎng)，正確的留置標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌學(xué)的結(jié)果合理選用抗生素，盡可能選擇抗菌譜窄的抗生素，從抗生素應(yīng)用角度防治菌群紊亂。維護(hù)胃腸道功能正常：廣譜抗生素對胃腸道的細(xì)菌殺滅，造成胃腸道正常菌和致病菌的比例失調(diào)，大量致病菌繁殖增生，通過屏障能力較低的腸粘膜，進(jìn)入淋巴、血液到肺，使肺部源源不斷的受到來自胃腸道細(xì)菌的直接攻擊，肺部感染變得非常難以控制。及時補(bǔ)充對胃腸道有益菌群（如口服雙岐桿菌，乳酸桿菌）少毒素和細(xì)菌的移位。感染，最終促使其恢復(fù)。其預(yù)防的關(guān)鍵是防范于未然。一開始就對其進(jìn)行各系統(tǒng)的嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)有異常及時、盡早地處理。盡早開發(fā)胃腸道，防止菌群失調(diào)和移位。減少“感染”在多臟器功能不全中的加速度作用。冠心病的術(shù)后處理一．心率48小時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。60～80次/（尤其是合并有室壁瘤100～110次/分者。心率增快，心肌耗氧量也相應(yīng)增加，舒張期縮短，心內(nèi)膜下血供減少，適當(dāng)減慢心率，有利于搭橋術(shù)后心臟血供。無明顯低心排的室上性心動過速時，可應(yīng)用β－受體阻滯劑：如靜脈注射10～20mg/1～3mg/次，或氨酰心2～3β2～3以控制心率。小劑量β－受體阻滯劑還可減少搭橋術(shù)后房顫的發(fā)生。二．容量支持仔細(xì)準(zhǔn)確的容量判定：包括血壓、中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓，四肢末梢顏色、溫度、濕度，每小時尿量和比重，都是重要的觀察指標(biāo)，必須綜合判定。夠，會增加判斷的困難。溫度的升高，需要注意容量不足的情況，發(fā)現(xiàn)不足時及時補(bǔ)充。3～41～23～4小促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止大便干燥。三．術(shù)后低血壓：搭橋術(shù)后維持滿意的血壓，對維持心肌灌注至關(guān)重要。血壓降低，心肌灌注就會減少，心功能減低，心排出量減少，就會進(jìn)入低血壓→低心排→低血壓的惡性循環(huán)。治療的目的是維持一個穩(wěn)定、滿意的血壓。術(shù)后的低心排（見低心排處理）（。在Swan-Ganz導(dǎo)管下顯示高排低阻，心輸出量往往達(dá)到5~10L/min800～1500dyn.s.cm-5之間。應(yīng)早用去甲腎上腺素、苯腎。去甲腎上腺素的劑量可以從 0.01～0.2μg/kg.min甚至更高或者苯腎從1～3μg/kg.min或更高以達(dá)到滿意的血壓為目的。應(yīng)用抗過敏藥（苯海拉明、地塞米松等，過敏反應(yīng)逐漸消失可逐漸減少血管活性藥。血流動力學(xué)不穩(wěn)定，原則上不考慮拔除氣管插管。低血鈣：血鈣低于1.15mmol/L加重原來的心律失常。四．術(shù)后高血壓：術(shù)后出現(xiàn)頑固高血壓的情況很少見，大部分的血壓升高，均為一過性，治療應(yīng)充分考慮其一過性的時相，盡可能應(yīng)用半衰期短的藥物。充分鎮(zhèn)靜。適當(dāng)應(yīng)用鈣拮抗劑如硫氮唑酮靜脈注射1～5μg/kg.min控制血壓和心血壓高比血壓低安全。ACEI類藥物。動脈，在心功能不好的患者也可應(yīng)用。五．心電圖檢查是心血管手術(shù)后的重要監(jiān)測指標(biāo)。Q波、ST、T波改變。ICU126小時或更短時間重復(fù)心電圖檢查。六．心律失常搭橋術(shù)后比較常見，以房顫、室性心律失常、室上性心動過速多見。處理原則是：首先檢查呼吸、容量、電解質(zhì)、泵入的血管活性藥，都沒有問題之后才考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。室性心律失常：偶發(fā)室性心律失常，心電圖無心肌缺血，心臟完全代償，在同一個位R－on－T的原因，暫不需要處理。頻發(fā)室早，有多個異位興奮灶存在，心電圖不提示有心肌缺血，應(yīng)先1mg/kg1mg/kg.h20個小時不等，要注意利多卡因的麻醉和精神作用。頻發(fā)室性心律失常伴短陣室速，在利多卡因效果不佳時，應(yīng)加用胺碘1150～300mg600～3000mg泵入。3～6小時停藥。部分心律失常嚴(yán)重的患者，需要口服胺碘酮維持，維持劑量胺碘酮0.2g，每日3次。654－2提升后，室性心律會消失。而不需要應(yīng)用利多卡因或者胺碘酮。室上性心動過速：0.2mg0.8～1.0mg，如果無效就不必再用。半衰期很短的β10～20mg靜脈注射，半衰9～13分鐘，比較安全。也可美托洛爾（2.5小時）氨酰心安舌下含服。5mg靜脈推注可能會有效，除非合并高血壓，對單純室上性心動過速一般不應(yīng)用。以上效果不明顯時，也可以應(yīng)用胺碘酮治療，一般劑量為600～1400mg/d靜脈泵入。房顫：冠狀動脈搭橋術(shù)后房顫發(fā)生率約20.4%及時補(bǔ)充；排除容量不足后，可直接應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物。注意電解質(zhì)，特別是低鉀和高鈣。洋地黃主要用來降低心室率，其轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用很小。600～1200mg/24h小時后，2～34～5有轉(zhuǎn)為竇律，可增加胺碘酮劑量到2400mg/24h，多用一段時間還會有部分轉(zhuǎn)變過來。而改用洋地黃降低心室率即可。七．抗凝100mg，每日早餐后頓服；特殊的大體重患者（公斤，特殊民族（如新疆維組、國外其它民族）斯匹林的用量，具體情況當(dāng)時商定。CABG術(shù)后患者：50mgtid。普通肝素：一般在術(shù)后的當(dāng)日，0.5mg/kgQ6hIV，有以下情況時應(yīng)用：合并有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜播脫。合并有冠狀動脈內(nèi)膜播脫。合并有左房血栓合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入合并有室壁瘤切除術(shù)中示橋的流量不滿意ECG改變，考慮有新的心肌供血不足確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗低分子肝素：一般在術(shù)后的第1天開始，常規(guī)患者為04mlIHQ12h殊的大體重患者（體重>85公斤，特殊民族（新疆維組、國外其它民族0.6mlQ121～2天或更長一些，根據(jù)具體情況決定。當(dāng)CABG同時合并瓣膜置換時，華發(fā)林＋阿斯匹林共同抗凝，但前1～2天應(yīng)加用肝素。先心病的術(shù)后處理一．左→右分流先心?。翰±砩砀淖儯盒g(shù)前左→右的分流，術(shù)后流向主動脈，導(dǎo)致主動脈的ACEI類藥物控制血壓。畸形或者術(shù)中有一些相關(guān)并發(fā)癥。二．右→左分流先心病：病理生理：較少肺滲出。治療關(guān)鍵：減少液體負(fù)荷，從而減少對功能不足的左心室的前負(fù)荷影響，部分需要藥物輔助增加左心室功能。左心功能相對差時，需要適當(dāng)給予正性肌力藥輔助；血液中膠體的含量，應(yīng)維持血管內(nèi)正常或者略高的膠體滲透壓，應(yīng)維持白蛋白在正常上限（4g/dL2～4天心肺功能恢復(fù)和適應(yīng)，即可逐漸撤除藥物輔助，和適當(dāng)增加液體的出入平衡。呼吸機(jī)支持：關(guān)鍵是恰當(dāng)?shù)膩韺乖龈叩姆戊o水壓，使富含蛋白水?dāng)U張，肺阻力下降。因?yàn)椴豢赡芤淮瓮耆鼉簟EEP，直到停掉呼吸機(jī)。只要末梢循環(huán)好、尿量好，血壓水平不必以“所謂正常值”為標(biāo)準(zhǔn)。三．全腔或Fontan類手術(shù)沒有右心泵：依靠左心泵血產(chǎn)生的肺血管壓差和肺呼吸產(chǎn)生的胸腔壓差維持循環(huán)。吸方式。容量維持：以能夠維持全身循環(huán)的最低中心靜脈壓為準(zhǔn)，一般在 15～20mmHg，術(shù)后24小時內(nèi)最高，大靜脈瘀血導(dǎo)致壓力性滲出，應(yīng)及時引出并隨時補(bǔ)充膠體。減低肺循環(huán)阻力，打斷惡性循環(huán)：充分鎮(zhèn)靜，減少心肺做功。改善呼吸狀況，減少肺循環(huán)阻力。血液凈化（血液濾過,CVVH。呼吸管理：24小時適當(dāng)補(bǔ)充膠體和充分利尿。15～20次/分。2048～72小時以后再拔管。氧化碳排出。充分止痛減少疼痛造成的淺快呼吸，增加呼吸幅度和咳嗽力度。血管活性藥物：當(dāng)少用，條件允許應(yīng)盡快撤去。必要時應(yīng)用多巴酚丁胺、磷酸二脂酶抑制劑（米力儂）及異丙腎，通過提高心率，以增加肺循環(huán)血液，維持整個循環(huán)。瓣膜病的術(shù)后處理一．容量術(shù)后24基本呈負(fù)平衡?？诳什⒎鞘钦嬲娜萘坎蛔悖▔哼^高。心功能不全時，有效循環(huán)血量減少，也同樣會口渴，應(yīng)區(qū)別。通常需要加用一些利尿劑（如雙克、速尿鉀和鎂。時潴留在間質(zhì)的液體包括淤積在肺的液體回流到循環(huán)中。術(shù)前左心室較大的患者，術(shù)后動脈壓力波形有時顯示為一個正常波形之類似于期前收縮的情況，及時補(bǔ)足液體即可。二．術(shù)后低心排盡可能尋找原因，去除之，隨后按照以下處理。首先將前負(fù)荷（血管容量）調(diào)整到恰當(dāng)?shù)臓顟B(tài)，同時調(diào)整后負(fù)荷（血管阻力在適當(dāng)?shù)乃?，在此基礎(chǔ)上再考慮應(yīng)用強(qiáng)心藥物和其它輔助方法。除外心肌供血不足后，還應(yīng)考慮新置換的瓣膜功能，若瓣膜功能正常，大多可用血管活性藥物來輔助（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、磷酸二脂酶抑制劑、洋地黃等24～4880～100mmHg，機(jī)體有尿、血乳酸不高、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定即可。若心功能仍然難以改善，或合并心肌病變，經(jīng)以上處理依然無效時，有條件3～7撤除心臟輔助裝置，部分患者可依靠此方法渡過危險期。輸出量監(jiān)測、心電圖、末梢的循環(huán)狀況，內(nèi)環(huán)境代謝產(chǎn)物（如乳酸的變化是綜合判斷的好方法。注意電解質(zhì)，尤其是高鉀可能導(dǎo)致的心律紊亂和心功能不全。注意起搏器（體內(nèi)、體外（臨時、永久）的功能是否正常狀態(tài)。三．抗凝INR作為常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。INR1.8～2.51.5～2.0之間瓣環(huán)和主動脈瓣置換在稍低值范圍。二尖瓣置換、BVR在稍高值范圍。三尖瓣置換在較高值范圍內(nèi)。1（首劑>60kg→6mg45～60kg→5mg；體重<45kg→4.5mg。1天建立抗凝記錄，3～5INR法林用量。房顫（即使在術(shù)前）也應(yīng)按以上抗凝標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用華法林。林抗凝。Vk中和。四．心率80～110/當(dāng)限制容量，心率相對快些。盡可能讓患者從原來基礎(chǔ)上慢慢適應(yīng)。654－2，極個別應(yīng)用異丙腎提高心率。有起搏器時，可調(diào)在80～100次/入臨時心內(nèi)起搏器也是一種較好的方法。五．心律失常原因，沒有問題之后，考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。室性心律失常：偶發(fā)室性心律失常，心電圖無心肌缺血，心臟完全代R－on－T盡可尋找上述的原因，暫不需要處理。如頻發(fā)室早，有多個異位興奮灶存在，心電圖不提示有心肌缺血，應(yīng)1mg/kg0.5～1mg/kg.h3～20個小時不等，注意利多卡因的麻醉和精神作用。頻發(fā)室性心律失常伴短陣室速，在利多卡因效果不佳時，應(yīng)加用胺碘1150～300mg600～2500mg的量持續(xù)3～60.2g3次～4次。0.2mg注射，最大可以用到0.8～1.0mg600～1400mg/d靜脈泵入。注意電解質(zhì)，特別是低鉀和高鈣。洋地黃主要用來降低心室率。轉(zhuǎn)復(fù)房顫：胺碘酮600～1200mg/24h持續(xù)泵入，3～6小時后，部分2～34～5轉(zhuǎn)為竇律，可增加胺碘酮劑量到1500mg/24h，多用一段時間還會有部分轉(zhuǎn)變過來。治療無效時，往往都合并有其他病變，此時不必再轉(zhuǎn)復(fù)，而改用洋地黃降低心室率。六．電解質(zhì)瓣膜病術(shù)后對電解質(zhì)要求更敏感。4.0～4.5mmol/L之間。3‰～30‰不等，依據(jù)血鉀情況而定。七．合并肺動脈高壓很快降下來。術(shù)后早期甚至還會增加。10～20心系統(tǒng)已經(jīng)適應(yīng)了此情況。NOACEI效果。43．大血管手術(shù)的術(shù)后處理術(shù)后血壓：血有重要的作用。了解肢體血壓是否一致，確定與中心血壓最接近者，了解不同監(jiān)測處的血壓差別，針對性監(jiān)測。12著重防止血壓突然升高和下降?？刂蒲獕菏走x硝普鈉靜脈，個別選用尼卡地平或合心爽靜脈泵入，控制不理想多與鎮(zhèn)靜不足有關(guān)。術(shù)后的容量：大血管手術(shù)患者心功能相對較好，術(shù)后要保證其充分的容量符合，不可像普通心功能較差患者嚴(yán)格限制容量。符合不足，進(jìn)而影響循環(huán)和腎功能。鎮(zhèn)靜：Ramsay4～5級。盡量不用肌松藥，除非肯定肌肉抖動。短期內(nèi)拔管，可直接加用異丙酚；如果時間長，則可加用安定、嗎啡、芬太尼等，目的應(yīng)維持滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài)。突然血壓升高。術(shù)后的乳酸：14~mmol/L以上，多為術(shù)中深低溫停循環(huán)潛在的氧債隨循環(huán)而入血。10~12/分80mmHg1.0~2ml/.公斤，維持較大量的肺通氣，降低血液中的二氧化碳含量到30mmHg。130～160mg/dl中的乳酸血癥有益。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能深低溫停循環(huán)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的狀態(tài)的觀察。（如高鈉1～2天，神志完全恢復(fù)正常后及早停用甘露醇。糖皮質(zhì)激素已在術(shù)中應(yīng)用，除極少數(shù)患者外，絕大部分術(shù)后不再應(yīng)用。充分鎮(zhèn)靜，降低體溫減少皮層氧耗，間斷停藥判定神志恢復(fù)情況。應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的藥物（如醒腦靜等，會有一些促進(jìn)作用。充分止痛：0.1－0.2微克/一個理想的血壓（100mmH，PCA止痛泵，達(dá)到充分止痛，促進(jìn)患者咳嗽及有利于呼吸功能的改善。拔管后血壓的控制：β1～2分鐘注射。拔管后部分患者需要口服β－受體阻止劑（如β－洛克、安酰心安制心率在穩(wěn)定范圍。ACEI和鈣拮抗劑有較好的效果。肺動脈栓塞取栓術(shù)的術(shù)后處理浮腫，消化道淤血，胃腸道功能減退，食欲差，惡液質(zhì)，保守效果差。加，大量液體滲出，呈現(xiàn)低氧血癥和高CO2。術(shù)后早期著重注意呼吸功能的維持：減少肺滲出，防止肺感染。PEEP10厘米水柱左右為宜。PEEP10～20秒，吸引前后用純氧來呼吸。在嚴(yán)重低氧血癥，用纖維支氣管鏡會好些。術(shù)中零超濾（炎性介質(zhì)濾出，保持超濾量和置換液量相等）可明顯減少炎性介質(zhì)對肺內(nèi)皮損傷。減少經(jīng)口鼻咽腔的順行性感染，減少鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用。應(yīng)用生長激素縮短患者的康復(fù)時間。心肺復(fù)蘇常規(guī)心肺復(fù)蘇包括：呼吸、心臟按壓，使心腦即刻得到血供，直到進(jìn)一步心臟生命支持到來。進(jìn)一步心臟生命支持：充分通氣，轉(zhuǎn)復(fù)心律成血流動力學(xué)有效的心律，維持和支持已恢復(fù)的循環(huán)，迅速過渡到下一個治療階段。心臟按壓、除顫、腎上腺素的應(yīng)用是現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)。一．心臟停搏包括：室速/室顫、心臟驟停、無脈性電活動（電機(jī)械分離病機(jī)制、治療特點(diǎn)及預(yù)后，應(yīng)早期準(zhǔn)確判定。（一1位的。為室顫。室顫：一旦診斷立即除顫，而不是基本生命支持（氣道、呼吸、心臟按壓。200J200～300J360J4除顫。身邊沒有除顫器，要先進(jìn)行基本生命支持，等待除顫器迅速送來。3次除顫還未成功，馬上行心肺復(fù)蘇（氣管插管、呼吸支持、心臟按壓。1mg腎上腺素（10ml2.5mg360J～51mg。對頑固性的室顫，可給予利多卡因、溴芐胺、硫酸鎂，在每次給藥后的30～60秒內(nèi)再給予360J的除顫。首次除顫失敗，是預(yù)后差的一個信號。但絕不應(yīng)放棄努力，而應(yīng)繼續(xù)基本生命支持（氣道、呼吸、心臟按壓復(fù)蘇過程中再次除顫，直至成功。（二）心臟驟停應(yīng)迅速核實(shí)心電圖所有的導(dǎo)聯(lián)。心臟驟停沒有必要除顫。立即行氣管插管、機(jī)械通氣、心臟按壓。1mg1mg分鐘重復(fù)一次，直到總量60千克體18～24支。號，心臟也不會有機(jī)械活動。2％能夠活著出院。（三）電機(jī)械分離（無脈搏電活動）一旦出現(xiàn)電機(jī)械分離，除非有可逆性誘因被解除，否則幾乎沒有可能復(fù)蘇。望。應(yīng)迅速進(jìn)行氣管插管、人工通氣、心臟按壓，保證冠狀動脈和腦灌注。同時盡快尋找可能的誘因并祛除之。應(yīng)用腎上腺素以提高復(fù)蘇時的血壓，保證冠狀動脈和腦動脈的灌注壓。如心率慢，可應(yīng)用阿托品。條件允許應(yīng)馬上進(jìn)行床邊開胸心臟按壓。CABGIABP。二．呼吸支持：迅速通暢氣道，用面罩經(jīng)口加壓通氣，簡易麻醉機(jī)通氣是可靠的方法。予搶救藥。保證短時間內(nèi)的氧氣供應(yīng)。三．心臟按壓3～4次除顫無效的室速/顫器的血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速，和室顫。80～120次/1/2果的標(biāo)準(zhǔn)。器的功能，只能為進(jìn)一步治療（如除顫、藥物等）創(chuàng)