山西省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分解電子版

PAGEPAGE10二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分解序號(hào)1.

標(biāo) 準(zhǔn) 要 求 分值36

扣分標(biāo)準(zhǔn) 科室 科主任 負(fù)責(zé)人1.1

組織實(shí)施公立醫(yī)院改革有關(guān)工作務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

81完成情況和總結(jié)、分析資料。2設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施方案。

11分。0．51分。10．5分。

醫(yī)務(wù)科 龐善林

赫建光科醫(yī)師的制度、計(jì)劃和措施。

2—1分；無效果評(píng)價(jià)扣1-2分。1．未開展扣3分。

科教科 龐善林 赫建光醫(yī)務(wù)科 龐善林 赫建光服務(wù)。2．發(fā)現(xiàn)用藥不合理一例扣12．發(fā)現(xiàn)用藥不合理一例扣1分。1.2醫(yī)療服務(wù)111.2.1遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，承擔(dān)本區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診實(shí)地查看近三年門(急)診、出院病人就診分析報(bào)告。有就診數(shù)量、病種、轉(zhuǎn)診等統(tǒng)計(jì)分析資料：有根據(jù)疾6要點(diǎn)中任一項(xiàng)達(dá)不到扣2分，不完善扣0．5分。醫(yī)務(wù)科信息統(tǒng)龐善林赫建光劉潮治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病。在病譜變化調(diào)整或健全學(xué)科發(fā)展建設(shè)的工作計(jì)劃和實(shí)計(jì)科綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)施方案。域、提高?？品?wù)能力。1.2.2建立縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)行分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診。有與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作機(jī)制，有分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)議及轉(zhuǎn)診記錄。2無協(xié)作機(jī)制、協(xié)議各扣1分，轉(zhuǎn)診記錄不全扣0．5—1分。辦公室醫(yī)務(wù)科孫巨成龐善林李建忠

查臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組展工作的相關(guān)記錄。查看基本藥物的配置品種、數(shù)量和所占比例。10100

組織機(jī)構(gòu)及制度職責(zé)不規(guī)范各扣0.5120種，每1100每少一例扣1分。1．1-2分。

藥劑科 馬占金 劉潮1.2.3開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，1．門、急診和醫(yī)院各專業(yè)學(xué)科設(shè)置齊全，達(dá)到24小1 要點(diǎn)1不完善扣一1分；醫(yī)務(wù)科 龐善林 赫建光序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人承擔(dān)日常院前急救的救治任務(wù)。承擔(dān)緊急醫(yī)療救治工作，完成群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配時(shí)連續(xù)性急診科院前、院內(nèi)急救服務(wù)。2．100％完成衛(wèi)生行政部門安排的緊急醫(yī)療救治任否2．拒絕執(zhí)行衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)一票否決。急診科趙富璽任務(wù)。務(wù)。1.2.41．有結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定的入、出院和轉(zhuǎn)科優(yōu)質(zhì)服務(wù)21．要點(diǎn)1一項(xiàng)做不到扣1分，不完醫(yī)務(wù)科龐善林赫建光為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；對(duì)出院患者應(yīng)提供疾流程；有對(duì)出院患者提供有關(guān)服務(wù)的健康指導(dǎo)、隨訪善扣0．5分。病醫(yī)療、居家護(hù)理及康復(fù)保健的健康指導(dǎo)和隨訪服務(wù)制度。的服務(wù)。2．有根據(jù)本院就診情況建立預(yù)約醫(yī)療服務(wù)制度和操322不能根據(jù)實(shí)際情況建立預(yù)門診部王富梅赫建光逐步開展預(yù)約診療服務(wù)，建立預(yù)約診療工作作流程。如對(duì)在就診專業(yè)、就診專家、就診時(shí)間等方105制度和操作流程，不斷提高患者預(yù)約就診比例。面有困難的患者建立預(yù)約診療醫(yī)療服務(wù)，以減少就醫(yī)分。合理調(diào)整門診布局，完善門診管理制度，優(yōu)等待。3．要點(diǎn)3一項(xiàng)不合理扣1分，未化門診流程。公開門診信息，提供咨詢服務(wù)，減3．門診布局、流程合理，有患者對(duì)就醫(yī)環(huán)境和服務(wù)對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)滿意度調(diào)查分析扣少就醫(yī)等待。滿意度調(diào)查分析資料；有門診信息公示專欄。1分；對(duì)不合理流程無改進(jìn)措施扣0．51分。1.2.5.與醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)協(xié)作配合，逐步推行1．有對(duì)參保參合患者方便就醫(yī)的有關(guān)措施：有持卡11分；醫(yī)務(wù)科龐善林赫建光持卡就診結(jié)算，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便參就診結(jié)算、減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付的計(jì)劃和實(shí)施步2．要點(diǎn)2一項(xiàng)做不到扣1分。保參合患者就醫(yī)。落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、驟。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療2．有落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保險(xiǎn)制度的規(guī)定。療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定和措施。1.3.教學(xué)科研10科教科龐善林赫建光1.3.1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生專業(yè)學(xué)校臨床教學(xué)1．查看醫(yī)學(xué)院(校)中專和大專學(xué)生實(shí)習(xí)花名冊(cè)和臨1.1分。一名學(xué)任務(wù)。并能培養(yǎng)一級(jí)醫(yī)院、村衛(wèi)生室的臨床技術(shù)床教學(xué)管理制度。抽查10名學(xué)生實(shí)習(xí)記錄(手冊(cè))，生未完成教學(xué)計(jì)劃扣1分。骨干。了解教學(xué)計(jì)劃完成情況。2．帶教人員一人不符合要求扣12．查看帶教人員的技術(shù)職務(wù)及工作資歷。分。3．查看培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室管理和衛(wèi)技人員3．要點(diǎn)3中任一項(xiàng)做不到扣2計(jì)劃、實(shí)施方案：實(shí)施方案應(yīng)覆蓋本區(qū)域機(jī)構(gòu)和有關(guān)分，不完善扣0．5一1分。專業(yè)；1.3.2．有與功能和任務(wù)相適應(yīng)的、健全的教學(xué)1．聽匯報(bào)。1．教學(xué)、科研管理組織不健全、人和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有人分工負(fù)責(zé)教2．查教學(xué)、科研管理組織的設(shè)置和人員配備。員配備不合理扣1-2分。序號(hào) 標(biāo) 準(zhǔn)學(xué)、科研管理工作。有切實(shí)可行的教學(xué)科研工作規(guī)劃、計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍，并建立備課、評(píng)教、評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。教學(xué)資料(電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編教材等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表、標(biāo)本、模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。

要 求有院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)和科研管理工作。價(jià)等資料。查看監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)措施和記錄。查看備課、評(píng)教、評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。實(shí)地查看基本的教學(xué)資料、設(shè)備、教室。

分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)2．分管領(lǐng)導(dǎo)不熟悉基本情況，學(xué)、科研管理問題得不到持續(xù)改進(jìn)不得分。2分，實(shí)施、評(píng)價(jià)不完善各扣0．5分。8 12分，制度不完善扣1-2分。1-2分；有形式無內(nèi)容扣1-2分。210．5—1分。3任一項(xiàng)不能滿足臨床O．51分。

科室 科主任 負(fù)責(zé)人建立科技人員科研成果檔案。 隨機(jī)抽查科技人員科研成果檔案；檔案管理規(guī)范，資料齊全。具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的選題、三年內(nèi)開展市級(jí)科研課題≥2項(xiàng)課題主持人為本立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、開展相關(guān)課題的研究能力。 單位人員。查看三年內(nèi)承擔(dān)課題審批原件、核實(shí)主單位。2．至少有市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)1項(xiàng)。

1-2l分542分。2分。可參與各級(jí)各類外來科研課題組研究任場調(diào)研或其他相關(guān)任務(wù)。1.3.715預(yù)防保健

三年內(nèi)參與外來科研課題≥1等研究的資料。查看三年內(nèi)論文數(shù)。

3分。少一篇扣1分。防?？?李建秀 賈武序號(hào)22.1

標(biāo) 準(zhǔn)1.4.1開展健康教育、健康咨詢、義診等社會(huì)公益性活動(dòng)。行病學(xué)調(diào)查和防治工作。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法律、法規(guī)、規(guī)章100％?？剖以O(shè)置臨床科室

要 求1．開展三種以上的健康教育；至少每季度進(jìn)行一門診和病房的衛(wèi)生科普宣教，有記錄、有效果評(píng)價(jià)。2錄及效果評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)報(bào)表、防治計(jì)劃、防治工作等資料。病控制工作。查看傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等資料。隨機(jī)考核3—5程序。4．隨機(jī)查看臨床科室傳染病收治和處理情況

分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)1、20．5—1分，不真實(shí)不得分。10．51分。2三種慢性非傳染性疾病1分，調(diào)查報(bào)告、統(tǒng)計(jì)0.5—1分。1分。甲類傳染病漏報(bào)一例乙類按照甲類管理的傳染病漏報(bào)一例扣2分，造成嚴(yán)重后果單項(xiàng)否決。乙類傳染病漏報(bào)一例扣1分，兩例以上扣4分。0．51分。一名醫(yī)護(hù)人員不熟悉有關(guān)知識(shí)扣1分。單項(xiàng)否決。2922

科室 科主任 負(fù)責(zé)人人事科 孫巨成 李建忠序號(hào) 標(biāo) 準(zhǔn)一級(jí)專業(yè)科室設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科(其中眼科、(ICu)、感染性疾病科、中醫(yī)科、預(yù)防保健科，附近已有傳染病醫(yī)院的根據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》可不設(shè)感染性疾病科病房。

要 求 分值床位分配比例適宜(特殊理由除外)，應(yīng)參照《綜合醫(yī)5院組織編制原則試行草案》(見“匯編”)。主要科室床位所占比：內(nèi)科+外科≥60％。

扣分標(biāo)準(zhǔn)2分。眼科工作不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)扣3分，其它科不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)扣1分。內(nèi)、外科床位分配比例大于65％或小于55％扣1分。任一科人員編制不合理扣分。(隔離病區(qū)2分。

科室 科主任 負(fù)責(zé)人二級(jí)專業(yè)組（科）（1）內(nèi)科：應(yīng)設(shè)消化、心血管、呼吸、神經(jīng)內(nèi)

應(yīng)設(shè)的二級(jí)專業(yè)組(科)齊全。各專業(yè)組(科)床位數(shù)至少≥12

9 1(科)4分。獨(dú)立專業(yè)非完全獨(dú)立(護(hù)理單元未獨(dú)立)1科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等至少四個(gè)專業(yè)組(科)，3．實(shí)地考核、評(píng)價(jià)內(nèi)、外科至少各三個(gè)專業(yè)(科)， 2任一專科年度本?？撇》N順位前其中至少應(yīng)有一個(gè)獨(dú)立?？啤＃?）經(jīng)外科、胸外科等少三個(gè)專業(yè)組（科少應(yīng)有一個(gè)獨(dú)立專科。組(科)。2.1.3．重點(diǎn)?？?/p>

查看各二級(jí)專業(yè)組(科)人員花名冊(cè)、床位數(shù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表及本專業(yè)病種順位。

五位中，非本?？撇》N占一位扣0．5分、占二位扣1分，占三位扣1．5分、占四位者扣2分。重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。有關(guān)批文。 得分。全院至少應(yīng)有兩個(gè)獨(dú)立設(shè)科的臨床科室為市科。15

統(tǒng)計(jì)報(bào)表。實(shí)地查看基本設(shè)施及工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

3點(diǎn)專科扣1分(應(yīng)完成的技術(shù)項(xiàng)目分相應(yīng)扣除)<1510．5分，任一科無相適應(yīng)的基本設(shè)備扣序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人1-2分。45位中，非本專業(yè)病種占一位扣1分、占二位扣1．5分，占三位扣2分、占四位者扣2．5分(縣重點(diǎn)扣分減半)。2.2 醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(xCT等)、手術(shù)室、病理科、輸血科、消毒供應(yīng)中心、74分。營養(yǎng)科、病案室、統(tǒng)計(jì)室、圖書室和相適應(yīng)的檢查科定，存在安全隱患、影響業(yè)務(wù)開展(室)等。各扣1-2分。2．隨機(jī)查看五個(gè)科室人員花名冊(cè)，實(shí)地查看設(shè)施、設(shè)備、環(huán)境、工作流程、安全防護(hù)等。3. 醫(yī)院管理3153.1 依法執(zhí)業(yè)73.1.1．認(rèn)真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病1．查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注冊(cè)科目、注冊(cè)名21辦公室孫巨成李建忠稱、校驗(yàn)期限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室命名是否規(guī)范、“中開展未經(jīng)衛(wèi)生主管部門準(zhǔn)入注冊(cè)的心”等命名應(yīng)經(jīng)過審批。二類、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的終止評(píng)2．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，如審。《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例衛(wèi)生部有新增加或要求準(zhǔn)入的科目(如心血管疾病介2入、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室等)，應(yīng)及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)科目與實(shí)際命名不符登記手續(xù)：原注冊(cè)內(nèi)容有變動(dòng)應(yīng)隨時(shí)辦理變更登記手省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，按規(guī)續(xù)；按期校驗(yàn)。定程序變更后再做評(píng)審結(jié)論。療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，3．嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)杜絕無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)，定期申請(qǐng)校驗(yàn)。各禁開展未經(jīng)衛(wèi)生主管部門準(zhǔn)入注冊(cè)的二類、三類醫(yī)療人員從事衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)工作或三人診療崗位的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員具備法定的執(zhí)業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員從事診療活以上超范圍執(zhí)業(yè)(技術(shù)操作)或未經(jīng)資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)經(jīng)批動(dòng)。批準(zhǔn)多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)一票否決。準(zhǔn)，未取得執(zhí)業(yè)證書的不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。醫(yī)院制定4．醫(yī)院應(yīng)有醫(yī)療技術(shù)人員操作準(zhǔn)入制度；專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)崗位的任職資格，禁止跨類別、超范捫2分，不完善扣0.5-1分。應(yīng)由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員提供診圍執(zhí)業(yè)(技術(shù)操作)。序號(hào) 標(biāo) 準(zhǔn)療服務(wù)，禁止超范圍執(zhí)業(yè)和技術(shù)操作。醫(yī)院冠名、科室命名、診療科目及醫(yī)療廣告應(yīng)與執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的內(nèi)容全部一致。

要 求醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 科室 科主任 負(fù)責(zé)人3.1.2．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)、診療護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。

1、查看醫(yī)院工作制度、崗位職責(zé)、診療護(hù)理常規(guī)、 醫(yī)護(hù)技人員操作規(guī)程、質(zhì)量管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。2．查看醫(yī)院主要職能部門，考核兩個(gè)臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長等三名：制度、職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)3程知度和落實(shí)情況。

要點(diǎn)l31-2分。1分，工中不能履行崗位職責(zé)一人次扣1-3分。

辦公室孫巨成醫(yī)務(wù)科龐善林護(hù)理部王香蓮質(zhì)控辦魏向麗

李建忠與醫(yī)院不一致扣23分。3.2組織(職能)管理3.2.1．醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、高效，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼考核分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室主任及專職管理人員的配置和管理知識(shí)、業(yè)務(wù)能力。31負(fù)責(zé)人兼職過多影響工作扣0.5-2辦公室孫巨成李建忠職人員負(fù)責(zé)。實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模設(shè)置主要職能科室，應(yīng)有：院辦室、人事科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)分。l2控科(可并入醫(yī)務(wù)科)、科教科(可并入醫(yī)務(wù)科)、分。信息科、后勤保障科、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、醫(yī)療設(shè)備科等科室。3.2.2．醫(yī)院應(yīng)設(shè)置：院務(wù)委員會(huì)、學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全管理、醫(yī)院感染管理、藥物與治療學(xué)、臨床用血管季小少于一次)，有記錄(特別是解決實(shí)際問題的記錄)。22分，無工2分，委員會(huì)會(huì)議有形式無解決問題內(nèi)容扣1.5分，弄虛作各委員會(huì)相關(guān)辦公室主任李建忠醫(yī)療器械臨床使用安全管理等委員會(huì)。假不得分，委員會(huì)一成員不熟悉委員會(huì)工作扣1分。3.2.3．院、科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、管理人員的管理崗位1．院領(lǐng)導(dǎo)班了結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確，職權(quán)相稱，各21．要點(diǎn)l、2任一項(xiàng)做不到扣1-2院辦孫巨成李建忠職責(zé)明確，執(zhí)行“三重一大”集體決策制度，各部門關(guān)系協(xié)調(diào)，整體運(yùn)行良好。部門工作協(xié)調(diào)，效率高。2.查組織機(jī)構(gòu)圖、分工情況和職責(zé)、年度民主測評(píng)資分。2.要點(diǎn)3中一項(xiàng)重大決策及重大問序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人料。題未執(zhí)行“三重一大”制度單項(xiàng)否3．查看重大工作事項(xiàng)及重大問題處理的有關(guān)記錄。能堅(jiān)持“三重一大”制度，凡屬重大事項(xiàng)決策、重要項(xiàng)目安排、重要干部任免和大額度資金的使用，以及國有資產(chǎn)的重組并購等必須經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討1-2分。1-2分，有弄虛作假，編造記錄單論決定，嚴(yán)格按規(guī)定程序運(yùn)作，任何個(gè)人不得擅自決項(xiàng)否決。定。3.2.4．醫(yī)院制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，實(shí)行目標(biāo)管理。做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核、評(píng)價(jià)與改進(jìn)。1．有明確的管理目標(biāo)，切實(shí)可行的發(fā)展規(guī)劃，年度工作計(jì)劃，季安排和完成規(guī)劃、計(jì)劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步驟和工作總結(jié)。21目標(biāo)扣1分，目標(biāo)不明確扣院辦孫巨成李建忠2．年度總結(jié)應(yīng)反映年度計(jì)劃的目標(biāo)實(shí)施情況和五年規(guī)劃的進(jìn)展情況：年度工作計(jì)劃應(yīng)包括職工關(guān)心的熱分。2．要點(diǎn)2一項(xiàng)做不到扣1分。點(diǎn)問題(如醫(yī)院發(fā)展、分配、福利等)。3.2.5．建立健全和落實(shí)院務(wù)公開制度。查看院務(wù)公開制度(有信息公開制度的責(zé)任主體和責(zé)任人，有信息公開目錄，建立信息公開審核、更向社會(huì)、職工、患者公開信息的次數(shù)和內(nèi)容，其22分，公開的次數(shù)、內(nèi)容、反饋意0．5—1051分。院辦孫巨成李建忠中反饋的意見有登記、分類和處理；查對(duì)違法違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員公示記錄、處理和結(jié)果。3.2.6．制定并完善醫(yī)院內(nèi)外突發(fā)公共事件應(yīng)急1．查看院內(nèi)外突發(fā)公共事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事21230.5分。突發(fā)公李建忠預(yù)案、工作制度，人員、設(shè)備配備合理，并開展件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件等)應(yīng)急預(yù)案、工作共事件制度及人員和設(shè)備物品配置情況。至少每半年組織培領(lǐng)導(dǎo)組訓(xùn)和演練一次，有記錄及效果分析。辦公室3．能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)外發(fā)生的突發(fā)事件。3.2.7．院領(lǐng)導(dǎo)要密切聯(lián)系群眾，能深入基層，1．信訪、來訪登記完整準(zhǔn)確，有專(兼)職人員負(fù)責(zé)。212分。辦公室孫巨成李建忠傾聽群眾意見。2．院領(lǐng)導(dǎo)深入科室(包括行政查房)，深入社區(qū)了解情況3.3人力資源配置與管理33序號(hào) 標(biāo) 準(zhǔn)

要 求 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)

科室 科主任 負(fù)責(zé)人3.3.1．人力資源配置醫(yī)院應(yīng)配備與其功能任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，符合《醫(yī)療機(jī)基本標(biāo)準(zhǔn)》和有關(guān)規(guī)定，有完善的管理制度，分調(diào)動(dòng)人員的積極性，不斷提高全員素質(zhì)。(1)工作人員與床位數(shù)之比300張床位以下的≥1．30 1．40：1：300-一500張床位的≥1．40 1．50：175％。(2)實(shí)際從事臨床工作的護(hù)理人員數(shù)占衛(wèi)技人員

查看人事部門近三年原始報(bào)表及有關(guān)資料，查看各類10人員總數(shù)、學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職務(wù)、分布、所占比例等基本情況。認(rèn)定資格的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。2．主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師比例為1：2：4：8。3．隨機(jī)抽查臨床、醫(yī)技一、二級(jí)科室(2～3個(gè))及重

不能及時(shí)、準(zhǔn)確提供全員基本情況0．5—11分。使用兩名以上非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)以上超范圍執(zhí)業(yè)單項(xiàng)否決。標(biāo)準(zhǔn)(2)中病房護(hù)理人員與病房床位比、一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)比0．112余一項(xiàng)達(dá)不到扣0．5

人事科 孫巨

李建忠總數(shù)的50％病房護(hù)理人員與病房床位比04：點(diǎn)科室主任簡歷(姓名、性別、年齡、學(xué)歷、技術(shù)職 配置不合理扣0．5分。1；臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例≥95％。(3作量合理配置。具有大專以上護(hù)理專業(yè)者不少于護(hù)理人員總1：2。構(gòu)合理。一級(jí)科室和市級(jí)重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有副必須具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。132

務(wù)和主要學(xué)術(shù)成就及專業(yè)實(shí)踐能力與水平等)。

20．5分。標(biāo)準(zhǔn)(4)護(hù)理人員學(xué)歷每降5分，部主任達(dá)不到要求扣1分，其它任一項(xiàng)達(dá)不到扣0．3分。標(biāo)準(zhǔn)(6)任一科主任達(dá)不到要1務(wù)人員各扣0.5分。標(biāo)準(zhǔn)(7)醫(yī)技部門衛(wèi)技人員學(xué)10．5分。序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人重癥醫(yī)學(xué)科、影像科、麻醉科應(yīng)各有1名以上高級(jí)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師；藥劑科、檢驗(yàn)科、病理科、耳鼻咽喉科、口腔科、眼科、心功能檢查、肺功能檢查、電生理、超聲、內(nèi)鏡室(科)等應(yīng)至少各有一名中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員。(7)醫(yī)技部門衛(wèi)技人員具備大專以上學(xué)歷應(yīng)占40％。營養(yǎng)師以上人員≥1人，營養(yǎng)人員(具有營l250：工程技術(shù)人員(技師、助理工程師以上人員)占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)≥1％。3.3.2人力資源管理231生專業(yè)技術(shù)人員院內(nèi)調(diào)配合理。查看有關(guān)制度和執(zhí)行情況。查看人力資源規(guī)劃、人才建設(shè)計(jì)劃和專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、繼續(xù)教育制度及具體落實(shí)措施。在職人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)使用情況。4．實(shí)地考核人才梯隊(duì)現(xiàn)狀、建設(shè)計(jì)劃及落實(shí)效果。21分，執(zhí)行不到位扣卜2分。2無人力資源規(guī)劃、建1O．5分。3．4落實(shí)效果不明顯扣1分。人事科孫巨成李建忠2.嚴(yán)格審核院內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)，建立聘1．查看專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)、分布、有關(guān)手續(xù)、執(zhí)業(yè)2未建立聘用、考核、評(píng)價(jià)管理制度人事科孫巨成李建忠用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。2．實(shí)地考察至少兩個(gè)部門或科室聘用人員管理、使扣1分，無定期考核評(píng)價(jià)扣0．5—1分，有管理不良事件不得分。用情況。3.貫徹落實(shí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。嚴(yán)1．查看有關(guān)制度、管理辦法、工作人員職責(zé)等資料。41．無管理辦法、未進(jìn)行醫(yī)師定期人事科孫巨成李建忠例，有醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)。2．崗前教育達(dá)100％，實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制?？己瞬坏梅郑贫?、職責(zé)不完善扣分。10021分。4.院、科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員要參加管理崗位知1．查看院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、中層干部管理專業(yè)崗位培訓(xùn)結(jié)業(yè)41．院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)上崗未經(jīng)過管理專人事科孫巨成李建忠識(shí)與技能培訓(xùn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)三年接受一次國家或證書(管理專業(yè)培訓(xùn)是指參加衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的培業(yè)培訓(xùn)一人扣2分、1分。序號(hào) 標(biāo) 準(zhǔn)省衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲

要 求訓(xùn))。

分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)2

科室 科主任 負(fù)責(zé)人接受一次崗位培訓(xùn)。規(guī)章制度。

院長和副院長要符合下列要求：①全面了解二③能設(shè)計(jì)和組織制定醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項(xiàng)目規(guī)劃、年度工作計(jì)劃，并能組織實(shí)施；④能了解省內(nèi)外醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，充分利用有關(guān)信息資源作為管理構(gòu)思和決策依據(jù)；⑤具有承擔(dān)醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的能力；⑥了解醫(yī)改政策，有較強(qiáng)的公共關(guān)系協(xié)調(diào)能力，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對(duì)醫(yī)院的關(guān)心和支持。抽查院長、副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能科室主

中(②除外)要求，每條扣1分。21任、各專業(yè)科室主任及學(xué)科帶頭人的實(shí)際水平、能力和工作狀況，考核管理知識(shí)和技能及衛(wèi)生法律、法規(guī)知識(shí)。查院務(wù)會(huì)、大事記等有關(guān)記錄。5、強(qiáng)化醫(yī)院院長管理責(zé)任。院長是醫(yī)院質(zhì)量管1．院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科主任，要把主要精力用于醫(yī)2質(zhì)控辦魏向麗李建忠理第一責(zé)任人，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀和正確的政績?cè)汗芾?。每月至少有一次討論提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)分。觀，醫(yī)院院長要減少臨床專業(yè)工作，以主要精力療安全的專題會(huì)議；組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對(duì)加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。定期召開存在問題，有持續(xù)改進(jìn)措施，有落實(shí)效果。專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的會(huì)議，確定質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對(duì)存在問題落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。建立院科兩級(jí)責(zé)任制?？浦魅稳尕?fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量查、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，應(yīng)熟悉掌握相應(yīng)的管理、運(yùn)行統(tǒng)(20管理人員相關(guān)的管理、運(yùn)行指標(biāo)。21-21321不熟悉有關(guān)指標(biāo)扣1分。辦公室孫巨成序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人計(jì)指標(biāo)(見附件七)。6.維護(hù)職工合法權(quán)益與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、1、醫(yī)院按照《勞動(dòng)法2l發(fā)現(xiàn)違反相關(guān)法律侵害職工的合工會(huì)賈武王鵬飛建立與完善職業(yè)安全防護(hù)處理與改進(jìn)的制度。等規(guī)定，保障職工的合法權(quán)益。2、查看職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處法權(quán)益．造成嚴(yán)重后果不得分。2231分。理、改進(jìn)等制度的建立和落實(shí)情況。3、實(shí)地考核病理取材室、輸液配置室等高危部門人員安全防護(hù)落實(shí)情況。71查聘用人員人數(shù)、分布、有關(guān)手續(xù)、執(zhí)業(yè)資格、使用、培訓(xùn)及待遇等資料。2l.11分，非同人事科孫巨成李建忠的培訓(xùn)。2實(shí)地考察至少兩個(gè)部門或科室聘用人員使用情況，了解培訓(xùn)和待遇等情況。工同酬不得分。2從事臨床的衛(wèi)技人員未變更注冊(cè)地點(diǎn)一名扣2分。8“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理①醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、1.查醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，參加人員名單、考卷和成績5l.1無計(jì)劃或有計(jì)劃未落實(shí)1-30.5—2醫(yī)務(wù)科護(hù)理部龐善林王香蓮李建忠醫(yī)技、后勤等各部門、各類人員在工作中“三嚴(yán)”作風(fēng)考核評(píng)價(jià)資料、改進(jìn)效果。一部門無定期考核、評(píng)價(jià)和改進(jìn)扣2—3分，不完善扣0.5-2分。標(biāo)。2查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、計(jì)劃、落實(shí)和效果評(píng)價(jià)；抽查至少五名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)記錄。2.23②有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，有對(duì)新分配的本33—5工作中“三嚴(yán)”作風(fēng)落實(shí)情況。分，無技能培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，不完1-290％扣科、碩士、博士生技能培訓(xùn)計(jì)劃。4隨機(jī)抽查10％、8％、5％初、中、高級(jí)技術(shù)職務(wù)的2分．不完善扣1分。⑨“三嚴(yán)”作風(fēng)應(yīng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。醫(yī)護(hù)、技人員進(jìn)行筆試、提問和現(xiàn)場操作。查看出院病案和運(yùn)行病歷。3.要點(diǎn)3任一部門、任一項(xiàng)工作、④醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。在職衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)人人熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生≥95loo％(合格標(biāo)準(zhǔn)為75分)。任一人在工作中“三嚴(yán)”作風(fēng)不扎3、2、1事件應(yīng)急知識(shí)和傳染病防治知識(shí)12．抽查急診科、內(nèi)、外、婦、兒、口腔、耳鼻分。4.“三基”考核一人次不合格扣1序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人咽喉、眼科各1-2名醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(模擬)操作。分。3510％醫(yī)務(wù)人員是否掌握公共衛(wèi)生突發(fā)事件醫(yī)l.無培訓(xùn)、考核扣4分，不完善扣療救治和傳染病防治知識(shí)情況。1-3分。2抽查一人不合格扣1分3.4 醫(yī)療和護(hù)理管理1113.4.1 醫(yī)療管理48(1)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有L查組織設(shè)置，工作制度．院領(lǐng)導(dǎo)分工。51.醫(yī)務(wù)科主任技術(shù)職務(wù)不符合標(biāo)醫(yī)務(wù)科龐善林赫建光相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管醫(yī)療工作。2醫(yī)務(wù)科應(yīng)有與工作量相適應(yīng)的工作人員，醫(yī)務(wù)科主準(zhǔn)扣1分，人員分工不明確扣0.5-1醫(yī)務(wù)科人員配置合理，具有二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管任應(yīng)具有臨床專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，科員分，人員組成不合理扣0.5-1分。理水平和能力，具體組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督全分工合理。2.分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科主任不熟院醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的開展、醫(yī)療質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)和3查分管院長及醫(yī)務(wù)科主任對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的掌握情悉分管工作各扣1-2分。改進(jìn)丁作。況及相關(guān)記錄(包括業(yè)務(wù)院長查房記錄、醫(yī)務(wù)科下巡3.無業(yè)務(wù)院長查房和巡視等.制度下視記錄等)?？?分，制度不能嚴(yán)格執(zhí)行扣054、醫(yī)務(wù)科應(yīng)有完善的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，分，有形式無內(nèi)容扣1分；問題重有完整的檢查、實(shí)施、反饋及持續(xù)改進(jìn)記錄。復(fù)出現(xiàn)扣2分。4要點(diǎn)4無制度扣2分，小完善扣1分；無定期督查和結(jié)果分析扣2分。(2)每年一次對(duì)重點(diǎn)部門(重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、查看評(píng)估制度、實(shí)施方案和評(píng)估資料3無制度和方案各扣1分，一部門存醫(yī)務(wù)科龐善林赫建光新生兒病室、血液透析室、ccu病房等)進(jìn)行技術(shù)在問題無整改扣1分。技能和相關(guān)知識(shí)的評(píng)估，有制度和實(shí)施方案。(3)有切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作1．查看全院規(guī)劃、計(jì)劃和實(shí)施方案。包括：3l1醫(yī)務(wù)科龐善林赫建光計(jì)劃。建立健全醫(yī)療工作制度、跨療常規(guī)、技術(shù)(1)業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃。施方案不貝體，不能定期進(jìn)行檢查操作規(guī)程和醫(yī)療工作各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施：嚴(yán)(2)年度要作計(jì)劃、季安排發(fā)具體實(shí)施方案、年度工扣1-2分；年度總結(jié)未反映年度計(jì)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》。作總結(jié)。劃和規(guī)劃進(jìn)展情況扣2分。弄虛作(3)定期進(jìn)行檢查、改進(jìn)，井有記錄，隨機(jī)抽查23假不得分。個(gè)科室了解計(jì)劃執(zhí)行情況2.231分。醫(yī)2．查看醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理工作制度、診療常規(guī)操作師外出會(huì)診制度來落實(shí)不得分，違規(guī)程及醫(yī)療工作各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。反規(guī)定單項(xiàng)否決。序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人3．查看醫(yī)師外出會(huì)診管理情況。3要點(diǎn)4一人次不合格扣分。4抽查醫(yī)、技、護(hù)各5—10人，對(duì)診療常規(guī)作規(guī)程、醫(yī)療工作各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)掌握程度。(4)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。1查看衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案及考核制度落實(shí)情況。2I_要點(diǎn)l達(dá)不到扣1-2分。醫(yī)務(wù)科龐善林赫建光加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見習(xí)生的管理。有健全的管理制度和進(jìn)修醫(yī)師上崗授權(quán)制度。查看各級(jí)各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員登記表。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)、行政職務(wù)等資料及論文、著作、科研成果、培州學(xué)習(xí)記錄、考核記錄及臨床工作中的主要事件等。100％。無技術(shù)檔案不得分；技術(shù)檔案建檔率<10020.5分。5o5度扣2分。5實(shí)地檢查見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員管理制度和落實(shí)情況(5)門診管理7①落實(shí)門診管理制度，指定專人負(fù)責(zé)，開發(fā)門診1有質(zhì)量管理制度、控制指標(biāo)、具體落實(shí)措施和結(jié)果要點(diǎn)1、2任一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。門診部王富梅赫建光服務(wù)質(zhì)量管理，制定門診席量管理制度與質(zhì)量控分析。制指標(biāo)。2查每周一次的門診部對(duì)門六診工作的檢查記錄，每月一次例會(huì)，有完整的會(huì)議記錄并有解決問題、反饋給有關(guān)科室或部門、整改記錄等：每季一次門診病人滿意度調(diào)查、分析和改進(jìn)情況。②按一級(jí)和二級(jí)分科設(shè)立門診，可設(shè)有專病門診和專門診。根據(jù)患者需求和疾病診治需要，宜配置年賚相較高、相對(duì)固定的專業(yè)技術(shù)人員開展門診診療，以確保門診服務(wù)質(zhì)量，提高確診能力。查看至少一季度各科門診排班表及門診部登記表：安排醫(yī)療資源。1無排班表或排班不真實(shí)不得分。有空崗現(xiàn)象扣1分。1分0.5分。門診部王富梅赫建光③落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便l查看門診科布局，就診流程。l布局、就診流程一科不合理扣1門診部王富梅赫建光序號(hào) 標(biāo) 準(zhǔn)

要 求 分值2查門診病人就診秩序，掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等 分。

扣分標(biāo)準(zhǔn)

科室 科主任 負(fù)責(zé)人務(wù)流程規(guī)范。加強(qiáng)門診信息公開和咨詢服務(wù)，提升窗口服務(wù)水平和效率，減少就醫(yī)等待。設(shè)立便民服務(wù)措施，方便病人就醫(yī)。④門診診療已錄、門診病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》，并有質(zhì)量控制考核制度。對(duì)門診“合理檢查、合理治療、合理用藥”應(yīng)制定具體的監(jiān)控和管理措施，門診處方應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定和要求。

lO1050—100份。門診滿意度>85％3軍人等持證優(yōu)先照顧的相應(yīng)服務(wù)措施。份。有具體的監(jiān)控和管理措施并有記錄。10

220.51O5否決。3便民設(shè)施、措施不符合標(biāo)準(zhǔn)要求一項(xiàng)扣1分。不完善扣0.5分。0.5分。2分。同樣問題重復(fù)出現(xiàn)扣1-2分。0.5分

門診部 王富梅 赫建光⑤按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)文件，執(zhí)行院間檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)要求。查看有關(guān)文件，考核3-5名門診醫(yī)師?，F(xiàn)場查看10份門診病歷、手冊(cè)。1分，一名醫(yī)師不熟悉院0.5門診部王富梅赫建光分。(6)急診科建設(shè)與管理10急診科趙富璽赫建光①按照《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》規(guī)定，急診科應(yīng)設(shè)在便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，“綠色l.查看急診科位置及急診醫(yī)療區(qū)、支持區(qū)布局流程，急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、輸血、用藥、會(huì)診、留觀、手l.通道”暢通。應(yīng)當(dāng)設(shè)醫(yī)療區(qū)(分診處、就診室術(shù)查轉(zhuǎn)診、掛號(hào)、收費(fèi)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)符合急診需求。搶救床、觀察床設(shè)置不符合規(guī)定各一含內(nèi)科診室、外科診室、童診室、治療室、處2．查看導(dǎo)向標(biāo)識(shí)和路標(biāo)，應(yīng)晝夜醒目．扣1-2分。其它一項(xiàng)達(dá)不到扣0．5置室、搶救室、觀察室、急診手術(shù)室、急診重癥3．查看無障礙通道、救護(hù)車通道和專用?？刻?。分。監(jiān)護(hù)室和支持區(qū)(掛號(hào)、各類輔助檢查部門、藥4．查看儀器設(shè)備和急救器械(附件四)，急救設(shè)備完2．要點(diǎn)2、3、4一項(xiàng)達(dá)不到扣房、收費(fèi)等部門)。好率100％，藥品齊全、無過期，能滿足急救工作需0．5分。搶救室應(yīng)當(dāng)臨近急診分診處，設(shè)置相應(yīng)數(shù)量的要；醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種急救設(shè)施。3．要點(diǎn)5不符合規(guī)定扣1分。序號(hào) 標(biāo)準(zhǔn)備，具有必要時(shí)實(shí)行緊急外科處置的功能。據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)和急診病人量確定。75歷；急診科主任應(yīng)具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)和一年以上士應(yīng)具有三年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)歷。3、急診科醫(yī)師能獨(dú)立處理常見急診病癥，掌握基本技能；護(hù)士應(yīng)掌握急診、危重患者的急救護(hù)理技能，常見急救操作技術(shù)的配合及急診護(hù)理工作內(nèi)涵與流程(見附件三)。急診科醫(yī)、護(hù)人員至少兩年接受一次急救技能的再培訓(xùn)。④制定急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理的措施，落實(shí)各項(xiàng)核心制度，尤其是急診分診、診斷、首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度(急診留觀患者按照《病歷書寫基本規(guī)范》第十五條要求書寫留觀病歷)，健全和完善急診服務(wù)流程與規(guī)范，開展急診服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。建立和完善重點(diǎn)病種、重癥(創(chuàng)傷、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急腹癥、難產(chǎn)、腦挫傷等)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，及時(shí)救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。急診留觀時(shí)間≤72

要 求觀察床數(shù)應(yīng)符合規(guī)定。根據(jù)醫(yī)院具體情況兒童診室可設(shè)在急診科或兒科查看至少半年以上醫(yī)護(hù)人員排班表、人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、技術(shù)職務(wù)，了解人員資質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，專業(yè)結(jié)構(gòu)是否合理，以及急診人員配備是否符合要求。1-2查看急救技能培訓(xùn)的資料。1．制定分診制度和分診程序、常見急危重癥和重點(diǎn)病種的搶救流程和處理預(yù)案?；颊邚姆衷\到開始搶52—3210急診搶救工作由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或主持。6(內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間、措施及轉(zhuǎn)歸，參加

分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 科室 科主任 負(fù)責(zé)人急診科固定醫(yī)師及護(hù)士數(shù)<75％1-2醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)歷不符合要求一人1扣1分。1-3一名醫(yī)護(hù)人員不能熟練掌握急3再培訓(xùn)一人次達(dá)不到要求扣0．5分。要點(diǎn)1分。常風(fēng)急危重癥和重點(diǎn)病種搶救流1完善扣05分。3就診登記內(nèi)容不全扣05分，一人不熟悉分診原則扣1分。2-51分。2分。急診科類同某一?？频淖≡翰⌒蛱?hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人小時(shí)。搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘)。5危重病人應(yīng)實(shí)行床旁交接班，并執(zhí)行交接者雙方簽字制度。房扣4分。705-1分。2分，0．56查看急診首診負(fù)責(zé)制及落實(shí)情況。搶救病例未書寫搶救記錄和床旁交7．建立急診病人優(yōu)先住院的制度與機(jī)制·處置后需住院的患者能及時(shí)收入病房。810接班記錄一例各扣2分，搶救記錄內(nèi)容不全扣05-1分，留觀時(shí)問大于72小時(shí)一例扣1分。120道”暢通。方便救護(hù)車輛出入。l查看與120聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度的建立和執(zhí)行情況。2(21未建立扣2分，出診不及時(shí)發(fā)現(xiàn)一次扣2分。2救護(hù)車不能按時(shí)到位扣2分，車內(nèi)急救物品不全扣1-4分。(7)重癥醫(yī)學(xué)科(監(jiān)護(hù)室)管理布局合理，設(shè)施、設(shè)備、藥品齊全，處于備用完好狀61．無重癥醫(yī)學(xué)科扣3分，無重癥監(jiān)各臨床相關(guān)科室赫建光應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科(監(jiān)護(hù)室)(有條件應(yīng)設(shè)立重科態(tài)(見附件四)。床位數(shù)應(yīng)占總床數(shù)2—8％：床位使用護(hù)病房不得分；床位數(shù)量達(dá)不到要科室主任重癥醫(yī)學(xué)科)，具備及時(shí)救治常見急危重癥患者的能力。應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，以綜合性重癥患者救治為重點(diǎn)，床位向全院開放，由①重癥醫(yī)學(xué)科(監(jiān)護(hù)室)布局、設(shè)備設(shè)施及其醫(yī)院感染控制應(yīng)符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南率以75％為宜，每床使用面積≥15平方米，床間距>lm，至少配備一個(gè)單間病房，面積≥18平方米85650．5一1分。1_2二重癥醫(yī)學(xué)科(監(jiān)護(hù)室)1-17項(xiàng)1種扣0．5分。設(shè)備、藥品配置應(yīng)達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，應(yīng)保證24小時(shí)均連續(xù)處于備用完好技術(shù)狀態(tài)。②專業(yè)人員設(shè)置：主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技1．人員的技術(shù)職務(wù)、數(shù)量等配備符合要求。1．主任和護(hù)士長技術(shù)職務(wù)、人員配人事科孫巨成李建忠術(shù)職務(wù)，護(hù)士長具有主管護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，在2．查看對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行16項(xiàng)重癥患者重要器官、系備等達(dá)不到要求各扣1-3分。醫(yī)務(wù)科龐善林赫建光序號(hào) 標(biāo) 準(zhǔn)

要 求 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)

科室 科主任 負(fù)責(zé)人3≥0．8：l，護(hù)士數(shù)與床位數(shù)比≥2．5：1。過專業(yè)培訓(xùn)，并實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，

8103—5

2．要點(diǎn)2無計(jì)劃、無培訓(xùn)各扣21分，培訓(xùn)0．5分。

護(hù)理部 王香

孫巨成③應(yīng)有健全的管理制度、崗位職責(zé)、搶救設(shè)備操作規(guī)程等。醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。(含主治醫(yī)師)主持與負(fù)責(zé)。嚴(yán)格病歷的監(jiān)控和管

3—5度知曉度和儀器使用的情況。5和醫(yī)療設(shè)備使用要領(lǐng)。3．有收治、轉(zhuǎn)出“危重程度評(píng)分”標(biāo)準(zhǔn)和制度；診療活動(dòng)由主治醫(yī)師以上主持和負(fù)責(zé)。

1l2分，搶救儀器使用不正確、不熟練0.5—1分。22分；31-2分。

各臨床科室

相關(guān)科室主任及護(hù)士長

赫建光孫巨成4．查看一年以上出、入科(室)登記和病種順位等資料。

發(fā)現(xiàn)一例“過度”護(hù)理、治療病2無特殊理由拒絕收治扣2分。1-2分。(8)應(yīng)設(shè)心臟病監(jiān)護(hù)病房(CCU)CCU病房有健全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)程、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案；人員配備合理，布局流程符合規(guī)定。CCU護(hù)士數(shù)與床位數(shù)比為≥1．5：1。

檢查CCU布局合理，人員配備合理。CCU16CCU3—524．診療方案正確、處置適宜、用藥合理和安全；熟練掌握“診療常規(guī)

CCU1-21分，急救藥品缺一種扣1分。2無培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)各扣10．50．5分。31-21搶救儀器使用不正確、不熟練扣

內(nèi)科 王啟 赫建光序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要 求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人5．查看一年以上出、入科(室)登記和病種順位等資料。0．5—1分。42分；發(fā)現(xiàn)一例“過度”護(hù)理、治療病例扣2分。(9)加強(qiáng)感染性疾病科(傳染科)管理。按衛(wèi)生行政部門要求設(shè)置感染性疾病科。員防護(hù)等。34．提問至少3—5名醫(yī)務(wù)人員傳染病防治、疫情報(bào)告4未按規(guī)定設(shè)置不得分。2、3任一項(xiàng)不符合要求扣1分。1分。感染性疾病科赫建光程序及發(fā)熱病人鑒別診斷及處理情況。就診規(guī)定》及《ft西省二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求。(10)加強(qiáng)新生兒病室的建設(shè)與管理。1．查看各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療技術(shù)規(guī)范、41．要點(diǎn)1一項(xiàng)不健全扣0．5一1兒科郝日成赫建光321500新生兒。32新生兒護(hù)理工作經(jīng)歷。操作流程、應(yīng)急處理預(yù)案。2．查看布局、流程、設(shè)施。床位數(shù)應(yīng)滿足患兒醫(yī)療31凈使用面積不低于12平方米。3．醫(yī)護(hù)人員技術(shù)職務(wù)、數(shù)量等配備應(yīng)符合要求。查看3—5100分。布局、流程不合理扣1-21分。1-2—1分。工作經(jīng)歷不符合要求一人10．5—1分。4．發(fā)現(xiàn)不符合收治標(biāo)準(zhǔn)一例扣2數(shù)比為0．6：l以上。16具備獨(dú)立處置新生兒常見疾病的基本能力。護(hù)士要相對(duì)固定，經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)并考核合人員能熟練、正確使用各種急救設(shè)施。6．隨機(jī)抽查醫(yī)、護(hù)人員各一名，考核對(duì)新生兒窒息2見疾病護(hù)理知識(shí)的掌握情況。分。5．要點(diǎn)5任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0．5一1分。一人不能熟練掌握有關(guān)儀器使用扣1分。6．一人次不能熟練掌握有關(guān)操作、知識(shí)扣1分。序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人格，掌握新生兒常見疾病的護(hù)理技能、新生兒急救操作技術(shù)和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)。配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備。有條件的可配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)。3.4.2 醫(yī)技管理8醫(yī)技科室要樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的理1．查看院、科兩級(jí)為臨床第一線服務(wù)的工作制度、確、及時(shí)采集標(biāo)本，醫(yī)學(xué)影像科、消毒供應(yīng)中心、營醫(yī)技科室一部門無為臨床第一線21分。1藥劑科檢驗(yàn)科醫(yī)學(xué)影像科各科室負(fù)責(zé)人劉潮業(yè)醫(yī)師的資質(zhì)。醫(yī)技部門應(yīng)有危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案，備有常用養(yǎng)科等部門有為臨床服務(wù)的具體措施。2．查看醫(yī)技科室業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目開展情況、質(zhì)量控制分。超聲室心電圖的急救設(shè)備、藥品；人人能掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。及有關(guān)工作量的統(tǒng)計(jì)。3．抽查3—4個(gè)科室預(yù)約登記，一般項(xiàng)目預(yù)約不超過三天。定應(yīng)立即糾正，否則一票否決。4611分，設(shè)備未應(yīng)中心4．隨機(jī)抽查急、危重、搶救病歷和普通病歷：內(nèi)、處于應(yīng)急狀態(tài)或藥品過期扣0.5—1營養(yǎng)科外、婦、兒、眼、口腔、耳鼻咽喉、皮膚科各5份。5．抽查執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書原件。分。一人次不能熟練掌握急救技術(shù)扣1分。手術(shù)室病案室6．查看醫(yī)學(xué)影像科、超聲科(室)等至少兩個(gè)部門的統(tǒng)計(jì)室應(yīng)急預(yù)案和急救用品；抽查2—3人急救技術(shù)。圖書室3.4.3 護(hù)理管理55護(hù)理部王香蓮孫巨成(1)貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》、衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)1．核查《護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定落實(shí)情況。聽介紹，41護(hù)理部王香蓮孫巨成的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，實(shí)行二級(jí)管理，各管理層查看護(hù)理管理組織體系圖及護(hù)理管理人員名單；實(shí)地考察不相適應(yīng)，存在較多管理不到位的問題扣1分。2．無特殊理由，不能定期參加會(huì)序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人次職責(zé)與管理權(quán)限明確。各級(jí)護(hù)理管理情況。議，護(hù)理管理問題重復(fù)出現(xiàn)或發(fā)生季一次)，研究解決護(hù)理工作中的問題，有記錄。311事1名，分工明確。率無明顯下降扣1-2分。1-2分。各級(jí)管理人員不能正常行使職權(quán)扣1-2分。4．查看二級(jí)崗位職責(zé)。5．查護(hù)理部主任、護(hù)士長職權(quán)行使情況。(2)護(hù)理部主任由院長聘任，副主任由主任提名，院長聘任，護(hù)士長由護(hù)理部主任聘任。1．查聘任書或任命文件。按要求由院務(wù)會(huì)研究，實(shí)行31分。0．5護(hù)理部王香蓮孫巨成護(hù)理部主任和護(hù)士長任職條件應(yīng)符合《ft西省護(hù)逐級(jí)聘任。如系任命制應(yīng)由護(hù)理部提名，院長任命。分。各護(hù)理各科室護(hù)王香蓮理管理人員管理規(guī)定》要求，具有二級(jí)醫(yī)院護(hù)理2—3專業(yè)知識(shí)。3．業(yè)務(wù)和管理知識(shí)提問(考試)不合格、工作不熟悉一人扣1分。單元士長門組織的護(hù)理管理崗位培訓(xùn)。(3)加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，按規(guī)定科學(xué)、合理地配1．有明確的護(hù)士管理規(guī)定，查看護(hù)理人員安排使用51122護(hù)理部王香蓮孫巨成置各護(hù)理單元護(hù)士人力資源，確保滿足實(shí)施分級(jí)情分。護(hù)理質(zhì)量與患者安全的需要。況和資格準(zhǔn)入管理制度落實(shí)情況。2．要點(diǎn)3安排使用不合理扣12．護(hù)士設(shè)崗應(yīng)符合《ft西省護(hù)士崗位設(shè)置原則》分3[2006]65ft標(biāo)準(zhǔn)要求。合理配備各崗位護(hù)理人員。查看護(hù)理人員技術(shù)職務(wù)、學(xué)歷及分布(圖表)、了解護(hù)理人員合理使用情況；數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理(綜合考要點(diǎn)43分。無緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源1分，方案不切合實(shí)際或?qū)嶋H考核不能到位各扣0．5分。核收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等)。4．對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力和工作標(biāo)準(zhǔn)有明確要求。應(yīng)同工同酬。5．有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案。(4)建立健全護(hù)理工作制度、各級(jí)各類護(hù)理人員1．有切合實(shí)際的護(hù)理工作制度、各級(jí)護(hù)理人員崗位81．制度、職責(zé)、常規(guī)和規(guī)程不健全護(hù)理部王香蓮孫巨成序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行，有相應(yīng)的監(jiān)督職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、疾病護(hù)理常規(guī)、臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范和1-30．5分。協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，應(yīng)重視護(hù)理常規(guī)的及時(shí)更新和護(hù)理制度的適時(shí)修訂，修訂后有修訂標(biāo)識(shí)和下發(fā)執(zhí)行文件。2．查看護(hù)理部和護(hù)士長落實(shí)制度的督導(dǎo)、考核、評(píng)2．無督導(dǎo)、考核、記錄扣2分。各護(hù)理各科室護(hù)王香蓮價(jià)記錄。單元士長3．現(xiàn)場考核護(hù)理人員崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)及核33一人次不熟悉相關(guān)核心制各護(hù)理各科室護(hù)王香蓮心制度的知曉度與落實(shí)情況。度、職責(zé)、常規(guī)的內(nèi)容或一項(xiàng)落實(shí)不到位扣1分。單元士長(5)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確，有護(hù)理工1．查看醫(yī)院和護(hù)理部規(guī)劃、計(jì)劃和實(shí)施記錄。31．護(hù)理部無規(guī)劃扣1分，與醫(yī)院規(guī)護(hù)理部王香蓮孫巨成作發(fā)展規(guī)劃、護(hù)理工作年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)。2—4目標(biāo)明確，措施可行，達(dá)標(biāo)有依據(jù)。劃不同步扣O．5分。2．無管理目標(biāo)扣1分；目標(biāo)不明確或措旋不力扣05分，達(dá)標(biāo)無依據(jù)或依據(jù)不足扣0．5-1分。護(hù)理部年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)、年總結(jié)任缺一項(xiàng)扣0.5分。任一科室計(jì)劃與護(hù)理部幣同步或各護(hù)理單元各科室護(hù)士長王香蓮落實(shí)不到位扣05分。(6)制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，1有專人分管在職培訓(xùn)；有示教室、有培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)41無專人管理、無示教室各扣0.5護(hù)理部王香蓮孫巨成有崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度；建立護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，根據(jù)臨床需要，有專科護(hù)士能力培訓(xùn)制度。施方案、考核及評(píng)價(jià)記錄。有各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)和崗位技術(shù)能力的要求，每年對(duì)重點(diǎn)部門(急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病室、CCU關(guān)知識(shí)評(píng)估一次。有制度和實(shí)施方案。查看繼續(xù)教育制度落實(shí)情況，有計(jì)劃，有成績考核記錄等相關(guān)資料。分．計(jì)劃和考核落實(shí)不到位、培訓(xùn)內(nèi)容不全面扣1-2分。223任一項(xiàng)落實(shí)卟到位扣1分。05不全扣05分。1分，序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人4101-2內(nèi)容缺乏先進(jìn)性和實(shí)用性扣0.5-1護(hù)理部王香蓮孫巨成有計(jì)劃，有安排有記錄。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)以現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科發(fā)展中的新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法為重分。5記錄不真實(shí)不得分。各護(hù)理單元各科室護(hù)士長王香蓮點(diǎn)，具有先進(jìn)性和實(shí)用性。5．查看護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。技術(shù)檔案內(nèi)容應(yīng)包括履歷、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、注冊(cè)、技術(shù)職務(wù)、行政職務(wù)等資料及論文、著作、科研成果、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、理論考試、技能考核等，隨機(jī)抽查10名以上各級(jí)護(hù)理人員技術(shù)檔案。6隨機(jī)抽查5—10名護(hù)士對(duì)繼續(xù)教育狀況的評(píng)價(jià)·(7達(dá)到：1．布局合理、基本設(shè)施、設(shè)備齊全、適用有病員服。1．護(hù)理單元布局合理、標(biāo)識(shí)清晰、基本設(shè)施、設(shè)備齊全。2．現(xiàn)場查看4個(gè)病區(qū)，并了解病人反映。311、2扣1-2分。2．護(hù)理人員儀表、言行不規(guī)范，1人扣05分各護(hù)理單元各科室護(hù)士長王香蓮②環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、私密性良好、工作有序；清潔與污染物品嚴(yán)格分開放置。無安全隱患。②．工作人員言行規(guī)范，做到“四輕”(說話、走路、介入診療科(室)、重癥醫(yī)學(xué)科(監(jiān)護(hù)室)、血液透操作、開關(guān)門窗輕)，病室溫馨無噪音。析室、產(chǎn)房等部門護(hù)理管理符合衛(wèi)生部要求。④護(hù)士具有良好的職業(yè)素質(zhì)，儀表端莊，言行規(guī)范。（8)護(hù)理部應(yīng)全面掌握護(hù)理人力資源、護(hù)理質(zhì)并能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與評(píng)價(jià)，達(dá)到信息計(jì)算機(jī)管查看護(hù)理信息檔案資料，應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。有分析、評(píng)價(jià)、反饋及利用信息資料記錄。查看計(jì)算機(jī)管理情況。3l20.53分。1分。護(hù)理部王香蓮孫巨成理。(9)重點(diǎn)學(xué)科：具有與二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平相適應(yīng)的護(hù)理理論及技術(shù)水平。13理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況。51達(dá)不到不得分。1分。重點(diǎn)?？谱o(hù)理單元重點(diǎn)?？谱o(hù)士長王香蓮序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人2評(píng)審周期內(nèi)重點(diǎn)?？谱o(hù)理人員外出進(jìn)修或?qū)？婆嘁蝗丝?分。4．要點(diǎn)4每降5％扣0．5分．訓(xùn)≥20％。(102～4提問有關(guān)搶救程序及急救藥品的使用。現(xiàn)場操作使用急救儀器。5(應(yīng)急速度、方法、措施等)1-2器的使用一人扣1分。各護(hù)理單元各護(hù)理單元護(hù)士長王香蓮4．考查醫(yī)護(hù)人員急救配合情況及急救技術(shù)再培訓(xùn)記3．醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)扣1-3分各臨床各臨床科龐善林錄?？剖摇⒅魅瓮跸闵徸o(hù)理單各護(hù)理單元元護(hù)士長(11)護(hù)理部有專職或兼職教學(xué)管理人員，各病區(qū)(房)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員，能承擔(dān)中等以上醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)的臨床教學(xué)與進(jìn)修培訓(xùn)工作。查看教學(xué)管理制度、教學(xué)計(jì)劃和評(píng)教評(píng)學(xué)等相關(guān)2聽取學(xué)生對(duì)帶教情況的反映。3護(hù)理部及科室無人分管教學(xué)工1分。無教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)記錄各扣1護(hù)理部王香蓮孫巨成3．查看帶教老師名單，提問2名各級(jí)帶教老師有關(guān)分。專業(yè)理論、業(yè)務(wù)知識(shí)。3．帶教老師技術(shù)職務(wù)、業(yè)務(wù)水平或4．帶教老師應(yīng)由大專以上、高年資護(hù)師以上護(hù)理人教學(xué)能力不符合要求，學(xué)生不滿意員扣1-2分。擔(dān)任。(12)每年在市級(jí)以上刊物發(fā)表論文≥4篇，其中本查看三年論文發(fā)表數(shù)。50．5分。1分。護(hù)理部王香蓮孫巨成專業(yè)核心期刊發(fā)表論文≥1篇。(13)積極開展護(hù)理科研，有開展與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的能力，每年查看近三年開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的資料41分；資料不全扣0．5分。護(hù)理部各護(hù)理王香蓮各科室護(hù)孫巨成王香蓮開展本院護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)1-2項(xiàng)。單元士長3.5醫(yī)院感染管理44院感辦肖明秀赫建光3.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，加強(qiáng)醫(yī)院感染學(xué)1．有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。查看醫(yī)院感染管理3院感辦肖明秀赫建光科建設(shè)：制定和落實(shí)具有科學(xué)性、可操作性的醫(yī)委員會(huì)和醫(yī)院感染管理部門的設(shè)置、人員組成。序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人院感染預(yù)防控制制度(監(jiān)測、分析及報(bào)告)、工作2．查看會(huì)議制度、記錄，工作計(jì)劃、總結(jié)，醫(yī)院感項(xiàng)否決。委員會(huì)成員組成不符合要計(jì)劃及管理職責(zé)。染管理委員會(huì)每年召開專題會(huì)議不少于三次。求或未及時(shí)調(diào)整扣0．5分。3．醫(yī)院感染管理部門專職人員配備合理，應(yīng)有醫(yī)療、題，或無落實(shí)措施和效果扣0.5—14．查看醫(yī)院感染管理部門的規(guī)章制度、人員職責(zé)、1分。落實(shí)措施及效果分析等資料。3．專職人員配備不合理扣分。未5．了解協(xié)調(diào)機(jī)制，抽查兩個(gè)臨床科室醫(yī)生、護(hù)士參與感染控制情況、對(duì)崗位職責(zé)和本部門感染控制制度經(jīng)培訓(xùn)扣0．5分。4．無制度和職責(zé)扣2分，不根據(jù)各臨床科室、各臨床科主任及護(hù)龐善林王香蓮掌握情況。本院實(shí)際制定或制度職責(zé)不完善、內(nèi)容陳舊扣1分，制度和職責(zé)未落實(shí)扣1分。護(hù)理單元士長550．5分。3.5.2．對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識(shí)1．查看醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)的制度、計(jì)劃、記錄。1．無制度不得分，未開展培訓(xùn)扣2院感辦肖明秀赫建光的培訓(xùn)與教育，有系統(tǒng)的培訓(xùn)制度和計(jì)劃，醫(yī)務(wù)分，培訓(xùn)記錄不真實(shí)扣2分。人員熟練掌握相關(guān)知識(shí)及技能。2．隨機(jī)抽查五名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作，223各臨床各臨床科龐善林如換藥、穿刺、拆線等。分?？剖?、主任及護(hù)王香蓮3．隨機(jī)提問五名醫(yī)、護(hù)、技人員，對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)護(hù)理單士長知識(shí)的掌握情況。元3.5.3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，開1．查看醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感4院感辦肖明秀赫建光展相關(guān)監(jiān)測工作，尤其是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與染反饋及總結(jié)資料扣1分?；疾÷收{(diào)查、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查2．監(jiān)測資料不真實(shí)扣2分，無改減低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染暴發(fā)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)進(jìn)措施扣2分。院感染暴發(fā)事件。有關(guān)資料保存完整。監(jiān)測資料應(yīng)月匯總、季反饋(臨床、有關(guān)部門和委員3．無報(bào)告制度、工作程序和處置會(huì))、年總結(jié)；目標(biāo)性監(jiān)測有終結(jié)報(bào)告。預(yù)案扣2分；未按要求處置和報(bào)告2．查看醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度、工作程序及處置預(yù)案，抽查兩個(gè)臨床科室醫(yī)護(hù)人員的掌握情況；檢查1分；醫(yī)院感染管理部門對(duì)暴發(fā)1分。醫(yī)務(wù)院感辦各臨床肖明秀各臨床科赫建光龐善林醫(yī)院過去三年內(nèi)，醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查與控制總結(jié)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院感人員未掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和報(bào)告程序扣0．5分?？剖?、護(hù)理單主任及護(hù)士長王香蓮元序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置、上報(bào)；如無相關(guān)記錄，以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染管理部門的調(diào)查與控制能力。3.5.4嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)1手觸式水龍頭、肥皂或皂液、干手設(shè)施及速干手消毒41．手衛(wèi)生設(shè)施不符合要求扣1分。手衛(wèi)生不符合要求扣0．5分。院感辦肖明秀赫建光并有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。劑等)，并觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施執(zhí)行情況。2．查看實(shí)旆手衛(wèi)生依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)的資料及2．未進(jìn)行監(jiān)管及無改進(jìn)活動(dòng)扣1分，資料不全扣0．5分。手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)、教育資料。3.5.5．參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，制定和落實(shí)多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)，并能用感染管理的信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與菌管理方面的合作機(jī)制(快捷有效)。2．考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施隔離措施的情況。3．查看抗菌藥物使用和細(xì)菌耐藥調(diào)查或監(jiān)測、分析的資料，了解利用監(jiān)測信息對(duì)抗菌藥物管理和指導(dǎo)合31分。多重耐藥菌感染患者隔離不1分。10．5分。藥劉科馬占金赫建光劉潮理使用抗菌藥物情況。3.5.6．ws／T3ll2009準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”原則；查看科室建筑布局及隔離情況。方式和防護(hù)技術(shù)及操作規(guī)程的掌握情況。3建筑布局及隔離情況不符合要1分。醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)不掌握一人全院各科室各科室主任李建忠制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒及防護(hù)用品。3．了解醫(yī)務(wù)人員有無職業(yè)暴露及發(fā)生后的處理措施，查看防護(hù)用品配備情況及醫(yī)務(wù)人員使用情況。次扣0．5分。0．5分。3.5.7．消毒工作應(yīng)符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》1．查看消毒供應(yīng)中心的選址、建筑、布局及工作流61．未實(shí)行集中管理且無規(guī)劃、無消毒供劉玉榮劉潮wS310．1《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第lwS310．22程情況。2．查看診療器械、器具和物品以及外來器械的集中相應(yīng)管理措施的不得分。2．任一項(xiàng)目不符合要求扣1分。應(yīng)中心WS《醫(yī)管理情況院消毒供應(yīng)中心第3部分清洗消毒及滅菌效果監(jiān)3．查看消毒供應(yīng)中心的制度、職責(zé)、流程及應(yīng)急預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求。序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人5．查看消毒供應(yīng)中心的清洗消毒及檢測工作情況。6．查看消毒供應(yīng)中心的質(zhì)量追溯制度執(zhí)行情況。3.5.8．重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的管理、建筑布局、1．查看重點(diǎn)部門管理制度、建筑布局、設(shè)施、工作151院感辦肖明秀赫建光設(shè)施、工作流程及相關(guān)監(jiān)測等符合醫(yī)院感染控制流理達(dá)不到要求扣1分。各重點(diǎn)相關(guān)科室要求；對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的部位感染進(jìn)行程及相關(guān)監(jiān)測(環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等)的落實(shí)情況，包括2．任一部門布局、流程不合理扣科室主任管理，有呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率、血管導(dǎo)管所致重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、新生兒病室、母嬰室、感1-2分。血行感染率、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染率、不染性疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房、燒傷病房、介入診療科同類型手術(shù)切口感染率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)且方法正確，有控制的要求扣1分。分析評(píng)價(jià)，針對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)采取具體預(yù)防與控制措臨床實(shí)驗(yàn)室等。施。2．查看對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸測扣1分。機(jī)5．任一重點(diǎn)項(xiàng)目未進(jìn)行管理扣1相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管分，部分進(jìn)行管理扣0．5分所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等，現(xiàn)場查3.5.9．制定消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具1．查看管理制度及證件審核情況。21藥劑科馬占金劉潮的管理制度，對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器2．查看庫房管理。取證件或索取證件不全、過期及未消毒供劉玉榮械、器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。經(jīng)醫(yī)院感染管理部門審核，每發(fā)現(xiàn)應(yīng)中心3．查看臨床科室使用情況。一件扣0．5分。1分。科室自行購入一次性醫(yī)療用各護(hù)理單元護(hù)理單元護(hù)士長王香蓮品，發(fā)現(xiàn)一科扣1分。重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品不3.5.10.醫(yī)療廢物管理應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l1．查看有關(guān)制度及資料。21．無制度不得分，資料不全扣1院感辦肖明秀赫建光2．現(xiàn)場查看管理情況。分。行政科張茂連武建英2．未按要求進(jìn)行分類、收集、包裝、運(yùn)送、暫時(shí)儲(chǔ)存、交接登記，每發(fā)現(xiàn)1處扣O．5分。3.6 信息管理 15信息統(tǒng)劉潮序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人計(jì)科3.6.1有健全的信息管理組織和工作制度。有以主管院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和1．查看管理組織、建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、管理委員會(huì)和系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃、人力資源配置方案、培訓(xùn)、考試合格上崗制度等。2要點(diǎn)l1O．5分。信息統(tǒng)計(jì)科劉潮有信息化發(fā)展規(guī)劃和人力資源配置，開展全員培2．查看專業(yè)人員名單，了解工作分工、能力和梯隊(duì)不熟悉專業(yè)、梯隊(duì)未形成一項(xiàng)扣訓(xùn)，建立考試合格上崗制度。情況。0．5分。信息化專業(yè)人員具有的能力與梯隊(duì)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行任務(wù)相匹配。3.6.2．醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地1．實(shí)地查看信息系統(tǒng)各部門運(yùn)轉(zhuǎn)情況。如檢驗(yàn)、影220．5分，信息統(tǒng)劉潮采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管像、不能向衛(wèi)生行政部門開放，不能及計(jì)科理、臨床診療、影像、臨床檢驗(yàn)、手術(shù)麻醉、危臨床、病案統(tǒng)計(jì)、人事、圖書情報(bào)、財(cái)務(wù)、物資、藥時(shí)、準(zhǔn)確提供有關(guān)信息不得分。重癥監(jiān)護(hù)、合理用藥監(jiān)測提供信息技術(shù)支撐。應(yīng)品、入院、出院等部門信息運(yùn)行和管理情況。建立信息管理系統(tǒng)，有條件的可以建立檢驗(yàn)信息2．至少訪問2—3個(gè)科室調(diào)查信息工作為臨床服務(wù)滿系統(tǒng)和影像傳輸系統(tǒng)。并能夠?yàn)樾l(wèi)生行政部門提意情況。供有關(guān)信息。3.6.3．有系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)控、防病毒、防入侵的規(guī)范化管理措施；建立數(shù)據(jù)備份／實(shí)地查看有關(guān)管理措施、機(jī)制、預(yù)案、保密制度和系2—32一項(xiàng)做不到扣1分，一人不知曉扣0．5分。信息統(tǒng)計(jì)科劉潮恢復(fù)機(jī)制；落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性；嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私3.6.4．醫(yī)院應(yīng)有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)圖書館／室，根據(jù)臨床、教學(xué)和管理的需求，有1．查看圖書期刊科學(xué)分類、編碼和索引編制工作情況。2要點(diǎn)1、2、3中一項(xiàng)不能滿足需求扣1分。圖書室劉潮計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科2．查看醫(yī)院的藏書(包括電子圖書)數(shù)量，國內(nèi)期刊的文獻(xiàn)；提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)；涵蓋所有學(xué)科，重點(diǎn)學(xué)科應(yīng)有外文期刊，應(yīng)與醫(yī)院規(guī)開展定題檢索、課題查新及最新文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)等信息模相適應(yīng)。服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。3．能提供電子閱覽和檢索服務(wù)。3.6.5．醫(yī)務(wù)科能及時(shí)采集醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、費(fèi)用、績效考核等統(tǒng)計(jì)分析信息，并能通過信息1．查看醫(yī)務(wù)科利用醫(yī)療質(zhì)量、安全、費(fèi)用、績效考核等信息資料的情況。31未發(fā)揮作用一項(xiàng)扣1-3分；醫(yī)務(wù)科龐善林赫建光序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人利用和反饋對(duì)相應(yīng)工作進(jìn)行控制、協(xié)調(diào)、持續(xù)改2．隨機(jī)抽查各科住院病人疾病順位、危重病人、疑2．要點(diǎn)2、3任一項(xiàng)不熟悉、不能進(jìn)。難病人、危重病人搶救等情況。及時(shí)、準(zhǔn)確提供有關(guān)信息扣1-2分。3．查看并提問醫(yī)務(wù)科主任或負(fù)責(zé)人：臨床路徑、單單病種開展種類、科別和數(shù)量，床位使用率前三位科室；醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)如：醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)、急診、麻醉、手術(shù)患者重點(diǎn)并發(fā)癥、內(nèi)鏡診療再開腹發(fā)生率，超聲介入、血液透析質(zhì)量，重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量、不良事件發(fā)生等質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的監(jiān)測情況。3.6.6．各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須采1．提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。211統(tǒng)計(jì)室謝菊芳劉潮取國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院的各項(xiàng)信息應(yīng)真實(shí)、完2．對(duì)信息資料有分析、有反饋，利用情況有記錄、實(shí)不得分。整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)措施。資料真實(shí)。2．要點(diǎn)2中任一項(xiàng)達(dá)不到扣1分，不真實(shí)單項(xiàng)否決。3.6.7．檔案管理按《ft西省企業(yè)科技事業(yè)單位實(shí)地抽查10—15份檔案。查看等級(jí)合格證書，最低2達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不得分。達(dá)到1A標(biāo)檔案室王琳孫巨成檔案工作規(guī)范化管理等級(jí)評(píng)定辦法(試行)》的通應(yīng)達(dá)到雙A標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)扣1分。辦公室孫巨成知(晉檔[2005]23號(hào))執(zhí)行。3.7病案管理103.7.1．遵守《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷病歷收集回歸及時(shí)，整理、檢索、管理符合規(guī)定，病病案室劉潮基本規(guī)范(試行)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》案統(tǒng)計(jì)實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。3分。等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。2．有病歷丟失不得分。計(jì)算機(jī)打打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。印病歷不符合要求一份扣1分。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印5．電子病歷不符合要求不得分。的要求。編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。3.7.2．門診、急診、住院病人建立并保存就診1．門診手冊(cè)由病人自己保管：門診病歷、住院病歷1．要點(diǎn)l項(xiàng)做不到單項(xiàng)否決。門診部王富梅赫建光記錄／住院病案，按規(guī)定及時(shí)歸檔，保持病案的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；病人停止診療活動(dòng)后，門診病歷至2發(fā)現(xiàn)一份病歷不能及時(shí)急診科趙富璽少保管十五年，住院病歷至少保管三十年。歸檔扣1分。病案室劉潮2．住院病歷應(yīng)在患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成出院32序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人(死亡)記錄后歸檔。3．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定1分。閱、復(fù)印或復(fù)制制度；及時(shí)提供病歷復(fù)印或復(fù)制件。3.7.3．保護(hù)病案及信息的安全性，制定安全防1．有防盜、防潮、防蛀、防火、防水等符合檔案管要點(diǎn)l、2、3一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。病案室劉潮護(hù)制度，配置相應(yīng)設(shè)備，指定專人負(fù)責(zé)管理，防理要求的病案庫；止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱2．有保護(hù)患者隱私管理制度，并能落實(shí)到位；私的泄漏。3.有專人負(fù)責(zé)管理，管理規(guī)范。3.7.4．病案管理專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員從事病案從事病案管理應(yīng)為本專業(yè)人員，并經(jīng)過相應(yīng)的培訓(xùn)和105病案室劉潮管理，應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)和考核，規(guī)范病案管理?？己?。分。ICD10ICD10ICD9一項(xiàng)做不到扣2分，不完善扣0．5病案室劉潮分類CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼和按規(guī)定準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)、上分。IcD9c3報(bào)相關(guān)報(bào)表情況。按照有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)、上報(bào)相關(guān)報(bào)表。3.7.6．建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案實(shí)地查看。10．5分。病案室劉潮編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。3.7.7．建立病案質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量有病案質(zhì)量控制組織、機(jī)構(gòu)圖、職責(zé)、制度、考核標(biāo)要點(diǎn)中一項(xiàng)做不到扣1分。病案室劉潮評(píng)估報(bào)告。準(zhǔn)；一年至少有四次質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告和考核情況通報(bào)文件。3.8財(cái)務(wù)管理與審計(jì)監(jiān)督353.8.1．規(guī)范與健全醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度。1．嚴(yán)格執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》及《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院2120.5—1財(cái)務(wù)科張日桃李建忠會(huì)計(jì)制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定(試分，有違反會(huì)計(jì)法不得分，造成嚴(yán)行)》，遵守國家相關(guān)法規(guī)、財(cái)經(jīng)紀(jì)律等。2．查看各項(xiàng)內(nèi)部會(huì)計(jì)管理制度、財(cái)務(wù)核算制度(實(shí)行會(huì)計(jì)電算化的要有相應(yīng)的電算化管理制度)。重后果單項(xiàng)否決。20．5分。3．抽查制度執(zhí)行情況。3.8.2．嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小1．依據(jù)ft西省衛(wèi)生廳晉衛(wèi)計(jì)轉(zhuǎn)[2005]37號(hào)文件，醫(yī)非統(tǒng)一管理，有“小金庫”和“帳財(cái)務(wù)科張日桃李建忠金庫”。院外帳”單項(xiàng)否決。只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，一切財(cái)務(wù)收支、核算工序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人作等必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。2．依法核算，真實(shí)全面反映單位財(cái)務(wù)狀況。堅(jiān)決取締“小金庫”和“帳外帳”。3.8.3．依法設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，1．嚴(yán)格按會(huì)計(jì)制度設(shè)置總賬一級(jí)會(huì)計(jì)科目，核算內(nèi)容準(zhǔn)確使用會(huì)計(jì)科目。310．5分。財(cái)務(wù)科張日桃李建忠制會(huì)計(jì)報(bào)表。2料完整，符合要求。3．各項(xiàng)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)及時(shí)入帳，要求做到帳表相符，帳帳相符，帳實(shí)相符。4.嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)金管理制度及銀行管理制度。1分。31分。40．50．5分。3.8.4．嚴(yán)格遵守國家財(cái)經(jīng)紀(jì)律。查看審計(jì)部門出具的評(píng)審前兩年的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告，并有整改方案和措施。1未經(jīng)專業(yè)或內(nèi)部審計(jì)部門審核扣1分。無整改方案和措施扣0．5分，長期得不到糾正扣1分。審計(jì)科李建忠有重大違紀(jì)行為一票否決。3.8.5．建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，1．建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，嚴(yán)格對(duì)外311分。0．5分，未進(jìn)行效益分析扣0．5分。財(cái)務(wù)科張日桃李建忠資項(xiàng)目應(yīng)有可行性報(bào)告和投資效益分析；制，責(zé)任到人。2．實(shí)地查看對(duì)重大投資項(xiàng)目的可行性報(bào)告及投資效益分析。3．醫(yī)院對(duì)外投資及與其他法人單位、組織或個(gè)人合資、合作，必須符合相關(guān)規(guī)定。3.8.6．有效控制醫(yī)院資產(chǎn)、收入、效益的增長與個(gè)人消費(fèi)資金增長比例，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)1．建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。突出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立科學(xué)的按崗取酬、按工作量取酬的激31．要點(diǎn)1．2．3一項(xiàng)不規(guī)范扣0．5—1分；違反規(guī)定單項(xiàng)否決。財(cái)務(wù)科審計(jì)科張日桃李建忠收入直接掛鉤。勵(lì)機(jī)制，嚴(yán)禁獎(jiǎng)金分配與藥品收入掛鉤，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤，嚴(yán)禁向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。嚴(yán)重者單項(xiàng)否決。40．5—1分。2．規(guī)范經(jīng)濟(jì)收入范圍和科室成本項(xiàng)目，藥品、儀器檢查、化驗(yàn)及其它特殊檢查收入不得納入臨床科室經(jīng)序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行獎(jiǎng)金分配。3．規(guī)范獎(jiǎng)金分配制度，加大考核力度，杜絕開單提建立綜合目標(biāo)考核制度。4．同期比較，增減幅度符合實(shí)際運(yùn)行情況。3.8.7．財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位；財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)健全，各項(xiàng)制度、職責(zé)完善。的會(huì)計(jì)專業(yè)知識(shí)。3．各類人員崗位職責(zé)、職權(quán)范圍明確。4．財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人除取得會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書外，還應(yīng)41分。41分。5一人次不符合要求扣0．5分。一人次財(cái)會(huì)知識(shí)不熟悉扣0．5分。財(cái)務(wù)科張日桃李建忠當(dāng)具備會(huì)計(jì)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或者從事會(huì)計(jì)工作3年以上經(jīng)歷。5．查人員名單及會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書。收費(fèi)員要接受相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書；所有財(cái)務(wù)人員持證上崗，現(xiàn)場抽考財(cái)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)情況。3.8.8．財(cái)務(wù)管理體制合規(guī)，經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，實(shí)1．加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營管理，強(qiáng)化成本控制，注重財(cái)務(wù)分1．要點(diǎn)2一項(xiàng)做不到扣0.5—1財(cái)務(wù)科張日桃李建忠行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。析和效益評(píng)價(jià)。2的控制和考核。1分。33．每季進(jìn)行經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析，分析應(yīng)全面、客觀、有標(biāo)不合理扣2分。數(shù)據(jù)(如資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率等)。3.8.9．加強(qiáng)預(yù)算管理和監(jiān)督，按照有關(guān)規(guī)定科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，按零基預(yù)算編制方法，編制年度預(yù)算表；1．嚴(yán)格執(zhí)行《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定。加強(qiáng)專項(xiàng)資金管理。2．應(yīng)建立由單位領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)、財(cái)務(wù)部門牽頭、相關(guān)部真的原則，完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算。21．不按規(guī)定編制、預(yù)算不合理扣1分。0．51分。財(cái)務(wù)科張日桃李建忠3．按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，定期進(jìn)行分析，財(cái)務(wù)分析中必須有預(yù)算執(zhí)行情況的分析。序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室科主任負(fù)責(zé)人3.8.10抽查單位季度經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況分析。管理成效，為醫(yī)院決策提供建議、措施。22分。0．5分；沒有分析建議或措施扣0.5分。財(cái)務(wù)科張日桃李建忠3.8.11．執(zhí)行采購制度，嚴(yán)格履行政府招標(biāo)采購1．嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中21．采購行為不規(guī)范扣1分。財(cái)務(wù)科張日桃李建忠采購管理的通知》，規(guī)范投資決策，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管分，設(shè)備科張世元?jiǎng)⒊惫?、透明，?duì)政府采購目錄外藥品及