局部晚期NSCLC放化療綜合治理進展陳明聰

內容III期NSCLC的分類各類III期NSCLC的治療模式局部晚期NSCLC同步化放療治療標準局部晚期NSCLC治療進展當前第1頁\共有40頁\編于星期日\22點III期NSCLC分類IIIa-0：T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除標本中最后病理證實N2轉移IIIa-2：術中確認單個N2淋巴結轉移IIIa-3：術前分期檢查（縱隔鏡、穿刺或PET）診斷為單個或多個N2淋巴結轉移IIIa-4：術前分期檢查大塊或固定N2淋巴結轉移（CT顯示縱隔淋巴結短徑>2cm，伴有淋巴結胞膜外侵犯，有多組淋巴結轉移和/或組內多個小淋巴結轉移灶）IIIb：N3淋巴結轉移（T分期晚，N分期早的病人，仍然以手術治療為主。IIIa-1，IIIa-2需要做輔助治療，回顧性研究需要做術后輔助放療。IIIa-4，IIIb是以同步放化療為主）當前第2頁\共有40頁\編于星期日\22點III期NSCLC分類IIIa-0：手術或新輔助化療（和/或放療）+手術IIIa-1:手術+術后放療+-放療IIIa-2：手術+術后放療+-放療IIIa-3：新輔助化療（和/或放療）+手術（新輔助治療有效而且不以全肺切除為代價）同步化放療（誘導化療價值不明確，鞏固化療有一定價值）IIIa-4：同步化放療（誘導化療價值不明確，鞏固化療有一定價值）IIIb：同步化放療（誘導化療價值不明確，鞏固化療有一定價值）當前第3頁\共有40頁\編于星期日\22點局部晚期NSCLC治療認識我們所知道的：化放療同步治療為標準治療化療藥物為鉑類為基礎的兩藥聯(lián)合高劑量/大體積放療=高副作用累計野放療療效-廣泛野放療療效PCI能降低腦轉移發(fā)生率不能提高生存率 我們所不知道的：放療計量〉60Gy，放療療效是否一定提高？與放療同步的最佳放療藥物？高強度和高投入的新放療技術是否能為患者獲益？誘導和輔助化療的價值？第三代藥物及分子靶向藥物與放療的療效老年和臨界KPS患者治療？當前第4頁\共有40頁\編于星期日\22點JClinOncol201028:2181-2190.同步比序貫有好處，但是用了同步放化療2年生存率也是30-40%，好處有限。當前第5頁\共有40頁\編于星期日\22點當前第6頁\共有40頁\編于星期日\22點局部晚期NSCLC

局部控制↑遠處轉移↓最佳綜合治療策略的探討個體化治療手術參與指證手術技術改進放療技術改進放療計劃設計時間劑量分割探索靶區(qū)精確確定縮小PTV邊界新的化療藥物應用靶向藥物治療應用當前第7頁\共有40頁\編于星期日\22點當前第8頁\共有40頁\編于星期日\22點

疾病進展

106/107局部局部+遠處單純遠處數(shù)據(jù)缺失

18/2047/4639/382/3

遠處轉移

86/84單純腦M腦/其他遠轉無腦M16/1518/1252/57CALGB39801臨床研究治療失敗表型當前第9頁\共有40頁\編于星期日\22點從IV期病人所獲得信息看：低毒藥物維持治療能提高療效PARAMOUNT（PARAMOUNT研究既往對PFS的報道顯示接受培美曲塞治療的患者的生存質量與安慰劑組相似，并不需要特別觀察照料。成本效益比不詳。使用培美曲塞持續(xù)治療能延長總體生存率?？蓜h除。）SATURNSATURN（證實了特羅凱在晚期NSCLC維持治療中的價值，今年的美國臨床腫瘤學會年會也報告了這一結果。在SATURN試驗中經(jīng)初期化療之后腫瘤未進展的患者接受特羅凱的維持治療。數(shù)據(jù)顯示，和安慰劑組相比特羅凱治療組患者無疾病進展的生存時間顯著延長41%，具有統(tǒng)計學意義，而且鱗狀細胞和非鱗狀細胞的肺癌患者均得到改善?？蓜h除。）INFORM疫苗使用病人選擇性當前第10頁\共有40頁\編于星期日\22點局部晚期NSCLC放療SWOG設計了S0023的III期臨床研究PE/RT→D→吉非替尼（安慰劑），目的是探討吉非替尼的維持治療療效，結果因為是在美國而失敗。（其原因是美國人的腺癌EGFR突變率低僅10%）?，F(xiàn)在大量臨床數(shù)據(jù)顯示吉非替尼對EGFR突變型有良好療效。故PE/RT→D→吉非替尼對EGFR突變的患者亦也許是一種選擇。當前第11頁\共有40頁\編于星期日\22點-當前第12頁\共有40頁\編于星期日\22點同步化放療推薦（NCCN201）1、順鉑50mg/M2d1,8,28,36VP1650mg/M2d-1-5，29-33同步放療劑量61Gy（常規(guī)分割）2、順鉑100mg/M2d1,29

長春瑞濱5mg/M2每周*53、紫杉醇45-50mg/M2每周卡鉑AUC=2同步放療劑量63Gy/7周/34次（2B）當前第13頁\共有40頁\編于星期日\22點同步化放療推薦（國內）VP1650mg/M2d1-5，DDP50mg/M2d1，8q28DOC65mg/M2d1,22，DDP65mg/M2d1DOC20mg/M2qw*6w，DDP20mg/M2qw*6wPaclitax45mg/M2qwCBPAUC=2qw當前第14頁\共有40頁\編于星期日\22點當前第15頁\共有40頁\編于星期日\22點當前第16頁\共有40頁\編于星期日\22點OSArmA21MArmB25MJClinOncol201129:3120-3125.當前第17頁\共有40頁\編于星期日\22點培美曲塞與卡鉑或順鉑聯(lián)合同步放療后以培美曲塞鞏固治療預后良好的不可手術IIIA/B期NSCLC患者的II期研究ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.當前第18頁\共有40頁\編于星期日\22點研究設計ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.IIIA/B期NSCLC所有組織學類型N-=98培美曲塞500mg/m2+順鉑75mg/m2;q3w×3+放療64-68Gy(2Gy/d,5d/wd1-45)R培美曲塞500mg/m2+卡鉑AUC5;q3w×3+放療64-68Gy(2Gy/d,5d/wd1-45)鞏固治療培美曲塞500mg/m2q21d×3放化療結束3周后主要終點：2年OS率次要終點：OSTTPORR毒性當前第19頁\共有40頁\編于星期日\22點研究結果：劑量與療效卡鉑組(n=46)順鉑組(n=52)平均給藥依從性培美曲塞(%)95.789.7鉑類(%)97.189.1放化療平均給藥依從性(%)95.788.1放化療劑量中斷發(fā)生率(%)32.640.42年OS(%)(主要終點)45.257.6*中位OS(月)18.727.0中位TTP(月)8.813.1**ORR(%)52.246.2

CR(%)6.53.8

PR(%)45.742.3ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.*P=0.270;**P=0.057當前第20頁\共有40頁\編于星期日\22點研究結果：4級毒性卡鉑組(n=46)順鉑組(n=52)貧血(%)01.9中性粒細胞減少(%)6.53.8血小板減少(%)4.31.9食管炎(%)01.9ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.沒有發(fā)生藥物相關死亡研究結論：雖然受到樣本量的限制，本研究提示培美曲塞聯(lián)合順鉑的OS與TTP有優(yōu)勢，兩種同步放化療方案的耐受性都較好當前第21頁\共有40頁\編于星期日\22點與易瑞沙同步應用的放療耐受劑量的劑量遞增試驗研究者：樊旼,傅小龍,蔣國梁當前第22頁\共有40頁\編于星期日\22點治療方案組放療吉非替尼*輔助性吉非替尼治療154Gy/27Fx250mg/天,口服放療結束后每天口服250mg，連服60天256Gy/28Fx250mg/天,口服放療結束后每天口服250mg，連服60天358Gy/29Fx250mg/天,口服放療結束后每天口服250mg，連服60天460Gy/30Fx250mg/天,口服放療結束后每天口服250mg，連服60天*吉非替尼：放療開始第一天開始同期服用。當前第23頁\共有40頁\編于星期日\22點不良反應G1G2G3G4G5皮疹14(35%)10(25%)---脫皮5(13%)----口輕潰瘍-4(10%)---肺炎12(33%)17(42%)--1(3%)食管炎/吞咽困難7(18%)6(15%)3(8%)--惡性/嘔吐3(8%)3(8%)---腹瀉1(3%)1(3%)---白細胞減少3(8%)----血紅蛋白減少3(8%)----胸腔放療聯(lián)合易瑞沙治療

的毒性反應（40例）當前第24頁\共有40頁\編于星期日\22點RTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)±C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatinCetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX2當前第25頁\共有40頁\編于星期日\22點RTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)±C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatinCetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX2當前第26頁\共有40頁\編于星期日\22點ASTRO2011當前第27頁\共有40頁\編于星期日\22點當前第28頁\共有40頁\編于星期日\22點結論74Gy的高劑量組因為未顯示生存上獲益而關閉了。研究仍然保留著60Gy劑量組觀察C225療效。兩組治療副反應相似提示有較高生存的臨床因素包括：60Gy劑量組，非鱗癌和小GTV目前尚無明顯原因來解釋74Gy組的此臨床表現(xiàn)當前第29頁\共有40頁\編于星期日\22點依據(jù)正常組織耐受量的個體化治療結論：依據(jù)正常肺和脊髓放療劑量限制值，從劑量學分析，TCP在各個體化治療組均有提高。其中以BID(MTD)組為最高。Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys2008711103-1110當前第30頁\共有40頁\編于星期日\22點依據(jù)正常組織耐受量的個體化治療JClinOncol201028:1380-1386166例不能耐受手術或局部晚期NSCLC（I48例;II16例;IIIa35例;IIIb64例;IV3例）材料和方法：給予腫瘤最大劑量所依賴的正常組織器官劑量限制值：正常肺19Gy

脊髓54Gy

誘導化療92例(55%)，未用化療74例(45%)結果：腫瘤所接受的平均劑量：64.8Gy±11.4Gy/25+-5.8

中位隨訪時間：31.6個月，急性反應：III級21.1%，IV級2.4%

后期損傷：III級4.2%，IV級1.8%

中位生存時間21個月，1年生存率為68.7%，2年生存率：45%結論：根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來個體化給予腫瘤最大劑量放療并序貫應用化療療效與同步化放療療效相近。正常組織急性和后期副反應可以接受。需要前瞻性研究來確定此個體化治療的價值。當前第31頁\共有40頁\編于星期日\22點放療：時間劑量分割改變理由：以往化放療同步治療經(jīng)驗I期NSCLC的

SABR經(jīng)驗JClinOncol201028:2181-2190.當前第32頁\共有40頁\編于星期日\22點三維適形大分割放療聯(lián)合序貫化療治療局部晚期NSCLC的Ⅱ期床試驗目的：觀察大分割放療毒副反應和治療效果材料和方法：2006年4月到2008年4月，34例III（IIIa16，IIIb18）中位年齡65（36-74）歲，男28，女6

鱗癌17腺癌6其他11.RadiotherapyOncology201198304-8當前第33頁\共有40頁\編于星期日\22點放療3DCRT技術不進行選擇性淋巴結照射劑量/分割：每周5次放療，開始先采用2.5Gy/Fx，總量50Gy/20次；后改為3Gy/Fx（靶區(qū)不改變）。其中19例患者接受65Gy，15例患者接受68Gy化療化療方案為NP：NVB25mg/m2D1、8；DDP40mg/m2D1-3所有患者均接受2程誘導化療鞏固化療：19例2程；12例1程；3例未進行當前第34頁\共有40頁\編于星期日\22點隨訪情況末次隨訪到2010年4月無失訪所有患者的中位隨訪時間為20（4-48）個月目前仍有11例患者存活，存活患者的中位隨訪時間為36（33-48）個月20例死亡病例中，20例死于肺癌，1例死于腦梗，1例死于其他腫瘤（胃