2022醫(yī)學(xué)課件呼吸系統(tǒng)主要癥狀

呼吸系統(tǒng)主要病癥邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科聞勝蘭第一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。發(fā)熱fever第二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。發(fā)熱的概念

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過(guò)神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。

當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。第三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。一、正常體溫與生理變異正常人體溫一般為36-37℃左右24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般<1℃，下午較高，運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人第四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。二、發(fā)生機(jī)制

1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素1、腫瘤壞死因子、干擾素通過(guò)血腦屏障發(fā)熱通過(guò)激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱調(diào)定點(diǎn)上移第五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少：廣泛性皮膚病、心力衰竭、阿托品中毒等第六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的感染急性或慢性，局部或全身第七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。2.非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反響：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等第八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。非感染性發(fā)熱自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。原發(fā)性低熱：屬體溫調(diào)節(jié)障礙，體溫波動(dòng)范圍<0.5度。感染后低熱：原有的感染已治愈，但低熱不退，系體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫的調(diào)節(jié)功能未恢復(fù)正常，夏季低熱：僅發(fā)生于夏季，秋季好轉(zhuǎn)，反復(fù)出現(xiàn)，屬體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，生理性低熱：屬于正常生理變異范圍，如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后，月經(jīng)前及妊娠初期第九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上第十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)〔1〕體溫上升期驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)頂峰，如結(jié)核。第十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。〔2〕高熱期體溫達(dá)頂峰后保持一定時(shí)間〔3〕體溫下降期驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，常伴有大汗淋漓，如大葉性肺炎、瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。第十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)〔形狀〕稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。第十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。1.稽留熱〔continuedfever)體溫恒定地維持在39-40度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1度。常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期。第十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)第十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。2、馳張熱〔remittentfever)

體溫常在39?以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎及化膿性炎癥等。第十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)第十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)頂峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。第十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。4039383736間隙熱C1234567891011121314151617天數(shù)第十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)屢次。常見(jiàn)于布魯菌病。第二十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)第二十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。5、不規(guī)那么熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。第二十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。4039383736不規(guī)那么熱1234567891011121314151617天數(shù)第二十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)那么熱由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。個(gè)體反響性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱或無(wú)發(fā)熱。第二十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。六、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反響等。淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病等。第二十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類藥物中毒。第二十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。第二十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。七、問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況〔緩急〕、病程、熱度上下、頻度〔間隙性或持續(xù)性〕、誘因；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)病癥詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等?；疾∫詠?lái)一般情況診治經(jīng)過(guò)傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等第二十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。咳嗽、咳痰

coughandexpectoration第二十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。概念咳嗽是人體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可去除呼吸道內(nèi)的分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物。頻繁的、刺激性的咳嗽那么失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。劇烈咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血，自發(fā)性氣胸咳痰是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排出體外第三十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?？人缘牟∫蚝粑兰膊。貉装Y、異物、刺激性氣體吸入、腫瘤、出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。胸膜疾?。褐写罅啃厍环e液、氣胸刺激胸膜→咳嗽心臟疾病：心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液滲出刺激肺泡壁或支氣管黏膜→咳嗽胃食管反流病：可致咳嗽哮喘中樞神經(jīng)因素第三十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過(guò)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維→延髓咳嗽中樞→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門(mén)、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽將呼吸道內(nèi)分泌物排出?？人缘陌l(fā)病機(jī)理第三十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。咳嗽動(dòng)作先快速短暫吸氣膈下降聲門(mén)關(guān)閉呼氣肌和腹肌快速收縮肺內(nèi)壓快速上升聲門(mén)突然開(kāi)放肺內(nèi)高壓氣流噴射而出沖擊聲門(mén)，發(fā)出咳嗽動(dòng)作分泌物或異物隨之排出第三十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。咳痰咳痰是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)的分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。呼吸道遭受刺激時(shí)，黏膜充血水腫，粘液分泌增多，毛細(xì)血管通透性增加，漿液滲出痰液中可含有RBC、WBC、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等第三十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義

1.咳嗽的性質(zhì)：〔1)干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無(wú)痰或痰量甚少，見(jiàn)于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。〔2〕濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液〔氣管滲出物〕，見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核。第三十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：〔1〕驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等〕〔2〕慢性咳嗽：慢支、支擴(kuò)、胃食管返流、咳嗽變異性哮喘、鼻后滴漏綜合癥等〔3〕發(fā)作性咳嗽：〔百日咳、腫瘤等〕〔4〕夜間咳嗽：哮喘、慢性心衰、肺結(jié)核等〔5〕清晨或體位改變時(shí)咳嗽：慢支、支擴(kuò)、肺膿腫等第三十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特性〔1〕咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤等〔2〕犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等〔3〕金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等〔4〕咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等第三十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性〔四層痰〕漿液血性、血性鐵銹色痰〔肺炎球菌〕、粉紅色乳狀痰〔金葡菌〕灰綠色/紅磚色痰〔克雷伯桿菌〕痰量：少量、中量、大量每日痰量達(dá)數(shù)百至上千ml漿液泡沫痰，是彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌特征第三十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。第三十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義咳嗽、咳痰時(shí)伴隨病癥或體征〔1〕咳嗽咳痰伴發(fā)熱〔感染性呼吸道炎癥等〕〔2〕咳嗽伴胸痛〔感染性炎癥、腫瘤、氣胸等〕〔3〕咳嗽咳痰伴體重減輕〔結(jié)核、腫瘤等〕〔4〕咳嗽伴咯血〔結(jié)核、腫瘤、炎癥等〕〔5〕咳嗽伴呼吸困難〔心肺疾患、氣胸、胸腔積液等〕〔6〕咳嗽伴哮鳴音〔支哮、氣道異物、心性哮喘等〕〔7〕咳嗽咳痰伴杵狀指〔趾〕：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等第四十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)病年齡，咳嗽時(shí)間長(zhǎng)短和節(jié)律嚴(yán)重程度是否有痰職業(yè)史是否吸煙服藥史第四十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?？┭猦emoptysis第四十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?？┭瞙emoptysis〕是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者咯血量的多少與疾病的嚴(yán)重程度并不完全一致喉定義第四十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?？谇慌c鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別第四十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。病因支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張、腫瘤、結(jié)核肺部病變；結(jié)核、肺炎、化膿癥、肺梗死，肺隔離癥心血管病變；二狹、房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。全身性病變：血液病、急性傳染病、免疫系統(tǒng)疾病、韋格納肉芽腫病、肺出血腎炎綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、DIC等其他：30%病因不明第四十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥病因與發(fā)病機(jī)制第四十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。肺結(jié)核肺部疾?。旱谒氖唔?yè)，共一百一十四頁(yè)。支氣管肺癌第四十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。肺炎第四十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。肺隔離癥第五十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。二尖瓣狹窄、先心等導(dǎo)致肺淤血肺泡壁毛細(xì)血管破裂心血管疾病：左房大，心腰膨出，左室大，梨形心第五十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液?。旱谖迨?yè)，共一百一十四頁(yè)。支氣管疾病

損傷支氣管黏膜病灶處毛細(xì)血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機(jī)制第五十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。毛細(xì)血管通透性增高小血管破裂小動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)靜脈瘺破裂

肺部疾病第五十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

心血管疾病第五十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100-500ml

大量咯血：＞500ml/d或一次咯血100-500為大咯血

咯血量的估計(jì)第五十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?？┭念伾托誀铛r紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺堵塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌第五十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。伴隨病癥伴發(fā)熱：多見(jiàn)于肺內(nèi)炎癥；伴膿臭痰：多見(jiàn)于肺膿腫、支擴(kuò)伴感染；伴血尿：肺出血一腎炎綜合征；伴皮膚粘膜出血：血液病、出血熱、肺鉤端螺旋體病等；伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌等伴關(guān)節(jié)痛：結(jié)締組織病。長(zhǎng)期臥床、創(chuàng)傷等突然出現(xiàn)咯血伴呼吸困難、嗆咳、胸痛、血壓下降、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肺部干濕性羅音要考慮肺栓塞第五十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?？┭獓I血病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎出血前病癥喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液反響堿性酸性黑便沒(méi)有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰咯血與嘔血的鑒別第五十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?？┏龅倪€是嘔出的咯血量咯血的顏色是否伴有咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨病癥生活史問(wèn)診要點(diǎn)第六十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?！睤yspnea〕呼吸困難第六十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。定義病人主觀上感覺(jué)空氣缺乏、呼吸費(fèi)力和不適，客觀上出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和(或)深度的改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌也參與呼吸活動(dòng)。第六十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣〔氧〕肺心血病因分類第六十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。

通氣--換氣障礙胸廓疾病氣道阻塞肺部疾病神經(jīng)肌肉疾病膈肌運(yùn)動(dòng)障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病第六十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。各種原因?qū)е碌男牧λソ叨?、循環(huán)系統(tǒng)第六十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。呼吸中樞功能障礙癔病----神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素第六十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。

代謝疾病藥物中毒氣體五、血液病四、中毒第六十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和〔或〕CO2↑肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制第六十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。類型時(shí)像特點(diǎn)病因吸氣性吸氣吸氣時(shí)間延長(zhǎng)上氣道梗阻呈三凹征呼氣性呼氣呼氣時(shí)間延長(zhǎng)下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣BS異常換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類第六十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。吸氣性呼吸困難病因：喉或大氣管狹窄與阻塞，如喉頭水腫、氣管內(nèi)異物。特點(diǎn)：吸氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，吸氣顯著困難，重者出現(xiàn)“三凹征〞，常同時(shí)伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。“三凹征〞是指當(dāng)上呼吸道狹窄與阻塞時(shí)，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。第七十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征第七十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。呼氣性呼吸困難病因：支氣管、細(xì)支氣管不完全阻塞，肺泡壁彈性降低，如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。特點(diǎn)：呼氣時(shí)間延長(zhǎng)或緩慢，呼氣費(fèi)力，可伴哮喘音。第七十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?；旌闲院粑щy病因：肺換氣面積減少和通氣障礙，見(jiàn)于廣泛肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)病變，如重癥肺炎、氣胸等。特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。第七十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機(jī)制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴(kuò)張、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難

第七十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕〔回心血量↓膈肌位置↓〕強(qiáng)迫體位夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)第七十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。肺淤血加重冠狀A(yù)收縮心功↓心肌供血↓夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、粉紅色泡沫痰

機(jī)制：1.迷走神經(jīng)↑2.回心血量↑夜間陣發(fā)性呼吸困難第七十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。體循環(huán)淤血

右心房輿上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動(dòng)受限常見(jiàn)于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制第七十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。

中毒性呼吸困難

酸中毒時(shí)，出現(xiàn)深快而規(guī)那么的呼吸，稱為酸中毒深大呼吸(Kussmaul呼吸)。嗎啡、巴比妥類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢。第七十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。機(jī)制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體、呼吸中樞特點(diǎn):呼吸深長(zhǎng)而規(guī)那么，常伴鼾聲常見(jiàn)疾病:慢性腎功能衰竭〔尿毒癥〕糖尿病酮癥酸中毒酸中毒性深大呼吸〔kussmaul呼吸〕第七十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。神經(jīng)、精神性呼吸困難重癥顱腦疾病如腦出血時(shí)，呼吸慢而深，常伴有呼吸節(jié)律的改變。精神因素如癔病，受精神或心理因素的影響，呼吸頻速淺表，常因通氣過(guò)度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木或手足搐搦。第八十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。血液源性呼吸困難

重癥貧血，呼吸急促、心率增快機(jī)制：貧血時(shí)，RBC數(shù)量下降，RBC攜O2量↓，血氧含量↓-呼吸頻率↑缺血與BP↓—刺激呼吸中樞—呼吸頻率↑第八十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.伴發(fā)熱：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病，肺炎4.伴咳嗽咳膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴咳粉紅色泡沫痰：急性左心衰

伴隨病癥與疾病第八十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…感染性疾病——重癥肺炎肺性腦病代謝性疾病——糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥中毒——CO，苯巴比妥呼吸困難伴昏迷第八十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。問(wèn)診要點(diǎn)起病方式：有無(wú)誘因有無(wú)藥物或毒物接觸史呼吸困難發(fā)生在吸氣相還是呼氣相與活動(dòng)及體位的關(guān)系發(fā)生的時(shí)間：晝夜的區(qū)別。第八十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。發(fā)紺cyanosis第八十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。定義血液中復(fù)原血紅蛋白增多，>50g/L或血液中含有異常血紅蛋白衍生物所致皮膚和粘膜彌漫性青紫多發(fā)生于皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管豐富的部位如舌、口唇、指端等全身性局部性第八十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。病因與發(fā)生機(jī)制一、血液中復(fù)原血紅蛋白增多：當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)復(fù)原血紅蛋白量>50g/L時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)紺。主要因心肺疾病所致二、異常血紅蛋白血癥第八十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。病因發(fā)病機(jī)制中心性發(fā)紺：肺性發(fā)紺：見(jiàn)于呼吸道阻塞、肺炎等。心性發(fā)紺：見(jiàn)于Fallot四聯(lián)癥等。是由于肺內(nèi)分流所致周?chē)园l(fā)紺：周?chē)M織缺氧：多見(jiàn)于右心功能不全；局部靜脈病變等動(dòng)脈缺血：常見(jiàn)于嚴(yán)重休克，脈管炎。混合性發(fā)紺：常見(jiàn)于心功能不全。第八十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。病因與發(fā)生機(jī)制異常血紅蛋白血癥藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒：如亞硝酸鹽、氯酸鉀及磺胺類藥物中毒、進(jìn)食大量含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜等。硫化血紅蛋白血癥：上述原因如同時(shí)有便秘或服用硫化物，可生成硫化血紅蛋白血癥。第八十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺：全身性；皮膚溫暖；按摩或加溫后，發(fā)紺無(wú)消褪?？砂橛需茽钪?趾)及紅細(xì)胞增多。周?chē)园l(fā)紺：局限性，表現(xiàn)為肢體末梢如肢端、耳垂與鼻尖等與下垂部位發(fā)紺；皮膚冰冷；按摩或加溫后，發(fā)紺可減輕或消失。異常血紅蛋白血癥：雖有發(fā)紺，但一般不出現(xiàn)呼吸困難第九十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。伴隨病癥伴呼吸困難：嚴(yán)重心、肺疾病。伴杵狀指：Fallot四聯(lián)癥等。急性發(fā)紺伴有意識(shí)障礙：見(jiàn)于急性心力衰竭、肺炎、休克、藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒等。慢性發(fā)紺見(jiàn)于COPD，肺纖維化和高鐵血紅蛋白血癥4.伴蹲踞：是Fallot四聯(lián)癥典型表現(xiàn)。第九十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。問(wèn)診要點(diǎn)誘因：出生時(shí)即出現(xiàn)發(fā)紺，伴有蹲踞史，提示先心起病的急緩：急性發(fā)紺，考慮：心梗，氣胸，肺栓塞、大氣道阻塞；慢性考慮COPD，肺纖維化有無(wú)伴發(fā)呼吸困難：注意肢體溫度是否全身發(fā)紺第九十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。胸痛Chestpain第九十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。病因多見(jiàn)至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF〕門(mén)診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病由于個(gè)體的痛閾差異較大，胸痛的程度并不能反響原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度第九十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。病因發(fā)病機(jī)制胸壁疾?。簬畎捳?、非特異性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、頸椎病心血管疾?。盒慕g痛、急性冠脈綜合征、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層等呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺炎，氣胸、縱隔疾?。嚎v隔炎、食管炎、食道癌其他：膈下膿腫、肝癌、肝膿腫等第九十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。帶狀皰疹病毒初次感染人體后在體內(nèi)大量增殖，形成病毒血癥，散布全身，導(dǎo)致人體發(fā)生水痘。水痘愈后病毒持久地潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中，成年后由于機(jī)體免疫力下降及理化因素刺激，潛伏病毒被激活，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。再活動(dòng)的病毒可沿神經(jīng)軸突至支配的皮膚細(xì)胞增殖，于是此神經(jīng)節(jié)支配的皮區(qū)出現(xiàn)一串帶狀的皰疹第九十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。第九十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。胸壁疾病引起胸痛的特點(diǎn)疼痛部位固定，病變處有壓痛胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加重，多由炎癥外傷等引起帶狀皰疹沿一側(cè)肋間神經(jīng)排列的成簇小水泡，不越過(guò)正中線；第九十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。牽涉痛〔放射痛〕各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死等可刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺(jué)中樞引起胸痛。非胸部?jī)?nèi)臟疾病也引起胸痛，是由于病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，也就是說(shuō)來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感，稱為放射痛如心絞痛時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)、左肩部左頸部位疼痛、牙疼。第九十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。放射性疼痛來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，可產(chǎn)生局部疼痛還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱為放射性疼痛第一百頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。心血管疾病胸痛特點(diǎn)心絞痛和心梗疼痛位于心前區(qū)，胸骨后，多數(shù)由于勞累引起或加重，心絞痛在休息后可緩解可有放射痛；主動(dòng)脈夾層疼痛位于胸背部，向下放射；第一百零一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。呼吸系統(tǒng)疾病纖維素性胸膜炎疼痛最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎

可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾??；滲出性胸膜炎

隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。第一百零二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。呼吸系統(tǒng)疾病自發(fā)性氣胸突然一側(cè)劇烈胸痛，多為鋒利刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。伴有呼吸困難及氣胸的體征，局部積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。第一百零三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。呼吸系統(tǒng)疾病肺栓塞與肺梗死突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡第一百零四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。精神性胸痛表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；常訴心尖部