醫(yī)學(xué)專題-冠心病講義

藥物治療(zhìliáo)介入治療(zhìliáo)

CABGSTEMI合并多支病變(bìngbiàn)治療直接(zhíjiē)PCI是STEMI患者首選的再灌注治療手段目的是盡早實現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預(yù)后第一頁，共一百六十一頁。編輯ppt75歲，男性(nánxìng)，急性下壁心梗急診(jízhěn)PCI時同期行前降支介入治療Case1第二頁，共一百六十一頁。編輯ppt78歲，男性(nánxìng)，急性前壁心梗右冠為CTO，LAD急診(jízhěn)行PCI術(shù)，右冠擇期PCICase第三頁，共一百六十一頁。編輯ppt二周后PCI-RCA67歲，女性(nǚxìng)，急性下壁心梗急診(jízhěn)PCI-LCX第四頁，共一百六十一頁。編輯ppt62歲，男性，廣泛(guǎngfàn)前壁心梗，心源性休克第五頁，共一百六十一頁。編輯ppt小結(jié)(xiǎojié)（1）多支血管病變使AMI患者預(yù)后不良：心功能更差，死亡率更高血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克、心力衰竭）患者急診多支病變介入治療是可行的。

現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然強(qiáng)力支持現(xiàn)有的治療指南，即血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者不建議在急診介入治療時同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管。完全血運(yùn)重建改善患者預(yù)后；合并(hébìng)多支病變的STEMI患者完全血運(yùn)重建可能有益，但建議延期、分次、選擇性的進(jìn)行；必要時PPCI同時完成完全血運(yùn)重建。第六頁，共一百六十一頁。編輯ppt謝謝第七頁，共一百六十一頁。6/9/2023編輯ppt

動脈(dòngmài)粥樣硬化和冠心病溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科吳連拼

第八頁，共一百六十一頁。編輯ppt

猝死(cùsǐ)！

2003年6月27日，在聯(lián)合會杯的比賽中，喀麥隆國腳(ɡuójiǎo)維維安·福猝死賽場，震驚了整個足球界。最后經(jīng)嚴(yán)格的尸檢證實為心臟性猝死

第九頁，共一百六十一頁。編輯ppt

54歲的愛立信（中國）有限公司總裁楊邁于

2004年4月8日晚，由于(yóuyú)心臟病突發(fā)在京猝死猝死(cùsǐ)！第十頁，共一百六十一頁。編輯ppt2005年8月18日死于家中?。。〉谑豁?，共一百六十一頁。編輯ppt第十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt第十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt第十四頁，共一百六十一頁。編輯ppt第十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt

第一節(jié)動脈粥樣硬化（atherosclerosis)

動脈粥樣硬化是動脈硬化的血管病中最常見而且最重要的一種。各種動脈硬化的共同特點(diǎn)是動脈發(fā)生了非炎癥性，退行性和增生性病變。

特點(diǎn)：動脈粥樣硬化病變都具有(jùyǒu)平滑肌細(xì)胞增生，膠元纖維，彈性纖維和蛋白多糖等結(jié)締組織基質(zhì)形成，以及細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)積聚。第十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt第一節(jié)動脈粥樣硬化（atherosclerosis)

發(fā)病情況是西方國家(guójiā)唯一最重要的疾病，美國每年因心血管疾病死亡有100萬人，其中冠心病占一半。每年有150萬個美國人患急性心肌梗死。我國冠心病有逐年增多趨勢，是人口死亡的主要原因。

1963--1990:在美國冠心病死亡率下降了54%。

第十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt第一節(jié)動脈粥樣硬化（atherosclerosis)

病因主要危險因素：

1.年齡、性別2.血脂異常

3.血壓4.吸煙5.糖尿病次要危險因素：肥胖；體力活動(huódòng)少，腦力活動(huódòng)緊張；西方飲食習(xí)慣；遺傳因素；微量元素；性格；體內(nèi)存在確氧，抗原抗體復(fù)合物；維生素C缺乏等。胰島素抵抗

第十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt第十九頁，共一百六十一頁。編輯ppt第二十頁，共一百六十一頁。編輯ppt第二十一頁，共一百六十一頁。編輯pptIHD＝IschemicHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收縮壓舒張壓UsualDiastolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210809010011070IHDMortality

(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)UsualSystolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210120140160180血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬人群資料(zīliào)分析)第二十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt第二十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt第二十四頁，共一百六十一頁。編輯ppt第二十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt第二十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt第二十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt第二十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt動脈粥樣硬化（atherosclerosis)

發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說(xuéshuō)血栓學(xué)說平滑肌細(xì)胞單克隆學(xué)說內(nèi)皮細(xì)胞損傷反應(yīng)學(xué)說第二十九頁，共一百六十一頁。編輯ppt第三十頁，共一百六十一頁。編輯ppt第三十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt第三十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt第三十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt第三十四頁，共一百六十一頁。編輯ppt

病理解剖和病理生理(shēnglǐ)

脂肪條紋病變早期病變年輕人中發(fā)現(xiàn)纖維斑塊病變病變進(jìn)行性，具有特征性

復(fù)合病變嚴(yán)重晚期病變第三十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt第三十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt

分期和分類一.無癥狀或隱匿期二.缺血期三.壞死(huàisǐ)期四.纖維期第三十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt第三十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt第三十九頁，共一百六十一頁。編輯ppt第四十頁，共一百六十一頁。編輯ppt第四十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt第四十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt第四十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt第四十四頁，共一百六十一頁。編輯ppt第四十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt第四十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt第四十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt第四十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt第四十九頁，共一百六十一頁。編輯pptHereisanexampleofanatheroscleroticaneurysmoftheaortainwhichalarge"bulge"appearsjustabovetheaorticbifurcation.Suchaneurysmsarepronetorupturewhentheyreachabout6to7cminsize.Theymaybefeltonphysicalexaminationasapulsatilemassintheabdomen.Mostsuchaneurysmsareconvenientlylocatedbelowtherenalarteriessothatsurgicalresectioncanbeperformedwithplacementofadacrongraft.第五十頁，共一百六十一頁。編輯ppt第五十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt

臨床表現(xiàn)一般(yībān)表現(xiàn)主動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化腸系膜動脈粥樣硬化四肢動脈粥樣硬化第五十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt

冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化性心臟病（coronaryatherosclerosticheartdisease)

第五十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt

概述

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，和冠狀動脈功能性改變一起(yīqǐ)，通稱為冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease,CHD)、又稱缺血性心臟?。╥schemicheartdiseaeIHD)

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分型一.無癥狀型心肌缺血（隱匿型冠心病）沒有癥狀，但是有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)或者運(yùn)動試驗(shìyàn)陽性，或心肌灌注不足的核素心肌顯象改變，冠狀動脈造影陽性。二.心絞痛三.心肌梗死四.缺血性心肌病五.猝死

第五十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt急性(jíxìng)冠狀動脈綜合癥（acutecoronarysyndrome)不穩(wěn)定性心絞痛（unstableanginapectores）急性心肌梗死

ST抬高(táiɡāo)急性心肌梗死（STSEGMENTELEVETIONMI，STEMI）非ST抬高急性心肌梗死（NON-STSEGMENTELEVETIONMI，NSTEMI）心源性猝死第五十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt第五十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt第五十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt

心絞痛(anginapectoris)

冠狀動脈粥樣硬化是最主要病因，還可以(kěyǐ)由主動脈瓣狹窄或者關(guān)閉不全，梅毒性心臟病，原發(fā)性肥厚型心肌病，先天性主動脈畸形，風(fēng)濕性冠狀動脈炎等引起。第五十九頁，共一百六十一頁。編輯ppt穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)

多見于男性，多數(shù)年齡40以上，勞累，情緒激動，飽食，受寒，陰雨天氣，急性循環(huán)功能不全等是常見(chánɡjiàn)誘因第六十頁，共一百六十一頁。編輯ppt穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)

發(fā)病機(jī)制

冠狀動脈的供血和心肌需血之間的的矛盾發(fā)生，冠狀動脈的血流不能滿足心肌代謝的需要，引起(yǐnqǐ)心肌急劇暫時的缺血缺氧。第六十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt心肌氧耗量的決定(juédìng)因素

心肌張力心肌收縮強(qiáng)度心率

穩(wěn)定型心絞痛

(stableanginapectoris)第六十二頁，共一百六十一頁。編輯pptT=(PxR)/M心肌氧耗量的決定(juédìng)因素第六十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt

心率(xīnlǜ)

X

血壓心肌氧耗量的決定(juédìng)因素第六十四頁，共一百六十一頁。編輯ppt第六十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt病理解剖和病理生理冠狀動脈固定性狹窄≥70%(占75%)

左主干病變(占5-10%)

無明顯狹窄:(占15%)

冠狀動脈痙攣、冠狀循環(huán)小動脈病變、交感神經(jīng)過度活動、兒茶酚胺分泌過多(ɡuòduō)、心肌代謝異常等

穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)第六十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt穩(wěn)定型心絞痛

(stableanginapectoris)臨床表現(xiàn)一.癥狀主要(zhǔyào)表現(xiàn)是胸痛，特點(diǎn)：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式其他癥狀：胸悶，呼吸困難，胸痛等同癥狀第六十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt穩(wěn)定型心絞痛

(stableanginapectoris)二、體征

發(fā)作時有血壓升高，心率增快，表情(biǎoqíng)焦慮，全身出汗，S3，S4，心臟雜音，等。第六十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt試驗室和其他檢查一.心電圖是發(fā)現(xiàn)心絞痛最常用的檢查方法靜息心電圖發(fā)作時心電圖：缺血性ST-T改變負(fù)荷試驗(shìyàn)心電圖動態(tài)心電圖二.放射性核素檢查三.冠狀動脈造影四.其他檢查二維超聲心動圖，血管內(nèi)超聲第六十九頁，共一百六十一頁。編輯ppt第七十頁，共一百六十一頁。編輯ppt第七十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt第七十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt第七十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt第七十四頁，共一百六十一頁。編輯ppt第七十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt第七十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt右冠造影(zàoyǐng)第七十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt左冠造影(zàoyǐng)第七十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt第七十九頁，共一百六十一頁。編輯ppt第八十頁，共一百六十一頁。編輯ppt第八十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt第八十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt第八十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt第八十四頁，共一百六十一頁。編輯ppt第八十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt第八十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt第八十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt第八十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt

診斷和鑒別診斷

胸痛性質(zhì)勞累時發(fā)作休息和含服硝酸甘油后緩解發(fā)作時心電圖有缺血性ST_T改變(gǎibiàn)心電圖負(fù)荷試驗選擇性冠狀動脈造影

第八十九頁，共一百六十一頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷

急性心肌梗死其他心血管疾病(jíbìng)

肋間神經(jīng)痛心臟神經(jīng)癥消化道疾病第九十頁，共一百六十一頁。編輯ppt心絞痛臨床(línchuánɡ)嚴(yán)重程度分級第九十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt加拿大心臟病學(xué)會(xuéhuì)的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)分級特點(diǎn)I級一般日?；顒永缱呗?、登樓不引起心絞痛,心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運(yùn)動時II級日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后活動III級日?；顒用黠@受限,心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時IV級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛,患者不能作任何體力活動,但休息時無心絞痛發(fā)作第九十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt治療發(fā)作(fāzuò)時的治療

（一）休息（二）藥物治療

1、硝酸酯類藥物

2、B受體拮抗劑

3、鈣拮抗劑第九十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt治療緩解(huǎnjiě)期的治療

1、抗栓治療（抗血小板治療、抗凝治療）

2、介入治療

3、他汀類藥

4、ACEI5、鈣拮抗劑

6、中醫(yī)中藥

第九十四頁，共一百六十一頁。編輯ppt預(yù)防動脈(dòngmài)粥樣硬化的預(yù)防（一級預(yù)防和二級預(yù)防）治療和控制冠心病危險因素阿斯匹林他汀類藥物

第九十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt外科手術(shù)治療冠狀動脈旁路(pánɡlù)移植術(shù)（coronaryarterybypasssurgeryCABG)

適應(yīng)癥：1、左冠狀動脈主干病變2、冠狀動脈三支病變3、對內(nèi)科治療不良4、惡化性心絞痛5、變異型心絞痛有固定狹窄者6、介入治療失敗第九十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt

心臟介入(jièrù)治療

PTCA（percutaneoustransluminalcoronaryngioplasty)

冠狀動脈內(nèi)支架安置術(shù)冠狀動脈內(nèi)激光成型術(shù)冠狀動脈內(nèi)超聲成型術(shù)冠狀動脈內(nèi)照射術(shù)第九十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt第九十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt第九十九頁，共一百六十一頁。編輯ppt一、病因及發(fā)病機(jī)制

ACS最主要的原因是易損斑塊，它是指那些不穩(wěn)定性和有血栓(xuèshuān)形成傾向的斑塊。ACS是由于斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少。第一百頁，共一百六十一頁。編輯ppt第一百零一頁，共一百六十一頁。編輯ppt加拿大心臟病學(xué)會(xuéhuì)的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)分級特點(diǎn)I級一般日?；顒永缱呗?、登樓不引起心絞痛,心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運(yùn)動時II級日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后活動III級日?；顒用黠@受限,心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時IV級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛,患者不能作任何體力活動,但休息時無心絞痛發(fā)作第一百零二頁，共一百六十一頁。編輯ppt（一）臨床表現(xiàn)

1、UA有以下(yǐxià)臨床表現(xiàn)（1）靜息性心絞痛（2）初發(fā)心絞痛（3）惡化勞力型心絞痛心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通常(tōngcháng)在2Omin以上

第一百零三頁，共一百六十一頁。編輯ppt（一）臨床表現(xiàn)

1、UA有以下(yǐxià)臨床表現(xiàn)（1）靜息性心絞痛（2）初發(fā)心絞痛（3）惡化勞力型心絞痛1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(fēnjí)在Ⅲ級以上；

第一百零四頁，共一百六十一頁。編輯ppt（一）臨床表現(xiàn)

1、UA有以下臨床表現(xiàn)（1）靜息性心絞痛（2）初發(fā)心絞痛（3）惡化(èhuà)勞力型心絞痛既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低(jiàngdī)（心絞痛分級至少增加1級，或至少達(dá)到III級）

第一百零五頁，共一百六十一頁。編輯ppt變異性心絞痛的特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)镸I，但少數(shù)可演變成MI。動脈硬化斑塊導(dǎo)致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣(jìnɡluán)是其發(fā)病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以使其緩解。第一百零六頁，共一百六十一頁。編輯pptNSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似(xiānɡsì)，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長。UA可發(fā)展為NSTEMI或STEMI。第一百零七頁，共一百六十一頁。編輯ppt（一）臨床表現(xiàn)

2、體征：大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。

3、心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)：靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供預(yù)后方面的信息。ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)。第一百零八頁，共一百六十一頁。編輯ppt心肌(xīnjī)損傷標(biāo)記物：心肌(xīnjī)損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并且提供有價值的預(yù)后信息。心肌損傷標(biāo)記物水平與預(yù)后密切相關(guān)。

（二）實驗室檢查第一百零九頁，共一百六十一頁。編輯ppt

心肌(xīnjī)損傷標(biāo)記物及其檢測時間檢測時間肌紅蛋白cTnTcTnICK-MB開始升高時間（h）

1~2

2~4

2~4

6峰值時間（h）

4~8

10~2410~2418~24持續(xù)時間（d）0.5~1.0

5~10

5~14

3~4第一百一十頁，共一百六十一頁。編輯ppt根據(jù)(gēnjù)病史、疼痛特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌標(biāo)記物測定結(jié)果，可以對UA/NSTEMI進(jìn)行危險性分層

（三）UA/NSTEMI危險性分層第一百一十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的短期危險

項目高度危險性（至少具備下列一條）中度危險性（無高度危險特征但具備下列任何一條）低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任何一條）病史缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)長時間（﹥2Omin）靜息性胸痛長時間（﹥20min）靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（﹤20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或IV級心絞痛，但無長時間（﹥20min）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能第一百一十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt臨床特點(diǎn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡﹥75歲

年齡>70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（﹥0.05mv），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速

T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波胸痛期間心電圖正常或無變化心臟標(biāo)記物明顯增高（即cTnT﹥0.1ug/L）輕度增高（即cTnT﹥0.01，但﹤0.1ug/L）

正常第一百一十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt三、治療（一）一般治療（二）抗缺血治療（三）抗血小板與抗凝治療（四）他汀類藥物在ACS中的作用(zuòyòng)（五）UA/NSTEMI的冠狀動脈血管重建治療第一百一十四頁，共一百六十一頁。編輯pptUA急性期臥床休息1～3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

UA/NSTEMI標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化(qiánghuà)治療包括：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。

（一）一般治療第一百一十五頁，共一百六十一頁。編輯pptUA/NSTEMI抗缺血治療建議：I類（1）靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常（證據(jù)水平C）。（2）舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)水平C）。（3）有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧。手指脈搏(màibó)血氧儀或動脈血?dú)鉁y定動脈血氧飽和度（SaO2）應(yīng)＞90%。缺氧時需要持續(xù)吸氧（證據(jù)水平C）。（二）抗缺血治療第一百一十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt（4）硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡（證據(jù)水平C）。（5）如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒有(méiyǒu)禁忌證，口服β受體阻滯劑，必要時靜脈注射（證據(jù)水平B）。第一百一十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt（6）頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）治療(zhìliáo)（證據(jù)水平B）。（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者（證據(jù)水平B）。第一百一十八頁，共一百六十一頁。編輯pptIIa類（1）沒有禁忌證，并且β受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑（證據(jù)水平C）。（2）所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)水平B）。（3）藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動脈造影(zàoyǐng)之前或之后血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療嚴(yán)重缺血（證據(jù)水平C）。第一百一十九頁，共一百六十一頁。編輯pptUA/NSTEMI抗血小板與抗凝治療的建議：I類（1）應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥（證據(jù)水平(shuǐpíng)A）。（2）阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（證據(jù)水平A）。（三）抗血小板與抗凝治療第一百二十頁，共一百六十一頁。編輯ppt（3）在不準(zhǔn)備行早期經(jīng)皮冠狀動脈介入(jièrù)治療（PCI）的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9～12個月（證據(jù)水平B）。（4）準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該使用氯吡格雷1個月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個月（證據(jù)水平C）。

第一百二十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt阿司匹林(āsīpǐlín)、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用是目前最強(qiáng)的抗血小板措施。

第一百二十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt目前已有較多的證據(jù)（PROVEIT、AtoZ、MIRACL等）顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低(jiàngdī)終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。

（四）他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用第一百二十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt1、冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)2、PCI及早期PCI和保守治療的比較3、CABG4、有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議5、UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的適應(yīng)證和治療選擇（五）UA/NASTEMI的冠狀動脈血管重建治療第一百二十四頁，共一百六十一頁。編輯ppt第二節(jié)心肌梗死（Myocardialinfarction－AMI）第一百二十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)概念

myocardialinfarction在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生(fāshēng)冠狀動脈血供急劇減少或中斷，以致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持續(xù)地缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、血清心肌酶學(xué)↑及ECG動態(tài)改變，常發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病嚴(yán)重類型。第一百二十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt第一百二十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt【發(fā)病(fābìng)機(jī)制】

基本病因是冠脈粥樣硬化→管腔狹窄(xiázhǎi)。一旦某些因素使血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重缺血＞1h，即發(fā)生心肌梗塞。

第一百二十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt【發(fā)病(fābìng)機(jī)制】誘因(yòuyīn)晨6-12時，交感神經(jīng)張力高飽餐后，血脂、血粘度增高重體力勞動(tǐlìláodòng)、情緒激動、血壓升高休克、脫水、出血、心律失?！鶦O↓→灌流壓↓↓

第一百二十九頁，共一百六十一頁。編輯ppt【臨床表現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)】1、疼痛：最早出現(xiàn)，部位、性質(zhì)類似心絞痛發(fā)作，但持久，TNT不能緩解，常有煩燥不安、大汗淋漓、恐懼(kǒngjù)、瀕死感。不典型表現(xiàn)：無痛、上腹痛、胸悶、頭頸部痛2、全身癥狀：發(fā)熱38℃左右，持續(xù)1周，心動過速，

WBC↑，ESR↑

第一百三十頁，共一百六十一頁。編輯ppt【臨床表現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)】3、胃腸道癥狀劇痛時出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛4、心律失常多見于發(fā)病1-2周內(nèi)，以24h小時內(nèi)最常見，見于75%～95%病人。室性心律失常尤其是室早。頻發(fā)室早、短陣室速、RONT是室顫的先兆(xiānzhào)。下壁心梗常出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。

第一百三十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt【臨床表現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)】5、低血壓和休克：20%的患者，心源性休克，心肌廣泛壞死，心排量下降；神經(jīng)反射導(dǎo)致血管擴(kuò)張；疼痛；容量不足(bùzú)6、心衰：主要是急性左心衰。右室梗塞一開始即出現(xiàn)右心衰伴有低血壓。

第一百三十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt【急性心梗的泵功能(gōngnéng)Killip分級】Ⅰ級無心衰表現(xiàn)(biǎoxiàn)

Ⅱ級輕-中度左心衰表現(xiàn)，兩肺有羅音（＜1/2肺野）

Ⅲ級急性肺水腫，兩肺羅音＞1/2肺野

Ⅳ級心源性休克

第一百三十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt【臨床表現(xiàn)體征】心界可輕、中度擴(kuò)大心率多加快S1↓，奔馬律、心包磨擦音、心尖區(qū)SM或喀喇音血壓較前下降(xiàjiàng)心衰、休克相關(guān)體征

第一百三十四頁，共一百六十一頁。編輯ppt1、特征性改變：

ST段抬高呈弓背向上型

(損傷型)ST段抬高心梗T波倒置(dàozhì)(缺血型)

寬而深的Q波（壞死型）【實驗室檢查(jiǎnchá)

心電圖】第一百三十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt非ST段抬高心梗心電圖：

1無病理性Q波，普遍(pǔbiàn)ST↓>0.1mv，或有對稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心梗。2無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置【實驗室檢查(jiǎnchá)

心電圖】第一百三十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt數(shù)小時內(nèi)無改變或高大的T波數(shù)小時后ST抬高，弓背向上與直立的T波形成單向(dānxiànɡ)曲線。數(shù)小時至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波。ST抬高持續(xù)數(shù)天至兩周回落，T波變平坦或倒置數(shù)周至數(shù)月后T波對稱性V型倒置【實驗室檢查(jiǎnchá)

心電圖】第一百三十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction

心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關(guān)(xiāngguān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。返回(fǎnhuí)第一百三十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction前間隔(jiàngé)梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1

V2V3第一百三十九頁，共一百六十一頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction前側(cè)壁梗死(ɡěnɡsǐ)：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出現(xiàn)壞死型Q波ⅠⅡV5V6

第一百四十頁，共一百六十一頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛(guǎngfàn)前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波ⅠaVL第一百四十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死(ɡěnɡsǐ)：I、aVL、V1－V6出現(xiàn)壞死型Q波V1

V3V5第一百四十二頁，共一百六十一頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)(chūxiàn)壞死型Q波ⅡⅢaVF第一百四十三頁，共一百六十一頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarctionⅡⅢaVF后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常(fǎncháng)R波增高第一百四十四頁，共一百六十一頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常(fǎncháng)R波增高V1

V2V3返回(fǎnhuí)第一百四十五頁，共一百六十一頁。編輯ppt一般指標(biāo)：ESR↑WBC↑N%↑CRP↑血心肌壞死標(biāo)記物增高(zēnggāo)：肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T(cTnI、cTnT)、CK-MB。CK、AST、LDH有一定的參考價值，特異性及敏感性均不如以上心肌壞死標(biāo)記物?！緦嶒炇覚z查(jiǎnchá)

】第一百四十六頁，共一百六十一頁。編輯ppt典型的胸痛ECG動態(tài)變化血清心肌(xīnjī)壞死標(biāo)記物動態(tài)變化。不典型的，要短期動態(tài)觀察?！驹\斷(zhěnduàn)】第一百四十七頁，共一百六十一頁。編輯ppt【鑒別(jiànbié)診斷】心絞痛時間見P290表3-7-2

急性心包炎心電圖、心超急性肺動脈栓塞心電圖、酶學(xué)急腹癥心電圖、酶學(xué)主動脈夾層(jiācéng)

MRI確診

第一百四十八頁，共一百六十一頁。編輯ppt【并發(fā)癥】乳頭肌功能失調(diào)(shītiáo)或斷裂心臟破裂1周內(nèi)出現(xiàn)，多見于廣泛前壁心梗栓塞心室壁瘤5-20%心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎

第一百四十九頁，共一百六十一頁。編輯ppt第一百五十頁，共一百六十一頁。編輯ppt第一百五十一頁，共一百六十一頁。編輯ppt【治療(zhìliáo)】延緩動脈(dòng