重癥患者疼痛管理-課件

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重癥患者疼痛管理1wContents

疼痛的概念1危重患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估2危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的管理322023/6/8AnalgesicDep

QiLuHospitalofSDU3什么是疼痛？2023/6/8AnalgesicDep

QiLuHospitalofSDU4與生俱來2023/6/8AnalgesicDep

QiLuHospitalofSDU5伴隨一生2023/6/8AnalgesicDep

QiLuHospitalofSDU6一、疼痛的概念

Conception

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)國際疼痛研究協(xié)會(huì)

(IASP，1986年)

感覺神經(jīng)損傷不愉快感覺和情緒

疼痛是癥狀？1.末梢感受2.纖維傳導(dǎo)3.細(xì)胞調(diào)控7w2023/6/88定義更新1995年美國疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征（？）

2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”

?！跋弁词腔颊叩幕緳?quán)利”。

2002年第10屆IASP大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)——慢性疼痛是一種疾病。w痛覺和痛反應(yīng)痛覺1個(gè)人主觀知覺體驗(yàn)受心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒、文化背景影響痛苦、焦慮2機(jī)體對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨骼肌收縮等痛反應(yīng)9w

疼痛與疾病的關(guān)系

疼痛可能是一種癥狀也可能是一種疾病好痛壞痛10w疼痛對(duì)機(jī)體的影響疼痛應(yīng)激反應(yīng)化學(xué)反應(yīng)介質(zhì)、激素內(nèi)分泌功能改變焦慮、躁動(dòng)、興奮機(jī)體新陳代謝交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)(腎上腺素、去甲腎上腺素）副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)11w疼痛是影響危重患者機(jī)體代謝應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一各種創(chuàng)傷、手術(shù)、許多內(nèi)科疾病的患者都會(huì)有較劇烈疼痛目前，重癥患者鎮(zhèn)靜不足、疼痛控制欠佳普遍存在疼痛會(huì)影響患者整體預(yù)后重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該具備相關(guān)疼痛知識(shí)12w重癥患者需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原因自身嚴(yán)重疾病的影響環(huán)境因素隱匿性疼痛對(duì)未來命運(yùn)的憂慮13w消除/減輕疼痛及不適不良刺激、交感神經(jīng)改善睡眠誘導(dǎo)遺忘消除/減輕焦慮、躁動(dòng)、譫妄降低代謝速率，減少其氧耗、氧需，減輕器官損傷先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義14w二、危重患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估152023/6/8AnalgesicDep

QiLuHospitalofSDU16疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強(qiáng)度和頻率—疼痛是患者的所言。”w了解病史疼痛部位疼痛時(shí)間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛的因素172023/6/818

疼痛程度的評(píng)估

數(shù)字分級(jí)法

(numericratingscales,NRS）

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。2023/6/8AnalgesicDep

QiLuHospitalofSDU19視覺模擬法

(visualanaloguescale

，VAS)

劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置估計(jì)患者的疼痛程度。

長(zhǎng)海痛尺中度疼痛：適當(dāng)影響睡眠需用止痛藥劇烈疼痛：影響睡眠較重伴有其他癥狀無法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠無痛重度疼痛：影響睡眠需用麻醉止痛劑01234567891020w

0246810臉譜示意圖21ww0分咳嗽時(shí)無疼痛1分咳嗽時(shí)才有疼痛2分深呼吸疼痛，安靜無痛3分靜息痛，可忍4分靜息痛，難忍Prince-Henry評(píng)分法22w護(hù)士應(yīng)該盡可能找出引起疼痛的原因觀察引起疼痛的體征：創(chuàng)傷、炎癥、缺血、內(nèi)臟擴(kuò)張、肌肉痙攣繼發(fā)疼痛來源：術(shù)后傷口、過度充盈的膀胱232023/6/8AnalgesicDep

QiLuHospitalofSDU24休息一會(huì)兒w鎮(zhèn)靜狀態(tài)及評(píng)估ICU患者鎮(zhèn)靜的理想水平安靜入睡又易被喚醒定時(shí)評(píng)估：有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)25wRamsay評(píng)分分?jǐn)?shù)描述患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)26wRiker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分分值定義描述

7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動(dòng)需用保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻,咬氣管導(dǎo)管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令27w三、危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的管理藥物療法口服給藥肌內(nèi)給藥靜脈給藥患者自控鎮(zhèn)痛經(jīng)皮芬太尼貼鎮(zhèn)痛治療非藥物療法心理治療針灸止痛物理治療（一）28w病人自控鎮(zhèn)痛

（patientcontrolledanalgesia，PCA）通過一特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式克服了傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不持續(xù)、不及時(shí)、需依賴醫(yī)護(hù)人員的處方和給藥等缺點(diǎn)已成為鎮(zhèn)痛的主要方法及發(fā)展趨勢(shì)2930wPCA分類

靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）等31ww（二）鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜藥物的作用減輕應(yīng)激反應(yīng)輔助治療患者緊張焦慮及躁動(dòng)提高患者對(duì)機(jī)械通氣、各種診療操作的耐受性32w鎮(zhèn)靜藥物種類苯二氮卓類：是較理想的鎮(zhèn)靜催眠藥物，與阿片類藥有協(xié)同作用，可減少阿片類藥的用量，個(gè)體差異大。有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑氟馬西尼。

ICU常用的有咪唑安定、氯羥安定、地西泮：

33w咪唑安定起效快，持續(xù)短，清醒較快，適用于急性躁動(dòng)者注意持續(xù)緩慢靜脈輸注長(zhǎng)時(shí)間用藥會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，腎衰患者慎用氯羥安定起效慢，半衰期長(zhǎng)，不適用于急性躁動(dòng)者優(yōu)點(diǎn)對(duì)血壓、心率、外周阻力、呼吸無明顯影響缺點(diǎn)易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢

是ICU患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥34w

地西泮具有抗驚厥、抗焦慮作用起效快，蘇醒快，可用于急性躁動(dòng)者大劑量可引起一定的呼吸抑制、血壓下降有注射痛丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒鎮(zhèn)靜深度容易控制可產(chǎn)生遺忘作用、抗驚厥作用35w鎮(zhèn)靜藥物的給予危重患者以持續(xù)靜脈輸注為主，先給負(fù)荷量以經(jīng)腸道、肌注為輔助間斷注射一般用于負(fù)荷量的給予、短時(shí)間鎮(zhèn)靜36w鎮(zhèn)靜藥物的依賴性大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類的戒斷癥狀：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、焦慮、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄、癲癇發(fā)作防止戒斷癥狀：有計(jì)劃地逐漸減量37w（三）護(hù)理措施護(hù)士在疼痛管理的地位護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者38w責(zé)任心和同情心是護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì)疼痛管理是護(hù)士的一項(xiàng)基本職責(zé)疼痛管理的質(zhì)量是護(hù)理管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容39w1、準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度患者的主訴要主動(dòng)詢問、耐心傾聽并做好記錄選擇合適的疼痛評(píng)估量表將疼痛程度精確化、統(tǒng)一化對(duì)呼吸機(jī)治療患者可采用非語言交流方式觀察與疼痛相關(guān)的行為、生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些指標(biāo)的變化避免評(píng)估的偏差性

40w2、選用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施

祛除或減輕誘因：精神因素、環(huán)境因素、身

體因素遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療預(yù)防性用藥、重復(fù)用藥、非藥物方法根據(jù)效果調(diào)整用藥劑量41w鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注，評(píng)估精神與神經(jīng)功能狀態(tài)清醒期需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，防止意外做好健康教育，護(hù)士負(fù)責(zé)患者及家屬的宣教指導(dǎo)患者如何表達(dá)疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和部位教會(huì)PCA的使用方法教會(huì)患者自我緩解疼痛的方法教會(huì)家屬對(duì)患者安慰和鼓勵(lì)

42w3、觀察及處理不良反應(yīng)及并發(fā)癥呼吸抑制表現(xiàn)：頻率

、幅度、缺氧/二氧化碳蓄積監(jiān)測(cè)：SO2、CO2、APO2、PCO2

結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案加強(qiáng)呼吸道護(hù)理43w過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評(píng)分：選用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，實(shí)施每日喚醒計(jì)劃44鎮(zhèn)靜評(píng)分第1個(gè)4h后每2h共8h每4h監(jiān)測(cè)1次監(jiān)測(cè)1次每1h監(jiān)測(cè)1次45ww

發(fā)生率低于5%，男性多見，24h-48h多見高危因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻術(shù)后、前列腺增生預(yù)防：避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥