胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層培訓(xùn)講義課件

胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層（優(yōu)選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層病例1持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高患者男，70歲。入院當(dāng)日7時排便后持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛，伴大汗、胸悶、乏力。休息及含藥無效。病例1持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發(fā)病1小時心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。病例1持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高病例1持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高診斷：急性下壁心肌梗死。發(fā)病2小時急診冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段100%閉塞。TIMI0級。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3級。第2天CK-MB138.1U/L。第3天心臟彩超未發(fā)現(xiàn)梗塞灶，心功能正常。正常冠狀動脈CT影像正常冠狀動脈影像急性心肌梗死明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（6）心肺復(fù)蘇無效.病例7上腹痛合并反酸、打嗝四肢靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)血栓。病例6乘飛機(jī)后的心慌、氣短Stanford分類:病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛III型PAU起源于降主動脈，夾層向PAU遠(yuǎn)端擴(kuò)展。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；入院當(dāng)日2次上腹隱痛，伴反酸、打嗝，每次持續(xù)1小時左右，發(fā)作時心電圖無變化。第2天增強(qiáng)CT提示胸腹主動脈夾層（范圍從左鎖骨下動脈起始部至右腎動脈上3cm。病例7上腹痛合并反酸、打嗝帶狀皰疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。B型僅累及降主動脈者。入院前2天活動時胸骨后悶痛，持續(xù)30分鐘，休息后緩解。第2天CK-MB138.（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；2）急腹癥消化性潰瘍，胃炎、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎；病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛病例7上腹痛合并反酸、打嗝多次復(fù)查心肌酶正常，肌鈣蛋白陰性。四肢靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)血栓。帶狀皰疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。病例1持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高心電圖SIQIIITIII征。增強(qiáng)螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。入院2009年2月12日2）急腹癥消化性潰瘍，胃炎、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎；Stanford分類:病例1持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（StanfordB型，DeBakeyⅢ型。夜間一過性腹痛，胸痛給予嗎啡后疼痛減輕但持續(xù)。第2天CK-MB138.病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應(yīng)的高血壓8、上腹或胸部不適的胃腸道疾?。?）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（或者舒張壓≥110mmHg]；入院后出現(xiàn)持續(xù)性前胸隱痛，間斷出現(xiàn)劇烈前胸、后背痛持續(xù)1小時以上，疼痛時多次心電圖均無STT改變。冠狀動脈支架植入術(shù)病例2持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高患者男，75歲。吸煙30年。入院前2天活動時胸骨后悶痛，持續(xù)30分鐘，休息后緩解。入院當(dāng)日830活動時胸骨后悶痛，含藥不緩解。增強(qiáng)螺旋CT排除主動脈夾層、肺栓塞。第2天CK-MB138.II型PAU起源于升主動脈，但夾層僅局限于升主動脈；III型PAU起源于降主動脈，夾層向PAU遠(yuǎn)端擴(kuò)展。病例2持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高（StanfordB型，DeBakeyⅢ型。B型僅累及降主動脈者。入院2009年2月12日2）急腹癥消化性潰瘍，胃炎、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎；2）肋軟骨炎或肋間神經(jīng)痛；入院第3天20：20臥床時胸痛，發(fā)作時心電圖：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜型下移0.入院2009年2月12日入院前日22時再發(fā)胸痛伴后背痛，持續(xù)不緩解。心臟彩超右心擴(kuò)大，肺動脈擴(kuò)張，肺動脈收縮壓估測81mmHg。1）胃、食管反流和食管裂孔疝；心電圖無SⅠQⅢTⅢ。溶栓治療的絕對禁忌證1）胃、食管反流和食管裂孔疝；胃鏡：胃潰瘍，十二指腸球部潰瘍。病例6：乘飛機(jī)后的心慌、氣短第3天心臟彩超未發(fā)現(xiàn)梗塞灶，心功能正常。反復(fù)后背部針刺痛，持續(xù)數(shù)小時，無反酸、打嗝等。入院當(dāng)日2次上腹隱痛，伴反酸、打嗝，每次持續(xù)1小時左右，發(fā)作時心電圖無變化。病例2持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高病例2持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發(fā)病1小時心電圖：V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。發(fā)病2小時尿激酶溶栓，溶栓后胸痛緩解，ST段回落。溶栓的適應(yīng)證明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；（2）癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。溶栓治療的絕對禁忌證（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）出血性疾??；（8）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。溶栓治療的相對禁忌證（1）6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；（2）口服抗凝藥物；（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（或者舒張壓≥110mmHg]；（4）感染性心內(nèi)膜炎；（5）活動性肝腎疾??；（6）心肺復(fù)蘇無效.溶栓治療的療效判斷1.溶栓治療開始后60～90min內(nèi)ST段抬高至少降低50%。2.患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。溶栓治療的療效判斷3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發(fā)病12～18h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。4.溶栓治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。病例3陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效患者男，70歲。長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。入院前10天來胸痛頻繁，向后背放射，勞累及休息時均可發(fā)作。休息及含服硝酸甘油有效。心絞痛心電圖病例3陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效入院第3天20：20臥床時胸痛，發(fā)作時心電圖：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜型下移0.1-0.2mV，靜滴硝酸甘油20分鐘緩解，緩解后心電圖恢復(fù)正常。診斷：不穩(wěn)定性心絞痛。入院后CAG示三支病變。PCIPCI術(shù)病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應(yīng)的高血壓患者男，52歲。長期未經(jīng)治療的高血壓，偶測血壓170/130mmHg。入院當(dāng)日1300打牌時突發(fā)胸骨后劇痛伴后背痛、出汗，持續(xù)2分鐘后略減輕，但持續(xù)不緩解。入院血壓170/120mmHg，當(dāng)天下午心臟彩超、主動脈彩超、胸片、腹部B超無異常，心電圖及心肌酶學(xué)無改變。靜滴硝酸甘油無效。病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應(yīng)的高血壓夜間一過性腹痛，胸痛給予嗎啡后疼痛減輕但持續(xù)。給予抑酸藥無效。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白、血淀粉酶正常。心電圖無SⅠQⅢTⅢ。病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應(yīng)的高血壓第2天增強(qiáng)CT提示胸腹主動脈夾層（范圍從左鎖骨下動脈起始部至右腎動脈上3cm。診斷：主動脈夾層（StanfordB型，DeBakeyⅢ型。主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤病例7上腹痛合并反酸、打嗝診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。（優(yōu)選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層追問病史，既往不適也以上腹隱痛為主，食欲差，進(jìn)食少。（6）心肺復(fù)蘇無效.（1）出血性卒中或原因不明的卒中；入院2009年2月12日病例1持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高病例6乘飛機(jī)后的心慌、氣短病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛第2天CK-MB138.溶栓治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。病例6乘飛機(jī)后的心慌、氣短2）急腹癥消化性潰瘍，胃炎、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎；入院2009年2月12日8、上腹或胸部不適的胃腸道疾病2）急腹癥消化性潰瘍，胃炎、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎；主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層分型DeBaKey分類:I型PAU起源于升主動脈，但夾層達(dá)主動脈弓或主動脈弓以遠(yuǎn)；II型PAU起源于升主動脈，但夾層僅局限于升主動脈；III型PAU起源于降主動脈，夾層向PAU遠(yuǎn)端擴(kuò)展。主動脈夾層分型Stanford分類:A型只要累及升主動脈者；B型僅累及降主動脈者。主動脈夾層動脈瘤病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛患者女性，84歲。長期高血壓病史30余年。2006年2月冠狀動脈造影提示LAD、LCX病變并行支架植入。入院前10天來反復(fù)胸痛，描述為心前區(qū)緊縮感，持續(xù)710分鐘，活動及休息時均可發(fā)作，含服速效救心丸有效。入院2009年2月12日入院血壓175/80mmHg，心肺查體無異常。反復(fù)后背部針刺痛，持續(xù)數(shù)小時，無反酸、打嗝等。入院前日22時再發(fā)胸痛伴后背痛，持續(xù)不緩解。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛入院后出現(xiàn)持續(xù)性前胸隱痛，間斷出現(xiàn)劇烈前胸、后背痛持續(xù)1小時以上，疼痛時多次心電圖均無STT改變。心肌標(biāo)志物多次復(fù)查心肌酶正常，肌鈣蛋白陰性。心電圖心電圖為竇性心動過緩，無STT動態(tài)改變。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛心臟彩超無心梗征象，無右心負(fù)荷過重表現(xiàn)。胸部螺旋CT正常。血氣分析PH7.419,PCO238.5mmHg,PO250mmHg,SO286%.D二聚體0.3mg/L心電圖無SIQIIITIII征。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛增強(qiáng)螺旋CT排除主動脈夾層、肺栓塞。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛入院13天發(fā)現(xiàn)左前胸、后背沿肋間神經(jīng)走行部位出現(xiàn)紅色皰疹。明確診斷帶狀皰疹。對癥治療后疼痛緩解。帶狀皰疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。

患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。心電圖為竇性心動過緩，無STT動態(tài)改變。入院前10天來胸痛頻繁，向后背放射，勞累及休息時均可發(fā)作。SIQIIITIII，V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；病例1持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高溶栓治療的絕對禁忌證病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應(yīng)的高血壓0mg/L，血氣分析PO245mmHg.B型僅累及降主動脈者。四肢靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)血栓。入院前10天來反復(fù)胸痛，描述為心前區(qū)緊縮感，持續(xù)710分鐘，活動及休息時均可發(fā)作，含服速效救心丸有效。病例2持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高（優(yōu)選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層（5）近期（1個月）胃腸道出血；此次入院前日疼痛持續(xù)數(shù)小時。1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；心電圖SIQIIITIII征。病例6乘飛機(jī)后的心慌、氣短患者女，54歲。既往體健。入院前5天乘飛機(jī)1小時，下飛機(jī)后出現(xiàn)心慌、氣短，休息時即可出現(xiàn)，活動后加重。查體頸靜脈怒張，心肺查體無異常。心電圖SIQIIITIII征。D二聚體4.0mg/L，血氣分析PO245mmHg.病例6乘飛機(jī)后的心慌、氣短心電圖竇速，SIQIIITIII征,V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支傳導(dǎo)阻滯。D二聚體4.0mg/L，血氣分析PO245mmHg.心臟彩超右心擴(kuò)大，肺動脈擴(kuò)張，肺動脈收縮壓估測81mmHg。四肢靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)血栓。肺栓塞心電圖增強(qiáng)螺旋CT雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。明確診斷肺栓塞病例6：乘飛機(jī)后的心慌、氣短肺栓塞呼吸困難胸痛咯血入院2009年2月12日第2天CK-MB138.心臟彩超右心擴(kuò)大，肺動脈擴(kuò)張，肺動脈收縮壓估測81mmHg。心臟彩超右心擴(kuò)大，肺動脈擴(kuò)張，肺動脈收縮壓估測81mmHg。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；增強(qiáng)螺旋CT排除主動脈夾層、肺栓塞。明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：病例1持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高病例7上腹痛合并反酸、打嗝其它疾病導(dǎo)致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白、血淀粉酶正常。1）胃、食管反流和食管裂孔疝；病例7上腹痛合并反酸、打嗝入院當(dāng)日1300打牌時突發(fā)胸骨后劇痛伴后背痛、出汗，持續(xù)2分鐘后略減輕，但持續(xù)不緩解。SIQIIITIII，V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置心電圖無SⅠQⅢTⅢ。病例3陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效2）急腹癥消化性潰瘍，胃炎、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎；5mmHg,PO250mmHg,SO286%.0mg/L，血氣分析PO245mmHg.入院2009年2月12日肺栓塞肺栓塞SIQIIITIII，V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置病例7上腹痛合并反酸、打嗝患者女，76歲。高血壓、糖尿病病史。反復(fù)劍突下疼痛20年，多于情緒激動及勞累時誘發(fā)，含服硝酸甘油1數(shù)小時后緩解。曾于發(fā)作時心電圖檢查大致正常。入院前1個月外院CAG正常。此次入院前日疼痛持續(xù)數(shù)小時。入院當(dāng)日2次上腹隱痛，伴反酸、打嗝，每次持續(xù)1小時左右，發(fā)作時心電圖無變化。追問病史，既往不適也以上腹隱痛為主，食欲差，進(jìn)食少。胃鏡：胃潰瘍，十二指腸球部潰瘍。給予改善胃動力、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療后癥狀完全緩解。引起胸痛的主要疾病缺血性胸痛（心絞痛或心肌梗死）主動脈夾層肺栓塞非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適急性心包炎，心肌炎，早搏。其它疾病導(dǎo)致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病胸部、肺部疾病1）胸部外傷；2）肋軟骨炎或肋間神經(jīng)痛；3）肺炎；4）自發(fā)性氣胸病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛8、上腹或胸部不適的胃腸道疾病其它疾病導(dǎo)致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病入院后出現(xiàn)持續(xù)性前胸隱痛，間斷出現(xiàn)劇烈前胸、后背痛持續(xù)1小時以上，疼痛時多次心電圖均無STT改變。溶栓治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。2）急腹癥消化性潰瘍，胃炎、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎；病例1持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高入院2009年2月12日四肢靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)血栓。（5）活動性肝腎疾?。徊±?持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）心肺復(fù)蘇無效.5mmHg,PO250mmHg,SO286%.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；入院后CAG示三支病變。第2天CK-MB138.病例3陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效I型PAU起源于升主動脈，但夾層達(dá)主動脈弓或主動脈弓以遠(yuǎn)；入院2009年2月12日病例6：乘飛機(jī)后的心慌、氣短（StanfordB型，DeBakeyⅢ型。第2天CK-MB138.病例1持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高發(fā)病2小時尿激酶溶栓，溶栓后胸痛緩解，ST段回落。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛2）急腹癥消化性潰瘍，胃炎、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎；病例2持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高0mg/L，血氣分析PO245mmHg.B型僅累及降主動脈者。8、上腹或胸部不適的胃腸道疾病入院前5天乘飛機(jī)1小時，下飛機(jī)后出現(xiàn)心慌、氣短，休息時即可出現(xiàn)，活動后加重。入院前10天來反復(fù)胸痛，描述為心前區(qū)緊縮感，持續(xù)710分鐘，活動及休息時均可發(fā)作，含服速效救心丸有效。第2天增強(qiáng)CT提示胸腹主動脈夾層（范圍從左鎖骨下動脈起始部至右腎動脈上3cm。反復(fù)劍突下疼痛20年，多于情緒激動及勞累時誘發(fā)，含服硝酸甘油1數(shù)小