腦卒中的診斷與治療課件

腦卒中診斷與治療

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院熊光仲概述腦血管病近年來已成為成年人死亡的首位因素，每年新發(fā)病人超150萬，死亡約120萬，存活者中3/4的病人留有不同程度的后遺癥；腦卒中分為出血性和缺血性兩大類，前者發(fā)病急，進展快，死亡、殘廢率高，約80%左右。高血壓（H高血壓）、動脈硬化是高血壓腦出血常見因素和危險因素，多見于50歲以上者。高血壓腦出血多因血壓突然增高而致微小動脈瘤破裂所致，微小動脈瘤是高血壓動脈硬化的一種病理改變。

缺血性中風(fēng)（腦血栓）是常見病，占卒中的80%多見于老年人，且男性多發(fā)。血栓常發(fā)生在大腦中動脈、頸內(nèi)動脈和基底動脈。血栓的形成常由多種因素、疾病或并發(fā)癥引起，其中高血壓引起血栓的原因有：1、高血壓（H高血壓）患者都伴有血脂異常的現(xiàn)象，容易發(fā)生高血脂，加速動脈硬化。小動脈管壁發(fā)生病變，管腔變硬，內(nèi)膜增厚，當出現(xiàn)管腔狹窄或閉塞時，可導(dǎo)致相應(yīng)組織的缺血、缺氧而發(fā)生血栓形成。腦卒中形成原因（病理）腦卒中形成原因2、高血壓還可引起細小動脈硬化，管壁透明樣變性，纖維素樣壞死，進而形成微小動脈瘤，當血壓驟升時，可使這種已經(jīng)變硬脆弱的血管瘤破裂出血，而發(fā)生腦、心、腎等出血。其中腦出血多見。腦的供血動脈大腦底2條大腦前動脈和2條大腦后動脈組成了一個動脈環(huán)，稱腦底動脈環(huán)。從該處發(fā)出血管分支，向腦提供含氧血。CTA動脈粥樣硬化外觀WesselsetalStroke2004;35;18473DcolordopplervsDSA(75%stenosisbothmethods)WesselsetalStroke2004;35;1847Case,right-handedmale,42-yearold,wasadmittedduetorecurrentattacksofBroca’saphasiaandweaknessofrightextremitiesfor1month阻塞栓子阻塞了大腦動脈，使腦局部缺少含氧血。如果影響到腦的前部，隨后很可能發(fā)生卒中。分散正常的血流中沖碎和分散了血凝塊，含氧血再次分布到腦缺血部位，癥狀消失。

缺血的病理生理斑塊破裂導(dǎo)致動脈粥樣血栓形成Adaptedfrom:FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.巨噬細胞組織因子纖維蛋白聚集的血小板血流血小板活化是缺血性腦血管病形成的重要原因Aggregation

ofplateletsintoathrombusPlateletsEndothelialcellsSubendothelialspacePlateletsadheringtosubendothelialspacePlateletthrombusPlateletAdhesionandActivationNormalplateletsinflowingbloodPlateletsadheringtodamagedendothelium

andundergoing

activationPlateletAggregation結(jié)實但是可逆的粘附不可逆的粘附圓餅狀未被激活血小板的掃描電鏡照片活化的聚集血小板顯示纖維蛋白絲Flowingdisc-shapedplateletRollingball-shapedplateletHemisphere-shapedplateletSpreadingplatelet血栓血栓表面有偽足的血小板Nilsson,1984M2PhysicistwinsNobelPrizeforMedicine2003PaulC.Lauterbur

PaulC.Lauterbur

SirPeterMansfield

PhysicistwinsNobelPrizeforMedicine2003PaulC.Lauterbur

PaulC.Lauterbur

SirPeterMansfield

腦梗塞

腦干出血

基底節(jié)出血

圖為傳統(tǒng)概念的缺血性半暗帶的Mismatch模型。淺藍色代表DWI的異常區(qū)，為梗死的核心區(qū)；黃顏色代表灌注異常區(qū)，為半暗帶區(qū)。圖為新的缺血性半暗帶的Mismatch模型，分四個區(qū)域。粉紅色代表良性低灌注區(qū)；黃色代表灌注異常區(qū)；淺藍色代表彌散異常區(qū)；深藍色為核心壞死區(qū)。使用MRI識別半暗帶SubstituteClockbyPathophysiology:

PerfusionCTCourtesyM.Wintermark,LausanneWH2004SubstituteClockbyPathophysiology:

MismatchMRICourtesyJFiebachandSHeyland,HeidelbergWH2004CT灌注成像檢查技術(shù)－圖像后處理Pre-Post-CT灌注成像檢查技術(shù)－圖像后處理

SymptomaticICH:Allcases3.5%vs1%Partiallyrecovered(MMT:3-4/5)Notrecovered(MMT:0/5)Fullyrecovered(ManualMuscleTest:5/5)DTItractographymaypredictoutcome.Patient1(outside)Patient2(partiallyinside)Patient3(inside)腦卒中的主要表現(xiàn)：意識障礙血壓改變（高、低），呼吸、脈搏改變語言障礙動運等障礙（三偏征）。腦梗塞多在安靜時發(fā)病，清晨、早上多見，血壓不高，或低。腦出血多在活動中、后發(fā)病，上午10點及中午后發(fā)病多，多見血壓高。CT可鑒別。腦梗塞低密度像，腦出血高密度像。Hcy導(dǎo)致血管硬化過程示意圖一、Hcy研究回顧H型高血壓的定義什么是H型高血壓？人體血中同型半胱氨酸水平高于10mol/l時稱為高同型半胱氨酸血癥*3*4，這種伴隨有同型半胱氨酸水平升高的高血壓稱為H型高血壓相對于以冠心病為主要危害的C型高血壓（伴有膽固醇升高的高血壓），H型高血壓主要危害腦血管。*3Circulation,2006.113:39:e409-449*4SelhubJ，DAngeloA.Relationshipbetweenhomocysteineandthromboticdisease.MedSci，1998，316（2）:129～141.臨床上的危險性高血壓、高血壓如果合并高同型半胱氨酸血癥（H型高血壓）是卒中最重要的危險因素。血同型半胱氨酸升高5umol/L,卒中風(fēng)險增加59%；同型半胱氨酸降低3umol/L，可減少卒中風(fēng)險約24%。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸人群中風(fēng)危險增加了87%。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國高血壓人群伴HCY的比率很高，而腦卒中發(fā)生率還在以每年8.7%的速度增加，預(yù)計到2020年我國每年新發(fā)現(xiàn)腦卒中的病人將由現(xiàn)在的200萬增至370萬，而與此同時西方國家的腦卒中發(fā)生率則呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。這就是我們?yōu)槭裁匆岣邔型高血壓的認識，并注意防治的原因。根據(jù)病因，H型高血壓治療也應(yīng)當雙管齊下——降壓、降同型半胱氨酸。臨床上的危險性2008年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加2020年腦卒中280萬腦卒中達370萬

我國腦卒中的發(fā)病率8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果

腦卒中的危險因素

高血壓

吸煙肥胖種族基因房顫男性高齡高同型半胱氨酸血癥（Hcy）?心腦血管病家族史血脂紊亂腦卒中預(yù)防在我國的重大公共衛(wèi)生意義美國中國5位外1:228%25%8-10mol/L*對比觀察腦卒中導(dǎo)致死亡腦卒中：冠心病高血壓高膽固醇血癥血漿Hcy水平第1位5:119%3%15mol/L**1.Hcy與葉酸水平數(shù)據(jù)分別來自HOPE-2和依葉注冊臨床試驗2.NEnglJMed2006;354.3.JAMA.2003;289:2363-23694.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)2007;(39)614-618

BMJ,2002;325;1202-1206與冠心病比較，Hcy與腦卒中關(guān)聯(lián)更為密切高Hcy增加中國人群腦卒中風(fēng)險HuoYetal.2009(paperunderreview)我國高血壓患者75%伴有HCY增高91%63%75%中華內(nèi)科雜志2008；vol.47;No.12

北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2007；（39)614-618中國人群研究同樣表明：

HCY+高血壓

雙重危險因素顯著增加國人腦卒中事件HuoYetal.2009(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002腦卒中的警示統(tǒng)計顯示：腦卒中目前是我國國民第一位死因，具有高發(fā)生、高致殘、高致死率和高復(fù)發(fā)率的特征，每年以8.7%的速率迅速增長。全國每年新發(fā)約200萬例，死亡150萬人。每15秒發(fā)生一例腦卒中，每20秒一例腦卒中死亡，其肆虐生命和幸福的威脅超過了傳染病、礦難交通事故、甚至戰(zhàn)爭，是“一項被忽視的國民健康工程”！

50高血壓，高同型半胱氨酸血癥和中風(fēng)高血壓+高同型半胱氨酸血癥中風(fēng)風(fēng)險增加12倍同型半胱氨酸，高血壓和中風(fēng)風(fēng)險一項前瞻，嵌入式病例對照試驗Dr.XipingXuetal.Hcy是腦卒中的獨立危險因素

近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是腦卒中的一個獨立危險因素Recentstudyshownthat“elevatedhomocysteinelevelwastheonlyvascularriskfactorindependentlyassociatedwithstroke”

09JulyVolume17,Issue4,Pages165-168(July2008)JStrokeCerebrovascDis2008;17:165-168腦卒中的診斷1，臨床表現(xiàn)2，癥壯、體征3，檢查4，CT腦卒中非手術(shù)治療1.一般治療：監(jiān)護、上 O2等，維持生命體征；2.降血壓，維持血壓在150-160/90-95mmHg左右，常用硝普鈉，利血平等（腦梗塞不主張）；3.脫水利尿，常用甘露醇、速尿等（腦梗塞慎重，合并腦水腫時應(yīng)用）；并維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；4.腦出血酌情使用止血藥：如立止血、EACA、止血敏等；5.酌情使用抗生素，青霉素、頭孢等；6.降溫，物理方法或用冰毯機等；神經(jīng)營養(yǎng)藥：胞二磷膽堿、白蛋白、神經(jīng)節(jié)苷酯等。適時行CT等檢查（一）腦缺血治療：一般治療，監(jiān)護、上O2，維持生命體征等；應(yīng)用擴血管藥物，如血塞能、桂派劑特、依達拉奉；酌情使用脫水利尿藥（無腦水腫者不用）；其他同腦出血；適時行高壓氧治療。缺血性腦中風(fēng)的急診處理原則方法黃金90分鐘建立再灌注，及時疏通血管，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細胞及梗死腦組織；減輕腦傷害?？鼓委?，防止病情進展，再梗塞；降纖溶酶（溶栓）治療，防止病情進展；抗血小板聚集，防病情進展、復(fù)發(fā)；神經(jīng)保護劑治療，血管再通后促進壞死腦組織恢復(fù)；改善血粘度過高和血容量不足的輔助治療。rt-PA(愛通立)溶栓治療的病人選擇缺血性中風(fēng)引起的可測定的神經(jīng)功能缺失；神經(jīng)系統(tǒng)體征不能自發(fā)消失，不緩解并獨立存在；嚴重功能缺失的病人治療時要謹慎；中風(fēng)癥狀不支持蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷；rt-PA(愛通立)溶栓治療的病人選擇發(fā)病時間不超過3小時，3個月內(nèi)無中風(fēng)史，頭部外傷史和心肌梗死歷史；3周內(nèi)無胃腸道或泌尿道出血史，2周內(nèi)無重大手術(shù)史，1周內(nèi)無不能以壓迫止血部位的血管穿剌史；既往無顱內(nèi)出血史，近無活動性出血或急性外傷證據(jù)；rt-PA(愛通立)溶栓治療的病人選擇無血壓升高（≥BP185/110mm）；近無口服抗凝劑或雖然服用抗凝劑，但INR≤1.5；48小時內(nèi)曾用肝素治療，但APTT在正常范圍內(nèi)；血小板計數(shù)≥10萬mm2，血糖≥2.7mmol/L(50mg/dl)rt-PA(愛通立)溶栓治療的病人選擇無癲癇發(fā)作；CT未發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性腦梗塞；病人及家屬對rt-PA溶栓治療同意并理解簽字。rt-PA靜脈給藥治療方案rt-PA0.9mg/kg（最大劑量≤90mg）靜脈點滴給藥（＞60分鐘）或10%劑量1次靜脈推注（（＞1分鐘），剩余量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。rt-PA輸注期間每15分鐘，接下來的6小時內(nèi)每30分鐘并在余下的時間內(nèi)每1小時進行一次神經(jīng)學(xué)及生命體征評估直到24小時；病人必須在搶救室或重癥監(jiān)護病房內(nèi)進行監(jiān)護治療。病人出現(xiàn)嚴重頭痛、血壓突然升高，惡心、嘔吐等癥狀時應(yīng)立即停止用藥治療，并在急救防護下行急診CT檢查；rt-PA靜脈給藥治療方案治療中如血壓升高＞180/105mmHg時，要用降壓藥控制血壓150-160/95-90mmHg左右，并加強血壓等生命征監(jiān)護；在接受治療的24小時內(nèi)不用抗凝劑和抗血小板藥物及血制品、神經(jīng)保護藥、擴溶藥等。在初24小時內(nèi)為預(yù)防深靜脈血栓形成可皮下注射肝素（不超過10000iu），如有顱內(nèi)壓升高可用甘露醇等滲透性藥物。*NINDS-rt-PA研究發(fā)現(xiàn)，其3小時應(yīng)用后，死亡率17%左右；*ECASSⅢ研究表明，急性卒中患者3小時后（5小時內(nèi)）溶栓仍可獲益（58-56.3%）影像指導(dǎo)下的溶栓治療流程圖卒中CT/MRI癥狀發(fā)作＜6h無出血VI/DWI急性血腫不溶栓PWI＞DWIMRAPWI≤DWI不溶栓遠端ICA閉塞或MCA閉塞(MI段)MCA分支閉塞或正常動脈溶栓靜脈溶栓腦出血手術(shù)指征出血部位：如在淺部：皮層下、外囊、殼核及小腦出血者出血量：大腦囊球＞30ml，小腦＞10ml者意識障礙：先意識障礙輕，以后加重，或來院時中等障礙者。年齡：不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，但70歲以上手術(shù)效果差手術(shù)時機：超早期6小時內(nèi)，一般24小時內(nèi)，個別5-7天內(nèi)。腦出血手術(shù)禁忌征出血后病情發(fā)展迅猛，短時間內(nèi)進入深昏迷者不主張手術(shù)；出血后神志清醒者，多不要手術(shù)；血壓過高，≥200/120mmHg，眼底出血，雙瞳孔擴大，發(fā)燒，生命體征衰竭者不手術(shù)；既往患有心、肺、腎嚴重糖尿病等疾病者不手術(shù)。手術(shù)方法開顱清除腦內(nèi)血腫為傳統(tǒng)手術(shù)方法，隨著立體定向血腫清除術(shù)、血腫纖維引流術(shù)及內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等手術(shù)的開展，腦內(nèi)血腫的外科治療有了更多的選擇。聯(lián)合使用：骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術(shù)立體定向血腫清除術(shù)、血腫穿剌纖溶引流術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)阿斯匹林70～750mg/日，Tid，最大300mg/日噻氯吡啶125～250mg/日，Bid，Ticlopidine氯吡格雷（Clopidogrel）75mg/日華法令（warfarin）用于心房纖顫的缺血卒中優(yōu)于阿斯匹林，6～6mg/日，Tid，維持2～4mg/日禁煙、酒及保持好心態(tài)，適量運動、鍛煉等

一、二級預(yù)防與教育

卒中預(yù)防治療高血壓的預(yù)防高血壓、H型高血壓早期，首先提倡“合理膳食、健康生活”，根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會推薦，采用：“一、二、三、四、五”方案。即：一是指每日一袋牛奶。重點是補鈣和蛋白質(zhì)。二是指每日250克左右碳水化合物。此量相當于主食6兩，調(diào)控血糖、血脂及體重。三是指每日三份高蛋白食品。這是健康重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。每份高蛋白質(zhì)食品相當于：1兩瘦肉，2兩豆腐，一個雞蛋，半兩黃豆，2兩雞鴨，2兩魚蝦。四是指粗細結(jié)合、甜咸適中，少量多餐、切忌過飽。五是指每日500克蔬菜及水果。補充維生素及微量元素。心腦血管疾病防治的重要理念高質(zhì)量降壓達標是關(guān)鍵多重危險因素綜合干預(yù)是基本策略降低心腦血管病事件是根本單一因素控制多重危險因素綜合干預(yù)煙、酒、熬夜等降低心腦血管事件風(fēng)險

葉酸強化、降低Hcy能夠降低腦卒中死亡葉酸強化的國家美國、加拿大。開始時間：1998年無葉酸強化但其他條件相當?shù)膰?地區(qū)作為對照英格蘭、威爾士美國卒中死亡率1990～1997年 每年下降0.3％；1999～2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）；加拿大卒中死亡率1990～1997年 每年下降1.0％；1999～2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）。英格蘭和威爾士卒中死亡率變化不明顯結(jié)論：葉酸強化、降低Hcy能夠降低腦卒中死亡Circulation.2006;113:1335-1343.循證證據(jù)1

我國男性強化葉酸治療

腦卒中事件顯著獲益

治療組男性卒中致死率下降58%(RR=0.42,95%CI:0.2-0.93），女性的卒中致死率影響下降7%(RR=0.93,95%CI:0.44-1.98)由于我國Hcy水平高，腦卒中發(fā)生率高，葉酸的預(yù)防作用也更強。AmJEpidemiol.1996;143:658

58%循證證據(jù)2心血管事件高危人群強化葉酸治療腦卒中事件顯著獲益NEnglJMed2006;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/動脈粥樣硬化等危險因素隨機、雙盲、安慰劑對照，隨訪5年治療組：2.5mg葉酸、50-mgVB6和1mgVB12主要結(jié)果：治療組卒中發(fā)生的相對風(fēng)險較安慰劑組降低25%（p=0.03）葉酸干預(yù)研究：HOPE225%循證證據(jù)3meta分析確認葉酸預(yù)防腦卒中有效Lancet2007;369:1876-82⊙一級預(yù)防應(yīng)用降低腦卒中風(fēng)險25%；⊙能使Hcy下降超過20%則腦卒中風(fēng)險下降23%；⊙用于未接受食品葉酸強化人群腦卒中風(fēng)險下降25%；⊙根據(jù)林縣研究，葉酸降低我國腦卒中死亡率37%循證證據(jù)4HOPE2數(shù)據(jù)再分析確認

葉酸對各類腦卒中一級預(yù)防的重大意義全部卒中25%Stroke.2009;40(4):1-9致殘性卒中現(xiàn)有證據(jù)表明：

葉酸+ACEI是最佳選擇JAMA.2008May7;299(17):2027-36.降壓+降低Hcy是預(yù)防卒中的最佳策略來自Polypill的概念不同危險因素對IHD和卒中的作用強度不同降壓藥與葉酸的復(fù)方，可以減少卒中72%BMJ2003;326;1419

依那普利葉酸片

降低tHcy水平

降血壓

升高葉酸水平

顯著降低

腦卒中總結(jié)※

腦卒中的獨立危險因素※高血壓和高HCY共病進一步增加卒中風(fēng)險※統(tǒng)計數(shù)字表明中國高血壓人群75%是H型高血壓※聯(lián)合降壓降HCY的治療（手術(shù)）方案已經(jīng)成為我國腦卒中防治的重要措施讓我們行動起來，一起來挽救生命！思考題腦卒中的主要臨床表現(xiàn)及體征有哪些？怎樣診斷？腦梗塞與腦出血怎樣鑒別？腦卒中的常見原因有哪些？怎樣預(yù)防？什么叫H型高血壓？其主要危害是什么？缺血性腦卒中的治療原則及方法有哪些？rt-PA治療的適應(yīng)癥及注意事項是什么？簡述腦出血的外科手術(shù)治療。謝謝2015-10手機理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

按性質(zhì)和作用分類護理教學(xué)查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責(zé)任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。查房人員組成

有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生、實習(xí)護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責(zé)任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習(xí)護士；床尾：配合護士。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當延長。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責(zé)任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標等。同時評價責(zé)任護士的工作情況。評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。英語護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

中文護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護生主持，責(zé)任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習(xí)護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)?？苾?nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責(zé)任護士查房，對所負責(zé)病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級護理查房及內(nèi)科護理

查房示例

三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房三級護理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責(zé)任護士護理組長/高年資護士護士長

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù)

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責(zé)任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責(zé)任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備

查房程序.聽：初級責(zé)任護士向護士長、高級責(zé)任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織

查房程序.查：*高級責(zé)任護士對初級責(zé)任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責(zé)任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織

查房程序.講：*高級責(zé)任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護士高級責(zé)任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責(zé)任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責(zé)任護士查房”，并簽名三級查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天?，F(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應(yīng)付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的護理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導(dǎo)尿，定時開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護?；颊咂つw完整無破損便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復(fù)后鼓勵進行主動運動。現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善謝謝！護理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?！耙圆∪藶橹行?，以護理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

按性質(zhì)和作用分類護理教學(xué)查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責(zé)任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。查房人員組成

有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生、實習(xí)護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責(zé)任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習(xí)護士；床尾：配合護士。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當延長。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責(zé)任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標等。同時評價責(zé)任護士的工作情況。評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。英語護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

中文護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護生主持，責(zé)任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習(xí)護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)?？苾?nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責(zé)任護士查房，對所負責(zé)病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級護理查房及內(nèi)科護理

查房示例

三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房三級護理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責(zé)任護士護理組長/高年資護士護士長

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù)

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責(zé)任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責(zé)任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備

查房程序.聽：初級責(zé)任護士向護士長、高級責(zé)任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織

查房程序.查：*高級責(zé)任護士對初級責(zé)任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責(zé)任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織

查房程序.講：*高級責(zé)任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護士高級責(zé)任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責(zé)任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責(zé)任護士查房”，并簽名三級查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天?，F(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒