全科醫(yī)療的臨床診療思維阿拉善電大

全科醫(yī)療的臨床診療思維阿拉善電大當前第1頁\共有81頁\編于星期日\19點一、全科醫(yī)師培養(yǎng)目標當前第2頁\共有81頁\編于星期日\19點當前第3頁\共有81頁\編于星期日\19點

醫(yī)學目的轉(zhuǎn)變：救死扶傷對抗疾病/死亡

促進健康對抗早死提高生命質(zhì)量cure?care?curemedicinecaremedicine現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)代醫(yī)學+全人照顧從“治療醫(yī)學”發(fā)展為“照顧醫(yī)學”（圍繞生命周期：生命準備、生命保護、生命質(zhì)量）當前第4頁\共有81頁\編于星期日\19點新的醫(yī)學目標：（1）預防疾病和損傷，促進和維持健康；

（2）緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；（3）照顧并治愈病人，對不能治愈病人的照護；（4）防止過早死亡，遵循臨終關(guān)懷。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務要求服務模式向“預防-醫(yī)療-保健-康復”模式的轉(zhuǎn)變。新的醫(yī)學目標體現(xiàn)了這種一體化模式。全科醫(yī)生，除了應具有很強的臨床疾病診治能力外，還必須有良好的健康教育能力、預防干預能力、社區(qū)衛(wèi)生保健等能力。當前第5頁\共有81頁\編于星期日\19點公共衛(wèi)生社區(qū)人群預防服務+自我保健社區(qū)衛(wèi)生服務(個體保健)長期照顧?？品崭吒叩偷托枨箢l數(shù)費用資料來源：根據(jù)WHO世界衛(wèi)生報告2006有關(guān)圖改編圖1-1衛(wèi)生服務體系服務需求量當前第6頁\共有81頁\編于星期日\19點全科醫(yī)師培養(yǎng)目標

（首診醫(yī)師的能力要求）■為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、具有主治醫(yī)師及以上職稱■能提供綜合性服務的合格的醫(yī)生，能醫(yī)治80%-90%各科常見癥狀、常見病、常見問題■能識別或排除少見但可能會威脅病人生命的疾?。▎栴}）■及時正確的轉(zhuǎn)診能力■與病人一對一伙伴關(guān)系的責任醫(yī)師（保健醫(yī)）■能在社區(qū)獨立地開展臨床工作■是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生（臨床預防和群體預防）■五星級醫(yī)生（醫(yī)治者、教育者、決策者、社區(qū)領(lǐng)袖、管理協(xié)調(diào)者）當前第7頁\共有81頁\編于星期日\19點二、以病人為中心的服務模式指導下的“全人照顧”模式■以病人為中心的服務模式（patient-centered）指導下的“全人”照顧模式(

whole-personcare),整體醫(yī)學（holisticmedicine;Integrative

Medicine

)。重視患病部位與全身的關(guān)系，同時既看病又看人。當前第8頁\共有81頁\編于星期日\19點■醫(yī)患伙伴關(guān)系的互動式、合作式共同參與的診療模式?！鰧嵤┈F(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式，問診和診療過程中要全面考慮，在癥狀的背后揭示出潛在的心理、社會、文化問題，要聯(lián)系家庭、社區(qū)診斷。用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類問題?！鲆灶A防為導向的臨床思維方式，是防治結(jié)合的服務，一般1/3的服務為預防服務（臨床預防、人群預防）。當前第9頁\共有81頁\編于星期日\19點■全科醫(yī)學的方法論：全人照顧和系統(tǒng)整體性思維

生態(tài)健康問題社會社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維家庭

個人心身疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統(tǒng)被感覺到、被檢查出來

器官組織細胞分子病理變化病理反應

發(fā)展靜止病理過程當前第10頁\共有81頁\編于星期日\19點三、以問題為導向的診療思維模式■以病人為中心，問題為導向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的。當前第11頁\共有81頁\編于星期日\19點■全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出診斷，并同時排除嚴重的疾病。當前第12頁\共有81頁\編于星期日\19點■“全科醫(yī)學涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見?。唤】祮栴}多于疾?。谎芯空w重于研究細胞”。這就是家庭醫(yī)學的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識。當前第13頁\共有81頁\編于星期日\19點常見癥狀（1）發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物當前第14頁\共有81頁\編于星期日\19點咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見癥狀（2）當前第15頁\共有81頁\編于星期日\19點吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）文化低與健康知識貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計劃免疫難對付的病人問題各種預防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟、社會、家庭的其他問題宗教問題常見問題當前第16頁\共有81頁\編于星期日\19點表3.5漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容（共8484件病例）

疾病

累計百分率（%）1胃/十二指腸功能紊亂7.12體格檢查11.93單純性高血壓15.24傳染性疾病/寄生蟲病18.95腹部疼痛22.26肺結(jié)核25.57肝硬化和其他肝部疾病28.78急性上呼吸道感染31.89預防性免疫接種34.210不適、疲勞、勞累36.511咳嗽38.512照料病情重的病人40.213傳染性肝炎41.814腸功能紊亂43.415癥狀、體征不明確的疾病44.916累及靶器官的高血壓病46.517腰背疼47.918頭疼49.219血壓升高問題50.420糖尿病51.6當前第17頁\共有81頁\編于星期日\19點社區(qū)常見健康問題的臨床特點

（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage）

（二）常伴隨大量的心理、社會問題（三）急性性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高

（四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時間長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣

當前第18頁\共有81頁\編于星期日\19點（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的原成因和影響通常都是多緯度的和錯綜復雜的

（八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人

（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生

當前第19頁\共有81頁\編于星期日\19點圖：一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）1000人800人自述有癥狀327人會考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補充醫(yī)療或替代醫(yī)學提供者看病

21人會去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急診部8人住院治療不到1人到學術(shù)醫(yī)療中心住院當前第20頁\共有81頁\編于星期日\19點以問題為導向的記錄方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP記錄形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基層醫(yī)療國際分類個人健康檔案（individualhealthrecord）家庭健康檔案社區(qū)健康檔案當前第21頁\共有81頁\編于星期日\19點四、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排除嚴重的疾病。病史（個人既往史、家族史、社會行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進行。細致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。當前第22頁\共有81頁\編于星期日\19點收集信息推理判斷表達、溝通共同決策詳盡

準確家庭醫(yī)療中的臨床診療與決策程序病史體檢化驗和輔助檢查結(jié)果病人/家庭背景及有關(guān)信息概率查驗證據(jù)分析評價與評定診斷治療處置風險、益處預后首選方案當前第23頁\共有81頁\編于星期日\19點

確定診斷檢驗1（+）經(jīng)驗逐一排除

演檢驗2（+）多個假設(shè)檢驗3（-）類比繹檢驗4（+）歸檢驗5（-）納評價：確認，或否定，或修改病史、流行病學、癥狀、體征假設(shè)演繹方法(hypotheticodeductivereasoning)在臨床上的應用圖示當前第24頁\共有81頁\編于星期日\19點全科醫(yī)療基本的診斷大綱：1. 細心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點、加重和緩解的因素）和病程特點（急性、反復發(fā)作或慢性）。3.判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕；在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題--合并癥的發(fā)生。當前第25頁\共有81頁\編于星期日\19點4. 根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個）。鑒別診斷的清單應包括：（1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機率有多大；（2）一定不可漏診的嚴重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。當前第26頁\共有81頁\編于星期日\19點5. 根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進一步收集病史，進行適當?shù)纳眢w檢查，以找出能確認可能性最大的診斷和排除其它診斷。

6. 當診斷不清、需要排除潛在的嚴重疾病時，才需進一步的化驗。應牢記所有的檢查和化驗都會有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因為社區(qū)的嚴重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。當前第27頁\共有81頁\編于星期日\19點7. 每次接診后應產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導對病人下一步的治療。有時不一定能做出精確的病理學或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進行修訂以及考慮新的鑒別診斷。當前第28頁\共有81頁\編于星期日\19點五、臨床推理、診治思維方法l

三種基本的診斷思維方法：從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。⒊庠\斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗診斷法、接近診斷法從系統(tǒng)入手的診斷思維方法當前第29頁\共有81頁\編于星期日\19點

臨床推理方法l

流程圖算法推理（algorithmicclinicalreasoning），利用盡可能客觀的、準確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個環(huán)節(jié)的分支點處一步一步進行臨床決策l

窮極推理法(exhaustivereasoning)l

模型識別(heuristicreasoning,orpatternrecognition)l

假設(shè)-演繹推斷(hypotheticodeductivereasoning)當前第30頁\共有81頁\編于星期日\19點★診斷思維程序：診斷思維的擴展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認定階段（歸縮診斷法）★治療思維程序：治療方案的擴展階段→不適合方案的排除階段→最佳治療方案的認定階段當前第31頁\共有81頁\編于星期日\19點流行病學判斷方法當?shù)厝巳旱募膊×餍胁W資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于醫(yī)生進行臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計方法常用于提出假設(shè)，驗證假設(shè)。（概率是指一個特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機率）例：（一）概率方法在臨床診療中的應用當前第32頁\共有81頁\編于星期日\19點概率推斷舉例一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。當前第33頁\共有81頁\編于星期日\19點

金標準病例非病例合計篩檢試驗真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計A+CB+DN（二）診斷試驗和篩檢試驗評價真陽性(A)是指金標準確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)真陰性(D)指在金標準確診無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標準確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)，當前第34頁\共有81頁\編于星期日\19點１．靈敏度

靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標準”確診的病人中篩檢試驗陽性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩檢試驗檢測陽性而實際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標準”確診的病人總數(shù)靈敏度又稱為真陽性率（truepositiverate），它表示篩檢試驗能將實際有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C×100﹪當前第35頁\共有81頁\編于星期日\19點２．特異度

特異度（specificity）是指按“金標準”確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數(shù)所占的比例。特異度=

Ｄ為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標準”確定的非病人總數(shù)特異度又稱為真陰性率（truenegativerate），它表示篩檢試驗能將實際無病的人正確地判為非患者的能力。

DB+D×100﹪當前第36頁\共有81頁\編于星期日\19點高靈敏度的診斷試驗適用于：①疾病嚴重但又是可治療的；②排除某病的診斷：篩檢病人，當試驗結(jié)果呈陰性時高靈敏度試驗對排除某病的臨床價值最大高特異度診斷試驗適用于：①假陽性結(jié)果會導致病人精神和肉體上嚴重危害時，例如診斷病人患癌，而準備實施化療；②肯定某個診斷時，高特異度試驗的陽性結(jié)果臨床價值最大。

當前第37頁\共有81頁\編于星期日\19點３．假陰性率

假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率“金標準”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗僅僅檢出了Ａ個病人，而Ｃ個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將Ｃ這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。

假陰性率是指按“金標準”確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

假陰性率=假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪當前第38頁\共有81頁\編于星期日\19點４．假陽性率

假陽性率（falsepositiverate）又稱誤診率?！敖饦藴省贝_定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將Ｂ這部分病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。假陽性率是指按“金標準”確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。

假陽性率=假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。

BB+D×100﹪當前第39頁\共有81頁\編于星期日\19點5．似然比

（likelihoodratio）似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應結(jié)果的概率之比。計算公式如下：

positivelikelihoodratio陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項試驗按某已定標準判斷某病人結(jié)果為陽性，

negativelikelihoodratio陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。陽性似然比越大篩檢試驗的真實性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗才可能具有臨床價值，陰性似然比越小篩檢試驗的真實性越好。陽性似然比=A/（A+C）B/（B+D）陰性似然比=C/(A+C）D/(B+D）當前第40頁\共有81頁\編于星期日\19點心血管疾病的某些癥狀、實驗室檢查的似然比對照表心血管疾病的某些癥狀、實驗室檢查的似然比對照表診斷試驗結(jié)果似然比LR＋似然比LR－典型心絞痛癥狀陽性（男）115

陽性（女）120

不典型心絞痛癥狀陽性（男）14

陽性（女）15

心電圖運動試驗ST段降低㎜：

≥2.539＜0.81

2～2.49110.68

1.5～1.994.20.59

1～1.492.10.39

0.05～0.990.920.18

＜0.050.23

血清學檢查

肌紅蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶

2.80.75CK（肌酸激酶）

3.00.03當前第41頁\共有81頁\編于星期日\19點利用似然比求檢查后的患病概率---查圖法。例如：根據(jù)臨床和流行病學的估算，咽炎中由鏈球菌感染引起的咽炎的驗前概率為10%，采取快速抗原檢查方法進行評價，如結(jié)果為陽性，已知其陽性似然比為32，便可利用圖表進行連線求得檢驗陽性結(jié)果后的驗后患病概率為75%。如檢查結(jié)果為陰性，則此法的陰性似然比為0.03，據(jù)此連線求出的檢查后的患病概率是0.3%當前第42頁\共有81頁\編于星期日\19點（三）預測值predictivevalue

是評價篩檢試驗收益的指標

１．預測值的計算及意義

陽性預測值（positivepredictivevalue）指試驗真陽性人數(shù)占試驗陽性人數(shù)的百分比，即試驗陽性者中實際有病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果陽性者患病的可能性或概率。陰性預測值（negativepredictivevalue）。陰性預測值是指試驗真陰性人數(shù)占試驗陰性人數(shù)的百分比，即試驗陰性者中實際無病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。當前第43頁\共有81頁\編于星期日\19點陽性預測值

陰性預測值

（１）用四格表資料進行計算，公式表示為：當前第44頁\共有81頁\編于星期日\19點

（２）通過患病率、靈敏度和特異度進行計算預測值

Bayes定理，用公式表示為：當前第45頁\共有81頁\編于星期日\19點２．預測值與患病率的關(guān)系在篩檢試驗的靈敏度和特異度不變的情況下篩檢試驗的陽性預測值隨著篩檢人群患病率的升高而升高陰性預測值隨患病率的升高而降低３．預測值與靈敏度和特異度的關(guān)系患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，陰性預測值升高，陽性預測值下降隨著特異度的升高，陽性預測值升高，陰性預測值下降靈敏度和特異度對陽性預測值的影響較陰性預測值明顯當前第46頁\共有81頁\編于星期日\19點六、鑒別診斷(differentialdiagnosis)診斷分類：l

病因?qū)W診斷l(xiāng)

病理解剖學診斷l(xiāng)

病理生理學診斷l(xiāng)

家庭診斷l(xiāng)

綜合診斷l(xiāng)

臨時診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。VINDICATE鑒別診斷法----成組思考問題：循環(huán)、血管疾病；炎癥；新生物、腫瘤；退行性變；中毒；先天性疾??；自身免疫??；創(chuàng)傷；內(nèi)分泌、代謝性疾病當前第47頁\共有81頁\編于星期日\19點七、社會心理問題診斷當提出疾病所涉及心理社會問題假說時需用：l

（1）BEEFS法問詢病人如下5方面的情況：信念（Beliefs）；經(jīng)驗、經(jīng)歷、閱歷（Experiences）；情緒（Emotions）；功能(Function)；支持（Supports）l

（2）BATHE法

病人就醫(yī)背景（Background）；情感(Affect)；煩惱(Trouble)；處理事務的能力(Handling)；移情(Empathy)當前第48頁\共有81頁\編于星期日\19點八、診療工作流程它的優(yōu)點是能簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務人員使用。流程圖（algorithm）在數(shù)學中的意思是運算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flowsheet或flowchart），因為在這種流程圖中每前進一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認真的思考、“運算”做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點，其開發(fā)編制的基本程序如圖所示：當前第49頁\共有81頁\編于星期日\19點是急重病人嗎（highrisk）？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。類似的常用術(shù)語有危險問題標記法（red-flagapproach）和診斷檢別分類（diagnostictriage）。其中triage一詞譯作傷員鑒別分類，原意是指，根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。把握一定不可漏診的嚴重疾病，是全科醫(yī)生的基本功，必須給予高度重視。當前第50頁\共有81頁\編于星期日\19點“redflags”法舉例，如：

“redflags”提示乏力病人患有進行性或危及生命的疾?。?/p>

診斷“redflags”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會活動減少、退縮戒斷綜合征有長期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫＞39.5℃、腦膜炎、休克嚴重心衰端坐呼吸、心臟擴大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿當前第51頁\共有81頁\編于星期日\19點例2急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）

當前第52頁\共有81頁\編于星期日\19點“redflags”提示腰痛病人患有進行性或危及生命的疾?。?/p>

診斷疾病的“redflags”臨床表現(xiàn)源自腹部、腹膜后、骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛排尿障礙、發(fā)熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質(zhì)疏松癥、長期使用糖皮質(zhì)激素，年齡＞70歲脊柱腫瘤（多為轉(zhuǎn)移癌）有癌癥史、無法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動、年齡＞50歲感染（骨髓炎、膿腫）發(fā)熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動減少、免疫抑制、年齡＞50歲強直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎長時間休息而疼痛不減輕，有夜間痛、晨僵狀態(tài)，活動后疼痛可減輕，青年男性多馬尾綜合征急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū)（會陰部）麻痹；全面進行性下肢遠端肌無力當前第53頁\共有81頁\編于星期日\19點九、陳述病人狀況的基本要求

1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強度、損傷程度如何？（4）何時開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間）/發(fā)作性的、進行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4．以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當時做過哪些檢查？（2）當時告知病人是什么原因？（3）當時是如何治療的？當前第54頁\共有81頁\編于星期日\19點5．對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8．社會史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9．病人的：（1）想法；（認為自己患了何??？）（2）關(guān)心；（擔心什么？）（3）期望。（想象自身將會發(fā)生什么？）10．就診時的情況：（1）急性和/或慢性疾??？（2）主訴的嚴重程度？（3）需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果。（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗）當前第55頁\共有81頁\編于星期日\19點13．用一句話簡練地概括問題是什么？14．你認為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17．你估計病人的預后如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？18．你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療？20．若治療方案無效果，你還有何應急的計劃？21．為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾??？）當前第56頁\共有81頁\編于星期日\19點十、明確治療目標與適宜技術(shù)u

根治性（治愈）療法u

支持性療法u

對癥治療u

姑息治療（PalliativeMedicine,緩和醫(yī)學）u

預防性治療u

康復治療◆等待◆轉(zhuǎn)診u

診斷性治療U

臨終關(guān)懷照顧

所選用的治療方案必須與病人的治療背景相適合。病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟、文化、環(huán)境、社會和教育的背景，可用的資源，醫(yī)生的知識和技能，醫(yī)患關(guān)系的好壞以及醫(yī)療體制等，都會影響治療的決策。所有病人和病患的處理中都應包括解釋和安慰病人。當前第57頁\共有81頁\編于星期日\19點l

適宜技術(shù)當前第58頁\共有81頁\編于星期日\19點十一、轉(zhuǎn)診要求

1、轉(zhuǎn)診目的:

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化驗、輔助檢查

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確診l

治療

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?？茝驮\、隨訪

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規(guī)定的轉(zhuǎn)診項目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）當前第59頁\共有81頁\編于星期日\19點2、明確轉(zhuǎn)診指征當前第60頁\共有81頁\編于星期日\19點3、轉(zhuǎn)診前的處理l

外傷：固定、加壓止血、包扎l

心肺復蘇要求電擊死亡、溺死心肺復蘇2小時以上l

服農(nóng)藥搶救l

其他院前急救（心絞痛、胎盤滯留、窒息）l

一般處理要求，與急救中心及時取得聯(lián)系當前第61頁\共有81頁\編于星期日\19點4、雙向轉(zhuǎn)診當前第62頁\共有81頁\編于星期日\19點基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人給?？漆t(yī)生的比率轉(zhuǎn)診率GP%5、轉(zhuǎn)診頻度當前第63頁\共有81頁\編于星期日\19點十二、循證醫(yī)學方法在全科醫(yī)療中的應用

一、循證醫(yī)學的概念循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine,EBM）定義：意為以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學，慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗與專業(yè)技能，考慮病人的愿望與具體臨床情況，進而為病人作出診治決策（循證醫(yī)學的創(chuàng)始人DavidSackett，1992）。當前第64頁\共有81頁\編于星期日\19點病人的價值觀和期望

醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗

EBM

最佳外部證據(jù)

當前第65頁\共有81頁\編于星期日\19點二、循證醫(yī)療的五步基本步驟當前第66頁\共有81頁\編于星期日\19點三、恰當完整地提出臨床需要解決的問題-PICO法一個完整的臨床問題大致是由背景問題（backgroundquestions）和前景問題（foregroundquestions，又譯為核心問題）組成的。問題構(gòu)建的常用方法如下：1．背景問題主要指一般性臨床問題，對某疾病的一般知識提出問題，包括兩個基本成分：（1）一個題根：誰（什么）、何時、何處、如何、為什么+一個動詞（2）一種疾病、檢測、治療或醫(yī)療實踐的其它方面。實例：“病人患的是什么??？”“如何治療高血壓？”“心衰是如何引發(fā)腹水的”。

當前第67頁\共有81頁\編于星期日\19點2．核心問題這是臨床醫(yī)師在充分掌握了患者的病史、體征和初步的檢查資料后，從專業(yè)角度來提出的問題，是對處理病人的特殊知識提出問題，以指導臨床決策和實踐。構(gòu)成問題的4個基本成分（PICO）是：（1）病人和/或問題（Patient/Problem），病人所患疾病的診斷和分類；（2）干預（Intervention/exposure），廣義的干預可以指一種暴露、診斷試驗、預后因素、治療、病人的感覺等等；（3）對比（如果涉及這個內(nèi)容時）（Comparison），給予某項干預措施與對照組或與其它不同干預措施間的比較；（4）重要的臨床結(jié)局（Outcome），包括干預的近期、遠期結(jié)局。

當前第68頁\共有81頁\編于星期日\19點一位主訴咽痛的20歲男性患者前來就診。詢問病史：患者不吸煙、不酗酒，既往體健,上次患喉痛時間是一年前；無藥物過敏史。體檢結(jié)果：發(fā)熱38.2℃，扁桃體充血，頸前的淋巴結(jié)輕度腫大，肺清，鼓膜正常，血壓120/80mmHg，脈搏95/min,規(guī)律。你的初步假設(shè)是什么？初步考慮是上呼吸道感染，或扁桃體炎/咽炎、流感/流感樣疾病。你還需要甚么數(shù)據(jù)來作進一步的診治？如何處理？按照PICO格式提出問題如下：病人/問題暴露/干預比較結(jié)果例120歲患有咽痛的男性患者扁桃體有膿性滲出物沒有膿性滲出物能否診斷出細菌性扁桃體炎？例220歲患有細菌性扁桃體炎的男性患者用抗生素不用抗生素能否減輕癥狀，減少并發(fā)癥及其他危害？/有何害處？當前第69頁\共有81頁\編于星期日\19點

以病人為導向的全科醫(yī)學循證方法——POEMPOEM和DOE的基本概念和循證結(jié)果比較

干預措施DOEPOEM評注抗心律失常療法證實抗心律失常藥物能降低心電圖顯示的室性期前收縮發(fā)生率證實某些抗心律失常藥物與死亡率升高相關(guān)聯(lián)POEM與DOE的結(jié)果相反抗高血壓療法用抗高血壓藥物治療能降低血壓抗高血壓藥物治療可降低死亡率POEM與DOE的結(jié)果一致前列腺癌篩檢用前列腺特異性抗原篩檢可發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌目前尚不能證實前列腺特異性抗原篩檢能夠降低死亡率盡管DOE的證據(jù)可信，但尚不能得到POEM確認當前第70頁\共有81頁\編于星期日\19點推薦參考教材1．詹思延主譯．Straus,S.E.等著．循證醫(yī)學實踐和教學（第3版）．北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006-112．H.H.Friedman.Problem-orientedmedicaldiagnosis(7thed.).LWWInc.,2001（中文版：陳學良等譯．目標性診斷手冊．北京：科學出版社，2003，1）3．DianaNicolletal.Pocketguidetodiagnostictests(4thed.).McGraw-HillCompanies,Inc.,2004（中文版：唐麗甌主譯．簡明診斷檢查指南．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，11）當前第71頁\共有81頁\編于星期日\19點謝謝各位！當前第72頁\共有81頁\編于星期日\19點當前第73頁\共有81頁\編于星期日\19點當前第74頁\共有81頁\編于星期日\19點以生物-心理-社會醫(yī)學模式確認現(xiàn)存問題圖示

診斷假設(shè)就診原因現(xiàn)存問題的特性問題對病人的影響其看法、擔心和期望生物層面心理層面社會層面當前第75頁\共有81頁\編于星期日\19點多維診斷舉例：有一男子死于肺癌，醫(yī)生認為其病因是：吸煙過多；而吸煙過多則是由于神經(jīng)質(zhì)；神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和，借煙消愁；夫妻