骨質(zhì)疏松癥的診治進(jìn)展

骨質(zhì)疏松癥的診治進(jìn)展第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)及危害骨質(zhì)疏松癥的危險因素骨質(zhì)疏松癥的診斷進(jìn)展骨質(zhì)疏松癥的治療進(jìn)展第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二中國>50歲的人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率20%30%男性女性黃公怡1骨質(zhì)疏松癥性骨折及治療原則[J].國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分,2003,223(2):111-113.第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二中國60-69歲老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率30%50-70%男性女性邱貴興1骨質(zhì)疏松癥性骨折———被忽視了的健康殺手[J]1中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(11):730.第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥發(fā)病年輕化存在低骨量的人群50歲以上男性為57.6％，女性為64.6％20歲以上男性為43.4％，女性為40.9％中國50歲以上人群中約有6944萬人(男22%，女78%)患有骨質(zhì)疏松癥約21390萬人存在低骨量(男47%，女53%)《骨質(zhì)疏松癥中國白皮書》低骨量：BMDL14或股骨頸部位小于等于一1.0SD大于一2.5SD第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二到2050年全球6百萬的髖部骨折中將有超過一半發(fā)生在亞洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)及危害骨質(zhì)疏松癥的危險因素骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的治療進(jìn)展第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥危險因素女性高齡疾病藥物日照不足運(yùn)動過劇/過少低鈣飲食不良生活習(xí)性種族骨質(zhì)疏松癥家族史第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二可能導(dǎo)致中國骨折發(fā)病率增加的原因人口老齡化更加完善的申報制度對脆性骨折的意識增強(qiáng)更加仔細(xì)的監(jiān)測生活方式的改變“西方化”因素第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)及危害骨質(zhì)疏松癥的危險因素骨質(zhì)疏松癥的診斷進(jìn)展骨質(zhì)疏松癥的治療進(jìn)展第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一名優(yōu)秀的治療骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)生應(yīng)具有以下特質(zhì)骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷的知識能處理男性和女性的骨松能處理中年人和老年人疾病的能力明白脆性骨折的危害性了解在骨質(zhì)疏松疾病中，激素、鈣、維生素D的關(guān)系了解藥物治療對于防止骨質(zhì)疏松性骨折的作用第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥

各位醫(yī)生面臨的課題與挑戰(zhàn)!第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥的分類及分型

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥I型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥II型老年性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多見于青少年繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物誘發(fā)疾病誘發(fā)第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二

骨痛身高縮短骨折生活質(zhì)量下降經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥疼痛的發(fā)病機(jī)制

骨質(zhì)疏松癥疼痛是多因素綜合作用所致，單純的止痛往往不能達(dá)到治療目的骨轉(zhuǎn)換失衡骨折其他骨組織微結(jié)構(gòu)破壞大量快速骨丟失微骨折骨骼畸形肌肉、韌帶受力異常腰背部肌肉疲勞、痙攣輕微外傷后的脆性骨折疼痛多出現(xiàn)在骨折發(fā)生的區(qū)域血供減少疼痛感受器受刺激長期臥床制動《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥疼痛的臨床應(yīng)用共識》，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會。第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥疼痛與其他骨痛相關(guān)疾病的鑒別

骨關(guān)節(jié)炎骨腫瘤骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤

骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥疼痛的臨床應(yīng)用共識》第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥的診斷發(fā)生脆性骨折可以直接診斷骨質(zhì)疏松癥DXA測定，WHO診斷金標(biāo)準(zhǔn)

－T≥-1.0為正常

－

-2.5＜T＜-1.0為骨量減少－

T≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥影像學(xué)檢查：X線、CT或MRI等定量超聲骨折危險因素評價量表實(shí)驗(yàn)室檢查有助于疼痛的鑒別診斷中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥疼痛的臨床應(yīng)用共識》第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二為何要考慮其他的危險因素？

用DXA測量骨密度還沒有普及超聲只能作為篩查工具即使知道骨密度，但有很多病人的T值不在骨質(zhì)疏松范圍內(nèi)而發(fā)生了骨折第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥危險因素評價工具FRAX骨折風(fēng)險因子評估工具

WHO推薦OSTORAISCOREOSIRIS第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥危險因素評價工具第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二何時使用FRAX，何時FRAX不適用適用:低骨量的患者骨密度未知的病人不適用(因?yàn)槲覀円呀?jīng)知道該如何做了!)如果T-值小于-2.5曾發(fā)生過脆性骨折使用糖皮質(zhì)激素第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)及危害骨質(zhì)疏松癥的危險因素骨質(zhì)疏松癥的診斷進(jìn)展骨質(zhì)疏松癥的治療進(jìn)展第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二低BMD無骨折第一次骨折或T≤-2.5

初次骨折和再次骨折初級預(yù)防二級預(yù)防骨質(zhì)疏松癥最終治療目標(biāo)：

預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生----中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會

《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥的治療措施基礎(chǔ)治療調(diào)整生活方式，運(yùn)動、飲食以及康復(fù)治療采用預(yù)防跌倒的各種措施骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣+VD藥物治療第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二治療原則減輕癥狀

能緩解疼痛治療骨質(zhì)疏松癥改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度減慢骨轉(zhuǎn)換率降低骨礦密度(BMD)的丟失速度最終治療目的是預(yù)防骨折第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松癥防治的進(jìn)程第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松藥物功能比較表

骨的作用骨以外的作用BMD椎體骨折非椎體骨折益處風(fēng)險雌激素++(+)絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓降鈣素++NS止痛

雷洛昔芬

++NS乳腺癌血栓，潮熱

雙磷酸鹽

+++

上消化道刺激長期使用？PTH+++

不主張>18個月鍶鹽+++

第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二關(guān)于鈣和維生素D的建議鈣及維生素D充足是重要的鈣的攝入應(yīng)該為1200-1500mg/天維生素D的水平(25-羥基維生素D)應(yīng)為>80nm/l(=>30ng/mL)

成人每天攝入維生素D的推薦為每日800-1200IU

老年人更適宜活性VD，推薦為每日0.25-0.75ug/d

*中國的診療指南也將增加推薦劑量第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二抗骨質(zhì)疏松藥物治療

的重要性和安全性第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二4242未滿足的需求改善骨質(zhì)量雙膦酸鹽類藥物已經(jīng)明確其在提高骨密度的療效

足夠的用藥量目標(biāo)：降低骨折風(fēng)險

骨質(zhì)疏松治療理想模式與現(xiàn)狀依從性保證足夠的用藥量第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二保證治療依從性，

全面有效降低骨折風(fēng)險相對的骨折保護(hù)度無漏服100%36%每月漏服一周的劑量6%漏服一半的劑量可獲得的最大骨折保護(hù)減少64%的保護(hù)減少94%的保護(hù)AdaptedfromSirisE，etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二44月累積風(fēng)險(%)024681012141618風(fēng)險率,0.72(95%CI,0.56–0.93)P=.011704812162024283236ZOL5mg(n=1065)安慰劑(n=1062)28%LylesKW,etal.NEnglJMed.2007;357:1799-809唑來膦酸5mg對全因死亡率影響第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二45HORIZON-PFTSlideLibrary-45唑來膦酸5mg能維持對椎體骨折的保護(hù)作用1.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.

2.HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344.

3.ActonelPrescribingInformation.4.BlackD,etal.JClinEndocrinolMetab.2000;85:4118-4124.

5.ChesnutCH,etal.JBoneMinerRes.2004;19:1241.6.NeerRM,etal.NEnglJMed.2001;344:1434.年0-10-30-2年0-10-30-2年0-10-30-2年0-10-30-2唑來瞵酸5mg1（HORIZON-PFT）阿侖膦酸(FIT)4利塞膦酸(VERT-NA)2,3伊班膦酸5相對風(fēng)險降低(%)19月特立帕肽6數(shù)據(jù)并非來自比較試驗(yàn)71%01020304050607060%70%65%55%41%62%48%58%65%61%52%65%第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二46Valuesabovebarsare3-yearcumulativeeventratesbasedonKaplan-Meierestimates.

*P=.0024;?P<.0001;?P=.0002;相對風(fēng)險：與安慰劑組比較§包括髖部骨折.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.41%*70%?25%?椎體骨折髖部骨折非椎體骨折§1.4%

(52/3875)0.5%

(19/3875)2.5%

(88/3861)2.6%

(84/3861)8.0%

(292/3875)10.7%

(388/3861)3年新發(fā)骨折累積危險性（%）010515唑來膦酸5mg

安慰劑

唑來膦酸5mg

降低各部位骨折風(fēng)險第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二4702468101214161820臨床骨折非椎體骨折臨床椎體骨折10.7%

(107/1062)8.6%

(92/1065)13.9%

(139/1062)7.6%

(79/1065)3.8%

(39/1062)1.7%

(21/1065)35%*27%?46%?(8%,28%)發(fā)生率(%)LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]唑來膦酸5mg

安慰劑*P=.0012;?P=.0338;?P=.0210,與安慰劑比較，相對風(fēng)險降低(95%置信區(qū)間)唑來膦酸5mg顯著降低

髖部骨折后患者各部位再發(fā)骨折風(fēng)險第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二降鈣素的藥物特點(diǎn)改善骨質(zhì)量提高骨密度治療骨質(zhì)疏松癥快速強(qiáng)效緩解骨痛抗骨吸收類藥物對骨質(zhì)疏松癥及其骨折所致的急、慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有顯著療效，對于治療有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者更具優(yōu)勢中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識》第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二降鈣素的多重鎮(zhèn)痛機(jī)制降鈣素調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺系統(tǒng)抑制炎癥組織生成前列腺素升高β內(nèi)啡肽CNS受體快速、直接長期、間接抑制骨吸收防止骨丟失急性疼痛慢性疼痛調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識》第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二降鈣素在骨質(zhì)疏松癥的應(yīng)用目前用于臨床的降鈣素有兩種鮭魚降鈣素密蓋息注射劑和鼻噴劑鰻魚降鈣素益蓋寧更合適用于有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)疏松性骨折骨骼變形骨腫瘤

—中國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南》第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二密蓋息沒有安全警告理想的藥物密蓋息口服二磷酸鹽老年患者安全使用無警告(2)安全使用年齡大于60歲的老年患者應(yīng)慎用二磷酸鹽(4)胃腸道安全性無警告(2)促進(jìn)消化性潰瘍愈(11)胃腸道疾病的發(fā)病率增高(5,6)腹痛、咽下困難、食道潰瘍、炎癥、胃潰瘍“在阿侖磷酸鈉治療一個月內(nèi)有51例患者發(fā)生嚴(yán)重食道損傷”(7)腎臟安全性無警告(2)對腎功能無損害作用禁忌：腎功能不全阿侖磷酸鈉：(5)肌酐清除率<35ml/minResidronate：(6)肌酐清除率<30ml/min“腎臟及胃腸道疾病能增加發(fā)生不良反應(yīng)的危險性”(4)極好的安全性第五十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二甲狀旁腺激素

——促進(jìn)骨形成的藥物小劑量rhPTH有促進(jìn)骨形成的作用增加骨密度降低椎體骨和非椎體骨折的發(fā)生適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥第五十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二歐思美?多國指南推薦的一線用藥雷奈酸鍶創(chuàng)新的雙重作用,全面的抗骨折療效眾多國際骨松指南所認(rèn)可，并推薦為一線用藥。2008年列入最新版《中國骨質(zhì)疏松骨折診療指南》APLARJournalOfRheumatolosy2006:9:24-36第五十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二OB:成骨細(xì)胞CaSR:鈣敏感受體雷奈酸鍶對骨轉(zhuǎn)換的雙重作用機(jī)制OC:破骨細(xì)胞RANK: 核因子κB受體活化因子RANKL:

核因子κB受體活化因子配基