腎內(nèi)科降低透析器凝血發(fā)生率品管圈PDCA成果匯報(bào)

改善主題：降低透析器凝血發(fā)生率活動(dòng)單位：活動(dòng)時(shí)間：匯報(bào)人：

勝(腎)利圈成果匯報(bào)1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果QCC實(shí)施流程圖計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check小組成員及其分工表姓名性別年齡職稱(chēng)學(xué)歷分工XX女30醫(yī)師本科查閱文獻(xiàn)男40主治醫(yī)師本科查閱文獻(xiàn)男43醫(yī)師本科資料匯總男40醫(yī)師本科圖表制作女29醫(yī)師研究生資料收集女27醫(yī)師本科影像資料女27醫(yī)師本科查閱文獻(xiàn)女26醫(yī)師本科活動(dòng)記錄女26醫(yī)師本科圖表制作女23醫(yī)師本科PPT制作（表1）制表人：XX制表時(shí)間：XX圈能力圈員XX分值54.34.54.24.24.24.24.24.54.543.8平均分4.38評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需一個(gè)單位配合需多個(gè)單位配合參考分值531圈能力=4.38/5*100%=87.6%（表2）制表人：制表時(shí)間：XX圈徽的意義代表醫(yī)護(hù)人員用雙手小心翼翼呵護(hù)、關(guān)愛(ài)病人的腎臟，賦予患者更強(qiáng)的生命力，給透析病人帶來(lái)生的希望。代表以王院長(zhǎng)為首的院領(lǐng)導(dǎo)班子，為我們指明了發(fā)展方向。麥穗象征著收獲，圍成圓圈，代表腎內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)一致、目標(biāo)一致，群策群力，最終獲得豐碩的成果。象征著勝利，希望通過(guò)此次活動(dòng)，查找不足，不斷改進(jìn)，使科室快速發(fā)展，迎接勝利的曙光。

雙手托起腎臟圈徽上的明珠麥穗彩帶

守護(hù)腎臟

指引健康

勇攀高峰

團(tuán)結(jié)奮進(jìn)

我們?nèi)Φ目谔?hào)1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果1.主題選定QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check主題選定主題評(píng)價(jià)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力

總分順序選定提案人1、降低透析器凝血發(fā)生率33331212、降低中心靜脈置管

感染發(fā)生率3332.811.823、降低透析患者低血壓發(fā)生率2.52.62.82.510.434、降低透析患者高血鉀發(fā)生率22.52.829.34分?jǐn)?shù)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力1沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)不可行明年再說(shuō)吧需多數(shù)單位配合2爾而告知可行半年后再說(shuō)需一個(gè)單位配合3常常提醒高度可行分秒必爭(zhēng)能自行解決（表3）制表人：XX制表時(shí)間：XX主題選定

降低透析器凝血發(fā)生率透析器血路管凝血說(shuō)明分級(jí)透析器血管路0級(jí)回血后無(wú)殘留血液和血凝塊回血后無(wú)殘留血液和血凝塊1級(jí)回血后殘留血液占透析器面積約三分之一回血后管路動(dòng)脈壺和靜脈壺內(nèi)可見(jiàn)一端有血凝塊2級(jí)回血后殘留血液占透析器面積二分之一以上，但沒(méi)有全部阻塞回血后管路動(dòng)脈壺和靜脈壺內(nèi)兩端均可見(jiàn)有血凝塊3級(jí)回血后整個(gè)透析器全部被殘留血液阻塞回血后管路可見(jiàn)血凝塊充滿動(dòng)脈壺和靜脈壺（表4）制表人：韓帥制表時(shí)間：16.9.9主題選定衡量指標(biāo)：每月透析總臺(tái)次中發(fā)生透析器凝血次數(shù)發(fā)生率=

發(fā)生透析器凝血次數(shù)每月總臺(tái)數(shù)X100%選題理由1234對(duì)病人而言提高患者透析質(zhì)量減少透析患者血液丟失減少透析患者經(jīng)濟(jì)損失對(duì)科室而言提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心對(duì)個(gè)人而言提高醫(yī)生技術(shù)水平提高護(hù)理穿刺水平減少醫(yī)療糾紛發(fā)生對(duì)醫(yī)院而言改進(jìn)診療方法提高醫(yī)療水平減少醫(yī)療事故QCC文獻(xiàn)參考陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京；人民軍醫(yī)出版社，2010.26-28.2.孫雪峰，宵育，王禹，等.七個(gè)血液凈化中心842例血液透析患者抗凝方法的流行病學(xué)調(diào)查及分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009,89（9）：577-581.3.王雪梅，劉立明.不是用肝素鹽水預(yù)沖透析器對(duì)血透患者透析充分性的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2010,16（13）：22-23.4.周春梅，任慧敏，全正利.不同抗凝法在血液透析中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010,25（1）：35-36.5.宵育，孫雪峰，孫冬，等.血液透析患者肝素和低分子肝素的合理計(jì)量[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010,90.（3）：187-191.1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果2.擬定活動(dòng)計(jì)劃QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check活動(dòng)計(jì)劃表（表5）制表人：XX制表時(shí)間：16.9.14WHATWHENWHOHOW9月10月11月12月負(fù)責(zé)人品管工具主題選定W1XX頭腦風(fēng)暴法、531評(píng)分法擬定計(jì)劃W2甘特圖現(xiàn)況把握W3-4流程圖、查檢表設(shè)定目標(biāo)W1柏拉圖解析W2-3頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖、因果關(guān)聯(lián)圖、冰山圖對(duì)策擬定W4過(guò)程決定計(jì)劃圖實(shí)施與檢討W1-4頭腦風(fēng)暴法效果確認(rèn)W1-2柏拉圖、雷達(dá)圖標(biāo)準(zhǔn)化W3流程圖檢討改進(jìn)W4頭腦風(fēng)暴法月份周期

20XX年9月20XX年10月

20XX年11月20XX年12月

活動(dòng)項(xiàng)目

1234123412341234負(fù)責(zé)人

選出圈徽和圈名

主題選定

活動(dòng)計(jì)劃擬定

現(xiàn)狀把握

目標(biāo)設(shè)定

解析

對(duì)策擬定

對(duì)策實(shí)施檢討

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化

檢討改進(jìn)

擬定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖

表示計(jì)劃線表示實(shí)施線（表6）制表人：XX制表時(shí)間：16.9.15八月節(jié)放假三天十一放假七天1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果3.現(xiàn)狀把握QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check現(xiàn)況把握對(duì)象：20XX年7月-8月透析記錄單時(shí)間：20XX年9月19日-30日方法：流程圖、查檢表流程圖（圖1）制圖人：XX制表時(shí)間：透析前開(kāi)始透析異常情況計(jì)算肝素用量凝血情況透析結(jié)束無(wú)肝素透析調(diào)整肝素用量對(duì)癥處理判斷肝素應(yīng)用情況否是無(wú)有無(wú)有調(diào)查表20XX年7月-8月透析記錄凝血情況調(diào)查表時(shí)間透析總例數(shù)一級(jí)凝血例數(shù)二級(jí)凝血例數(shù)三級(jí)凝血例數(shù)凝血總例數(shù)所占比例（%）平均百分比（%）7月27968月2822（表5）制表人：制表時(shí)間：20XX年7月-8月透析記錄凝血原因查檢表（表6）制表人：制表時(shí)間：凝血原因凝血例數(shù)每月每百人凝血例數(shù)所占比例（%）平均百分比（%）肝素用量不足血流量不足超濾量過(guò)大無(wú)肝素透析透析中輸血其他原因合計(jì)現(xiàn)況把握（圖1）制圖人：XX制表時(shí)間：改善前柏拉圖1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果4.目標(biāo)設(shè)定QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定設(shè)定理由目標(biāo)設(shè)定改善前與目標(biāo)值對(duì)比圖27.9%50.9%（圖2）制圖人：制表時(shí)間：1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果5.解析QCC活動(dòng)的步驟計(jì)

劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check

解析魚(yú)骨圖事件未及時(shí)入徑系統(tǒng)故障及錯(cuò)誤入院診斷不明

路徑不熟悉路徑執(zhí)行繁瑣工作繁忙電腦運(yùn)行慢醫(yī)師人員變動(dòng)頻繁專(zhuān)業(yè)技能不熟悉工作繁重主觀不重視病情復(fù)雜缺乏培訓(xùn)上級(jí)醫(yī)師督促不到位未啟動(dòng)臨床路徑至臨床路徑入徑率低設(shè)備時(shí)間人員（圖3）制圖人：制表時(shí)間：解析因果關(guān)聯(lián)圖（圖4）制圖人：制表時(shí)間：主觀不重視工作繁重人員變動(dòng)頻繁入院時(shí)診斷不明確路徑制作繁瑣監(jiān)督不足對(duì)路徑不了解入徑率低宣教不足缺乏培訓(xùn)解析冰山圖水平線人員變動(dòng)頻繁監(jiān)督不足對(duì)路徑不了解入院時(shí)診斷不明確主觀不重視工作繁重路徑制作繁瑣其他（圖5）制圖人：制表時(shí)間：過(guò)度問(wèn)題治本問(wèn)題治標(biāo)問(wèn)題1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果6.對(duì)策擬定QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check對(duì)策擬定主題要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施地點(diǎn)負(fù)責(zé)人時(shí)間提高臨床路徑入徑率主觀不重視全員宣教宣教率100%定期對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月.4月入院時(shí)診斷不明完善入院前檢查檢查率100%與門(mén)急診溝通，完善相關(guān)檢查腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月對(duì)臨床路徑不了解將臨床路徑工作日?；线m患者均進(jìn)入路徑每位住院醫(yī)師負(fù)責(zé)所管床位新入院患者進(jìn)入路徑腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月.4月.5月監(jiān)督不足專(zhuān)人定期檢查檢查率100%路徑管理員每日檢查腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月人員調(diào)動(dòng)頻繁定期培訓(xùn)培訓(xùn)率100%對(duì)新入科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月.4月對(duì)策擬定（表8）制表人：制表時(shí)間：1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果7.對(duì)策實(shí)施與檢討QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check對(duì)策實(shí)施與檢討（一）PDAC要因：部分醫(yī)師主觀不重視、對(duì)臨床路徑不熟悉、人員調(diào)動(dòng)頻繁對(duì)策：開(kāi)展臨床路徑診療方案的學(xué)習(xí)以及宣教對(duì)策內(nèi)容1、學(xué)習(xí)醫(yī)院關(guān)于臨床路徑的相關(guān)政策2、學(xué)習(xí)臨床路徑診療方案對(duì)策實(shí)施1、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)增加臨床路徑診療方案學(xué)習(xí)2、對(duì)新入科醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑診療方案培訓(xùn)對(duì)策效果對(duì)策處置臨床路徑入徑率由27.9%上升至46.7%。1、經(jīng)對(duì)策效果確認(rèn)，為有效對(duì)策2、該對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化DAC對(duì)策實(shí)施與檢討（一）（圖6）制圖人：韓帥制表時(shí)間：16.4.8對(duì)策實(shí)施與檢討（二）PDAC要因：患者入院診斷不明對(duì)策：規(guī)范接診流程，明確責(zé)任對(duì)策內(nèi)容1、提高入院診斷準(zhǔn)確率2、規(guī)范接診流程，明確責(zé)任3、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作對(duì)策實(shí)施與門(mén)急診醫(yī)師溝通，對(duì)CKD患者完善腎功能檢查，明確責(zé)任。對(duì)策效果對(duì)策處置臨床路徑入徑率由46.7%上升至60%。1、經(jīng)對(duì)策效果確認(rèn)，為有效對(duì)策2、該對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策實(shí)施與檢討（二）（圖7）制圖人：制表時(shí)間：對(duì)策實(shí)施與檢討（三）PDAC要因：監(jiān)督不足，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化檢查措施對(duì)策：專(zhuān)人定期檢查對(duì)策內(nèi)容1、專(zhuān)人負(fù)責(zé)檢查工作，明確責(zé)任。2、確保適合進(jìn)入臨床路徑患者沒(méi)有遺漏。對(duì)策實(shí)施設(shè)定臨床路徑管理員，對(duì)當(dāng)日新入院患者進(jìn)行檢查，對(duì)于遺漏的醫(yī)生進(jìn)行宣教。對(duì)策效果對(duì)策處置臨床路徑入徑率由60%上升至81.3%。1、經(jīng)對(duì)策效果確認(rèn)，為有效對(duì)策2、該對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策實(shí)施與檢討（三）（圖8）制圖人：韓帥制表時(shí)間：16.5.131.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果8.效果確認(rèn)QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check20XX年1月-5月出院病人調(diào)查結(jié)果效果確認(rèn)時(shí)間出院患者數(shù)（例）實(shí)際診斷CKD3期（例）實(shí)際入徑人數(shù)（例）入徑率（%）平均入徑率（%）16.199241041.749.316.289261246.116.39820166016.478362980.581.316.586282381.3（表9）制表人：制表時(shí)間：效果確認(rèn)

有行成果—改善前、中、后數(shù)據(jù)對(duì)比改善前改善中改善后月份15.1115.1216.0116.0216.0316.0416.05出院患者數(shù)（例）89929989987886實(shí)際診斷CKD3期（例）26242426203628實(shí)際入徑人數(shù)（例）861012122923入徑率30.82541.746.16080.582.1平均入徑率27.949.381.3目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%=（81.3%-27.9%）/（50.9%-27.9%）×100=232.1%（表10）制表人：制表時(shí)間：查檢表患者未入臨床路徑原因分類(lèi)原因例數(shù)（例）百分比（%）累計(jì)百分比（%）主觀不重視32525入院診斷不明216.741.7對(duì)路徑了解不足216.758.4人員變動(dòng)頻繁18.366.7監(jiān)督不足18.375工作繁重18.383.3路徑制作繁瑣18.391.6住院時(shí)間短18.3100臨床專(zhuān)業(yè)技能不足00100（表11）制表人：制表時(shí)間：效果確認(rèn)改善后柏拉圖（圖9）制圖人：制表時(shí)間：效果確認(rèn)（圖1）制圖人：XX制表時(shí)間：改善前、后柏拉圖對(duì)比效果確認(rèn)改善前、中、后對(duì)比圖（圖10）制圖人：尹偉制表時(shí)間：16.6.9效果確認(rèn)雷達(dá)圖（圖11）制圖人：制表時(shí)間：1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check9.標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化類(lèi)別：作業(yè)名稱(chēng)：主辦部門(mén)：臨床路徑臨床路徑執(zhí)行管理及流程目的提高臨床路徑入徑率適用范圍腎內(nèi)科全體醫(yī)生

說(shuō)明（一）、作業(yè)內(nèi)容（1）、新入科醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床路徑診療方案，學(xué)習(xí)臨床路徑操作流程（2）、科主任不定期對(duì)臨床接診醫(yī)師考核臨床診療方案（3）、臨床路徑工作日?；R床路徑管理員每日對(duì)新入院患者入徑情況進(jìn)行檢查，反饋給責(zé)任醫(yī)師（二）、作業(yè)流程（流程圖）（表12）制表人：制表時(shí)間：標(biāo)準(zhǔn)化入院患者執(zhí)行表單，每日評(píng)估醫(yī)師評(píng)估導(dǎo)入臨床路徑臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不符合標(biāo)準(zhǔn)患者不進(jìn)入臨床路徑符合標(biāo)準(zhǔn)患者發(fā)生變異按表單完成診療計(jì)劃變異討論與分析做好變異的各種記錄符合退出標(biāo)準(zhǔn)要退出路徑不符合退出標(biāo)準(zhǔn)的繼續(xù)治療進(jìn)行臨床路