消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾?。ú±韺W(xué)課件）

患者男38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部呼吸時(shí)疼痛加重3小時(shí)，急診入院。20多年前開(kāi)始上腹部疼痛，以饑餓時(shí)明顯，伴返酸、噯氣，有時(shí)大便隱血（+）每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當(dāng)時(shí)發(fā)作，服堿性藥物緩解5年前疾病發(fā)作時(shí)瀉柏油樣大便，人軟，無(wú)力，進(jìn)食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。入院前3天自覺(jué)每天15時(shí)～16時(shí)及22時(shí)上腹不適，未予注意。入院前3小時(shí)突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓入院。體格檢查：脈搏110次／min。神清呼吸淺快心肺（-）腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。是指以胃或十二指腸黏膜及胃壁或腸壁慢性破壞性病變?yōu)橹鳎纬陕匝仔詽優(yōu)樘卣鞯囊环N常見(jiàn)病。一、概念：多見(jiàn)于20～50歲，男性多于女性。胃潰瘍約占25%十二指腸潰瘍約占70%胃和十二指腸復(fù)合性潰瘍約占5%消化性潰瘍病二、病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚！大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列因素有關(guān)1.是幽門螺桿菌的感染2.黏膜的抗消化能力減弱3.胃液的消化作用4.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂5.遺傳發(fā)病機(jī)制中具有重要作用黏膜缺血→破壞防御促進(jìn)血栓形成胃酸增加胃酸→進(jìn)入黏膜內(nèi)破壞黏膜上皮細(xì)胞誘發(fā)潰瘍幽門螺桿菌水楊酸類藥物飲酒吸煙膽汁反流屏障功能↘抗消化能力↘潰瘍形成消化性潰瘍病的形成是胃或十二指腸黏膜被胃

酸和胃蛋白酶自我消化的結(jié)果。臨床上，胃酸分泌增加易發(fā)生消化性潰瘍病。潰瘍病時(shí)常有精神過(guò)度緊張或憂慮等迷走神經(jīng)功能胃酸分泌增多興奮性降低亢進(jìn)潰瘍病有家族多發(fā)病史，提示其發(fā)生也可能與遺傳因素有關(guān)系。發(fā)病部位：（一）胃潰瘍胃小彎近幽門側(cè)尤其胃竇部；形態(tài)：一個(gè)，圓或橢圓；大?。篸≤2cm；邊緣：整齊，狀如刀切；底部：平坦；皺襞：放射狀；深度：常穿越黏膜下層，

深達(dá)肌層至漿膜層肉眼觀：胃潰瘍多發(fā)生于十二指腸球部，前后壁多見(jiàn)，直徑1cm以內(nèi)。（二）十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍④瘢痕層：由內(nèi)至外分為四層。①滲出層：炎細(xì)胞少量纖維素②壞死層：壞死組織③肉芽組織層：成纖維細(xì)胞新生毛細(xì)血管炎細(xì)胞大量膠原纖維少數(shù)纖維細(xì)胞①滲出層②壞死層③肉芽組織④瘢痕組織潰瘍邊緣④③②①潰瘍病的主要臨床特征1.上腹部長(zhǎng)期性、周期性和節(jié)律性疼痛。十二指腸潰瘍：饑餓→疼痛→進(jìn)食→緩解胃潰瘍：0.5-2小時(shí)進(jìn)食疼痛緩解2.反酸、噯氣、嘔吐。多數(shù)情況下可治愈肉芽組織增生形成瘢痕組織黏膜上皮再生覆蓋愈合少數(shù)因反復(fù)發(fā)作，病變不斷加重出現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥1.出血2.穿孔3.幽門梗阻4.癌變潰瘍病出血常見(jiàn)的并發(fā)癥毛細(xì)血管破裂便潛血陽(yáng)性大血管破裂消化道大出血黑便及嘔血失血性休克最危險(xiǎn)的并發(fā)癥急性穿孔內(nèi)容物入腹腔急性彌漫性腹膜炎劇烈腹痛、腹肌緊張呈板狀，甚至出現(xiàn)休克穿孔出現(xiàn)游離氣體正常經(jīng)久不愈大量瘢痕幽門狹窄反復(fù)嘔吐脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂幽門梗阻癌變率不超過(guò)1%經(jīng)久不愈的胃潰瘍發(fā)生癌變十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生癌變肝硬化的概念肝小葉結(jié)構(gòu)破壞血液循環(huán)途徑改建肝臟變形、變硬多種原因纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝細(xì)胞彌漫變性壞死反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行4.不全分隔型肝硬化3.大小結(jié)節(jié)混合型2.小結(jié)節(jié)型1.大結(jié)節(jié)型國(guó)際上根據(jù)形態(tài)：分類：4.不全分隔型肝硬化3.大小結(jié)節(jié)混合型2.小結(jié)節(jié)型1.大結(jié)節(jié)型1.門脈性肝硬化（肝硬化中最常見(jiàn)）2.壞死后性肝硬化3.膽汁性肝硬化4.寄生蟲(chóng)性肝硬化5.淤血性肝硬化我國(guó)分類方法：結(jié)合病因，病變特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)等分類：門脈性肝硬化形態(tài)為小結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化中最常見(jiàn)后期表現(xiàn)門脈高壓癥和肝功能障礙

1.病毒性肝炎長(zhǎng)期酗酒是另外一個(gè)重要因素歐美一些國(guó)家更為突出飲酒一、原因HBV和HCV病毒性肝炎引起我國(guó)肝硬化的主要原因2.慢性酒精中毒

肝臟合成磷脂障礙四氯化碳中毒

3.有毒物質(zhì)的損傷

4.營(yíng)養(yǎng)不良化學(xué)物質(zhì)損傷肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良二、發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生各種原因損傷與修復(fù)反復(fù)交替肝小葉結(jié)構(gòu)改建肝變形、變硬不可逆的形態(tài)改變肝硬化早期：體積正常或略大，重量增加，質(zhì)地正?；蛏杂?。晚期：體積明顯縮小，被膜增厚，重量減輕，質(zhì)地變硬；表面及切面呈彌漫全肝的小結(jié)節(jié)，肉眼觀察：假小葉假小葉假小葉鏡下觀察：正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被假小葉取代。纖維間隔纖維組織→將肝細(xì)胞重新分隔包繞→肝細(xì)胞假小葉：特征：①中央靜脈無(wú)或偏位或可見(jiàn)兩個(gè)以上②纖維間隔寬窄較一致③可見(jiàn)再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)假小葉增生的纖維結(jié)締組織中央靜脈偏位肝細(xì)胞排列紊亂病理臨床聯(lián)系門脈性肝硬化（一）門脈高壓癥（二）肝功能障礙1.發(fā)生原因

假小葉、纖維化壓迫小葉下靜脈、中央靜脈肝靜脈竇肝動(dòng)脈和門靜脈異常吻合門靜脈壓力增高門靜脈回流受阻門脈高壓癥（1）

脾腫大：脾功能亢進(jìn)脾腫大腸粘膜水腫2.臨床表現(xiàn)（2）胃腸道淤血水腫：消化吸收障礙（3）腹水：多出現(xiàn)在肝硬化晚期肝腹水腹水形成機(jī)制：液體漏入腹腔肝功能障礙①門靜脈高壓門靜脈淤血毛細(xì)血管流體靜壓↑②蛋白合成↓血漿膠體滲透壓↓③竇性或竇后性阻塞肝竇內(nèi)壓升高④肝功能障礙醛固酮、抗利尿激素滅活↓血中濃度↑水鈉潴留（4）側(cè)支循環(huán)形成：門靜脈壓↑門靜脈和腔靜脈吻合支開(kāi)放形成側(cè)支循環(huán)門靜脈血直回右心后果：①食管胃底靜脈叢曲張出血②直腸靜脈叢曲張痔→出血痔→出血海蛇頭海蛇頭③臍周靜脈叢曲張白∕球比值倒置（2）出血傾向凝血因子↘脾功能亢進(jìn)血小板破壞↗（1）蛋白質(zhì)合成障礙合成白蛋白↘出血皮下出血肝細(xì)胞性黃疸（3）黃疸肝細(xì)胞損傷膽汁淤積等