醫(yī)學(xué)專題-脊柱和骨盆骨折骨折

脊柱(jǐzhù)和骨盆骨折

中國醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)第四醫(yī)院高延軍第一頁，共一百零五頁。編輯ppt脊柱(jǐzhù)骨折

(fractureofthespine)第二頁，共一百零五頁。編輯ppt脊柱解剖(jiěpōu)概要第三頁，共一百零五頁。編輯ppt解剖(jiěpōu)概要脊椎分椎體和附件兩部分脊柱分前中后三柱中柱損傷易傷及脊髓胸腰段處于兩個(gè)生理彎曲交匯處，活動(dòng)度大，應(yīng)力(yìnglì)集中，易骨折第四頁，共一百零五頁。編輯ppt第五頁，共一百零五頁。編輯ppt病因(bìngyīn)和分類胸腰椎骨折的主要原因：暴力脊柱(jǐzhù)有三柱，六種運(yùn)動(dòng)Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)X軸：屈伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)Z軸：側(cè)屈和前后移動(dòng)第六頁，共一百零五頁。編輯ppt第七頁，共一百零五頁。編輯ppt（一）胸腰椎(yāozhuī)骨折的分類按骨折形態(tài)(xíngtài)分類壓縮性骨折爆破型骨折Chance骨折骨折－脫位第八頁，共一百零五頁。編輯ppt（一）胸腰椎(yāozhuī)骨折的分類壓縮性骨折(gǔzhé)：前柱損傷；穩(wěn)定性好；暴力來自X軸的旋轉(zhuǎn)，多為高空墜落第九頁，共一百零五頁。編輯ppt第十頁，共一百零五頁。編輯ppt第十一頁，共一百零五頁。編輯ppt第十二頁，共一百零五頁。編輯ppt第十三頁，共一百零五頁。編輯ppt（一）胸腰椎骨折(gǔzhé)的分類穩(wěn)定性爆裂型骨折：前柱和中柱的損傷；穩(wěn)定性可；暴力(bàolì)來自Y軸的軸向壓縮；可以有脊髓的損傷第十四頁，共一百零五頁。編輯ppt第十五頁，共一百零五頁。編輯ppt（一）胸腰椎骨折(gǔzhé)的分類不穩(wěn)定性爆破型骨折(gǔzhé)：前、中、后柱同時(shí)損傷，暴力來Y自軸的軸向壓縮，可合并旋轉(zhuǎn)。脊柱不穩(wěn)定，有神經(jīng)癥狀。第十六頁，共一百零五頁。編輯ppt第十七頁，共一百零五頁。編輯ppt第十八頁，共一百零五頁。編輯ppt（一）胸腰椎(yāozhuī)骨折的分類Chance骨折(gǔzhé)：為椎體水平撕裂性損傷。也屬不穩(wěn)定骨折(gǔzhé)，臨床較少見。第十九頁，共一百零五頁。編輯ppt（一）胸腰椎骨折(gǔzhé)的分類屈曲－牽拉型損傷：前柱因壓縮(yāsuō)而損傷，中后柱因牽拉而損傷。所由韌帶都有撕裂，不穩(wěn)定及脊髓損傷。第二十頁，共一百零五頁。編輯ppt（一）胸腰椎(yāozhuī)骨折的分類脊柱骨折－脫位(tuōwèi)：暴力來自Y軸，三個(gè)柱均毀于剪力。脊髓損傷嚴(yán)重。多伴有關(guān)節(jié)交鎖。第二十一頁，共一百零五頁。編輯ppt第二十二頁，共一百零五頁。編輯ppt第二十三頁，共一百零五頁。編輯ppt第二十四頁，共一百零五頁。編輯ppt第二十五頁，共一百零五頁。編輯ppt第二十六頁，共一百零五頁。編輯ppt第二十七頁，共一百零五頁。編輯ppt（二）頸椎骨折(gǔzhé)的分類屈曲型損傷：（過屈型扭傷）前柱壓縮，后柱牽張損傷

骨折-脫位；關(guān)節(jié)突交鎖壓縮性骨折（單純性楔形）。垂直壓縮所致?lián)p傷：高空(gāokōng)墜落，無過屈、過伸

第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折（Jefferson骨折，側(cè)塊骨折）難以發(fā)現(xiàn)，靠ＣＴ；爆裂型骨折。常見頸5,6截癱發(fā)生率高第二十八頁，共一百零五頁。編輯ppt（二）頸椎(jǐngzhuī)骨折的分類過伸損傷：

無骨折脫位的過伸損傷（常見于車禍，常有額頭損傷）；損傷性樞椎椎弓骨折（縊死者骨折，上吊(shàngdiào)骨折）。不甚了解機(jī)制的骨折：齒狀突骨折有或無齒突骨折的環(huán)椎向前脫位，脊髓損傷（前者輕）第二十九頁，共一百零五頁。編輯ppt第三十頁，共一百零五頁。編輯ppt第三十一頁，共一百零五頁。編輯ppt第三十二頁，共一百零五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)、檢查和診斷(zhěnduàn)有嚴(yán)重外傷病史主要癥狀可有局部疼痛(téngtòng)，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減弱。檢查時(shí)詳細(xì)詢問病史，受傷方式，姿勢，感覺和運(yùn)動(dòng)情況。注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況第三十三頁，共一百零五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)、檢查和診斷(zhěnduàn)檢查脊柱時(shí)應(yīng)充分暴露、兩側(cè)對比，有無局部腫脹、疼痛、畸形等。并應(yīng)詳細(xì)檢查有無脊髓及馬尾(mǎwěi)神經(jīng)損傷影響學(xué)檢查有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。X線片首選；CT了解椎體的骨折情況；MRI檢查脊髓損傷及血腫第三十四頁，共一百零五頁。編輯ppt急救(jíjiù)搬運(yùn)原則應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷?qiānlā)及旋轉(zhuǎn)可用平托法及滾動(dòng)法第三十五頁，共一百零五頁。編輯ppt用木板或門板(ménbǎn)搬運(yùn)

第三十六頁，共一百零五頁。編輯ppt治療

1.若有其它嚴(yán)重復(fù)合傷,應(yīng)積極治療,搶救生命.2.胸腰椎骨折或脫位①單純壓縮骨折,壓縮小于1/3者。保持脊柱過伸（仰臥硬板床，局部墊枕，背肌鍛煉量力而行）②青少年及中年(zhōngnián)傷員?？捎枚婪ㄟ^伸復(fù)位或雙踝懸吊法復(fù)位.③骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,切開復(fù)位、解除壓迫，植骨，內(nèi)固定.第三十七頁，共一百零五頁。編輯ppt第三十八頁，共一百零五頁。編輯ppt第三十九頁，共一百零五頁。編輯ppt第四十頁，共一百零五頁。編輯pptChance骨折，屈曲牽拉型損傷，切開復(fù)位、解除壓迫(yāpò)，植骨，內(nèi)固定.脊柱骨折脫位

第四十一頁，共一百零五頁。編輯ppt病例患者男性(nánxìng)，１９歲，以“塌方砸傷腰背部后雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)消失１０小時(shí)”為主訴于２００９年４月4日就診于我院急診科。曾就診于鐵嶺市醫(yī)院，行Ｘ線檢查。病人到院后急診科請骨科會(huì)診。第四十二頁，共一百零五頁。編輯ppt第四十三頁，共一百零五頁。編輯ppt查體：脊椎腰２部后突畸形；雙大腿外側(cè)痛覺減弱，其以下痛、溫、觸及本體感覺消失(xiāoshī)。損傷平面以下肌力０級(jí)。提睪反射消失(xiāoshī)，肛門反射消失(xiāoshī)。第四十四頁，共一百零五頁。編輯ppt生命(shēngmìng)體征平穩(wěn)。第四十五頁，共一百零五頁。編輯ppt入院診斷：

１、雙肺下葉、左肺上葉肺挫傷；左側(cè)第七前肋骨(lèigǔ)折。

２、雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)少量氣胸。

３、Ｌ２、３椎體爆裂性骨折，椎管內(nèi)見骨碎片，請結(jié)合臨床，建議ＭＲＩ檢查。

４、多發(fā)胸、腰椎附件骨折（Ｔ１２右側(cè)橫突、Ｌ１兩側(cè)橫突及棘突、Ｌ４左側(cè)橫突、Ｌ５及Ｓ１右側(cè)橫突、Ｌ２及Ｌ３橫突和棘突）。

５、脾被膜下血腫。

６、左腎挫裂傷、腎被膜下血腫；左側(cè)腎上腺血腫？

７、腹膜后血腫；胰頭輪廓模糊，挫傷不除外，必要時(shí)ＣＴ增強(qiáng)檢查。

８、盆腔積液。

９、兩側(cè)腰大肌損傷。第四十六頁，共一百零五頁。編輯ppt下一步治療？手術(shù)否？時(shí)機(jī)(shíjī)、方法、準(zhǔn)備、預(yù)后評估。第四十七頁，共一百零五頁。編輯ppt第四十八頁，共一百零五頁。編輯ppt第四十九頁，共一百零五頁。編輯ppt第五十頁，共一百零五頁。編輯ppt第五十一頁，共一百零五頁。編輯ppt第五十二頁，共一百零五頁。編輯ppt第五十三頁，共一百零五頁。編輯ppt第五十四頁，共一百零五頁。編輯ppt２００９年４月８日手術(shù)(shǒushù)治療。第五十五頁，共一百零五頁。編輯ppt第五十六頁，共一百零五頁。編輯ppt第五十七頁，共一百零五頁。編輯ppt頸椎骨折(gǔzhé)的治療頸椎半脫位

早期石膏頸圍固定3個(gè)月（預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥）晚期頸椎不穩(wěn)與畸形：手術(shù)

穩(wěn)定型頸椎骨折

壓縮或移位較輕者：頜枕吊帶牽引→頭頸胸石膏固定3個(gè)月

明顯壓縮或脫位：顱骨牽引→頭頸胸石膏固定3個(gè)月

四肢(sìzhī)癱瘓及牽引失敗：手術(shù)內(nèi)固定第五十八頁，共一百零五頁。編輯ppt單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位

快速牽引8小時(shí)，失敗時(shí)手術(shù)

爆裂型骨折有神經(jīng)癥狀者

病情穩(wěn)定后早期手術(shù)，有風(fēng)險(xiǎn)

過伸型損傷

無移位者牽引后換石膏(shígāo)

有移位及脊髓受壓者，穩(wěn)定后手術(shù)

齒狀突骨折

沒移位Ⅱ型骨折、Ⅰ型、Ⅲ型骨折，牽引后改石膏固定

Ⅱ型骨折移位超過4mm手術(shù)

第五十九頁，共一百零五頁。編輯ppt第六十頁，共一百零五頁。編輯ppt第六十一頁，共一百零五頁。編輯ppt第二節(jié)脊髓(jǐsuǐ)損傷

概念

截癱：脊柱骨折，移位的椎體或突入椎管的骨片，壓迫脊髓(jǐsuǐ)或馬尾，受傷平面以下，雙側(cè)對稱性感覺、運(yùn)動(dòng)、反射、括約肌功能喪失，完全性截癱或不完全性截癱。

四癱：頸段脊髓損傷后，除雙下肢外，雙上肢也有功能障礙。第六十二頁，共一百零五頁。編輯ppt病理

脊髓震蕩：脊髓遭受(zāoshòu)強(qiáng)烈震蕩后，暫時(shí)性功能抑制，立即發(fā)生完全性弛緩性癱瘓，常在數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)完全恢復(fù)

脊髓挫傷與出血：脊髓實(shí)質(zhì)性破壞，愈后差別較大

脊髓斷裂：無恢復(fù)希望，不完全斷裂稱挫裂傷

脊髓受壓：骨折脫位的移位、小骨折片、突出的椎間盤、黃韌帶、硬膜外血腫等壓迫脊髓，軟癱，及時(shí)解除壓迫可部分或全部恢復(fù)

馬尾神經(jīng)損傷：第2腰椎以下骨折脫位

第六十三頁，共一百零五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)

脊髓損傷：脊髓休克期間弛緩(chíhuǎn)性癱瘓

2－4周后痙攣性癱瘓

脊髓圓錐損傷：第1腰椎骨折，括約肌功能障礙，雙下肢可正常

馬尾神經(jīng)損傷：第2腰椎以下骨折，弛緩性癱瘓，病理征陰性

截癱指數(shù)：運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌功能

0：正常，1：部分異常，2：完全喪失

第六十四頁，共一百零五頁。編輯ppt例子(lìzi)例如：某病人自主運(yùn)動(dòng)完全(wánquán)喪失，而其他兩項(xiàng)為部分喪失，則該病人的截癱指數(shù)為：

２＋１＋１＝４第六十五頁，共一百零五頁。編輯ppt三種功能完全(wánquán)正常者截癱指數(shù)為０；三種功能皆完全喪失者截癱指數(shù)為６.第六十六頁，共一百零五頁。編輯ppt并發(fā)癥

呼吸衰竭與呼吸道感染：頸4膈肌，分泌物排出不暢

泌尿生殖道的感染和結(jié)石：尿潴留

褥瘡：皮膚知覺喪失

體溫失調(diào)：自主神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)紊亂，不能出汗

第六十七頁，共一百零五頁。編輯ppt治療原則

固定(gùdìng)：防止因損傷部位的移位而導(dǎo)致脊髓的再損傷。頜枕吊帶牽引或顱骨牽引第六十八頁，共一百零五頁。編輯ppt減輕脊髓水腫及繼發(fā)性損害方法：地塞米松：靜脈1周，后改口服2周。

甘露醇：250ML，日2次，用1周。

甲潑尼龍：傷后8小時(shí)內(nèi)用藥，快速(kuàisù)給藥。

高壓氧：傷后幾小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。第六十九頁，共一百零五頁。編輯ppt手術(shù)治療

目的：解除壓迫，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定，脊髓功能恢復(fù)困難

手術(shù)指征關(guān)節(jié)突交鎖，骨片突入椎管壓迫脊髓

截癱平面不斷上升，手法(shǒufǎ)復(fù)位不滿意

第七十頁，共一百零五頁。編輯ppt手術(shù)(shǒushù)作用只能解除對脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性目前還無法(wúfǎ)使損傷的脊髓恢復(fù)功能。第七十一頁，共一百零五頁。編輯ppt手術(shù)(shǒushù)療效手術(shù)后的效果術(shù)前難以預(yù)料，一般而言，術(shù)后截癱指數(shù)可望至少提高一級(jí)。對于(duìyú)完全性癱瘓而言，提高一級(jí)并不能解決多少問題。對于不完全性癱瘓而言，提高一級(jí)意味著可能改善生活質(zhì)量。因而對于不完全性癱瘓者更應(yīng)持積極態(tài)度。第七十二頁，共一百零五頁。編輯ppt第三節(jié)骨盆(gǔpén)骨折骨盆環(huán)由髂骨、恥骨和坐骨組成的髖骨并與骶尾骨構(gòu)成堅(jiān)固(jiāngù)的骨環(huán)。骶髂關(guān)節(jié)與恥骨聯(lián)合為微動(dòng)關(guān)節(jié)，起傳遞重量和支持脊柱的作用有兩個(gè)主弓與兩個(gè)副弓：骶股弓及其副弓－站立時(shí)；骶坐弓及其副弓－坐位時(shí)骨盆及周圍有豐富的肌肉和韌帶，保護(hù)盆腔內(nèi)臟器第七十三頁，共一百零五頁。編輯ppt第七十四頁，共一百零五頁。編輯ppt主副弓第七十五頁，共一百零五頁。編輯pptX線表現(xiàn)(biǎoxiàn)第七十六頁，共一百零五頁。編輯ppt第七十七頁，共一百零五頁。編輯ppt第七十八頁，共一百零五頁。編輯ppt第七十九頁，共一百零五頁。編輯ppt第八十頁，共一百零五頁。編輯ppt第八十一頁，共一百零五頁。編輯ppt第八十二頁，共一百零五頁。編輯ppt分類(fēnlèi)（一）按骨折部位分類

１、骨盆邊緣撕脫性骨折：肌肉猛烈收縮造成，多見于青少年足球運(yùn)動(dòng)員；還有髂骨翼骨折，由側(cè)方直接暴力造成

２、骶尾骨骨折：分三區(qū)：

Ⅰ區(qū)－骶骨(dǐgǔ)翼；Ⅱ區(qū)－骶孔處；Ⅲ區(qū)－正中骶管區(qū)

第八十三頁，共一百零五頁。編輯ppt分類(fēnlèi)３、骨盆環(huán)單處骨折：

有髂骨骨折、閉孔環(huán)處１～３處骨折、輕度恥骨(chǐgǔ)聯(lián)合分離和輕度骶髂關(guān)節(jié)分離４、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形：

有雙側(cè)恥骨上、下支骨折；一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離；恥骨上下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；恥骨上下支骨折合并髂骨骨折；髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位第八十四頁，共一百零五頁。編輯ppt第八十五頁，共一百零五頁。編輯ppt第八十六頁，共一百零五頁。編輯ppt第八十七頁，共一百零五頁。編輯ppt（二）按骨盆(gǔpén)環(huán)的穩(wěn)定性分類Tile分型，分三型。第八十八頁，共一百零五頁。編輯ppt（三）按暴力(bàolì)的方向分類１，暴力來自側(cè)方的骨折（LC骨折）２，暴力來自前方的骨折（APC骨折）３，暴力來自垂直方向(fāngxiàng)的剪力（VS骨折）４，暴力來自混合方向（CM骨折）第八十九頁，共一百零五頁。編輯ppt第九十頁，共一百零五頁。編輯ppt第九十一頁，共一百零五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)

現(xiàn)病史大都有暴力外傷史；常合并有低血壓及休克體征主要有：１，骨盆分離(fēnlí)試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽性２，肢體長度不對稱：從劍突到髂前上棘３，會(huì)陰部瘀斑：恥骨與坐骨骨折４，X線檢查可顯示骨折類型及移位情況．必要時(shí)行CT檢查第九十二頁，共一百零五頁。編輯ppt第九十三頁，共一百零五頁。編輯ppt并發(fā)癥

常較骨折(gǔzhé)本身更為重要

1，腹膜后血腫：為松質(zhì)骨、周圍(zhōuwéi)有許多動(dòng)靜脈叢、腹膜后壓力小2，盆腔內(nèi)臟損傷：膀胱或后尿道損傷：尿道損傷多見，直腸損傷：較少見3，神經(jīng)損傷：主要為腰骶神經(jīng)與坐骨神經(jīng)損傷4，脂肪栓塞與靜脈栓塞。第九十四頁，共一百零五頁。編輯pp