醫(yī)學專題-老年患者的營養(yǎng)支持策略

老年(lǎonián)患者的營養(yǎng)支持策略福建省立醫(yī)院呂心陽第一頁，共五十六頁。編輯ppt老年(lǎonián)患者營養(yǎng)支持策略老年人的生理特點和營養(yǎng)需求(xūqiú)狀況老年患者營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點和現(xiàn)狀老年患者營養(yǎng)支持的重要性老年患者營養(yǎng)支持策略腸內營養(yǎng)第二頁，共五十六頁。編輯ppt不同地區(qū)老年(lǎonián)的標準地區(qū)老年前期（中年人）老年（老年人）老壽期（高齡老人）發(fā)達的國家45-6465-8990以上發(fā)展中國家45-5960-7980以上為1982年，聯(lián)合國“老齡問題世界大會”將老年年齡的界限定義60歲。WHO提出新的年齡劃分標準：44以下(yǐxià)：青年人；45-59：中年人；60-74：年輕老人；75以上：老年人；90以上：長壽老人第三頁，共五十六頁。編輯ppt人類(rénlèi)進入老齡化國際上通?？捶ㄊ?，當一個國家或地區(qū)60歲以上(yǐshàng)老年人口占人口總數的10%，或65歲以上老年人口占人口總數的7%，即意味著這個國家或地區(qū)的人口處于老齡化社會。第四頁，共五十六頁。編輯ppt中國是世界上唯一的老年人口(rénkǒu)過億的國家，每100個人中就有14位60歲以上老年人。截至2011年末，中國內地有1.85億60歲及以上老人，65歲及以上人口(rénkǒu)也達到1.23億，占總人數的9.1%。第五頁，共五十六頁。編輯ppt老年人的生理特點器官功能減退(jiǎntuì)消化系統(tǒng)：食欲下降，咀嚼及吞咽功能減退，胃腸蠕動減退，消化液分泌減少心、腦、肝、腎功能均隨年齡增高而下降身體組成變化LBM（瘦組織群）下降，脂肪分解代謝下降，常伴肥胖、高脂血癥、動脈粥樣硬化、冠心病等慢性疾病骨密度降低新陳代謝降低基礎代謝降低，比中年人降低10-15%合成代謝相對減少，分解代謝相對增加自由基清除率降低，對各臟器產生慢性損害第六頁，共五十六頁。編輯ppt老年(lǎonián)患者的營養(yǎng)需求狀況老年(lǎonián)患者能量需求=BEE*創(chuàng)傷因子男性：BEE（kcal/d)=66.47+13.75W+5H-6.67A女性：BEE（kcal/d)=66.51+9.56W+1.85H-6.67A（W:體重；H：身高；A：年齡）手術種類應激因子無并發(fā)癥的大手術1.0-1.1中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎1.25嚴重損傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭1.3-1.6燒傷面積>40%2.0第七頁，共五十六頁。編輯ppt在創(chuàng)傷、感染、休克等應激期，可給予“允許性低熱量供給(gōngjǐ)（15-20kcal/kg/d）”；待應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，可適當增加能量至20-30kcal/kg/d.第八頁，共五十六頁。編輯ppt老年(lǎonián)患者的營養(yǎng)需求狀況蛋白質：蛋白質日需要量：1.0-1.2g/kg,在手術、感染等應激時，適當(shìdàng)提高。盡量提供高生物效價的優(yōu)質蛋白蛋白不低于50%。脂肪：健康老年人的脂肪供能比不超過20-30%，應增加單不飽和酸比例，控制n-6多不飽和脂肪酸的攝入量，同時減少飽和脂肪酸攝入（甘油三酯<1g/kg)碳水化合物：碳水化合物供能比不易高于60%多糖為主，盡量減少快速升高血糖的單糖和雙糖的攝入《實用(shíyòng)臨床營養(yǎng)學》2006，吳肇漢第九頁，共五十六頁。編輯ppt老年(lǎonián)患者的營養(yǎng)需求狀況膳食纖維：應補充適量的膳食纖維，維護正常腸道功能。（A級證據）（ESPEN2009）Dietaryfibercancontributetothenormalisationofbowelfunctionintube-feedelderlypatients.（A）礦物質、微量元素和維生素：某些微營養(yǎng)素(如維生素D、包括維生素B6、B12、葉酸在內的B族維生素、Ca等)需求量高于普通成年人，補充抗氧化劑清除(qīngchú)自由基，包括：

類胡蘿卜素、維生素C、E、Zn、Se、Cr等水：及時補充水分，推薦量30ml/kg/day，防止血液濃縮第十頁，共五十六頁。編輯ppt老年患者營養(yǎng)支持(zhīchí)策略老年人的生理特點和營養(yǎng)需求狀況老年病人營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點和現(xiàn)狀(xiànzhuàng)老年病人營養(yǎng)支持的重要性老年病人營養(yǎng)支持策略腸內營養(yǎng)第十一頁，共五十六頁。編輯ppt老年營養(yǎng)不良臨床(línchuánɡ)特點和現(xiàn)狀患病率高病人多癥狀少、不典型早期就診較難并發(fā)癥多死亡率隨之增高治療個體化治療方法(fāngfǎ)多樣化治療依從性差療效達標較差多、難、高、雜、差第十二頁，共五十六頁。編輯ppt住院病人營養(yǎng)不良情況(qíngkuàng)第十三頁，共五十六頁。編輯ppt老年(lǎonián)營養(yǎng)不良臨床特點和現(xiàn)狀患病率高病人增多癥狀(zhèngzhuàng)少、不典型早期就診較難并發(fā)癥多

死亡率隨之增高治療個體化治療方法多樣化治療依從性差療效達標較差

多、難、高、雜、差第十四頁，共五十六頁。編輯ppt一項中國腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會(CSPEN)的調查(diàochá)數據表明：即使在中心城市的大型醫(yī)院，約37.8%的營養(yǎng)不良風險病人（如神經科26.5%），不能得到營養(yǎng)支持科室營養(yǎng)不良（％）營養(yǎng)不良風險（％）營養(yǎng)支持（-3天）營養(yǎng)支持（>5天）營養(yǎng)不良風險支持比例（％）普通外科12.450.013.226.439.6(+10.4)胸外科15.142.09.820.129.9(-12.1)呼吸20.537.95.27.712.9(-25)消化27.246.810.821.932.7(-14.1)腎科30.043.01.24.65.8(37.2)神經科11.337.84.07.311.3(-26.5)平均19.442.97.414.7.22.1(-20.8)中國(zhōnɡɡuó)營養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀第十五頁，共五十六頁。編輯ppt營養(yǎng)狀況與并發(fā)癥關系(guānxì)

營養(yǎng)良好病人營養(yǎng)不良病人N=2455N=1557肺部感染2889尿路感染1234創(chuàng)口感染63142敗血癥822腹腔膿腫(nóngzhǒng)1132切口裂開1644吻合口瘺825肺功能不全2250深靜脈血栓48總計172(7.0%)446(28.6%)第十六頁，共五十六頁。編輯ppt老年(lǎonián)營養(yǎng)不良臨床特點和現(xiàn)狀患病率高

病人多癥狀(zhèngzhuàng)少、不典型早期就診較難并發(fā)癥多

死亡率隨之增高治療個體化治療方法多樣化治療依從性差療效達標較差多、難、高、雜、差第十七頁，共五十六頁。編輯ppt老年營養(yǎng)不良臨床(línchuánɡ)特點和現(xiàn)狀患病率高

病人多癥狀少、不典型早期(zǎoqī)就診較難并發(fā)癥多

死亡率隨之增高治療個體化治療方法多樣化治療依從性差療效達標較差多、難、高、雜、差第十八頁，共五十六頁。編輯ppt老年患者營養(yǎng)支持(zhīchí)策略老年人的生理特點和營養(yǎng)需求狀況(zhuàngkuàng)老年病人營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點和現(xiàn)狀老年病人營養(yǎng)支持的重要性老年病人營養(yǎng)支持策略腸內營養(yǎng)第十九頁，共五十六頁。編輯ppt老年病人營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的重要性老年病人營養(yǎng)不良帶來的危害ESPEN指南指出：

營養(yǎng)風險高的老年病人應早期開始(kāishǐ)腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)支持對老年病人的臨床益處第二十頁，共五十六頁。編輯ppt老年患者(huànzhě)營養(yǎng)不良帶來的危害

老年患者營養(yǎng)不良感染骨折跌倒延長住院時間增加死亡風險降低能動性抑郁GazzottiC,etal.AgeandAgeing,2003.第二十一頁，共五十六頁。編輯ppt對3200名年齡78-103歲入院(rùyuàn)患者的研究LayerM.ClinNutr2009患者營養(yǎng)(yíngyǎng)攝入量和院內死亡率相關由研究(yánjiū)可見：隨著老年患者攝入量的減少，院內死亡率上升明顯。第二十二頁，共五十六頁。編輯ppt老年病惡液質-1年生存率研究(yánjiū)由研究可見：患者(huànzhě)生存率隨著體重(BMI)的減輕而下降第二十三頁，共五十六頁。編輯ppt老年病人應早期應用(yìngyòng)腸內營養(yǎng)“存在營養(yǎng)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的老年患者，應給予口服營養(yǎng)補充，增加能量、蛋白質和微營養(yǎng)素的攝入，以改善營養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)，提高生存率。（A）”只要條件允許管飼，老年患者即可從中獲益（A）－ESPEN指南(zhǐnán)（2006）

D.Volkert,etal.ClinicalNutrition(2006)25,330–360第二十四頁，共五十六頁。編輯ppt腸內營養(yǎng)治療可以(kěyǐ)給老年人病人

帶來廣泛的臨床益處D.Volkert,etal.ClinicalNutrition(2006)25,330–360ESPEN指南(zhǐnán)（2006）

第二十五頁，共五十六頁。編輯ppt腸內營養(yǎng)顯著改善老年(lǎonián)患者營養(yǎng)狀況對包括62項隨機和半隨機研究(yánjiū)（排除因癌癥或危重治療康復的患者），共10187例老年患者的薈萃分析。結果顯示：與常規(guī)護理相比，出院后老年患者繼續(xù)口服腸內營養(yǎng)可顯著改善患者營養(yǎng)狀況，MilneAC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009Apr15;(2):CD003288.與常規(guī)護理相比，含蛋白和熱量的腸內營養(yǎng)顯著增加(zēngjiā)老年患者體重，平均增加(zēngjiā)2.2%對照更好治療更好第二十六頁，共五十六頁。編輯pptMilneAC,PotterJ,AvenellA.CochraneDatabaseSystRev2002;CD003288.相比對照組，腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)組的住院時間縮短了3.5d腸內營養(yǎng)縮短老年(lǎonián)患者住院時間治療(zhìliáo)更好對照更好第二十七頁，共五十六頁。編輯ppt老年患者營養(yǎng)支持(zhīchí)策略老年人的生理特點和營養(yǎng)需求(xūqiú)狀況老年病人營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點和現(xiàn)狀老年病人營養(yǎng)支持的重要性老年病人營養(yǎng)支持策略腸內營養(yǎng)第二十八頁，共五十六頁。編輯ppt老年病人營養(yǎng)(yíngyǎng)支持策略

應對入院患者及時進行營養(yǎng)風險篩查：NRS2002評分≧3分，有營養(yǎng)風險，或MNA<23.5，存在營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良，結合臨床，制定(zhìdìng)營養(yǎng)支持計劃；第二十九頁，共五十六頁。編輯ppt常用營養(yǎng)(yíngyǎng)篩查工具主觀全面評定 （SubjectiveGlobeAssessment,SGA）微型(wēixíng)營養(yǎng)評定 (MiniNutritionalAssessment,MNA)營養(yǎng)不良通用篩查工具 (MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)營養(yǎng)風險篩查2002 （NutritionRiskScreening,NRS2002）第三十頁，共五十六頁。編輯ppt

NRS2002可用于篩查營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險 NRS2002是基于128向隨機對照研究循證基礎(jīchǔ)的營養(yǎng)篩查工具，2003年由歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會提出并推薦使用的營養(yǎng)風險篩查工具； 中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)學分會推薦NRS2002作為營養(yǎng)篩查工具第三十一頁，共五十六頁。編輯ppt營養(yǎng)(yíngyǎng)不足（Undernutrition）1、小于65歲，BWI小于18kg/m2

大于65歲，BWI小于22kg/m22、體重減輕3公斤(ɡōnɡjīn)（4個月內）3、血白蛋白水平小于35g/LPoelsBJ,etal.DisabilRehabil.2006;28:637-643JohnnsonAC,etal.Stroke2008,39:918-9233個月中體重減輕10%以上體重指數(zhǐshù)小于80%白蛋白水平低于30g/L轉鐵蛋白水平低于150mg/L前白蛋白水平低于100mg/L

YooSH,ArchiveNeurol2008,65:39-43第三十二頁，共五十六頁。編輯ppt營養(yǎng)(yíngyǎng)風險現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾?。ɑ蚴中g(shǒushù)）臨床結局的風險 ---已有營養(yǎng)不良（不足）的患者 ---因疾病、手術或創(chuàng)傷導致的營養(yǎng)代謝狀態(tài)改變的患者 ---營養(yǎng)需要量增加的患者第三十三頁，共五十六頁。編輯ppt營養(yǎng)(yíngyǎng)風險篩查（NRS2002）首次營養(yǎng)風險篩查：是否BMI<20.5？

近3個月是否有體重下降？過去一周是否有攝食減少？是否有嚴重(yánzhòng)疾?。ㄈ缧鐸CU治療）？如果有任何一項為“是”，則進入二次篩查第三十四頁，共五十六頁。編輯ppt二次篩查－NRS2002總評分(píngfēn)疾病(jíbìng)嚴重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年齡評分（若70歲以上加1分）總評分(píngfēn)第三十五頁，共五十六頁。編輯pptNRS2002：疾病嚴重(yánzhòng)程度的定義

1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)(chūxiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補

2分：患者需要臥床，如腹部大手術后，蛋白質需要量相應增加，但大多數人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復

3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質分解和氮丟失明顯減少第三十六頁，共五十六頁。編輯pptNRS2002：營養(yǎng)狀況受損評分(píngfēn)

0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個月內體重丟失5%（3個月內體重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的10－25％＊3項問題任一個符合(fúhé)就按照其分值，幾項都有按照高分值為準第三十七頁，共五十六頁。編輯ppt總評分(píngfēn)與營養(yǎng)治療總評分3：存在營養(yǎng)風險(fēngxiǎn)，需營養(yǎng)支持治療重度營養(yǎng)不良（評分3）重度疾?。ㄔu分3）中度營養(yǎng)不良+輕度疾病（評分為2+1）輕度營養(yǎng)不良+中度疾?。ㄔu分為1+2）

第三十八頁，共五十六頁。編輯ppt第三十九頁，共五十六頁。編輯ppt第四十頁，共五十六頁。編輯ppt老年(lǎonián)患者營養(yǎng)支持策略老年人的生理特點和營養(yǎng)需求狀況(zhuàngkuàng)老年病人營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點和現(xiàn)狀老年病人營養(yǎng)支持的重要性老年病人營養(yǎng)支持策略腸內營養(yǎng)第四十一頁，共五十六頁。編輯ppt老年病人營養(yǎng)(yíngyǎng)支持策略

腸內營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持途徑，

當腸內營養(yǎng)不能滿足需求時以腸外營養(yǎng)作為補充；結合老年代謝、器官功能、疾病決定營養(yǎng)配方，

標準均衡型營養(yǎng)配方適合于大多數老年病人；營養(yǎng)配方中應包含混合型膳食纖維(xiānwéi)；多數老年患者熱卡需求總量略低于普通病人；積極進行腸內營養(yǎng)監(jiān)測與調整。第四十二頁，共五十六頁。編輯ppt老年(lǎonián)患者營養(yǎng)支持策略老年人的生理特點和營養(yǎng)需求狀況(zhuàngkuàng)老年病人營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)特點和現(xiàn)狀老年病人營養(yǎng)支持的重要性老年病人營養(yǎng)支持策略腸內營養(yǎng)第四十三頁，共五十六頁。編輯ppt腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝(dàixiè)需要的營養(yǎng)基質及其它各種營養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.當胃腸道功能允許時,應首選腸內營養(yǎng)。國內：“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國(zhōnɡɡuó)實用外科雜志。2003：第四十四頁，共五十六頁。編輯ppt內毒素及細菌(xìjūn)（損害）腸粘膜屏障(píngzhàng)（對抗損害）

內毒素&細菌(xìjūn)腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用↑住院時間↑GALT第四十五頁，共五十六頁。編輯pptEN后

結腸(jiécháng)粘膜層結構完整，

腸腺排列緊密，

間質均勻TPN后：

結腸粘膜層相對變薄，

腸腺排列(páiliè)疏松，

間質稀少吳文溪等，1999<世界華人消化(xiāohuà)雜志>維護胃腸道功能：第四十六頁，共五十六頁。編輯pptEN維護腸屏障(píngzhàng)功能的機制維持腸黏膜細胞(xìbāo)的正常結構、細胞(xìbāo)間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障。促進腸蠕動功能的恢復,加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20%的腸內營養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。蔣朱明，吳蔚然(wèirán)。腸內營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第四十七頁，共五十六頁。編輯ppt腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑的分類腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑成分(chéngfèn)型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版。第四十八頁，共五十六頁。編輯ppt氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑(zhìjì)的特點低脂的粉劑；較少影響胰腺(yíxiàn)外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。第四十九頁，共五十六頁。編輯ppt短肽型腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑的特點有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質為蛋白水解物，其中的低聚肽可經小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液；容易被機體利用(lìyòng)；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點。第五