醫(yī)療質(zhì)量考核表

扣扣分臨床醫(yī)療各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表(200分)、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入理檢查11、單病種管理與臨床13、醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)14、各科室各質(zhì)控報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào)醫(yī)務(wù)部15，不良事件與隱患上報(bào)16、醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)員或重點(diǎn)查抗菌藥、營(yíng)養(yǎng)藥、激素，凡無(wú)指征使用每每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣5分未達(dá)到單病種控制指標(biāo)，每項(xiàng)扣2分，無(wú)病種質(zhì)“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)未上報(bào)扣5分漏報(bào)一例扣5分分值555555555核心制度知曉率低于95%扣2分，低于90%扣5分分值555扣分存在的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣10分；出現(xiàn)丙級(jí)病歷扣4010分?？剖也v評(píng)定等級(jí)誤差＞10%扣10分/份17、核心制度制度掌握情況18、入、出院診斷符合20、危重病人搶救成功%22、臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%住院病歷科室質(zhì)量管理小組評(píng)定病歷等級(jí)誤差24、處方書(shū)寫(xiě)合格率≥準(zhǔn)見(jiàn)《處方檢查合格標(biāo)26、門(mén)診診斷與出院診%28、開(kāi)展成份輸血比例住院部臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表(200分)首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對(duì)病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確2、三級(jí)醫(yī)師查房制(凡新入病人48小時(shí)或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定間內(nèi)完成10、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完11、醫(yī)囑制度下達(dá)醫(yī)囑必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格12、醫(yī)囑制度下達(dá)醫(yī)囑必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格13、各種化驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率≥14、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、分析及相應(yīng)的處理意見(jiàn)規(guī)16、交(接)班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，不得分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰3分(詢問(wèn)病人了解住院醫(yī)師巡視查對(duì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每少一例記錄登記搶救程序、記錄不完善扣2分；搶會(huì)診，值班醫(yī)師必要時(shí)請(qǐng)示二線值入院記錄、首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，扣5分/例下達(dá)及執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣5每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣3分交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例分分值住院部臨床手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表(300分)分分值扣分首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對(duì)病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確2、三級(jí)醫(yī)師查房制(凡新入病人48小主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人論4、死亡討論死亡病例要求一周內(nèi)討周內(nèi)進(jìn)行效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保7、手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級(jí)管理嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的手術(shù)級(jí)別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類(lèi)細(xì)則等開(kāi)展工作術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等9、執(zhí)行重大疑難手術(shù)報(bào)告審批制度書(shū)寫(xiě)，特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但必須由手術(shù)者審簽(進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生所嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛討論處罰況。)上級(jí)醫(yī)師查房實(shí)行審搶救程序、記錄不完善扣2示二線值班醫(yī)師，完成會(huì)10分/次需術(shù)前討論而無(wú)術(shù)前討論及記錄，扣10分，內(nèi)容不記錄內(nèi)容不完善(如患者姓扣扣分(24小時(shí)內(nèi))完成11、無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)及無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與一般性失誤.5%無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、15、病歷書(shū)寫(xiě)首次病程錄(入院8小完善17、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，18、醫(yī)囑制度下達(dá)及執(zhí)行醫(yī)囑必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格行處理分值19、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴(yán)格按發(fā)現(xiàn)執(zhí)行欠缺一例扣2分，10醫(yī)院制度執(zhí)行未按規(guī)定執(zhí)行一例扣5分20、各種化驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率21、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、分析及相應(yīng)的處理意見(jiàn)作常規(guī)23、交(接)班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣3分重癥監(jiān)護(hù)室在執(zhí)行《住院部臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》分分值扣分或《住院部臨床手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，同時(shí)執(zhí)行如下考核：2、執(zhí)行專科治療的連續(xù)性，保持未及時(shí)與?？坡?lián)系、會(huì)診，每發(fā)現(xiàn)一10與?？频穆?lián)系例扣5分3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，落實(shí)抽查無(wú)菌操作技術(shù)情況，違反者一例10消毒隔離制度及措施扣2分錄5有疑難病例討論記錄求息到臨床10、堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查未做到每次扣2分10查值班安排表、交接班記錄及危重病5人觀察記錄單，未做到每項(xiàng)扣1分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表(100分)分分值扣分.02%55510每份記錄單科主任評(píng)定記分 11、嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部臨床輸血指南》規(guī)定輸血12、積極參與疑難、危重病人的術(shù)前討論5輸血指征未符合要求的扣2分/例次5征求臨床醫(yī)生意見(jiàn)，根據(jù)反饋意見(jiàn)評(píng)分5醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表(100分)分分值扣分0以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣2分，10吵架扣10分并另行處理。人權(quán)利5科內(nèi)質(zhì)控9、各科室各質(zhì)控報(bào)表凡擅自開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣10分，10另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰內(nèi)容不準(zhǔn)確一次扣1分；不及時(shí)上報(bào)每次扣310分；未上報(bào)扣10分“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%，1人以上不合格扣10分小差錯(cuò)一次扣5分；重大差錯(cuò)扣10分，醫(yī)療10事故另行處理檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核表(100分)扣扣分實(shí)驗(yàn)室生物安全管理帳冊(cè)、帳物相符齊，清潔，無(wú)錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)，簽名清楚，報(bào)告單有專人審查果電話通知送檢科室10、參加臨床檢驗(yàn)中心開(kāi)展的室間12、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科體記錄分分未達(dá)到省級(jí)水平扣10分未做到不記分分值555555輸血科工作質(zhì)量考核表(100分)扣扣分2、血液入庫(kù)、核對(duì)、儲(chǔ)血、發(fā)血登記內(nèi)容規(guī)范要求分值達(dá)不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)04、血庫(kù)冰箱每周消毒一次，作細(xì)菌培養(yǎng)每并有記錄5、監(jiān)督輸血申請(qǐng)單內(nèi)容填寫(xiě)完整6、指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，有信息反饋及達(dá)不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)10給內(nèi)容填寫(xiě)不全的申請(qǐng)單10配血，每發(fā)現(xiàn)一張扣1分10發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分8、建立輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度并落實(shí)9、儲(chǔ)存專用冰箱每日四次測(cè)量記錄，不得存放血液以外的物品不能保證(排除客觀因素)記分511、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生未做到每次扣2分5藥劑科工作質(zhì)量考核表(200分)(1)每一配方窗口候藥人數(shù)少于10人(2)發(fā)藥袋上寫(xiě)清藥名及用法(3)保證發(fā)藥準(zhǔn)確無(wú)誤(4)耐心解釋病人的詢問(wèn)(5)記錄書(shū)寫(xiě)不合格處方，并事后向科主雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存放，發(fā)放簽字登記、建立帳冊(cè)日清月結(jié)，帳物相符菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對(duì)簽字留樣與權(quán)限7、跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況，若有情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實(shí)施，提出建議入庫(kù)時(shí)間、失效期清楚10、有發(fā)(用)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。原因分析、改進(jìn)措施記錄清楚臨床試驗(yàn)13、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(如圍手術(shù)期用藥)及空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷(xiāo)毀、剩余藥品回收等記錄完整長(zhǎng)期使用麻醉和第一類(lèi)精神藥品時(shí)有符合規(guī)定要求的相關(guān)措施16、定期對(duì)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的17、每月及時(shí)上報(bào)各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部、藥事管理委員會(huì)等18、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作質(zhì)量，做好記錄張根據(jù)臨床反饋，未及時(shí)參與扣3并另違反規(guī)定不得分，并另行處理合理用藥建議及藥品監(jiān)測(cè)不完記錄，不完善扣1分/例次分分；考核記錄不完未及時(shí)完成不得分查看記錄，未做到不記分分值55放射科(CT)工作質(zhì)量考核表(100分)分分值扣分措施資料的保存、使用流程等工有防護(hù)培訓(xùn)、健康檔案見(jiàn)對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣2分分5555病理科工作質(zhì)量考核表(100分)扣扣分2、有效執(zhí)行疑難病理會(huì)診及集體閱度5、病理報(bào)告單規(guī)范、準(zhǔn)確、發(fā)出及時(shí)善保管、處理病理標(biāo)本7、執(zhí)行傳染病管理規(guī)定，妥善處理8、按要求登記、發(fā)放、保存檢查結(jié)果9、嚴(yán)格執(zhí)行貴重儀器、設(shè)備操作規(guī)接送檢標(biāo)本無(wú)簽收記錄或記錄達(dá)不到規(guī)定要求的每發(fā)現(xiàn)一次措施。未登記、統(tǒng)計(jì)不得分措施。未登記、統(tǒng)計(jì)不得分三個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出普通組織病胞病理診斷報(bào)告。未做到每次1分/例未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣2分未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣1分對(duì)疑難病例診斷不明，未組織分值555555超聲科、心電圖室、腦電圖室工作質(zhì)量考核表(50分)分分值扣分1、一般檢查不預(yù)約時(shí)間，檢查開(kāi)始到出具無(wú)特殊原因每延長(zhǎng)一天一例扣1分，10結(jié)果時(shí)間≤30分鐘無(wú)故拖延不記分報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核4、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重及簽字報(bào)告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3隨機(jī)抽查報(bào)告單，未達(dá)到規(guī)定要求555、建立疑難病例會(huì)診討論制度，做好討論未建立制度不得分，執(zhí)行缺陷扣510記錄分6、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)修資料完整無(wú)相關(guān)記錄不得分57、科主任每月按質(zhì)控要求檢查工作，做記錄，及時(shí)填報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，報(bào)質(zhì)控辦完成不記分5門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核表(100分)分分值扣分天開(kāi)診，不隨意停診、拒診書(shū)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定未執(zhí)行不得分，書(shū)寫(xiě)不完善扣110分/份根據(jù)病員投訴，違反一例次扣210分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理4、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)率≥95%10抽查門(mén)診病歷，發(fā)現(xiàn)一份扣2分%扣2分108、就診病員登記漏記率少于5%9、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記窗口服務(wù)態(tài)度，以及門(mén)診工作任務(wù)的完報(bào)告不及時(shí)，不準(zhǔn)確，每例次扣25分，漏報(bào)超過(guò)5%不記分根據(jù)門(mén)診工作任務(wù)完成情況記分15急診(科)醫(yī)療質(zhì)量考核表(100分)分值扣分存在的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣2分，造成嚴(yán)重后果者另行處理未達(dá)到要求不得分，造成嚴(yán)重10后果者另行處理3、急救設(shè)備器材完好未達(dá)到要求不得分54、危重病人收治入院必須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送≥80%9、做好留觀病人的床頭及書(shū)面交接班工10、危重病員的科內(nèi)搶救必須在病情改檢查急診工作質(zhì)量，按時(shí)上報(bào)有關(guān)報(bào)表發(fā)現(xiàn)一例未做到扣2分發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分(查未做到不記分分555555555留觀病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估表(100分)史檢查2、所有的診斷、操作名稱需寫(xiě)全稱，診斷主次排列有序。3、要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師親自簽名。1、要求必須與主訴相關(guān)、相2、能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程，重點(diǎn)突出。3、有必須的鑒別診斷資料。4、有診治經(jīng)過(guò)及一般情況的重要的或與本病診斷相關(guān)的特別對(duì)診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征或重點(diǎn)檢查。將重要的與診斷和鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。寫(xiě)診斷全名稱，待診下面寫(xiě)出臨床上首先應(yīng)考慮的可能診斷。2、一旦診斷明確或有其它疾充診1、根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃和治療方案。首頁(yè)空白不全或漏填診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或有遺漏級(jí)醫(yī)師簽名缺現(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān)或主要癥狀描述不清無(wú)與本次留觀有關(guān)的重要陰性癥狀及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料無(wú)診治經(jīng)過(guò)或一般情況確既往病史及其他病史記錄有重要缺陷無(wú)體格檢查無(wú)?？苹蛑攸c(diǎn)必要的檢查查體記錄不準(zhǔn)確或表格填寫(xiě)有遺漏或錯(cuò)誤陽(yáng)性體征未按要求進(jìn)行描述對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果未抄寫(xiě)對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果抄寫(xiě)不準(zhǔn)確或有遺漏缺診斷診斷書(shū)寫(xiě)不全或診斷名稱書(shū)寫(xiě)不規(guī)范修正或補(bǔ)充診斷不及時(shí)無(wú)診療計(jì)劃扣分標(biāo)準(zhǔn)5221524431525225233記錄寫(xiě)2、治療方案包括治療原則、主要的治療措施、主要藥物1、留觀后及時(shí)與患者(或家屬)進(jìn)行醫(yī)患溝通并記錄。之后根據(jù)病情若有必要?jiǎng)t再向患者及家屬交代相關(guān)事項(xiàng)并記錄他們的意愿。2、病人留觀后2小時(shí)內(nèi)至少應(yīng)有一次以上經(jīng)治療后觀察每日必有一次病程記錄，危重、疑難病人隨時(shí)記錄。3、疑難危重病例應(yīng)有上級(jí)醫(yī)4、所有病人于留觀次日均應(yīng)有上級(jí)