診斷-病歷書寫課件

病歷書寫中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬四院呼吸內(nèi)科劉朔11.定義：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖形、影象、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷

是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查、診斷、鑒別診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄，是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄概述23概述2.病歷的重要性1)是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)2)是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映3)是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料4)是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)5)是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)43.規(guī)范與要求1）病歷嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪2）病人可復(fù)?。洪T診病歷（死亡病人門診病歷由醫(yī)院保管）、體溫單、醫(yī)囑單、住院病歷、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影象資料、特殊檢查同意書（如造影、導(dǎo)管）手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄3）病人不可復(fù)?。翰〕逃涗?、會(huì)診記錄、疑難病例討論、死亡病例討論概述5第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)1.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、突出重點(diǎn)、層次分明2.按時(shí)完成記錄書寫：1）門診病歷及時(shí)書寫2）急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫3）住院病歷必須在24小時(shí)內(nèi)完成4）危重患者因搶救未能及時(shí)完成病例書寫的，在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間6第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)3.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明到時(shí)、分，采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方法

如2003-07-0615:0878第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整病歷格式：傳統(tǒng)病歷表格病歷（電子病歷）9第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整1.各種表格欄必須按項(xiàng)填寫，無(wú)內(nèi)容者畫/或-2.度量衡單位采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位3.檢查報(bào)告單分門類按日期順序整理1011第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)1.規(guī)范使用漢字，雙位以上數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字2.病例書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文3.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)符合ICD的規(guī)范要求12第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（四）字跡工整，簽名清晰1.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫2.各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡清楚3.知情同意書應(yīng)有病人或是法定代理人簽名1314第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)由相應(yīng)執(zhí)業(yè)義務(wù)人員審閱、修改、簽名、注明修改日期，且在72小時(shí)內(nèi)完成，簽名在左側(cè)，以斜線（/）相隔上級(jí)醫(yī)師/署名醫(yī)師2.出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用雙橫線表示，補(bǔ)得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法15第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利1.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法急時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字16第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利2.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽屬同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者法定代理人或關(guān)系人簽署同意書3.醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意17第二章

病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容

第一節(jié)住院期間病歷

18一、住院病歷住院病歷是最完整的病歷模式，因此每個(gè)醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)生必須掌握，要求在病人入院后２４小時(shí)內(nèi)完成（一）住院病歷格式與內(nèi)容：1.一般項(xiàng)目2.主述3.現(xiàn)病史192.主訴定義：患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)的時(shí)間要求：簡(jiǎn)明扼要，一般不＞20字內(nèi)容：

感覺異常：頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱功能障礙：吞咽困難、癱瘓

身體某部形態(tài)異常：頸前腫大、水腫、腹部膨隆

其他：消瘦、食欲不振

203.現(xiàn)病史

是病史中的主體部分，是病人本次患病的全程，即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過1）起病情況：起病日期、緩急2）可能的原因及誘因3）主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素

213.現(xiàn)病史（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：

膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解223.現(xiàn)病史4）病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性；如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如慢支→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能②心絞痛，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心?？赡?33.現(xiàn)病史5）伴隨癥狀：主要癥狀同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀（鑒別診斷）（1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（2）腹瀉伴里急后重可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能陰性癥狀（沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義，在病歷中應(yīng)記述243.現(xiàn)病史6）診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診,作過何種檢查,結(jié)果診斷如何（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效7）一般情況：

飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化

癥、因、變；治療、鑒；飲食睡眠大小便25例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“急性支氣管炎”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動(dòng)后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無(wú)效，為進(jìn)一步診治來我院。本次發(fā)病以來，（鑒別診斷）無(wú)頭痛、頭暈，物惡性、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉（一般情況）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。264.既往史275.個(gè)人史286.婚姻史（月經(jīng)史、生育史）297.家族史308.體格檢查318.體格檢查328.體格檢查338.體格檢查348.體格檢查358.體格檢查368.體格檢查378.體格檢查388.體格檢查398.體格檢查409.輔助檢查10.病例小結(jié)4111.初步診斷（治療原則）4211.確定診斷、補(bǔ)充診斷、修訂診斷43二、住院期常用醫(yī)療文件（一）24小時(shí)內(nèi)出、入院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄1.入院不足24小時(shí)患者可以書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄內(nèi)容：一般情況、主訴、入院情況（簡(jiǎn)要的病史和體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過、出院記錄（出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑）、醫(yī)師簽全名2.不足２４小時(shí)死亡者可以寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容：一般情況、主訴、入院情況（簡(jiǎn)要的病史和體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名44（二）病程記錄是指在住院病歷后，經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者病情診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，應(yīng)另起一頁(yè)內(nèi)容：患者的病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師病情分析討論意見、診療措施和效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等45（二）病程記錄1.首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等461.首次病程記錄471.首次病程記錄481.首次病程記錄491.首次病程記錄501.首次病程記錄512.一般病程記錄

日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。病?；颊唠S時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

內(nèi)容：自覺癥狀；病情變化；各種診療操作的記錄；補(bǔ)充或修正診斷及依據(jù)；上級(jí)醫(yī)師查房意見；治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及理由；會(huì)診意見；醫(yī)患交流情況52533.上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。543.上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等555657585960614.疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等

625.會(huì)診申請(qǐng)及會(huì)診記錄會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄，普通會(huì)診24小時(shí)，急診會(huì)診10分鐘申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等

6364656.轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等

6667687.交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名

698.階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)

709.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

7110.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等7273747511.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等

76777812.麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等

798081828313.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等

84858614.術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等87888915.出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等90919216.死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

93949517.死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具