鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人的觀察及護(hù)理

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人的觀察及護(hù)理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要?當(dāng)前第2頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原因由于各種原因引起的疼痛刺激心理因素特殊治療內(nèi)環(huán)境紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷器質(zhì)性病變導(dǎo)致的腹脹、尿儲(chǔ)留等其他如藥物過量、中毒。病人焦慮躁動(dòng)心動(dòng)過速、組織耗氧增加以及各種保護(hù)性動(dòng)作從而干擾疾病的診斷治療，同時(shí)增加拔管率等重癥患者獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是治療的重要組成部分當(dāng)前第3頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征1、疼痛2、焦慮3、躁動(dòng)4、譫妄5、睡眠障礙當(dāng)前第4頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)患者疼痛的評(píng)估VRS(語言評(píng)分法）VAS（視覺模擬法）NRS(數(shù)字評(píng)分法）FRS（面部表情評(píng)分法）Prince-Henry(術(shù)后疼痛評(píng)分法)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法

不痛

疼痛難忍

0

100

視覺模擬評(píng)分法（VAS）當(dāng)前第5頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)

012345678910當(dāng)前第6頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)面部表情評(píng)分法由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。

不痛微痛有點(diǎn)痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍當(dāng)前第7頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)術(shù)后疼痛評(píng)分法該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量，從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受當(dāng)前第8頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)

患者鎮(zhèn)靜評(píng)估

1.Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分2.鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）3.RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表當(dāng)前第9頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)

Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)分臨床特點(diǎn)1．焦慮激動(dòng)，躁動(dòng)2．合作安靜，接受機(jī)械通氣3．鎮(zhèn)靜有反應(yīng)能力，可服從命令4．入睡刺激眉間反應(yīng)迅速5．入睡刺激眉間反應(yīng)遲緩6．入睡刺激眉間無任何反應(yīng)當(dāng)前第10頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SedationAgitationScale,SAS)

分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘

當(dāng)前第11頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)

RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮

身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)

RASS當(dāng)前第12頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛藥非藥物治療包括心理治療、物理治療。在疼痛治療中應(yīng)先采用非藥物方法去除疼痛誘因。當(dāng)前第13頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)

米達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜藥丙泊酚安定當(dāng)前第14頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)

嗎啡鎮(zhèn)痛藥派替啶芬太尼曲馬多當(dāng)前第15頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)鎮(zhèn)

靜

和

鎮(zhèn)

痛

的

危

險(xiǎn)

...那如何護(hù)理呢？過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低氧血癥高碳酸血癥當(dāng)前第16頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者的護(hù)理

（一）準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)詢問，耐心傾聽患者主訴疼痛程度及部位，性質(zhì)，選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)估誤差（二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施去除或減輕導(dǎo)致疼痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并疼痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果（三）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)，使用中每日?qǐng)?zhí)行喚醒策略，進(jìn)行評(píng)估和相關(guān)治療護(hù)理，停藥后注意藥物的反跳作用。當(dāng)前第17頁\共有19頁\編于星期四\13點(diǎn)（四）預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

1呼吸抑制：可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積。定時(shí)查血?dú)?，?yán)格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30~60min記錄1次。應(yīng)該加強(qiáng)呼吸道的溫濕化，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰。2過度鎮(zhèn)靜：嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、表情、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)，視物是否清楚。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以相應(yīng)處理。3低血壓：藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)，開始給藥時(shí)根據(jù)病人鎮(zhèn)靜效果和血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇。4壓瘡：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動(dòng)減少，對(duì)于體重大、病情重的患者應(yīng)防止壓瘡的發(fā)生。放置氣墊床，注意檢查耳廓、枕部、骶尾部等易受壓部位皮膚的完整性。保持床單位平整無皺褶，清潔干燥，無渣屑。抬、翻患者時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)，避免拖拉。在病情允許的情況下，每2~4h給患者翻身1次，避免局部長期受壓。5尿潴留：留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量情況當(dāng)前第18頁\共有19頁\