精神科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范-課件

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座1ppt課件衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2010年3月1日起施行《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》2002年10月下發(fā)2ppt課件

基本要求3ppt課件

病歷的概念醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總稱。分為門(mén)（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷4ppt課件

病歷書(shū)寫(xiě)的概念醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。5ppt課件

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整6ppt課件住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色的圓珠筆。7ppt課件

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。部分情況可以使用外文8ppt課件病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。9ppt課件

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。10ppt課件

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。11ppt課件

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。12ppt課件病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。13ppt課件

因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。14ppt課件

對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字15ppt課件為搶救患者，在上述人員無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。16ppt課件因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知相關(guān)人員，按近親屬→法定代理人→關(guān)系人的順序決定簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。17ppt課件三、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容18ppt課件

住院病歷內(nèi)容包括首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。19ppt課件住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。20ppt課件入院記錄的要求和內(nèi)容（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)入院日期、記錄日期、病史陳述等。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。21ppt課件（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等（與精神科排除標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的一些關(guān)鍵內(nèi)容，而不是面面俱到的敘述，例如：患者發(fā)病前后無(wú)明顯發(fā)熱驚厥、異常食物藥物接觸、頭部外傷等）。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。22ppt課件1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。23ppt課件（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史。冶游史。（六）體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。（七）?？魄闆r根據(jù)?？魄闆r記錄。（八）輔助檢查指入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。例：輔助檢查：血常規(guī)（2010-02-19）：WBC：頭顱CT（2010-02-21，常熟市第一人民醫(yī)院，檢查號(hào)：0898）：未發(fā)現(xiàn)明顯異常。腦電圖（2010-02-23）：正常24ppt課件家庭結(jié)構(gòu)核心家庭是指由父母及其未婚子女組成的家庭：也包括無(wú)子女夫婦和養(yǎng)父母及養(yǎng)子女組成的家庭。核心家庭逐漸成為現(xiàn)代社會(huì)的主要家庭類型。大家庭（擴(kuò)展家庭）：包括了主干家庭、聯(lián)合家庭。主干家庭又稱直系家庭，是由一對(duì)已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭。聯(lián)合家庭又稱復(fù)式家庭，是指由至少兩對(duì)或兩對(duì)以上同代夫婦及其未婚或已婚子女組織的家庭，包括由年長(zhǎng)的父母和兩對(duì)以上已婚子女及孫子女居住在一起的家庭，或兩對(duì)以上的已婚兄弟姐妹組成的家庭。25ppt課件（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，要主次分明。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

對(duì)診療計(jì)劃已不作要求；如無(wú)修正診斷和補(bǔ)充診斷，僅有初步診斷即可。26ppt課件關(guān)于次要診斷對(duì)于患者可能罹患其他內(nèi)科疾病或在治療過(guò)程中檢查發(fā)現(xiàn)有其他的疾病，對(duì)于這些疾病的診斷，我院采取的原則是：如果在治療過(guò)程中對(duì)該疾病進(jìn)行了處理，應(yīng)該將該疾病寫(xiě)入次要診斷，反之則無(wú)需寫(xiě)入。如：患者入院后檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少和脂肪肝，處理上僅僅使用了升白藥處理。那么在出院時(shí)的次要診斷上應(yīng)該加上白細(xì)胞減少癥，而脂肪肝并不需要寫(xiě)入次要診斷。27ppt課件再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點(diǎn)是：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)（精神科區(qū)別于其他科室的的特點(diǎn)的第一次住院的內(nèi)容也是要詳細(xì)描述的），然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。28ppt課件患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄包括病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。29ppt課件病程記錄的要求及內(nèi)容（一）首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。

該項(xiàng)內(nèi)容已顯得相當(dāng)重要。30ppt課件（二）日常病程記錄由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。首先標(biāo)明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。根據(jù)病?！≈亍€(wěn)定——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在1——2——3——5天記錄一次。其中病?；颊哂涗浺唧w到分鐘。(初步定住院超過(guò)三個(gè)月的為穩(wěn)定的慢性?。?1ppt課件（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況而定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等（一般患者一周一次，慢性病患者一月一次）?？浦魅位蚋备咭陨厢t(yī)師查房時(shí)間未明確要求（建議不要超過(guò)一周，2012-05-22蘇州來(lái)效驗(yàn)時(shí)指出要求72小時(shí)以內(nèi)）。查房?jī)?nèi)容包括查房者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。但首次查房還包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析等。32ppt課件精神科上級(jí)醫(yī)師查房格式精神科特有的問(wèn)答式查房記錄例如：2010-03-03，10：00×××主治醫(yī)師查房：?jiǎn)枺骸?/p>

答：……

……

……

×××主治醫(yī)師分析病情：病史特點(diǎn)：1、2、3、，既往史，個(gè)人史，家族史，入院體檢（如果上級(jí)醫(yī)師當(dāng)天進(jìn)行體檢的話書(shū)寫(xiě)今日體檢），今日精檢。綜合病史特點(diǎn)及今日精檢所得，根據(jù)CCMD-3診斷……，依據(jù)如下：一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1、2、3……；二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：……；三、病程標(biāo)準(zhǔn)：……；四、排除標(biāo)準(zhǔn)：……；五、鑒別診斷：……；六、治療方案：……；七、注意事項(xiàng)：……；八：預(yù)后估計(jì)：……。33ppt課件（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等（五）交接班記錄指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對(duì)患者情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。34ppt課件（六）轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁(yè)，僅在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”，轉(zhuǎn)入記錄需另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”，轉(zhuǎn)入科室如修正原診斷或增加新診斷，不需在住院病歷或入院錄上修改，只需要在轉(zhuǎn)入記錄、住院（死亡）記錄，病案首頁(yè)上書(shū)寫(xiě)。（七）階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，轉(zhuǎn)出記錄需要主治醫(yī)師審簽。35ppt課件（八）搶救記錄是患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容為病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。時(shí)間具體到分鐘。（九）會(huì)診記錄，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。36ppt課件（十）術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)。（十一）術(shù)前討論記錄指患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。37ppt課件

術(shù)前內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。38ppt課件（十三）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（十四）手術(shù)護(hù)理記錄另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，由巡回護(hù)士對(duì)術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容為患者姓名、住院號(hào)、日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、清點(diǎn)核對(duì)情況、巡回及器械護(hù)士簽名等。39ppt課件（十五）術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。40ppt課件手術(shù)同意書(shū)是手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中和術(shù)后肯出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書(shū)。41ppt課件出院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過(guò)重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過(guò)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行。42ppt課件醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。根據(jù)本院的實(shí)際情況，所有口服藥醫(yī)囑一律書(shū)寫(xiě)為*-*-*/日(特殊情況除外）如：喹硫平片（舒思）0.10-2-4/日。醫(yī)囑不得涂改，需取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名（醫(yī)囑第二字上重疊書(shū)寫(xiě)）。一般情況醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)，應(yīng)當(dāng)在結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。43ppt課件有關(guān)出院（假出院）帶藥醫(yī)囑無(wú)需在今日出院（請(qǐng)假出院*天）下面再書(shū)寫(xiě)帶藥或帶藥*天字樣，直接書(shū)寫(xiě)帶藥的品種、總量和用法。例：今日出院奧氮平片（再普樂(lè)）5mg×6sig.0-0-2/日

44ppt課件醫(yī)囑內(nèi)容和程序護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病?；虿≈?、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥品（靜脈用藥、肌注、口服）45ppt課件輔助檢查報(bào)告單。體溫單，以護(hù)士填寫(xiě)為主。護(hù)理記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。46ppt課件精神檢查精神檢查就是醫(yī)生通過(guò)和患者接觸，通過(guò)“望”“聞”“問(wèn)”來(lái)對(duì)患者的癥狀進(jìn)行評(píng)估判斷。精神檢查的前提是醫(yī)生對(duì)于精神癥狀學(xué)有良好的基礎(chǔ)，關(guān)注患者的“知”“情”“思”“憶”“行”等方面的異常。精神檢查成敗的關(guān)鍵在于醫(yī)生是否能和患者做到恰當(dāng)?shù)摹肮睬椤?7ppt課件書(shū)寫(xiě)的要求精神檢查的記錄按照以下7各方面記錄一般情況感知覺(jué)思維智力、記憶情感意志行為自知力48ppt課件一般情況一般表現(xiàn)包括意識(shí)狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷），服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強(qiáng)、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強(qiáng)、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍），定向力（對(duì)周?chē)h(huán)境的、對(duì)自身）49ppt課件感知覺(jué)感覺(jué)異常知覺(jué)異常50ppt課件思維思維聯(lián)想（奔逸、遲緩、貧乏、散漫等）思維從屬性（強(qiáng)迫性、強(qiáng)制性、被插入、被洞悉等）思維邏輯（象征性、語(yǔ)詞新作、倒錯(cuò)等）思維內(nèi)容（妄想、觀念）51ppt課件智能記憶理解判斷常識(shí)計(jì)算52ppt課件情感高漲低落淡漠（平淡）倒錯(cuò)不協(xié)調(diào)強(qiáng)制哭笑53ppt課件意志行為意志（增強(qiáng)、減退）行為（抑制、興奮、青春性興奮、緊張癥候群）54ppt課件自知力缺如不全完整55ppt課件醫(yī)患溝通的書(shū)寫(xiě)56ppt課件入院首次醫(yī)患溝通姓名：住院號(hào)：1、初步診斷：2、診斷依據(jù)：3、病情狀況及病程階段：4、初步治療方案：5、進(jìn)一步治療及檢查方案：6、擬行治療時(shí)間：7、治療風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用及花費(fèi)估算：8、需要患者及其家屬配合的事宜9、患者需要了解的其它情況：今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）簽字：參加溝通的醫(yī)師簽字：年月日57ppt課件住院期間醫(yī)患溝通記錄單姓名住院號(hào)1、明確診斷：2、主要治療手段：3、重要檢查及結(jié)果：4、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：5、藥物使用及其不良反應(yīng)：今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑簠⒓訙贤ǖ尼t(yī)師簽字：年月日58ppt課件出院前醫(yī)患溝通記錄單姓名住院號(hào)1、簡(jiǎn)要治療過(guò)程：2、出院前診斷：3、治療效果：4、出院后注意事項(xiàng)：5、出院用藥及用法：6、隨訪：今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑簠⒓訙贤ǖ尼t(yī)師簽字：年月日59ppt課件醫(yī)患溝通的技巧與方法基本要求尊重、誠(chéng)信、同情、耐心1.一個(gè)技巧傾聽(tīng)——請(qǐng)多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，介紹（解釋）——請(qǐng)多向病人或家屬說(shuō)幾句，2.二個(gè)掌握掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。3.三個(gè)留意留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。4.四個(gè)避免避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩。60ppt課件醫(yī)患溝通的技巧與方法1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問(wèn)題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。2.交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另?yè)Q一位醫(yī)生或主任與其溝通。3.書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書(shū)面溝通。4.先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)