風(fēng)險(xiǎn)管理工具季鐵軍部分

風(fēng)險(xiǎn)管理工具季鐵軍部分第一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二方法與工具本部分的目的對風(fēng)險(xiǎn)管理方法與工具進(jìn)行指導(dǎo)通過提供關(guān)鍵原理給出一些在工具理論方面幫助給出所使用方法的一些例子第二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二風(fēng)險(xiǎn)管理工具使用恰當(dāng)?shù)墓ぞ?沒有一個(gè)工具是“放之四海而皆準(zhǔn)”!第三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二導(dǎo)言本附錄目的在于,提供一些業(yè)界與藥政可能用于質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理主要工具概述,和參考的一個(gè)總體輪廓這些參考是包括輔助獲得某一特定工具的更多知識和細(xì)節(jié)其并不是一個(gè)完整的工具列表重要的是要知道沒有一個(gè)或一套工具可以應(yīng)用于每一個(gè)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序的具體情況第四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)起作用的項(xiàng)目系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)(設(shè)施與人)例如,界面,操作風(fēng)險(xiǎn),環(huán)境,設(shè)備,IT,設(shè)計(jì)要素體系風(fēng)險(xiǎn)(組織)例如,質(zhì)量體系,控制,測量,藥政符合性過程風(fēng)險(xiǎn)例如,工藝操作與質(zhì)量參數(shù)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)(安全性與有效性)例如,質(zhì)量屬性:按照規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)測量的數(shù)據(jù)第五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二選擇任務(wù)的正確工具:一個(gè)例子一個(gè)使用方法/工具的幫助普通詳細(xì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)(設(shè)施與人)體系風(fēng)險(xiǎn)(組織)工藝風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)(安全/有效)風(fēng)險(xiǎn)排列與過濾XXX失效模式及影響分析XX災(zāi)害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)XX過程流程圖X流程圖XX統(tǒng)計(jì)工具X檢查表XX第六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程中,不總是需要使用正式的風(fēng)險(xiǎn)管理工具,然而在一些正確的情形,其可能非常有效第七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二綜述:一些風(fēng)險(xiǎn)管理工具…支持統(tǒng)計(jì)學(xué)的工具控制圖實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(DOE)常規(guī)控制圖概率風(fēng)險(xiǎn)評估(PRA)工序能力分析用統(tǒng)計(jì)方法得到的結(jié)果不可能比你的數(shù)據(jù)更好第八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二方法與工具的結(jié)論提供一個(gè)總體綜述與一些主要工具的參考可以在業(yè)界與藥政部門使用的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理中其不是一個(gè)無遺漏的列表沒有一個(gè)或一套工具可以應(yīng)用到每一個(gè)使用質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序的情況第九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二識別質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的方法或是工具1、工作危害分析（JHA）2、安全檢查表分析（SCL）3、預(yù)危險(xiǎn)性分析（PHA)4、故障假設(shè)分析（WI）5、故障假設(shè)分析/安全檢查表分析(WI/SCL)6、危險(xiǎn)與可操作性分析（HAZOP）7、失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)8、故障樹分析(FTA)9、事件樹分析(ETA)10、危險(xiǎn)指數(shù)法

10第十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二1,工作危害分析法（JHA）的分析步驟：1）把正常的工藝分解為幾個(gè)主要步驟，即首先做什么、其次做什么等等，

2）用2~4個(gè)詞說明每個(gè)步驟，只說做什么，不說如何做；

3）和現(xiàn)場工作者分解步驟

4）識別每一步驟的可能存在的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)；

5）識別現(xiàn)有的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制措施；比如連鎖等

6）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；

7）建議正確的工藝步驟

11第十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二安全檢查表分析（SCL），2、來源于安全風(fēng)險(xiǎn)分析的方法。

安全檢查表分析是基于經(jīng)驗(yàn)的方法，是分析人員列出一些項(xiàng)目，識別與一般工藝設(shè)備和操作有關(guān)的已知類型的風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)計(jì)缺陷以及事故隱患，查出各層次的風(fēng)險(xiǎn)因素，然后確定檢查項(xiàng)目，以提問的方式把檢查項(xiàng)目按系統(tǒng)的組成順序編制成表，以便進(jìn)行檢查或評審。安全檢查分析表分析可用于對物質(zhì)、設(shè)備或操作規(guī)程的分析。

SCL分析法的步驟：

1，建立檢查表，2、分析者依據(jù)現(xiàn)場觀察、閱讀系統(tǒng)文件、與操作人員交談、以及個(gè)人的理解，通過回答SCL檢查表所列的問題，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和操作等各個(gè)方面與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定不符的地方，記下差異。

3、分析差異，提出改正措施建議。第十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二預(yù)危險(xiǎn)性分析（PHA）---常用于回顧偏差等分析步驟：

1）、收集設(shè)備或系統(tǒng)或工藝的有關(guān)資料，以及其他可靠的資料（如任何相同或相似的設(shè)備，或者即使工業(yè)過程不同但使用相同的設(shè)備和物料），知道過程所包含的主要化學(xué)物品、反應(yīng)、工藝參數(shù)；主要設(shè)備的類型（如容器、反應(yīng)器、換熱器等）

2）、識別可能導(dǎo)致不希望的后果的主要風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量事故的情況。

3）分析這些風(fēng)險(xiǎn)的可能原因及導(dǎo)致事故的可能后果。通常并不需找出所有的原因以判斷事故的可能性；

4）然后分析每種事故所造成的后果，這些后果表示可能事故的最壞的結(jié)果。

5）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。

6）建議消除或減少風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

分析表格第十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二一些工具的簡單解釋失效模式與影響分析(FMEA)打破龐大復(fù)雜的過程成為容易處理的步驟故障模式,影響及危害度分析(FMECA)失效模式與影響分析并結(jié)合嚴(yán)重性,概率與危害程度的可檢測性故障樹(FTA)故障模式的樹與邏輯操作結(jié)合危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)(HACCP)對于危害系統(tǒng),前瞻,及預(yù)防性的方法危害與可操作分析(HAZOP)頭腦風(fēng)暴技術(shù)第十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二一些工具的簡單解釋初步危害分析(PHA)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)排序與過濾用每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的因素對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較以及區(qū)分先后次序第十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二基本風(fēng)險(xiǎn)管理簡易方法I.1:基本風(fēng)險(xiǎn)管理簡易方法流程圖檢查表過程流程圖因果關(guān)系圖(石川/魚骨圖)這些可能會對辨識風(fēng)險(xiǎn)有幫助第十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二流程圖用圖表現(xiàn)一個(gè)過程在選擇步驟斷開開始活動(dòng)活動(dòng)判斷結(jié)果活動(dòng)第十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二檢查表失控工藝調(diào)查常用問題是否是否使用了不同測量精度的儀器或方法?是否是否不同的方法由不同人使用?是否是否環(huán)境影響了工藝?例如,溫度濕度是否是否定期的因素影響了工藝?例如,工具磨損是否是否在此時(shí)工藝涉及到?jīng)]有經(jīng)過培訓(xùn)的人員?是否工藝輸入是否有變更?例如,原料,資料是否是否人員疲勞影響到工藝?呈現(xiàn)有效信息,清晰格式可能完成一個(gè)簡單的列表第十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二檢查表法用表格的方式列出系統(tǒng)具有的風(fēng)險(xiǎn)或危害通常根據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn)或知識制定可以用來進(jìn)行具體問題的分析一般通過具體現(xiàn)場察看，文件查閱，員工面談等形式得出具體答案使用人員需要接受相應(yīng)培訓(xùn)，并清晰了解具體問題意義的人員使用使用過程是了解風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)識風(fēng)險(xiǎn)，得出控制措施的過程使用方便，使用過程中可以不需要風(fēng)險(xiǎn)專家的介入19第十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二采用檢查表法識別供應(yīng)商風(fēng)險(xiǎn)檢查表通常作為供應(yīng)商審計(jì)或走訪的常用工具通過檢查表識別供應(yīng)商風(fēng)險(xiǎn)，形成供應(yīng)商許可的結(jié)論檢查表作為溝通供應(yīng)商風(fēng)險(xiǎn)的記錄第二十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二采用檢查表法識別供應(yīng)商風(fēng)險(xiǎn)第二十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二檢查表法示例一固體制劑的風(fēng)險(xiǎn)1，熟悉引入產(chǎn)品特性，工藝2，建立風(fēng)險(xiǎn)評估小組，包括生產(chǎn)，工藝，法規(guī)，質(zhì)量，技術(shù)等不同領(lǐng)域人員3，各領(lǐng)域人員檢查表識別各自區(qū)域內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)4，根據(jù)所識別風(fēng)險(xiǎn)，制定具體糾偏行動(dòng)5，將所識別風(fēng)險(xiǎn)在各自領(lǐng)域內(nèi)溝通22第二十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二采用檢查表法評估引入一固體制劑的風(fēng)險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域具體操作風(fēng)險(xiǎn)第二十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二過程流程圖在單元操作的基礎(chǔ)上顯示顯示其是如何互相關(guān)聯(lián)的潛在的使用區(qū)域/輸出提供一個(gè)清晰,簡單并可視表述所涉及的步驟簡單易懂,說明并系統(tǒng)地分析復(fù)雜的工藝過程與相關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)使用一些其它工具之前不可缺少第二十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二過程圖DispensingBlendingFluidizedBedDryerCoatingTablettingPackaging

MagnesiumStearateGranulationSieving

SievingAirAirScale第二十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二因果關(guān)系圖(石川/魚骨圖)Measurement

SystemPeopleMaterialsEnvironmentEquipmentMethodsProblem

statement第二十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二因果關(guān)系圖(石川/魚骨圖)將多種可能原因聯(lián)接到一個(gè)單一結(jié)果建立辨識并組織可能的原因主干:描述結(jié)果主枝:對應(yīng)主要原因小枝:對應(yīng)更詳細(xì)的因素第二十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二因果關(guān)系圖(石川/魚骨圖)如何實(shí)施?定義并同意對問題的準(zhǔn)確說明(作為魚骨的“頭”),考慮每一個(gè)點(diǎn)是什么原因造成的將其加入到“魚骨圖”對每一條線追蹤到根本原因考慮將擁擠的“骨”分開考慮潛在根本原因及需進(jìn)一步調(diào)查第二十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二因果關(guān)系圖(石川/魚骨圖)第二十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二片劑硬度因果關(guān)系圖TabletHardnessDryingMillingGranulationRawMaterialsCompressingCoatingPlantFactorsOperatorTemp/RHPrecompressingMainCompressingFeederSpeedPressSpeedPunchPenetrationDepthSprayRatePanSpeedGunDistanceTemperatureAtomizingAirPressureRedryingTemperatureMillingTimeTempRHAirFlowShockCycleMillSpeedScreenSizePorosityDrugSubstanceP.S.ProcessConditionsLODHPMCMethoxylHydroxylP.S.LODOtherSyloidLactoseCoatingWaterBinderTempSprayRateSprayPatternP.S.ScrapeDownChopperSpeedMixerSpeedEndpointPowerTimeAgeToolingOperatorTrainingAnalyticalMethodSamplingOtherFeedFrame第三十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)(見IEC-60812)對潛在過程失效模式進(jìn)行評價(jià)可能對結(jié)果,和/或,產(chǎn)品性能影響一旦失效模式建立起來,減少風(fēng)險(xiǎn)可以用于排除,減輕或控制潛在失效FMEA取決于對過程的理解匯總重要的失效模式,造成這些失效的因素以及這些失效的影響如何實(shí)施?將巨大復(fù)雜的過程分解成容易處理的步第三十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二潛在應(yīng)用區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先劃分風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)效果監(jiān)控設(shè)備與設(shè)施分析制造工藝來辨識高風(fēng)險(xiǎn)步驟或關(guān)鍵參數(shù)第三十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二如何實(shí)施?1.建立一個(gè)小組2.辨識已知與潛在失效模式:開發(fā)已知問題目錄,以及頭腦風(fēng)暴其它潛在的……例如:產(chǎn)品不符合規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)工藝不符合要求的收率故障設(shè)備軟件問題在任何時(shí)候,新辨識的失效模式都應(yīng)當(dāng)加入第三十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二如何實(shí)施?3.嚴(yán)重性,可能性與可檢測性的特性相等水平數(shù)在一些時(shí)候非常有用一些人偏愛3,4,5,6或10水平然而偶數(shù)水平要避開中間點(diǎn)使用不同的刻度直線:1,2,3,4,指數(shù):1,2,4,8對數(shù):1,10,100,1000虛構(gòu)數(shù):1,3,7,10與不同的刻度相乘能區(qū)分結(jié)果Theaimistocomeupwithamethodofprioritising第三十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二如何實(shí)施?4.定義措施5.重新制訂排行6.定義剩余風(fēng)險(xiǎn)7.進(jìn)行一個(gè)簡短的匯總范圍從評估與控制得到的數(shù)據(jù)(例如,辨識出的失效模式數(shù)量)無措施條件下可接受風(fēng)險(xiǎn)水平,即殘留風(fēng)險(xiǎn)(例如,風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)<50)推薦措施,責(zé)任與日期(如果可能,包括批準(zhǔn))實(shí)施失效模式與影響分析的責(zé)任人第三十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二FMEA:風(fēng)險(xiǎn)量化:嚴(yán)重性10DangerouslyHighFailurecouldleadtodeathorpermanentinjurytothecustomer.Financial:>$1,000,0009ExtremelyhighFailurecouldleadtoinjurytothecustomer.Failurewouldcreatenon-compliancewithregisteredspecifications.Failurelikelytoleadtorecall.Financial:$1,000,0008VeryHighFailurecouldleadtoadversereactionforcustomer.FailurewouldcreatenoncompliancewithGMPregulationsorproductregistrations.Failurepossibletoleadtorecall.Financial:$500,0007HighFailureleadstocustomerperceptionofsafetyissue.Failurerendersindividualunit(s)unusable.Failurecausesahighdegreeofcustomerdissatisfaction.RecallforbusinessreasonspossiblebutAuthorityrequiredrecallunlikely.Financial:$100,0006ModerateFailurecausesahighdegreeofcustomerdissatisfactionandnumerouscomplaints.Failureunlikelytoleadtorecall.Financial:$50,0005LowFailurelikelytocauseisolatedcustomercomplaints.Financial:$10,0004VeryLowFailurerelatestonon-dosageformissues(likeminorpackagingproblems)andcanbeeasilyovercomebythecustomer.Financial:$5,0003MinorFailurecouldbenoticedbythecustomerbutisunlikelytobeperceivedassignificantenoughtowarrantacomplaint.2VeryMinorFailurenotreadilyapparenttothecustomer.Financial:<$1,0001NoneFailurewouldnotbenoticeabletothecustomer.Financial:none第三十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二FMEA:風(fēng)險(xiǎn)量化:概率10VeryHigh:FailureisalmostinevitableMorethanoneoccurrenceperdayoraprobabilityofmorethanthreeoccurrencesin10units(Cpk<0.33or<1σ).9

Oneoccurrenceeverythreetofourdaysoraprobabilityofthreeoccurrencesin10units(Cpk~0.33or~1σ).8High:RepeatedfailuresOneoccurrenceperweekoraprobabilityof5occurrencesin100units(Cpk~0.67or~2σ).7

Oneoccurrenceeverymonthoroneoccurrencein100units(Cpk~0.83~2.5σ).6Moderate:OccasionalFailuresOneoccurrenceeverythreemonthsorthreeoccurrencesin1,000units(Cpk~1.00or~3σ).5

Oneoccurrenceeverysixmonthstooneyearoroneoccurrencein10,000units(Cpk~1.17or~3.5σ).4

Oneoccurrenceperyearorsixoccurrencesin100,000units(Cpk~1.33or~4σ).3Low:RelativelyfewFailuresOneoccurrenceeveryonetothreeyearsorsixoccurrencesin10,000,000units(Cpk~1.67or~5σ).2

Oneoccurrenceeverythreetofiveyearsor2occurrencesin1,000,000,000units(Cpk~2.00OR~6σ).1Remote:FailureisunlikelyOneoccurrenceingreaterthanfiveyearsorlessthantwooccurrencesin1,000,000,000units(Cpk>2.00OR>6σ).第三十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二FMEA:風(fēng)險(xiǎn)量化:可檢測性10AbsoluteUncertaintyTheproductisnotinspectedorthedefectcausedbythefailureisnotdetectable.9VeryRemoteProductissampled,inspected,andreleasedbasedonAcceptableQualityLevel(AQL)samplingplans.8RemoteProductisacceptedbasedonnodefectsinasample.7VeryLowProductis100%manuallyinspectedintheprocess.6LowProductis100%manuallyinspectedusinggo/no-goorothermistake-proofinggauges.5ModerateSomeStatisticalProcessControl(SPC)isusedintheprocessandproductisfinalinspectedoff-line.4ModeratelyHighSPCisusedandthereisimmediatereactiontoout-of-controlconditions.3HighAneffectiveSPCprogramisinplacewithprocesscapabilities(Cpk)greaterthan1.33.2VeryHighAllproductis100%automaticallyinspected.1AlmostCertainThedefectisobviousandthereis100%automaticinspectionwithregularcalibrationandpreventivemaintenanceoftheinspectionequipment.第三十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二嚴(yán)重性/概率/可檢測性(SPD)嚴(yán)重性(S)概率(S)可檢測性(D)1設(shè)計(jì)中對成品效能影響可以忽略從未發(fā)生并且也不可能發(fā)生總可以在產(chǎn)品到達(dá)客戶前檢測到缺陷3合理的期盼,患者/使用者將體驗(yàn)不方便如不能打開包裝高度信心,檢測到大于99%的隨機(jī)與系統(tǒng)誤差4合理的期盼,患者/使用者將體驗(yàn)暫時(shí)的不方便但不需要藥物干涉,如注射疼痛,微燒低容量生產(chǎn):從未出現(xiàn)但可能或在類似產(chǎn)品中出現(xiàn)過一次大容量生產(chǎn):在2年出現(xiàn)過一次檢測到大于95%的系統(tǒng)誤差少許偶然性檢測到隨機(jī)誤差小于95%6合理的期盼,缺陷將給患者/使用者造成非永久的藥物條件,需要藥物干涉,如感染,需要抗生素低容量生產(chǎn):5年內(nèi)出現(xiàn)1次大容量生產(chǎn):每年出現(xiàn)一次以上8合理的期盼,缺陷將給患者/使用者造成永久傷害,如癱瘓,昏低容量生產(chǎn):5年內(nèi)出現(xiàn)1次大容量生產(chǎn):每年出現(xiàn)一次以上沒有信心,可以檢測到隨機(jī)或小誤差<95%10合理的期盼,缺陷導(dǎo)致患者/使用者死亡出現(xiàn)頻率:每批,瓶/事件>1%實(shí)際上在到達(dá)用戶之前不能檢測到失敗第三十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二FMEA-干燥工藝嚴(yán)重性(S)與最終產(chǎn)品功能失效相關(guān)涉及到醫(yī)療部門概率(P)使用歷史數(shù)據(jù)相同工藝產(chǎn)品可檢測性方法學(xué)驗(yàn)證研究歷史數(shù)據(jù)第四十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二FMEA-干燥工藝嚴(yán)重性(S)概率(P)可檢測性(D)10死亡每日多于1次不可能檢測9↓每3-4日1次微小8永久傷害每周1次非常小7↓每月1次小6暫時(shí)每3個(gè)月1次傷害低5↓每半年-一年1次中4報(bào)告/不滿意每年1次中高3↓每1-3年1次高2通知/沒有報(bào)告每3-5年1次非常高1↓每5年少于1次實(shí)際上肯定第四十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)干燥工藝RPN:風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)=S×P×D過程潛在失效模式潛在原因SPDPRN1設(shè)置污染操作著長衣不整潔設(shè)備沒有充分清洗2開始干燥污染空氣入口過濾器損壞產(chǎn)品降解溫度計(jì)損壞3維持溫度長時(shí)間干燥供應(yīng)空氣量不穩(wěn)定高干燥失重計(jì)時(shí)器損壞低干燥失重高結(jié)露點(diǎn)干燥失重不均勻溫度分布不均勻第四十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)干燥工藝存在控制:對中間體的干燥失重控制與干燥后控制降解產(chǎn)品RPN:風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)=S×P×D過程潛在失效模式潛在原因SPDPRN1設(shè)置污染操作著長衣不整潔258120設(shè)備沒有充分清洗7281122開始干燥污染空氣入口過濾器損壞736126產(chǎn)品降解溫度計(jì)損壞733633維持溫度長時(shí)間干燥供應(yīng)空氣量不穩(wěn)定24540高干燥失重計(jì)時(shí)器損壞2228低干燥失重高結(jié)露點(diǎn)33327干燥失重不均勻溫度分布不均勻35345第四十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)干燥工藝當(dāng)RPN大于100時(shí)采取措施RPN:風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)=S×P×D當(dāng)嚴(yán)重性大于5采取措施采取措施后剩余關(guān)鍵參數(shù);需要進(jìn)一步控制過程潛在原因PRN推薦措施SPDPRN1設(shè)置操作著長衣不整潔120使用長手套與護(hù)目鏡32848設(shè)備沒有充分清洗112變更清洗程序724562開始干燥空氣入口過濾器損壞126變更維護(hù)周期72684溫度計(jì)損壞63變更校驗(yàn)周期723423維持溫度供應(yīng)空氣量不穩(wěn)定40-24540計(jì)時(shí)器損壞8-2228高結(jié)露點(diǎn)27-33327溫度分布不均勻45-35345第四十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)?分析制粒工藝步驟因?yàn)閮H幾個(gè)參數(shù)可以調(diào)整并且許多問題出現(xiàn)在手動(dòng)操作中嚴(yán)重性(后果):3：高預(yù)計(jì)對質(zhì)量造成顯著影響(不合格)2：中預(yù)計(jì)對質(zhì)量造成小影響(不合格)1：小預(yù)計(jì)對產(chǎn)品質(zhì)量可能造成小影響(質(zhì)量合格)概率4:經(jīng)常失效預(yù)期經(jīng)常發(fā)生3:反復(fù)失效可能偶然發(fā)生2:偶然失效預(yù)期很小發(fā)生1:不可能失效不可能發(fā)生可檢測性3:可能不能檢測到可以忽略故障或失效,不可能檢測到(至今沒有技術(shù)來解決)2:偶然不能檢測到失效可能被遺漏(手工控制,用統(tǒng)計(jì)控制日常工作)1:可以檢測故障可以并能檢測到(即:使用統(tǒng)計(jì)工具)第四十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)減輕步驟事件失效模式影響嚴(yán)重性S概率P檢查性D風(fēng)險(xiǎn)因子SPD措施減輕風(fēng)險(xiǎn)策略嚴(yán)重性S概率P檢查性D風(fēng)險(xiǎn)因子SPD風(fēng)險(xiǎn)減輕意見濕篩干燥濕度降解不合格2418實(shí)施2個(gè)溫度測量11117不符合標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)中斷溫度檢測在批記錄中制粒干燥水分降解不合格2316引入在先線近紅外21124直接測量引入中間體控制分析22142直接測量，耗時(shí)排放空氣濕度測量21242非直接測量，不具體制粒節(jié)點(diǎn)時(shí)間溶出不合格3319減少人員變動(dòng)33190操作者知識，依賴能力消耗，現(xiàn)在自動(dòng)方法不可能制粒能源消耗溶出不合格3216嘗試得到優(yōu)化節(jié)點(diǎn)事件32160依賴節(jié)點(diǎn)事件與物料性質(zhì)預(yù)混混合時(shí)間含量均勻度不合格32318測量中間體含量均勻度321612影響效率預(yù)混制粒加水速度溶出度與崩解度不合格33327分析（篩分），使用劑量泵321621得到適當(dāng)細(xì)的顆粒預(yù)混制粒加水方式溶出度與崩解度不合格3113安裝噴淋噴管11112得到適當(dāng)細(xì)的顆粒制粒輔料質(zhì)量所有參數(shù)必須重新進(jìn)行評估34336批準(zhǔn)內(nèi)部物理參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)（即密度、可溶度、可濕性）122432合同供應(yīng)商制粒原料藥質(zhì)量所有參數(shù)必須重新進(jìn)行評估34336批準(zhǔn)內(nèi)部物理參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)（即密度、可溶度、可濕性）122432合同供應(yīng)商綜述控制后風(fēng)險(xiǎn)最大平均最小36控制后風(fēng)險(xiǎn)最大平均最小93217410310失效模式與影響分析（FMDA）第四十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)風(fēng)險(xiǎn)評估步驟事件失效模式影響嚴(yán)重性S概率P檢查性D風(fēng)險(xiǎn)因子SPD制粒干燥水分降解不合格2316風(fēng)險(xiǎn)減輕措施減輕風(fēng)險(xiǎn)策略嚴(yán)重性S概率P檢查性D風(fēng)險(xiǎn)因子SPD風(fēng)險(xiǎn)減輕意見引入在先線近紅外21124直接測量引入中間體控制分析22142直接測量，耗時(shí)排放空氣濕度測量21242非直接測量，不具體第四十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)?準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)概況嚴(yán)重性/后果I可以忽略II臨界III重大IV災(zāi)難概率A時(shí)常發(fā)生B中等C偶然D罕見E不太可能F非常不可能第四十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)?準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)概況:概率類別排行概率A經(jīng)常每周一次或更多B中每月一次C偶然每年一次D少見每10年一次（即整個(gè)體系生命周期一次）E不太可能每100年一次（即整個(gè)現(xiàn)場生命周期一次）F非常不可能每1000年一次或更少（即整個(gè)工廠生命周期一次）第四十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)?風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)?準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)概況:后果分類排行后果IV災(zāi)難性患者災(zāi)難，不可恢復(fù)的副作用有效性中斷，永久儲存GMP現(xiàn)場關(guān)閉/藥物短缺，撤回產(chǎn)品，或失去上市許可等商務(wù)損失：>20,000,000歐元印象：嚴(yán)重?fù)p害國際市場員工/鄰居災(zāi)難，不可逆轉(zhuǎn)地離開環(huán)境現(xiàn)場外長時(shí)間損害III重大患者可恢復(fù)的副作用有效性中斷<12周GMP召回，工藝中斷，不能得到新產(chǎn)品批準(zhǔn)商務(wù)損失：1,000到20,000,000歐元印象：損害，國內(nèi)市場員工/鄰居嚴(yán)重?fù)p傷，影響現(xiàn)場外部環(huán)境可逆，短時(shí)間損害外部第五十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)?風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)?準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)概況:后果分類排行后果II邊緣患者沒有副作用，但患者能察覺到缺陷有效性中斷<4周GMP問題，調(diào)查報(bào)告，市場投訴等商務(wù)損失：100,000-1,000,000歐元局部范圍員工/鄰居小傷害，對內(nèi)部有影響環(huán)境僅影響現(xiàn)場內(nèi)部I可忽略患者可沒有副作用有效性中斷<2周GMP可以整改，偏差報(bào)告等商務(wù)損失：<100,000歐元沒有影響員工/鄰居沒有影響環(huán)境沒有影響第五十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià):風(fēng)險(xiǎn)概況對于高風(fēng)險(xiǎn)，其不能接受，有限采取減少風(fēng)險(xiǎn)措施概率非常不可能F不可能E稀少D偶然C中等B經(jīng)常A后果災(zāi)難（IV）重大（III）邊緣（II）可忽略（I）可接受風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)水平低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)第五十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)如何實(shí)施?3.匯總(風(fēng)險(xiǎn)評價(jià))?額定后果影響,并a)定性的,或b)定量的評估原因的概率?基于這些結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)概況完成?在該檔案中該風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)水平相比較,其用來決定定義的后果接受的概率?用來幫助又原因推導(dǎo)結(jié)果的行動(dòng)!第五十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)?設(shè)施,設(shè)備與公共設(shè)施的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理評估現(xiàn)存的壓縮空氣系統(tǒng)?老方法:有60個(gè)“風(fēng)險(xiǎn)”需要必須解決?開始風(fēng)險(xiǎn)管理方法:?共16個(gè)人分4個(gè)小組?討論出153潛在風(fēng)險(xiǎn)?34案例超出行動(dòng)限制?30糾正措施必須實(shí)施(-50%)?在檢查后審核風(fēng)險(xiǎn)管理方法?是否你考慮了該危害??是:給出并解釋理由?是,但是開始討論是/否的判斷?非:回到開始風(fēng)險(xiǎn)評估第五十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)經(jīng)驗(yàn)?容易應(yīng)用?前瞻性的工具?操作者使用的良好工具?可以用來變識驗(yàn)證的關(guān)鍵步驟?比故障樹方法更客觀?覆蓋微小的風(fēng)險(xiǎn)第五十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)經(jīng)驗(yàn)?限制?可能耗費(fèi)時(shí)間與資源?必須遵守減輕計(jì)劃?沒有一個(gè)好的工具來分析復(fù)雜的體系?不能分析混合的失效影響?合并全部可能的因素需要全面的系統(tǒng)不同構(gòu)成的特性與性能的知識?成功的完成需要專門知識，經(jīng)驗(yàn)與良好的團(tuán)隊(duì)技能?處理冗余數(shù)據(jù)可能很困難第五十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二FMEA失敗模式影響分析針對某一生產(chǎn)環(huán)節(jié)，設(shè)備功能等進(jìn)行分析可以將生產(chǎn)環(huán)節(jié)，設(shè)備功能逐步細(xì)分進(jìn)行分析分析每一細(xì)節(jié)的潛在失敗風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，知識等已有信息確定風(fēng)險(xiǎn)大小采取預(yù)防改進(jìn)措施第五十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二58通過風(fēng)險(xiǎn)評估確定水泡眼包裝線驗(yàn)證項(xiàng)目

用戶需求：1個(gè)完整水泡眼中有1粒藥片

可能風(fēng)險(xiǎn)部分成型的泡罩沒有泡罩形成片子損壞在水泡眼中存在多個(gè)片子空水泡眼其他產(chǎn)品混入第五十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二59潛在風(fēng)險(xiǎn)SSeverityOOccurrence改善行動(dòng)DDetectabilityRPNRiskProfileNumber部分成型的泡罩51SOP-裝機(jī)流程照相系統(tǒng)315沒有泡罩形成51SOP-裝機(jī)流程照相系統(tǒng)315片子損壞58照相系統(tǒng)280>1藥片58照相系統(tǒng)280空水泡眼58照相系統(tǒng)140其他產(chǎn)品混入94照相系統(tǒng)272案例分析:水泡眼包裝線（FMEA）

風(fēng)險(xiǎn)評估，改善及改善后風(fēng)險(xiǎn)第五十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二60案例分析:水泡眼包裝線（FMEA）確認(rèn)計(jì)劃潛在風(fēng)險(xiǎn)改善行動(dòng)確認(rèn)計(jì)劃部分成型的泡罩SOP-裝機(jī)流程照相系統(tǒng)試機(jī)沒有泡罩形成SOP-裝機(jī)流程照相系統(tǒng)試機(jī)片子損壞照相系統(tǒng)OQ>1藥片照相系統(tǒng)OQ空水泡眼照相系統(tǒng)試機(jī)其他產(chǎn)品照相系統(tǒng)OQ第六十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)

=風(fēng)險(xiǎn)x頻率x可發(fā)現(xiàn)性0<RPN<70記錄試機(jī)的合理性試機(jī)測試結(jié)果70<RPN<100專門的確認(rèn)試驗(yàn)100<RPN不可接受，需要重新改善或設(shè)計(jì)加入嚴(yán)重性>=9專門的確認(rèn)試驗(yàn)第六十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二昨天的總結(jié)工具的概述簡易工具系統(tǒng)工具第六十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式影響與嚴(yán)重性分析(FMECA)第六十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式影響與嚴(yán)重性分析(FMECA)?延伸成為一個(gè)對結(jié)果的嚴(yán)重程度的調(diào)查,它們各自發(fā)生的可能性以及它們的可檢測性?應(yīng)該建立產(chǎn)品或工藝規(guī)范?辨識在哪里應(yīng)該有另外的預(yù)防措施以使風(fēng)險(xiǎn)最小化潛在應(yīng)用領(lǐng)域?制造工藝相關(guān)的故障以及風(fēng)險(xiǎn)第六十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二故障樹分析(FTA)第六十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二故障樹分析(FTA)?假設(shè)產(chǎn)品或過程中功能性故障的方法?辨識所有潛在認(rèn)為預(yù)防非常重要的假設(shè)故障或問題根本原因?一次一個(gè)地評價(jià)系統(tǒng)(或分系統(tǒng))故障?通過辨識原因鏈可以合并多個(gè)原因第六十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二故障樹分析(FTA)結(jié)果用故障樹模式圖形表現(xiàn)出來在樹的每一個(gè)水平,用邏輯操作(與,或,等)來描述故障合并模式第六十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二故障樹分析(FTA)?基本符號:基本流程故障在方框中表示其是前一個(gè)故障結(jié)果用可以造成故障原因的下一級故障連接用兩個(gè)過多個(gè)故障相連接,其必須是聯(lián)合作用才能造成上述故障第六十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二故障樹分析(FTA)?基本符號:終點(diǎn)與連接根本原因(=基本故障)(例如,零件故障,軟件錯(cuò)誤,人錯(cuò)誤)如果需要,需要用更多時(shí)間或資料進(jìn)一步分析的故障轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出事件第六十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二故障樹分析(FTA)?附加符號排外或門:如果僅僅輸入一個(gè)故障發(fā)生條件,故障就發(fā)生優(yōu)先與門:如果以一定順序輸入發(fā)生條件,故障發(fā)生投票或門:如果輸入“m”或多個(gè)非“n”的發(fā)生故障,故障發(fā)生第七十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二故障樹分析(FTA)潛在的應(yīng)用領(lǐng)域?建立達(dá)到故障根本原因的途徑?調(diào)查投訴或偏差以便全面地理解它們的根本原因?確保所預(yù)期改善將會完全解決該問題,并且不會導(dǎo)致別的問題發(fā)生?評價(jià)多個(gè)因素如何影響一個(gè)給定問題第七十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二故障樹分析(FTA)?調(diào)查實(shí)驗(yàn)室故障第七十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二故障樹分析(FTA)第七十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二故障樹分析(FTA)經(jīng)驗(yàn)?作為回顧性工具比較好?視覺關(guān)注:幫助顯示連接?限制?僅僅相當(dāng)于輸入?消耗時(shí)間與資源(需要FMEA作為補(bǔ)充)?需要熟練的領(lǐng)導(dǎo)來關(guān)注什么事情真正重要?需要大量的信息?很難遇見人的錯(cuò)誤?一個(gè)系統(tǒng)可能有很多潛在故障樹?一些比其它更有用?需要評估貢獻(xiàn)第七十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期二失效模式與影響分析(FMEA)故障樹分析(FTA)故障樹分析(FTA)?假設(shè)一