醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法

-1-醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（征求意見稿）第一章總則第一條為加強我市醫(yī)療質(zhì)量控制中心標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，促進質(zhì)控中心建設(shè)和發(fā)展，推動醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》等法律法規(guī)及規(guī)定，制定本辦法。第二條本辦法所稱市醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱“市質(zhì)控中心”）是指由市衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“市衛(wèi)生健康委”）組建的負(fù)責(zé)落實相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制要求的組織。第三條按照質(zhì)控中心的專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，質(zhì)控中心分為臨床類質(zhì)控中心、醫(yī)技類質(zhì)控中心和管理類質(zhì)控中心等。第四條區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)參照市質(zhì)控中心設(shè)置情況，并結(jié)合本地區(qū)實際，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制分中心（以下簡稱“質(zhì)控分中心”），負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。第五條區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)每年度將質(zhì)控分中心設(shè)置和調(diào)整情況向市衛(wèi)生健康委備案，并向社會公布。第六條市質(zhì)控中心與質(zhì)控分中心共同組成本市醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，實行市、縣（區(qū)、市）二級管理，覆蓋全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)。質(zhì)控分中心接受對應(yīng)專業(yè)市質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。第二章職責(zé)第七條市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)市質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，對全市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作進行監(jiān)督管理。市衛(wèi)生健康委對市質(zhì)控中心的管理工作由醫(yī)政醫(yī)管與藥物政策處統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，其中中醫(yī)（藥）各專業(yè)質(zhì)控中心由中醫(yī)處具體負(fù)責(zé)，產(chǎn)前篩查質(zhì)控中心和計劃生育質(zhì)控中心由基層衛(wèi)生與婦幼保健處具體負(fù)責(zé)。第八條各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)質(zhì)控分中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，督促在本轄區(qū)內(nèi)開展質(zhì)控工作。第九條市質(zhì)控中心在市衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并接受上級各相應(yīng)質(zhì)控中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)，結(jié)合本市實際情況推動本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。主要職責(zé)是:（一）制定本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全與控制的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、方案和具體措施，經(jīng)市衛(wèi)生健康委備案后實施。（二）擬訂本專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量安全管理要求，收集、分析本專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息，編寫年度本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告。（三）加強本專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量安全管理人才隊伍建設(shè)，組織本市行政區(qū)域內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員的質(zhì)控培訓(xùn)工作。（四）制定本專業(yè)質(zhì)控計劃和實施方案，開展質(zhì)控督查，反饋督查結(jié)果。（五）對質(zhì)控存在問題的醫(yī)療機構(gòu)督促指導(dǎo)、落實質(zhì)控整改建議，追蹤復(fù)查整改落實情況；對疑似違法違規(guī)情形應(yīng)及時上報市衛(wèi)生健康委主管處室。（六）對本專業(yè)領(lǐng)域的國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進行調(diào)研論證，為市衛(wèi)生健康委決策提供依據(jù)。（七）推進本市相關(guān)專業(yè)質(zhì)控信息化建設(shè)，建立質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫。（八）指導(dǎo)質(zhì)控分中心開展工作。（九）完成市衛(wèi)生健康委交辦的其他工作任務(wù)。第十條原則上，市質(zhì)控中心的質(zhì)控工作需覆蓋市屬（市管）醫(yī)療機構(gòu)以及各區(qū)、縣（市）第一人民醫(yī)院、中醫(yī)院（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、產(chǎn)前篩查分中心和婦幼保健機構(gòu)，并對區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門發(fā)證的其他醫(yī)療機構(gòu)進行抽查。各質(zhì)控分中心的質(zhì)控范圍為所在區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門發(fā)證的所有醫(yī)療機構(gòu)。第三章設(shè)置第十一條質(zhì)控中心的設(shè)置應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實際需要為基礎(chǔ)，同一專業(yè)領(lǐng)域和工作方向原則上只設(shè)定一個本級質(zhì)控中心。第十二條市質(zhì)控中心的設(shè)置按照以下流程進行：（一）市衛(wèi)生健康委根據(jù)工作需要提出設(shè)置規(guī)劃，明確專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，并提出擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作的單位所需的條件。（二）擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作的區(qū)、縣（市）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)首先向所在轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門提出申請，區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門對本轄區(qū)申請單位進行初步遴選后，向市衛(wèi)生健康委推薦不超過1家備選單位。市屬及市管醫(yī)療機構(gòu)可以直接向市衛(wèi)生健康委提出申請。（三）市衛(wèi)生健康委根據(jù)各區(qū)、縣（市）推薦情況和市屬市管單位申請情況進行初步遴選后進入競選答辯，并按照相應(yīng)公示制度進行公示。（四）市衛(wèi)生健康委組織競選答辯，并根據(jù)競選答辯情況，按照相應(yīng)程序確定承擔(dān)質(zhì)控中心掛靠單位和質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人（主任、常務(wù)副主任）。質(zhì)控分中心的設(shè)置流程由本級衛(wèi)生健康行政部門確定。第十三條醫(yī)療機構(gòu)申請成為質(zhì)控中心掛靠單位時，應(yīng)符合下列條件：（一）二級以上醫(yī)院或有條件的?？漆t(yī)療機構(gòu)，具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力。（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，在全國、全省或本市具有明顯優(yōu)勢和影響力，或是國家、省、市級醫(yī)學(xué)重點（扶持）學(xué)科，或是醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心、臨床重點?？?。（三）所申請專業(yè)有較完善的質(zhì)量管理體系、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和良好的質(zhì)量管理成效，三年內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。（四）具備開展工作所需的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費和必要的專(兼)職人員等方面的支撐保障。第十四條醫(yī)療機構(gòu)申請成為質(zhì)控中心掛靠單位時，應(yīng)當(dāng)向市衛(wèi)生健康委提交下列材料：（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件。（二）本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力與水平的情況。（三）本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開展情況。（四）擬擔(dān)任質(zhì)控中心主任及常務(wù)副主任的資質(zhì)條件，負(fù)責(zé)具體質(zhì)控工作的專（兼）職人員數(shù)量、資質(zhì)條件。（五）擬開展相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的思路和舉措。（六）擬提供開展質(zhì)控工作所需的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費的相關(guān)保障情況。（七）市衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他材料。第十五條市質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人（主任、常務(wù)副主任）掛靠單位推薦并報請市衛(wèi)生健康委審定同意后確定。質(zhì)控中心設(shè)主任、常務(wù)副主任各1名，副主任不超過5名，委員人數(shù)不超過25名，其中副主任人數(shù)質(zhì)控中心掛靠單位不超過1人。質(zhì)控中心日常工作由常務(wù)副主任承擔(dān)，原則上每4年聘任一次。常務(wù)副主任所在單位為質(zhì)控中心掛靠單位。質(zhì)控中心主任原則上由掛靠醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。常務(wù)副主任應(yīng)具備以下條件：遵守職業(yè)道德，有較強的事業(yè)心和責(zé)任感，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作，是掛靠單位的本專業(yè)學(xué)科帶頭人，并符合以下條件之一：1.擔(dān)任本學(xué)科省級學(xué)會或?qū)？品謺瘑T以上職務(wù)；2.擔(dān)任本學(xué)科市學(xué)會?？品謺敝魑陨下殑?wù)；3.在本地區(qū)具有一定學(xué)術(shù)水平和威望的本學(xué)科帶頭人；4.年齡小于60周歲（行政職務(wù)延續(xù)到65周歲人員年齡可放寬至65周歲）。（二）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識和評價技能，熟悉并能運用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范；兩年內(nèi)未受到衛(wèi)生健康行政部門行政處罰。（三）有較強的組織協(xié)調(diào)能力，為人正直、秉公辦事、樂于奉獻，在同行中享有較高威望。第十六條市衛(wèi)生健康委對醫(yī)療機構(gòu)提交的申請材料進行審核，對符合條件的申請予以辦理。第十七條答辯評委專家組由熟悉掌握國家醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度和工作情況，具有良好的職業(yè)品德、專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力的臨床、管理等專業(yè)人員組成，按“系統(tǒng)均衡、單位回避”的原則確定。第十八條市衛(wèi)生健康委對各質(zhì)控中心掛靠單位及質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人以適當(dāng)方式進行公示。公示期為7個工作日，公示期滿無異議或異議不成立的，由市衛(wèi)生健康委正式發(fā)文公布。第四章運行與監(jiān)督管理第十九條各市質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)定期召開質(zhì)控專家組工作會議，討論本專業(yè)質(zhì)控工作計劃、技術(shù)方案和重要事項，落實質(zhì)控中心工作任務(wù)；定期召集本專業(yè)下一級質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人會議，部署質(zhì)控工作安排，交流質(zhì)控工作經(jīng)驗。第二十條各市質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)制定本專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、工作規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施，按要求及時向市衛(wèi)生健康委和省級本專業(yè)質(zhì)控中心上報年度工作計劃和工作總結(jié)。工作計劃應(yīng)當(dāng)遵循可操作、易量化的原則制定，相關(guān)具體工作任務(wù)應(yīng)當(dāng)明確完成時限。新增質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)在成立后一年內(nèi)制定本專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)及時更新修訂，修訂后及時報市衛(wèi)生健康委主管處室備案。第二十一條各市質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)定期或不定期開展質(zhì)控檢查、督查和指導(dǎo)。檢查對象覆蓋市屬（市管）醫(yī)療機構(gòu)、各區(qū)縣（市）第一人民醫(yī)院、中醫(yī)院（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），其中未開展相應(yīng)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，相應(yīng)專業(yè)質(zhì)控中心對其免于檢查。各市質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)檢查對象問題整改落實情況，適時組織“回頭看”。第二十二條各市質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)定期或不定期開展質(zhì)控專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括本專業(yè)的最新進展、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、薄弱環(huán)節(jié)與持續(xù)改進等內(nèi)容。培訓(xùn)對象至少覆蓋市屬（市管）醫(yī)療機構(gòu)、各區(qū)縣（市）第一人民醫(yī)院、中醫(yī)院（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、產(chǎn)前篩查分中心以及各區(qū)、縣（市）質(zhì)控分中心。鼓勵全市其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)積極參加相應(yīng)質(zhì)控專業(yè)培訓(xùn)。第二十三條各質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)加強本專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)體系建設(shè)，積極利用信息化手段開展質(zhì)控指標(biāo)管理工作，定期收集、分析和評價，并指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好持續(xù)改進。第二十四條質(zhì)控中心工作經(jīng)費應(yīng)當(dāng)實行預(yù)算管理，嚴(yán)格按照預(yù)算計劃支出，?？顚Ｓ谩＃ㄒ唬┦匈|(zhì)控中心經(jīng)費由市衛(wèi)生健康委和所在掛靠單位給予經(jīng)費保障，質(zhì)控分中心由區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門和所在掛靠單位給予經(jīng)費保障。財政經(jīng)費不足部分由掛靠單位補足。（二）市衛(wèi)生健康委對市質(zhì)控中心建立年度制度，根據(jù)考核結(jié)果予以財政經(jīng)費保障。市質(zhì)控中心年度考核制度和經(jīng)費保障方案另行制定。（三）質(zhì)控中心保障經(jīng)費應(yīng)實行預(yù)算管理，掛靠單位要對質(zhì)控經(jīng)費實行?？顚Ｓ茫贫ㄙ|(zhì)控經(jīng)費管理辦法，簡化審批流程，并自覺接受衛(wèi)生健康、財政、審計等部門監(jiān)督檢查。（四）質(zhì)控中心須按規(guī)定使用相關(guān)經(jīng)費，用于質(zhì)控培訓(xùn)、會議、交通、差旅、人員勞務(wù)、印刷以及質(zhì)控工具購置等。市級質(zhì)控中心保障經(jīng)費納入掛靠單位統(tǒng)一預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行掛靠單位財務(wù)管理要求。第二十五條質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照以下規(guī)定開展工作，強化自我管理：（一）未經(jīng)本級衛(wèi)生健康行政部門同意，不得以質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無關(guān)的活動。（二）不得以質(zhì)控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質(zhì)控活動。（三）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費開展工作。（四）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質(zhì)控中心名義印制紅頭文件。（六）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書。（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無關(guān)的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進行營利性、違反法律法規(guī)的活動。第二十六條市衛(wèi)生健康委根據(jù)年度考核結(jié)果，對市質(zhì)控中心掛靠單位進行動態(tài)管理：（一）市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管與藥物政策處、中醫(yī)處、基層衛(wèi)生與婦幼保健處分別負(fù)責(zé)對相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心進行年度考核；考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。（二）年度考核不合格的，解除掛靠單位關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選；考核只達(dá)合格的，第一年予以警告；連續(xù)兩年考核只達(dá)合格的，立即解除掛靠單位關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選。（三）質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任履職期間因工作調(diào)動、個人健康等原因不能繼續(xù)履職的，由質(zhì)控中心提出調(diào)整申請，重新推薦符合條件人選或者重新選擇掛靠單位，報市衛(wèi)生健康委審批，或由市衛(wèi)生健康委根據(jù)實際工作需要進行調(diào)整。（四）質(zhì)控中心因?qū)嶋H工作需要需增加、減少副主任名額或調(diào)整副主