膀胱造瘺護理查房

護理查房膀胱造瘺的護理當前第1頁\共有42頁\編于星期六\10點病例介紹1膀胱造瘺術2膀胱癌概述3相關的護理4主要內容當前第2頁\共有42頁\編于星期六\10點病例介紹鮑某某，女性，89歲，主因胸悶、氣喘4天，加重2日，10月17日由急診平車收入我室。入院原因當前第3頁\共有42頁\編于星期六\10點病例介紹患者神志清，喘鳴音明顯，心電監(jiān)測示竇性心律，給予使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸?；颊呒韧懈哐獕骸⒙璺?、肺炎、膀胱癌、腸梗阻等病史，無藥物過敏史，無暈厥史，有摔倒史。全身皮膚發(fā)黑，有散在的深色色素沉著；右側腹部膀胱造瘺口外放置引流袋，引流出黃色尿液；左側腹部有一突出腫物，左側足跟處皮膚干燥，有一裂痕。一般情況當前第4頁\共有42頁\編于星期六\10點胸片心臟超聲心電圖室間隔略厚，左房增大，主動脈瓣鈣化，

EF59%竇性心律陣發(fā)房顫右肺門影增大，雙肺慢支改變，合并感染可能雙腎、雙輸尿管未見明顯異常，雙側鎖骨下、頸總、頸內動脈硬化并斑塊形成病例介紹輔助檢查當前第5頁\共有42頁\編于星期六\10點血常規(guī)：RBC：3.04，Hb：89心梗三項：TnI:1.47,CK-MB:5.78MYO:170,BNP：8200腎功：尿素：12.9，尿酸139，肌酐：540血氣分析：PH：7.335，PCO2：61.4，

PO2

：98.9，BE：5.1，HCO3：32，D二聚體：433病例介紹化驗結果當前第6頁\共有42頁\編于星期六\10點病例介紹CompanyLogo循環(huán)系統(tǒng)：入院后泵入多巴胺2ug/kg/min，硝普鈉10ug/min，從22日開始應用新活素3批，糾正心衰癥狀。應用托拉塞米及呋塞米，利尿降壓。主要治療呼吸系統(tǒng)：使用無創(chuàng)呼吸機，糾正二氧化碳潴留。靜滴泰能控制感染，應用甲強治療肺水腫。治療措施當前第7頁\共有42頁\編于星期六\10點病例介紹高血壓病2級高血壓性心臟病心功能IV級老年性心臟瓣膜病慢性阻塞性肺?。ù⑿停┓窝祝ㄖ匕Y）2型呼吸衰竭膀胱癌術后濕疹（全身性）基本診斷當前第8頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱造瘺相關知識當前第9頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱造瘺術

概念：因尿道梗阻，在恥骨上膀胱作造瘺術,使尿液引流到體外,用以暫時性或永久性尿流改道。

目的：為了消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術后確保尿路的愈合。當前第10頁\共有42頁\編于星期六\10點暫時性膀胱造瘺術的適應癥陰莖和尿道損傷；化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等泌尿道手術后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術和膀胱手術后梗阻性膀胱排空障礙所致尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結石等，且導尿管不能插入者當前第11頁\共有42頁\編于星期六\10點永久性膀胱造瘺術的適應癥尿道腫瘤行全尿路切除術后。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴重疾病不能耐受手術者。神經原性膀胱功能障礙，不能長期留置導尿管，或留置導尿管后反復出現睪丸炎或附睪炎者。當前第12頁\共有42頁\編于星期六\10點恥骨上穿刺膀胱造瘺術開放性恥骨上膀胱造瘺術膀胱造瘺術手術方式當前第13頁\共有42頁\編于星期六\10點恥骨上穿刺膀胱造瘺術手術步驟：1．于恥骨聯合上方一橫指處用穿刺針做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm長的皮膚切口，切開腹白線。2．拔出穿刺針，更換套針，依同一方向穿刺膀胱，拔出套針芯，可見有尿液流出，用相應管徑的導尿管從套針腔插入膀胱，退出套針，將導尿管留于原位，用絲線將其固定于皮膚。當前第14頁\共有42頁\編于星期六\10點當前第15頁\共有42頁\編于星期六\10點當前第16頁\共有42頁\編于星期六\10點開放性恥骨上膀胱造瘺術手術步驟：1.下腹正中切口顯露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出則為膀胱，然后切開或用彎血管鉗戳穿膀胱，再擴大創(chuàng)口。3.吸盡膀胱尿液，插入普通導尿管或罩狀導尿管至膀胱內。4.膀胱造瘺管切口用2-0腸線作全肌層荷包縫合膀胱切口亦用2-0腸線連續(xù)縫合，第二層用絲線間斷縫合并固定。5.縫合腹壁切口，用絲線將造瘺管固定于皮膚。當前第17頁\共有42頁\編于星期六\10點當前第18頁\共有42頁\編于星期六\10點當前第19頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱造瘺術后并發(fā)癥感染膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹造瘺管堵塞膀胱萎縮造瘺口周圍皮膚炎尿路結石當前第20頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱癌膀胱癌(carcinomaofbladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數為移行上皮細胞癌。在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部。其發(fā)病率在我國泌尿生殖系腫瘤中占第一位。膀胱癌的發(fā)病年齡為50--70歲，男女之比為2.7：1。當前第21頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱癌病因長期接觸芳香族類物質的工種吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因體內色氨酸代謝的異常膀胱粘膜局部長期遭受刺激藥物寄生蟲病遺傳因素當前第22頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱癌組織類型包括上皮性腫瘤、腺癌及鱗狀上皮癌。98%的膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮癌占95%。移行細胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。

當前第23頁\共有42頁\編于星期六\10點是較常見的轉移方式主要向深部侵潤，直至膀胱組織多在晚期，主要轉移至肺、肝、腎及皮膚等處局部侵潤淋巴結轉移血行轉移膀胱癌轉移途徑當前第24頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱癌臨床表現1、癥狀血尿：間歇性，無痛性肉眼血尿，多為全程血尿。膀胱刺激癥狀：如腫瘤發(fā)生壞死，感染或腫瘤發(fā)生在膀胱三角區(qū)或頸部附近，則排尿刺激癥狀可較早出現。排尿異常：腫瘤過大或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部或出血形成血塊，可發(fā)生排尿困難排尿中斷甚至尿潴留。疼痛：晚期腫瘤侵犯膀胱周圍組織或有盆腔淋巴結轉移者，則有膀胱區(qū)疼痛。

當前第25頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱癌臨床表現2、體征

多數病人無明顯體征。當腫瘤增大到一定程度，可能觸到腫塊。發(fā)生肝或淋巴結轉移時，可捫及腫大的肝或鎖骨上淋巴結。當前第26頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱癌輔助檢查1.實驗室檢查尿：常規(guī)檢查可見血尿或膿尿，尿脫落細胞學檢查，對于高危人群的篩選有較大的意義，也可用于腫瘤治療的評估。2.影像學檢查：B超檢查：在膀胱充盈情況下可以看到腫瘤的位置、大小等特點。CT、MRI檢查。3.膀胱鏡檢查：是診斷膀胱癌最直接、重要的方法，可以顯示腫瘤的數目、大小、外觀、位置等。當前第27頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱癌處理原則1．手術治療

(1)經尿道膀胱腫瘤切除術

(2)根治性膀胱全切術：1）不可控尿流改道2）可控膀胱腹壁造口術3）原位新膀胱(3)膀胱部分切除術，輸尿管皮膚造口術等2、放射治療3、化學治療4、免疫療法膀胱灌注化療：因絕大多數的膀胱腫瘤會復發(fā)，對保留膀胱的病人，術后應當經導尿管給予膀胱化療藥物灌注，以消滅殘余的腫瘤細胞和降低術后復發(fā)的可能性。當前第28頁\共有42頁\編于星期六\10點當前第29頁\共有42頁\編于星期六\10點手術切除膀胱是膀胱癌最主要的治療手段。膀胱造口術的指征主要是腎盂的惡性病變和膀胱癌，最常見的手術方式為回腸代膀胱手術。當前第30頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱造瘺術后護理1、每日安爾碘消毒造瘺口并清除分泌物，清毒面積以造瘺口為圓心，自內向外15cm。同時，安爾碘消毒引流管，方向自造瘺口向遠端消毒10cm。2、觀察造瘺口有無紅腫、粘連，分泌物的量、顏色、氣味。消毒后用無菌棉墊覆蓋、固定。引流管外接頭固定在無菌棉墊外，位置低于造瘺口。3、保持膀胱造瘺管引流通暢：防止扭曲、折疊、堵塞。當前第31頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱造瘺術后護理4、根據尿管材料定期更換尿管一般在1個月左右更換1次,更換過程中要嚴格執(zhí)行無菌操作。保持個人衛(wèi)生，每日溫水清潔造瘺口周圍皮膚，范圍25cm。5、每日更換引流袋，更換時用安爾碘由內向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流。6、每日清洗會陰部。保持床單位及衣服的清潔，有污染及時更換。7、適量增加飲水量，保證飲水>2000ml。隨時觀察尿液的顏色、性質、氣味。當前第32頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱癌的護理—術前護理1、心理護理。2、觀察尿的顏色、性質，必要時記錄24小時尿量。3、觀察有無膀胱刺激征、排尿困難、腰部疼痛以及轉移癥狀。4、指導病人多進高蛋白，易消化營養(yǎng)豐富的飲食，必要時輸血，補液。當前第33頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱癌的護理—術前護理5、協助術前檢查，了解全身狀況是否能耐受手術。6、行膀胱全切回腸代膀胱術者，做好腸道準備。術前三天進無渣飲食，術前一天禁食，靜脈補充營養(yǎng)。遵醫(yī)囑行腸道準備，口服腸道抗炎藥物，術前2--3天每晚普通灌腸一次，術前一天晚、手術日晨行清潔灌腸。當前第34頁\共有42頁\編于星期六\10點54321密切觀察生命體征密切觀察尿液的顏色、性質，記錄24h尿量妥善固定留置導尿管并保持通暢觀察有無感染發(fā)生，每日測四次體溫，直至平穩(wěn)。預防肺部感染，并2小時協助翻身叩背一次。觀察胃腸功能恢復情況，胃管留置時間為2-5天，并觀察有無腹脹發(fā)生，肛門排氣后可拔管。膀胱癌的護理—術后護理當前第35頁\共有42頁\編于星期六\10點膀胱癌的護理—術后護理6、密切觀察各引流管，保持引流通暢，并隨時觀察各種引流管的顏色，性質及量。（左右輸尿管導管保留時間為10--14天，拔管前做逆行造影檢查，證實輸尿管通暢，無吻合口漏，才能拔管。恥骨后引流管留置時間2--4天，若引流液小于10ml可拔管）7、造口的護理：嚴密觀察預防造口早期并發(fā)癥的發(fā)生，保護造口周圍皮膚干燥，腸造口粘膜的正常顏色為紅色或粉紅色，表面光滑濕潤，如顏色蒼白或呈暗紅色，變黑提示有缺血換死及時通知醫(yī)生處理。

8、向病人或家屬說明膀胱癌治療后的易復發(fā)傾向，定期復查可以早期發(fā)現及時處理，并說明堅持綜合治療的意義。當前第36頁\共有42頁\編于星期六\10點并發(fā)癥的預防與護理出血：膀胱全切手術創(chuàng)傷大，術后可發(fā)生出血。需密切觀察血壓、脈搏、引流物性狀。預防感染：觀察體溫變化情況；加強基礎護理，保持切口清潔，敷料滲濕時及時更換；保持引流管引流通暢及牢靠的固定。應用廣譜抗菌類藥物預防感染。當前第37頁\共有42頁\編于星期六\10點健康教育1.康復指導保證充分的休息，適度身體鍛煉及娛樂活動，加強營養(yǎng)，多飲水，增加體質。禁止吸煙，避免解除聯苯胺類致癌物質。避免高脂肪飲食，特別是進食動物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其攝入十字花科蔬菜如卷心萊、菜花、蘿卜、白菜、油萊以及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果者。當前第38頁\共有42頁\編于星期六\10點健康教育2.避免穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口，影響腸造口的血液循環(huán)，沐浴時應避免水滲入底板，影響造口底板的穩(wěn)固性，必要時進行更換。術后第一年應避免重體力勞動，以減少造口旁疝的發(fā)生。當前第39頁\共有42頁\編于星期六\10點健康教育3.自我護理

尿流改道術后腹部佩帶造口袋者，應學會自我護理，避免造口袋的邊緣壓迫造瘺口。保持清潔，定期更換尿袋。