Stevens-Johnson綜合征及中毒性表皮壞死松解癥課件

Stevens-Johnson綜合征(SJS)/中毒性表皮壞死松解癥(TEN)Stevens-Johnson綜合征(SJS)/中毒性表01SJS/TEN的概述CONTENTS02SJS/TEN的臨床表現(xiàn)03SJS/TEN的初步評(píng)估與處置04SJS/TEN患者的皮膚黏膜管理05SJS/TEN的系統(tǒng)治療06小結(jié)目錄01SJS/TEN的概述CONTENTS02SJS/TEN的01SJS/TEN的概述01SJS/TEN的概述SJS/TEN的概述藥疹：?藥物通過注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜反應(yīng)。?超敏反應(yīng)（I~IV型）。重癥藥疹：?皮損廣泛伴有全身中毒癥狀及內(nèi)臟受累的藥疹。?Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥、剝脫性皮炎型藥疹、藥物超敏反應(yīng)綜合征等。SJS/TEN：?是一種急性重癥皮膚病，常由藥物引起，其臨床特征為水皰、表皮剝脫和多部位黏膜炎，伴有系統(tǒng)功能紊亂。體表面積死亡率5%<10%10~30%>30%TEN死亡率25-50%SJSSJS-TEN重疊SJS/TEN的概述藥疹：?藥物通過注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)SJS/TEN的發(fā)病機(jī)制主要組織相容性復(fù)合體I類分子限制的藥物呈遞導(dǎo)致CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞克隆性增殖，滲入皮膚，其可溶性因子誘導(dǎo)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生廣泛的凋亡與壞死腫瘤壞死因子α、干擾素χ和誘生型一氧化氮合酶等促凋亡分子將藥物誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)與角質(zhì)形成細(xì)胞損傷相關(guān)聯(lián)可溶性Fas配體、穿孔素和顆粒酶參與SJS/TEN的發(fā)病機(jī)制主要組織相容性復(fù)合體I類分子限制的藥02SJS/TEN的臨床表現(xiàn)02SJS/TEN的臨床表現(xiàn)SJS/TEN的臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀出疹前常有發(fā)熱、乏力、上呼吸道癥狀或眼部炎癥皮膚表現(xiàn)疼痛—非典型靶形紅斑、紫癜樣斑點(diǎn)—水皰和大皰—融合成片，尼氏征陽性。黏膜表現(xiàn)眼、口、鼻和生殖器黏膜常受累而呈侵蝕性出血黏膜炎呼吸系統(tǒng)呼吸道黏膜受累可致支氣管阻塞和通氣障礙消化系統(tǒng)胃腸道黏膜受累則引發(fā)嚴(yán)重腹瀉其他急性腎損傷與肝損傷時(shí)有發(fā)生SJS/TEN的臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀出疹前常有發(fā)熱、乏力、上呼吸SJS/TEN的臨床表現(xiàn)SJS/TEN的臨床表現(xiàn)03SJS/TEN的初步評(píng)估與處置03SJS/TEN的初步評(píng)估與處置SJS/TEN的初步評(píng)估與處置?詳細(xì)的病情資料采集詢問可能提示SJS/TEN的癥狀包括前驅(qū)癥狀(發(fā)熱、不適、上呼吸道癥狀)、初發(fā)于面詢問疾病首發(fā)癥狀或體征與時(shí)間部和胸部的疼痛性皮疹、黏膜部位(眼、口、鼻、生殖器)如咽喉痛、皮疹、皮膚/眼/口腔疼痛，受累情況。確定發(fā)生癥狀的具體時(shí)間詢問問呼吸道及消化道受累的癥狀與時(shí)間咳嗽、呼吸困難、支氣管分泌物過多、咯血、腹瀉、腹脹記錄既往患病情況詳細(xì)記錄近2個(gè)月的用藥情況及所有既往藥特別詢問單純皰疹病毒(HSV)感染史和胸部感染病史。物過敏史包括非處方藥和補(bǔ)充/替代療法;記錄治療開始的時(shí)間、藥物劑量增加的時(shí)間、停藥的時(shí)間。注意是否更換過藥物品牌或存在任何用藥錯(cuò)誤；藥物過敏史需包括具體反應(yīng)類型。進(jìn)行完整的體格檢查記錄皮膚及黏膜皮損的情況包括基線體重。記錄生命體征，采用脈搏血氧計(jì)測量尋找靶形皮損(特別是非典型靶形損害)、紫癜樣斑點(diǎn)、水皰和表皮剝脫區(qū)。血氧飽和度檢查眼、口、鼻和生殖器部位的黏膜有無炎癥、水皰和糜爛。在人體圖上分別記錄皮膚紅斑和表皮剝脫的范圍；使用L&B圖估計(jì)皮損累及的體表面積(BSA)百分比SJS/TEN的初步評(píng)估與處置?詳細(xì)的病情資料采集詢問可能提SJS/TEN的初步評(píng)估與處置?甄別SJS/TEN致敏藥物的臨床方法大約85%的SJS/TEN病例由藥物誘發(fā)。對(duì)單一用藥的患者，可直接識(shí)別致敏藥物;但對(duì)同時(shí)服用多種藥物的患者，明確致敏藥物則存在一定的困難。列出患者在發(fā)疹前2個(gè)月所有使用過的藥物(包括OTC制劑)多方(包括病人、親戚、醫(yī)生、藥劑師)收集信息以獲得完整的用藥史。記錄每種藥物使用時(shí)間軸，確定開始用藥和停止用藥的時(shí)間。利用分析工具進(jìn)行用藥時(shí)間軸的判定。分析藥代動(dòng)力學(xué)及藥物相互作用通過分析藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)(如半衰期)、可能導(dǎo)致體內(nèi)藥物水平升高或降低的肝/腎功能損害、可能的藥物相互作用，評(píng)估SJS/TEN發(fā)生時(shí)體內(nèi)存在藥物的可能性。記錄患者既往使用每一種藥物的情況與藥物不良反應(yīng)史如果患者曾有藥物過敏史，則該藥或類似藥物再次致病的可能性更大。對(duì)患者使用的每一種藥物，評(píng)估其導(dǎo)致SJS/TEN的可能性SJS/TEN的初步評(píng)估與處置?甄別SJS/TEN致敏藥物的SJS/TEN的初步評(píng)估與處置SJS/TEN致敏藥物?超過100種藥物相關(guān)。?主要包括：?抗驚厥藥：使用前2月內(nèi)發(fā)生?抗生素：磺胺類相關(guān)性最高，使用前幾周內(nèi)發(fā)生?非甾體抗炎類藥物SJS/TEN的初步評(píng)估與處置SJS/TEN致敏藥物?超過1SJS/TEN的初步評(píng)估與處置?相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、葡萄糖、電解質(zhì)、碳酸氫鹽、肝腎功能、血凝狀態(tài)研究、支原體血清學(xué)胸部X片病理學(xué)：對(duì)水皰周圍皮損進(jìn)行常規(guī)組織病理學(xué)檢查和直接免疫熒光檢查采集皮損區(qū)分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查拍攝皮損照片，判定皮損類型和受累范圍。SJS/TEN的初步評(píng)估與處置?相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)SJS/TEN的初步評(píng)估與處置?預(yù)后評(píng)估（需在患者入院后第一個(gè)24h內(nèi)完成評(píng)估）：SJS/TEN的初步評(píng)估與處置?預(yù)后評(píng)估（需在患者入院后第一SJS/TEN的初步處置??明確患者能否通過進(jìn)食和飲水來維持身體所需的水分和營養(yǎng)；若不能，則插入鼻飼管進(jìn)行輔助當(dāng)泌尿生殖器受累而出現(xiàn)排尿困難或閉尿時(shí)，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿處理???開通外周靜脈通道盡可能在無皮膚損害處進(jìn)針有臨床指征時(shí)開始適當(dāng)?shù)撵o脈液體復(fù)蘇，繪制出入量表立即停用一切可能導(dǎo)致SJS/TEN的藥物！SJS/TEN的初步處置??明確患者能否通過進(jìn)食和飲水來維持04SJS/TEN患者的皮膚黏膜管理04SJS/TEN患者的皮膚黏膜管理SJS/TEN的患者的皮膚管理——一般原則01采用嚴(yán)格的隔離護(hù)理減少院內(nèi)感染03為限制表皮創(chuàng)傷，應(yīng)避免使用血壓計(jì)袖帶、有粘性的心電圖極板、粘膠敷料和手腕識(shí)別標(biāo)簽05如懷疑存在皰疹病毒感染，則需采集拭樣進(jìn)行病毒分析07腹瀉患者要做好糞便管理，防止糞便污染皮膚黏膜的傷口02細(xì)心處理患者的皮膚，避免剪切力以減小表皮剝脫范圍04在SJS/TEN急性階段，需隔天選三處皮損分別棉拭取材，進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)06只有系統(tǒng)感染癥狀出現(xiàn)時(shí)才可全身使用抗生素治療，抗生素的選擇需基于皮損微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果08密切關(guān)注患者疼痛狀況，必要時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理SJS/TEN的患者的皮膚管理——一般原則01采用嚴(yán)格的隔離SJS/TEN的患者的皮膚管理——壞死/裸露面皮損的處理保守療法（所有患者）1.采用溫?zé)岬臒o菌水、生理鹽水或抗菌劑定期輕輕沖洗、清潔傷口和未受損皮膚；2.采用油性潤膚劑外搽全身皮膚(包括裸露部位)；3.僅對(duì)表皮剝脫面外用抗菌劑；4.盡量將皮損區(qū)分離的表皮保留在原處而發(fā)揮生物敷料的作用；5.使用中層泡沫或燒傷敷料吸附分泌物。手術(shù)治療（TEN患者）臨床惡化、表皮剝離面擴(kuò)大、表皮下積膿、局部膿毒癥、傷口加劇和/或延遲愈合——轉(zhuǎn)至燒傷中心SJS/TEN的患者的皮膚管理——壞死/裸露面皮損的處理保守SJS/TEN的患者的黏膜管理呼吸道損害的處理必要時(shí)機(jī)械通氣（低氧血癥）、光纖支氣管鏡檢查、肺功能檢測和高分辨率CT掃描檢查（持續(xù)性呼吸道癥狀者）泌尿生殖道損害的處理檢查尿道（女性陰道、男性包皮收縮性）、泌尿生殖器的皮膚和黏膜上涂抹白凡士林軟膏、柔軟敷料覆蓋、所有患者均需導(dǎo)尿處理眼損害的處理每日眼部檢查、持續(xù)使用眼潤滑劑、清理其炎性分泌物和分離結(jié)膜粘連、預(yù)防角膜暴露、局部予以廣譜抗生素治療、外用糖皮質(zhì)激素滴眼液口腔損害的處理每日檢查口腔、唇部涂抹白凡士林軟膏、使用抗炎口腔含漱液或含芐達(dá)明鹽酸鹽的噴霧劑、抗菌漱口水2次/d漱口、定期采集口腔和唇部分泌物拭子進(jìn)行檢查（念珠菌感染選用制霉菌素混懸劑1萬U，4次/d，療程1周）、使用糖皮質(zhì)激素制劑外用治療SJS/TEN的患者的黏膜管理呼吸道損害的處理必要時(shí)機(jī)械通氣04SJS/TEN的系統(tǒng)治療04SJS/TEN的系統(tǒng)治療SJS/TEN的系統(tǒng)治療IVIG：?高濃度能抑制Fas-FasL相互作用和細(xì)胞凋亡?推薦劑量：1g/kg·d，連用3天（3g/kg）系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素：?大劑量滴注甲強(qiáng)龍（相當(dāng)于潑尼松1.5-2.0mg/kg），病情穩(wěn)定逐漸減量；?必要時(shí)沖擊：甲強(qiáng)龍250-500mg/d，連用3天，沖擊量后潑尼松1.0-2.0mg/kg·d環(huán)孢素：?有效抑制淋巴細(xì)胞功能?推薦劑量：3mg/kg·d治療7d后，逐漸減量治療7d其他：?血漿置換法?粒細(xì)胞集落刺激因子?TNF-α抑制劑SJS/TEN的系統(tǒng)治療IVIG：?高濃度能抑制Fas-FaSJS/TEN的補(bǔ)液方案01盡量選擇未受累皮膚進(jìn)行靜脈插管，并每48h更換一次外周靜脈插管0203密切監(jiān)測體液平衡根據(jù)尿量和其他終末測量值進(jìn)行補(bǔ)液，個(gè)體化液體管理必要時(shí)，采用侵入性手段持續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)以指導(dǎo)液體復(fù)蘇在完成初次充足的靜脈補(bǔ)液后，如果患者能耐受，則應(yīng)逐步增加口服補(bǔ)液量0405SJS/TEN的補(bǔ)液方案01盡量選擇未受累皮膚進(jìn)行靜脈插管，SJS/TEN的鎮(zhèn)痛處理采用客觀、有效的疼痛評(píng)估工具對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，每天至少1次?若痛感輕，則規(guī)律使用解熱鎮(zhèn)痛藥(對(duì)乙酰氨基酚)控制疼痛;?必要時(shí)補(bǔ)充口服阿片類制劑如可待因，或人工合成阿片類制劑如曲馬多若存在中重度疼痛，則采用腸內(nèi)給藥、患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)或輸液給藥的方式規(guī)律使用阿片類制劑進(jìn)行鎮(zhèn)痛(如嗎啡或芬太尼)更換衣服等過程可能需要進(jìn)行額外鎮(zhèn)痛SJS/TEN的鎮(zhèn)痛處理采用客觀、有效的疼痛評(píng)估工具對(duì)所有患SJS/TEN的營養(yǎng)支持在SJS/TEN急性階段，采用進(jìn)食或因頰黏膜炎而鼻飼喂養(yǎng)的方法提供持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)早期分解代謝階段至少20~25kcal/(kg·d)合成代謝恢復(fù)階段25~30kcal/(kg·d)SJS/TEN的營養(yǎng)支持在SJS/TEN急性階段，采用進(jìn)食SJS/TEN的其他支持治療低分子肝素：預(yù)防性抗凝治療質(zhì)子泵抑制劑：不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者重組人G-CSF：中性粒細(xì)胞減少的患者SJS/TEN的其他支持治療低分子肝素：預(yù)防性抗凝治療質(zhì)子泵小結(jié)SJS/TEN是