麻醉學(xué)緒論 完整版

麻醉學(xué)緒論麻醉醫(yī)生心目中的自己麻醉科的工作你睡了，我醒著。你醒了，我才能睡。從出生到離去－每個(gè)人的生命與麻醉息息相關(guān)Apgar評(píng)分手術(shù)麻醉分娩鎮(zhèn)痛安樂死無處不在的麻醉醫(yī)生surgeonsnursesanesthesiologists阻礙外科發(fā)展的四大原因PainInfectionHemorrhageShock麻醉應(yīng)外科之運(yùn)而生，是外科學(xué)發(fā)展的重要保障！大海航行靠舵手萬物生長(zhǎng)靠太陽醫(yī)學(xué)兒科麻醉疼痛危重病耳鼻喉眼科口腔科婦科內(nèi)科外科皮科麻醉(anesthesia)一詞的原意是指“感覺喪失”(adefectofsensationorprivationofthesenses)，即在臨床上應(yīng)用藥物或其它方法使人體的局部或全身的感覺消失，以消除手術(shù)時(shí)的疼痛。麻醉的基本目標(biāo)：在保證病人的安全的條件下，消除手術(shù)所致的疼痛及緊張情緒，并為手術(shù)操作創(chuàng)造方便條件。麻醉與麻醉學(xué)(獨(dú)門絕技→獨(dú)立學(xué)科）現(xiàn)代麻醉學(xué)麻醉學(xué)(anesthesiology)是系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)和科學(xué)理論指導(dǎo)下的麻醉技能相結(jié)合的學(xué)科以解除手術(shù)所致疼痛為其主要任務(wù)(即臨床麻醉)，其他如急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測(cè)治療、急性及慢性疼痛治療等，都屬于麻醉學(xué)的內(nèi)容。麻醉學(xué)

圍手期術(shù)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代麻醉學(xué)進(jìn)展臨床麻醉學(xué)麻醉藥物的進(jìn)展麻醉方法的進(jìn)展圍術(shù)期器官保護(hù)的進(jìn)展手術(shù)后鎮(zhèn)痛的進(jìn)展術(shù)中生理功能監(jiān)測(cè)的進(jìn)展重癥醫(yī)學(xué)疼痛學(xué)麻醉分類

表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸潤(rùn)麻醉(infiltration)

外周神經(jīng)（叢）阻滯（peripheralnerveblockade)：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、頸、臂、腰叢

椎管內(nèi)麻醉（neuroaxonalanesthesia）硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、骶管

LocalRegional全身麻醉吸入全麻靜脈全麻General最“悲慘”的患者，最“杯具”的麻醉師：全麻的患者全程知曉，局麻的患者神志不清局部麻醉麻醉的發(fā)展史1583眼科手術(shù)1846乙醚麻醉－MGH200AD“在他以前，手術(shù)是一種酷刑；從他以后，科學(xué)戰(zhàn)勝了疼痛”－莫頓墓志銘現(xiàn)代全身麻醉方法吸入全麻全憑靜脈全麻靜脈－吸入復(fù)合麻醉靶濃度控制輸注系統(tǒng)(TCI)氣管內(nèi)插管－單腔管、雙腔管喉罩通氣吸入全麻1846--乙醚、氯仿、環(huán)丙烷1956—氟烷1959--甲氧氟烷1965--安氟烷、異氟烷1968--七氟烷、地氟烷現(xiàn)代吸入全麻技術(shù)靜脈全麻發(fā)展史1872年靜脈注射水合氯醛（處理破傷風(fēng)）1903年

Fischer和Mering合成巴比妥酸鹽（催眠作用）1909年普魯卡因用于靜脈注射（鎮(zhèn)痛作用）1932年

Wees環(huán)乙烯巴比妥鈉靜脈麻醉(靜脈麻醉之父)同年合成硫噴妥鈉1934年

Lundy及Water將硫噴妥鈉用于靜脈麻醉1962年羥丁酸鈉1965年氯胺酮1972年

依托咪酯1977年

丙泊酚1979年

咪達(dá)唑侖1884年由眼科大夫CarlKoller首次報(bào)告用于眼科表面麻醉1884年外科大夫WilliamHalsted首次應(yīng)用cocaine作局部浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯1885神經(jīng)外科醫(yī)生LeonardCorning首次實(shí)施硬膜外阻滯COCAINE1855年由Gaedicke在古柯葉中分離1860年由AlbertNeimann純化局麻簡(jiǎn)史局部麻醉1898年德國(guó)醫(yī)生第一例腰麻貝朗－神經(jīng)刺激器定位周圍神經(jīng)腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯技術(shù)局部麻醉藥只麻不醉的藥椎管內(nèi)麻醉

(CentralNeuralAnesthesia)為一種脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導(dǎo)或減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid

Anesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）脊髓三層被膜---軟膜（piamater），蛛網(wǎng)膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、解剖三條韌帶(Ligaments)---

脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoid

space）---為軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，止于S2.最寬處：Ｌ３－４，稱終池．為腰穿最佳穿刺點(diǎn)硬膜外腔（epiduralspace）--為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨內(nèi)的硬膜外腔，富含血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng)．容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位．一、解剖適應(yīng)證脊神經(jīng)支配區(qū)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛與全身麻醉聯(lián)合用于胸部及上腹部手術(shù)單獨(dú)應(yīng)用于下腹部、下肢手術(shù)周圍神經(jīng)阻滯中國(guó)西醫(yī)麻醉發(fā)展史20~40年代空白50年代－麻醉學(xué)開拓者謝榮、尚德延、吳玨1954年－成立麻醉科和麻醉學(xué)教研組60~70年代－停滯針刺麻醉80年代－新一代麻醉醫(yī)師出國(guó)學(xué)習(xí)1989年－麻醉學(xué)成為臨床二級(jí)學(xué)科90~21世紀(jì)－麻醉的騰飛謝榮吳玨尚德延?xùn)|方麻醉發(fā)展史“疾發(fā)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢?，乃令先以酒服麻沸散，即醉無所覺，因刳破腹背，抽割積聚；若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，即而縫合，敷以神膏，四五日創(chuàng)愈?！薄逗鬂h書.華佗傳》(公元200年)“即醉無所覺”即為當(dāng)今全身麻醉的概念。華佗不僅是祖國(guó)外科學(xué)的鼻祖，也是祖國(guó)最早和最成功的麻醉實(shí)踐家謝榮：《麻醉學(xué)》針刺鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛輔助鎮(zhèn)靜：減少鎮(zhèn)靜藥ED5016％輔助鎮(zhèn)痛：減少鎮(zhèn)痛藥20％現(xiàn)代生命指征監(jiān)測(cè)技術(shù)增加麻醉安全性呼吸-Vt、R、Ppeak、PEEP、SpO2、EtCO2循環(huán)-BP、HR、CVP、TEE、PAP體溫-低、正常、高神智-BIS氧供氧耗－SvO2、pHi內(nèi)分泌-BG凝血-血栓彈力測(cè)定電解質(zhì)酸堿平衡-ABGEverythingisundercontrol!打一針是免費(fèi)的！北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部麻醉學(xué)系年會(huì)教學(xué)、科研臨床二級(jí)學(xué)科博士研究生培養(yǎng)點(diǎn)國(guó)家、部級(jí)多項(xiàng)科研基金麻醉藥理、生理、圍術(shù)期臟器保護(hù)、疼痛機(jī)制、疼痛診療診室3間門診治療室1間病房30張QST、紅外成像沖擊波、射頻、臭氧、等離子疼痛醫(yī)學(xué)科破殼而出手術(shù)室的變遷70年代中央控制室PACU90年代圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)后治療麻醉并存疾病手術(shù)患者麻醉前準(zhǔn)備目的確保病人麻醉和手術(shù)中的安全減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率圍術(shù)期有哪些危險(xiǎn)？麻醉有危險(xiǎn)性：死亡率<2/萬～1／10－30萬術(shù)前合并疾患：術(shù)中承受能力手術(shù)復(fù)雜性：體外循環(huán)、移植、低溫、術(shù)后相關(guān)治療：鎮(zhèn)痛、抗感染、抗凝麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、患者共闖關(guān)！麻醉會(huì)死人么？YES！麻醉會(huì)改變患者預(yù)后么？YES！麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備內(nèi)容病人的心理準(zhǔn)備麻醉風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)(ASA)糾正病人的病理生理狀態(tài)麻醉方法的選擇麻醉設(shè)備和藥物的準(zhǔn)備只有小手術(shù)，沒有小麻醉！ASAPatientClassificationPatientismoribundandnotexpectedtosurvivefor24hoursPatientwithanincapacitatingsystemicdiseasePatientwithseveresystemicdiseasethatisnotincapacitatingPatientwithmildsystemicdiseaseNormallyhealthypatientⅤⅣⅢⅡⅠIftheprocedureisemergency,thephysicalstatusisfollowedby“E”.ASA=AmericanSocietyofAnesthesiologistsVI：BrainDeathRelationshipbetweenASAandmortality

ⅠⅡ

Ⅲ

Ⅳ

ⅤASAclassificationMortality(%)02468101214Recommendation：PatientswithASAⅣtoⅤshouldnottorecieveoperationwithoutconsultedbyAnesthesiologists

N:184472，d：Death:347麻醉風(fēng)險(xiǎn)在哪里？飛機(jī)失事原因機(jī)械故障惡劣的氣候電磁波干擾駕駛員認(rèn)為破壞起飛-麻醉誘導(dǎo)降落-麻醉蘇醒飛行-麻醉維持機(jī)長(zhǎng)-麻醉醫(yī)生麻醉意外原因患者基本狀況疾病嚴(yán)重程度麻醉醫(yī)生手術(shù)室環(huán)境麻醉監(jiān)護(hù)器械外科醫(yī)生機(jī)長(zhǎng)管控的是機(jī)器麻醉醫(yī)生管控的是人！麻醉技術(shù)改進(jìn)對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的影響氣管插管呼吸生理研究麻醉睡眠生理研究神經(jīng)生理研究低溫麻醉、控制性降壓心臟停跳手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)手術(shù)技術(shù)進(jìn)步引發(fā)麻醉

管理的變革

腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)對(duì)呼吸、循環(huán)的影響增大動(dòng)脈阻斷減少出血缺血再灌注損傷器官保護(hù)麻醉科與外科同舟共濟(jì)拯救患者特殊患者、特殊手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)麻醉學(xué)在改善手術(shù)預(yù)后中的作用術(shù)中保溫-降低術(shù)后感染術(shù)中血液保護(hù)、自體血回收可視技術(shù)-降低操作并發(fā)癥術(shù)后鎮(zhèn)痛-加速康復(fù)術(shù)前干預(yù)Coronaryheartdiseasenitrates,β-BlockadeHypertensionanti-hypertensiondrugs

COPDrespiratorymusclesfunctionexerciseDiabetesmelitusinsulinAsthmabronchodilators

Kidneyfunctionfailurewater,electrolyteandacid-basedbalanceAnaemiaRBC（Hb﹥80g/L）PostoperativeoutcomesGastrointestinalpreparation

胃腸道準(zhǔn)備Preoperativefastingfor6hoursWaterdeprivationfor4hoursRegurgitationVomitAspiration

Elective

Surgery-Adult

麻醉前探視與檢查復(fù)習(xí)病史全身狀況精神狀態(tài)器官功能體格檢查術(shù)前訪視手術(shù)方式：麻醉適應(yīng)證、手術(shù)操作與重要臟器、大血管的關(guān)系并存疾病麻醉史：惡性高熱、麻醉失敗、困難插管體格檢查：畸形、麻醉禁忌證輔助檢查：X線、CT、MRI、肺功能、血?dú)狻⒊曅膭?dòng)等常規(guī)化驗(yàn)(12項(xiàng)）血、尿、便常規(guī)凝血全項(xiàng)生化20（肝、腎功能）心電圖、胸片傳染?。焊窝住IV、梅毒電解質(zhì)術(shù)前訪視心肺貯備能力－爬樓梯試驗(yàn)按自己的步伐不彎腰爬上三層樓圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率降低－6分鐘步行試驗(yàn)

步行距離<600米表明VO2max<15ml/kg/min－高危

—屏氣試驗(yàn)

30～40”

術(shù)前訪視麻醉操作難易程度

—?dú)夤懿骞?/p>

—硬膜外穿