血液透析用血管通路專家共識

血液透析用血管通路專家共識第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一目錄血管通路的臨床目標血管通路持續(xù)質(zhì)量改進動靜脈內(nèi)瘺血液透析CVC2第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第1章血管通路的臨床目標維持性血液透析患者血管通路的比例自體動靜脈內(nèi)瘺>80%；移植物AVF>10%；帶隧道帶滌綸套導管<10%。在以下部位或構(gòu)型時初始通路失敗率前臂直型移植物<15%；前臂袢型移植物<10%；上臂移植物<5%。通路并發(fā)癥和通暢性自體動靜脈內(nèi)瘺：內(nèi)瘺血栓形成低于0.25次/患者年；內(nèi)瘺感染少于1%；內(nèi)瘺壽命至少3年。移植物內(nèi)瘺：移植物血栓低于0.5次/患者年；移植物感染發(fā)生率不超過10%；移植物壽命至少2年；移植物PTA術(shù)后壽命至少4個月。首次血管通路類型的選擇“內(nèi)瘺第一”3第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第2章血管通路持續(xù)質(zhì)量改進建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測小組，包括：腎科醫(yī)生、透析護士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。自患者選擇血液透析開始，通路小組成員即參與患者血管通路建立、評估與監(jiān)測、并發(fā)癥處理。透析室操作護士上崗前需經(jīng)過通路專業(yè)培訓，并制定持續(xù)培訓計劃。4第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺1.動靜脈內(nèi)瘺建立前準備1.1患者宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立的時機1.2上肢血管保護1.3患者評估病史、物理檢查（動脈系統(tǒng)、靜脈系統(tǒng)）、輔助檢查（CDU、血管造影）1.4心臟系統(tǒng)EF小于30%的情況下，暫不建議進行內(nèi)瘺手術(shù)5第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺2動靜內(nèi)瘺的選擇和建立2.1AVF類型和位置的選擇類型：首選AVF，其次AVG；位置：原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。2.2上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序AVF：直接動靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位AVG：前臂移植物內(nèi)瘺（袢型優(yōu)于直型）、上臂移植物內(nèi)瘺

當前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導管前多提供1~3年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。2.3血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側(cè)吻合。2.4術(shù)后注意事項6第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺3動靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法3.1AVF成熟的定義及判斷標準定義：內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足的定義為：透析時泵控實際血流量達不到200ml/min。判斷標準：物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走形平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。測定自然血流量超過500ml/min，內(nèi)徑大于5mm，距皮深度小于6mm。7第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺3.2AVF穿刺時機及方法

建議最好在手術(shù)后8~12周以后開始穿刺，特殊情況也要至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。適當延長內(nèi)瘺的首次穿刺時間，可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。穿刺時注意嚴格無菌原則。穿刺順序和方法遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，不推薦定點穿刺（使用鈍針的紐扣穿刺法例外），避免吻合口附近的穿刺。穿刺針與皮膚呈20~30??角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近瘺口時。

穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號（17~18G）穿刺針，較低的血流量（180~200ml/min）。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。3.3AVF成熟不良的處理成熟不良的定義：AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量不足。處理方法：功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理（流出道）靜脈或（流入道）靜脈或（流入道）動脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化。8第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺3.4AVG通常在AVG術(shù)后2~3周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦3~6周后再開始穿刺。穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷好血流方向。穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺與皮膚呈30~40?角。9第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺4動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測通路血流量監(jiān)測（磁共振血流成像、變速流多普勒超聲、超聲稀釋法等）建議每月監(jiān)測1次；物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強弱與性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等；多普勒超聲：建議每3個月1次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測，建議每3個月1次。治療時機：當移植物內(nèi)瘺流量<600ml/min，自體內(nèi)瘺<500ml/min時可進行早期干預；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比>0.5時；移植物內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比>0.75時，要及時采取干預措施。10第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺5動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理5.1血管狹窄干預指征狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量<500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。干預方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及外科手術(shù)。5.2急性血栓形成好發(fā)部位吻合口、內(nèi)瘺流出道干預措施一旦發(fā)現(xiàn)血栓應盡早干預，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Forgarty導管取栓；手術(shù)切開取栓；內(nèi)瘺重建等。5.3靜脈高壓征如內(nèi)瘺術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應行影像學檢查評價中心靜脈是否通暢?？蛇x擇CTA、MRA、DSA（金標準）等。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時可考慮支架植入：血管成形術(shù)后彈性回縮（狹窄超過50%）；3個月以內(nèi)狹窄復發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。11第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺5.4動脈瘤自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑>2cm。發(fā)生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道全程。處理指征：皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。處理措施：小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕；大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。5.5高輸出量心力衰竭高流量內(nèi)瘺的定義：臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風險：當Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%為高流量內(nèi)瘺。透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法：減少內(nèi)瘺流量的方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道（環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細移植物血管）和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。對于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%暫無心臟負荷過大相關(guān)癥狀患者應常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)（如左心收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分數(shù)），如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進行性增加，應采取干預措施。12第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺5.6通路相關(guān)缺血綜合征是指AVF建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)壞死。臨床分級：0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。治療：保守治療、手術(shù)治療。5.7感染AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。13第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺6AVG并發(fā)癥的處理6.1血管狹窄

不伴血栓形成的狹窄處理指征狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的50%并且出現(xiàn)以下異常：移植物內(nèi)瘺血流量減少（<600ml/min）；移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。處理方法PTA或外科手術(shù)（移植物補片血管成形、移植物搭橋）。治療目標：PTA：治療后殘存狹窄應低于30%，用來檢測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；6個月時50%通路可以繼續(xù)使用。外科手術(shù)：治療后用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年50%通路可以繼續(xù)使用。如果3個月內(nèi)需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗，在以下情況下可使用支架：手術(shù)無法到達的病變，有手術(shù)禁忌證；PTA所致血管破裂。

伴血栓形成的狹窄應盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學評價內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。14第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺6.2感染較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和陽性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。切開引流可能會有益。動靜脈移植物廣泛感染時，應切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。6.3假性動脈瘤AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動成為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化形成的纖維壁。處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風險，穿刺范圍受限，威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯（如疼痛或強搏動感）、繼發(fā)感染等。處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。6.4血清腫無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。好發(fā)部位：吻合口。處理：保守治療（局部持續(xù)加壓包扎等）不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。15第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺7AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時，即應計劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF外科手術(shù)做準備。依據(jù)AVG在介入治療時的情況及DSA結(jié)果，個體化選擇手術(shù)時機，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。16第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第3章動靜脈內(nèi)瘺8內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇當患者沒有成熟的AVF而需要進入透析時，應建立過渡通路。過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導管或無隧道無滌綸套導管。不推薦直接動脈穿刺。過渡通路選擇預計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導管。17第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第4章血液透析CVC1無隧道無滌綸套導管（臨時導管）1.1適應證急性腎衰竭、某些慢性腎衰竭、腹膜透析、自身免疫性疾病的短期血液凈化治療、中毒搶救等1.2置管方法要點置管選擇次序如下：右頸內(nèi)靜脈；左頸內(nèi)靜脈；右股靜脈；左股靜脈；鎖骨下靜脈。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前，建議胸部X光片檢查確認導管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導管尖端位置應在上腔靜脈，無隧道無滌綸套股靜脈透析導管尖端應在下腔靜脈。通過導絲可以進行臨時導管更換，建議首先考慮原位換管，其次考慮異位換管。18第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第4章血液透析CVC2帶隧道無滌綸套導管（長期導管）2.1適應證

AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者。半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者。對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。不能建立AVF且不能進行腎移植的患者?；加袊乐氐膭用}血管病的患者，特別是老年患者。低血壓而不能維持AVF血流量者。反復心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。19第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第4章血液透析CVC

2.2置管方法要點

中心靜脈依次選擇順序為：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。

注意頸外靜脈走行變異較大，術(shù)前應進行超聲判斷。左側(cè)留置導管更易發(fā)生導管功能不良和中心靜脈狹窄。我們認為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導管具有更好的通暢率和更低的感染率。如果患者沒有機會建立AVF，鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌綸套導管優(yōu)于股靜脈。如果患者可能考慮制作上肢AVF，則不宜采用同側(cè)鎖骨下靜脈置管。

20第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第4章血液透析CVC2.3導管功能不良導管血流量小于200ml/min，或血泵流量小于200ml/min時，動脈壓小于-250mmHg，或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達到充分性透析，定義為導管功能不良。纖維蛋白鞘和血栓是導管功能不良的主要原因之一。

溶栓：建議采用至少5000U/ml的尿激酶。尿激酶溶栓時在導管內(nèi)保持25~30min。也可以保留10min后每隔3~5min推注0.3ml。反復發(fā)生血栓和流量不暢通暢需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶25000~50000IU/48ml生理鹽水濃度以2~4ml/h流量經(jīng)每只透析導管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上。

更換失功能導管：如果多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇唬梢愿鼡Q新導管?？晒┻x擇處理方法有：通過導絲更換導管，換新導管時，多數(shù)人認為導管頂端最好比原導管深入約1~2cm。更換部位穿刺，放置新導管；球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導管。21第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第4章血液透析CVC導管血栓尿激酶溶栓導管造影拍片調(diào)整導管位置導管移位纖維蛋白鞘剝離器剝離導管位置異常腔內(nèi)血栓血栓摘除術(shù)引導鋼絲更換導管連續(xù)6h導管內(nèi)滴注尿激酶失敗導管失功能建議處理流程22第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第4章血液透析CVC3導管感染的診斷與處理帶隧道帶滌綸套導管感染可分為：導管細菌定植，導管出口感染，導管隧道感染，導管相關(guān)血流感染（CRBSI），導管相關(guān)性遷移性感染，包括細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。3.1出口感染導管距離出口2cm以內(nèi)的感染，一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。3.2隧道感染導管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染。積極抗感染72h仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導管，除非排除靜脈入口部位無感染，此時可以使用相同的靜脈入口點，重新做隧道可以更換新的隧道式導管，需要創(chuàng)建一個新的隧道。同時使用有效抗生素1~2周。3.3導管相關(guān)血流感染（CRBSI）血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。23第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第4章血液透析CVC導管相關(guān)菌血癥或真菌血癥復雜性感染非復雜性感染隧道感染或膿腫膿毒血癥、血栓、心內(nèi)膜炎、骨髓炎凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭氏陰性桿菌念珠菌拔除導管，且抗生素治療7-10天拔除導管，且抗生素治療4-6周；成人骨髓炎則治療6-8周可保留導管，全身性抗生素治療+抗生素封管10-14天。如臨床癥狀惡化或復發(fā)菌血癥，拔除導管，并進