糖尿病合并高血壓的優(yōu)化治療

糖尿病合并高血壓的優(yōu)化治療第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一了解中國生活城市化.體力活動(dòng)減少,肥胖，壓力，吸煙，應(yīng)激第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一高血壓與糖尿病通常合并存在糖尿病合并心血管因素比例（%）CCMR-3B研究：3/5的2型糖尿病患者合并高血壓LiuJ,etal.BMJOpen2013;3:e003798.JiLN,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2013;126,925.e11-925.e22.約1/4高血壓患者合并糖尿病4942例門診高血壓患者25454例門診2型糖尿病患者30.0%12.2%29.8%59.8%第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一患者，男，67歲主訴：口干、多飲、多尿8年現(xiàn)病史：8年前，出現(xiàn)“三多一少”癥狀，測隨機(jī)血糖：16mmol/L，病程中自行服用“二甲雙胍”控制血糖，平素空腹血糖情況：

7-8mmol/L查體：體重：84Kg，身高：170cm，BMI：29.1kg/m2，體型肥胖，血壓158/94mmHg，雙肺呼吸音清，心率84次/分，律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一病史既往史：高血壓病史3年，最高血壓160/100mmHg，間斷服用“羅布麻、吲噠帕胺”，偶有頭昏、頭痛不適，冠心病史3年，平素活動(dòng)后有心累、氣促不適個(gè)人史：吸煙，偶飲酒，無其他特殊嗜好

家族史：高血壓家族史第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一生化指標(biāo)1肝腎功：正常血脂：TG1.53mM，HDL-C1.11mMTC5.10mM，LDL-C3.85mM

血糖：空腹血糖7.7mM

2小時(shí)血糖14.8mM空腹胰島素：12.90mU/L第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一生化指標(biāo)2胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）

=空腹胰島素×空腹血糖/22.5=4.41胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）=空腹胰島素×20/（空腹血糖-3.5）=61.4糖化血紅蛋白：7.8%ACR：4.39g/mol第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查

心電圖：ST-T改變心臟超聲：心臟各腔室大小正常二尖瓣、三尖瓣輕度返流，

左室收縮功能正常，舒張功能減退眼底檢查：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變I期，雙眼白內(nèi)障，左

眼結(jié)膜炎，雙眼玻璃體混濁頭顱CT：腔隙性腦梗塞

第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一主要診斷2型糖尿病

1

高血壓病2級(jí)極高危4冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5糖尿病腎病2糖尿病眼病3第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一問題存在未正規(guī)服用降壓藥，血壓未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)合并糖尿病靶器官(腎臟及眼底)損害合并血脂代謝異常冠心病的二級(jí)預(yù)防第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一降糖藥物的調(diào)整降糖:格列齊特緩釋片30mgqd二甲雙胍緩釋片1.0gbid護(hù)腎:胰激肽原酶腸溶片240Utid基礎(chǔ)：生活方式調(diào)整第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一

如何選擇降壓藥物？第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一

思路1：心血管風(fēng)險(xiǎn)？

——選擇基礎(chǔ)降壓藥的前提第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一

如何降低心血管風(fēng)險(xiǎn)？第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2010年中國高血壓防治指南

——ARB的地位……大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，腦卒中，外周動(dòng)脈病）的患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)……中國高血壓防治指南。2010年第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2010年中國高血壓防治指南推薦

——第一次肯定了ARB冠心病的適應(yīng)證左心室肥厚穩(wěn)定性冠心病肌梗死后心房心力衰竭心顫動(dòng)預(yù)防腦血管病腎功能不全蛋白尿/微量白蛋白尿老年人糖尿病血脂異常中國高血壓防治指南。2010年第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一

思路2：高血壓合并糖尿病的選擇？

降壓之外的益處？第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一我國門診高血壓合并糖尿病的比例高達(dá)37.2%胡大一等中華心血管雜志2010；38（3）：230-238一項(xiàng)全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，累計(jì)收集心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例高血壓合并糖尿病患病率37.2%第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一現(xiàn)象流行病學(xué)：糖尿病與高血壓通常合并存在本質(zhì)胰島素抵抗是糖尿病與高血壓發(fā)病的共同土壤胰島素抵抗與RAS激活彼此加劇，形成惡性循環(huán)胰島素抵抗與RAAS的惡性循環(huán)between

RAS

and

IRRAS激活促進(jìn)胰島素抵抗RAS激活減少骨骼肌血流和葡萄糖攝取RAS激活抑制胰島素信號(hào)系統(tǒng)，影響葡萄糖代謝胰島素抵抗促進(jìn)RAAS激活高胰島素水平激活RAS高血糖增加AngII的合成第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2014ADA指南：RAS抑制劑是糖尿病合并高血壓患者的降壓治療基礎(chǔ)用藥

糖尿病合并高血壓患者降壓方案應(yīng)包括ACEI或ARB，若其中某一類不耐受，應(yīng)換用另一類。DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：高血壓合并糖尿病患者優(yōu)選RASI2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：推薦高血壓合并糖尿病患者優(yōu)選RASI，特別在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情況下。RydénL,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一RASI是高血壓合并糖代謝異?；颊叩膬?yōu)選降壓方案平穩(wěn)降壓改善糖代謝，預(yù)防新發(fā)糖尿病+心臟保護(hù)+RASI是高血壓合并糖代謝異?；颊叩膬?yōu)選降壓方案第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一RASI有效降低高血壓患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)ManoelaF.B.Braga,etal.AmJCardiol2009;104:835–839Elliott,etal.2007網(wǎng)絡(luò)薈萃分析納入22項(xiàng)臨床研究超過143000例患者（大多數(shù)患者為高血壓），結(jié)果顯示，與利尿劑相比較，ARB或ACEI顯著降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，OR值分別為0.57（95%CI：0.46-0.72，P<0.0001）和0.67（95%CI：0.56-0.80，P<0.0001）；Scheen2004ameta分析納入10項(xiàng)臨床研究共76000例高血壓或心衰患者，結(jié)果顯示，RASI顯著降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)22%（P<0.00001）。第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一網(wǎng)絡(luò)薈萃分析：五大類降壓藥中

ARB大幅度改善糖代謝、降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)ElliottWJ.Lancet2007;369:201–7.對(duì)2006年9月15日以來的22項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，納入143,153例大部分為高血壓的患者，評(píng)估最初降壓治療對(duì)新發(fā)糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響0.57（0.46-0.72）p<0.00010.67（0.56-0.80）p<0.00010.75（0.62-0.90）p=0.0020.77（0.63-0.94）p=0.0090.90（0.75-1.09）p=0.030.500.700.901.26ARBACEICCB安慰劑β阻滯劑利尿劑參照新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)比異質(zhì)性=0.000017與其他2項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析比較，屬于低值第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一

思路3：我們的選擇？第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一哪種藥物更能滿足臨床需求

降壓效果和靶器官的保護(hù)成為誰更適合的關(guān)鍵所在。降壓糖尿病患者血壓監(jiān)控更嚴(yán)格靶器官的保護(hù)降低心腎終點(diǎn)事件第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一ESH/ESC2013vs.2007

推薦高伴糖患者高血降壓治療目標(biāo)值提到至140/85mmHgESH/ESC20071ESH/ESC20132<130/80mmHg<140/85mmHg(如能耐受，80-85mmHg)（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）ESH/ESC2013高伴糖血壓目標(biāo)值做出了修改的原因2：由于有合并癥的高血壓患者血壓降至<130/80mmHg獲益更多，目前尚無RCT研究支持。1.

JHypertens2008;26(4):825;2.JournalofHypertension2013;31:1281-1357RCT：隨機(jī)對(duì)照研究第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一RAS抑制劑的杰出代表——纈沙坦，

高選擇性阻斷AT1受體，強(qiáng)效抑制RASFerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.血管緊張素I血管緊張素原腎素血管緊張素IIACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT1受體AT2受體血管收縮血管平滑肌肥厚水鈉潴留交感神經(jīng)激活血管擴(kuò)張參與細(xì)胞生長、修復(fù)與正常死亡ARB對(duì)AT1/AT2受體的選擇性平穩(wěn)降壓第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一纈沙坦有效促進(jìn)糖代謝異?；颊叩囊葝u素分泌NYNKEJ.VANDERZIJL,etal.DiabetesCare34:845–851,2011前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、雙盲、雙中心研究，通過高胰島素－正常葡萄糖鉗夾試驗(yàn)和高血糖鉗夾試驗(yàn)以及后續(xù)的精氨酸刺激和2-h75-g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）來比較纈沙坦(320mg/天，n=40)和安慰劑(n=39)治療26周，觀察對(duì)IFG/IGT患者β細(xì)胞功能的療效。所有入選患者僅可他汀降脂治療，血壓>140/90mmHg的患者起始接受氨氯地平5mg，控制不佳者劑量增至10mg，隨后聯(lián)合氫氯噻嗪12.5和/或25mg降壓治療。胰島素第1時(shí)相分泌胰島素第2時(shí)相分泌改善糖代謝胰島素第二時(shí)相分泌(nmol*min/L)胰島素第一時(shí)相分泌(nmol*min/L)纈沙坦?在中國適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一NAVIGATOR:纈沙坦較安慰劑顯著降低空腹血糖及糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖01234560123456纈沙坦組(n=4631)安慰劑組(n=4675)纈沙坦組(n=4631)安慰劑組(n=4675)空腹血糖（mmol/L）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（mmol/L）組間P<0.01組間P<0.0016.46.36.26.16.00隨訪（年）隨訪（年）空腹血糖糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖9.89.49.08.68.20TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.多國、多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照、2x2析因設(shè)計(jì)研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的患者，糖尿病終點(diǎn)隨訪5年。排除過去5年內(nèi)接受ACEI或ARB降壓及降糖治療患者，所有患者接受生活方式干預(yù)纈沙坦?在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。改善糖代謝第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一加拿大一項(xiàng)基于人群的回顧性隊(duì)列研究，納入54,186例年齡≥66歲的糖尿病患者在2001.4.1~2011.3.31期間初始治療分別服用坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦或纈沙坦，比較各組患者發(fā)生心梗、心衰和卒中的風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn)：因心梗、卒中或心衰入院的復(fù)合終點(diǎn)14%因復(fù)合終點(diǎn)入院風(fēng)險(xiǎn)與厄貝沙坦相比顯著降低14%HR0.86,95%CI(0.77–0.96)15%因心梗入院風(fēng)險(xiǎn)與厄貝沙坦相比降低15%HR0.85,95%CI(0.70–1.04)10%因卒中入院風(fēng)險(xiǎn)與厄貝沙坦相比降低10%HR0.90,95%CI(0.74–1.09)13%因心衰入院風(fēng)險(xiǎn)與厄貝沙坦相比降低13%HR0.87,95%CI(0.75–1.00)AntoniouT,etal.CMAJ.2013Jul8.纈沙坦較厄貝沙坦降低糖尿病患者大血管并發(fā)癥入院風(fēng)險(xiǎn)14%纈沙坦?在中國適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一ARB在降壓治療中的地位已受到

歐美指南的充分肯定2014ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南12013ESH/ESC高血壓指南2高血壓合并糖尿病合并慢性腎臟病冠心病卒中病史心力衰竭高血壓合并糖尿病合并左心室肥厚合并MAU合并慢性腎臟病陳舊性心梗心力衰竭陣發(fā)性房顫終末期腎病和蛋白尿代謝綜合征1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013;2.JournalofHypertension2013;31:1281-1357.歐美指南對(duì)ARB作為首選基礎(chǔ)用藥的推薦第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一用藥調(diào)整降壓:纈沙坦80mgqd抗血小板:阿司匹林100mgqd調(diào)脂:辛伐他汀20mgqd基礎(chǔ)：生活方式調(diào)整降糖:格列齊特緩釋片30mgq