第二三產(chǎn)程的觀察與處理

第二三產(chǎn)程的觀察與處理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)優(yōu)選第二三產(chǎn)程的觀察與處理當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)第二產(chǎn)程當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期，從宮口開全至胎兒娩出的全過程，初產(chǎn)婦需1-2小時(shí)，分娩鎮(zhèn)痛后增加1-2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長達(dá)1小時(shí)者，但不應(yīng)超過1小時(shí)。胎頭撥露：胎頭于宮縮時(shí)露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回于陰道內(nèi)。胎頭著冠：當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭也不再回縮。概念當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)每5-10分鐘評(píng)估一次急診癥狀，行快速評(píng)估（RAM）宮縮的頻率、強(qiáng)度和間歇胎兒心率，必要時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)會(huì)陰變薄和鼓起宮縮時(shí)胎頭可見（撥露）情緒和行為狀況（沮喪、焦慮）隨時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中出現(xiàn)的各種問題給予支持和鼓勵(lì)（避免產(chǎn)婦獨(dú)處一室）第二產(chǎn)程的評(píng)估當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)排空膀胱：如果未能排尿應(yīng)督促其排空膀胱，必要時(shí)給予導(dǎo)尿體位：幫助孕婦采取舒適的體位，盡可能采取直立位，不建議仰臥位心理支持：陪伴并給予精神和心理支持，鼓勵(lì)并

幫助其緩解疼痛自發(fā)性用力：自發(fā)性用力是無計(jì)劃的、自發(fā)產(chǎn)生的強(qiáng)烈的用力欲望常迫使產(chǎn)婦在宮縮時(shí)向下有效的用力。自我引導(dǎo)下用力指導(dǎo)應(yīng)用腹壓：指導(dǎo)產(chǎn)婦屏住呼吸并全身用力10秒或更長時(shí)間，且兩次

用力間隙僅有一次短暫的吸氣。第二產(chǎn)程關(guān)注點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)準(zhǔn)備物品：分娩設(shè)備及物品，包括新生兒復(fù)蘇的器械、分娩室室溫（25℃）會(huì)陰消毒：觀察直到胎頭可見，會(huì)陰凸起接生者準(zhǔn)備：接產(chǎn)前無菌洗手，戴手套第二產(chǎn)程--接產(chǎn)前準(zhǔn)備當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)控制胎頭娩出：保護(hù)會(huì)陰根據(jù)情況洗手上臺(tái)、鋪臺(tái)、準(zhǔn)備接生當(dāng)宮縮時(shí)胎頭往下走時(shí)，一手輕按胎頭另一手在分娩過程中保護(hù)會(huì)陰，并用手掌的側(cè)邊拖住消毒的墊子蓋住肛門暴露會(huì)陰（拇指和食指分開）指導(dǎo)孕婦平穩(wěn)呼吸，在娩出胎頭的過程中不要向下用力鼓勵(lì)孕婦張口快速呼吸第二產(chǎn)程--接產(chǎn)方法（一）當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)控制胎頭娩出：適度會(huì)陰保護(hù)根據(jù)情況洗手上臺(tái)、鋪臺(tái)、準(zhǔn)備接生胎頭撥露5X4cm時(shí)，會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)開始控制胎頭娩出速度，宮縮時(shí)以單手或雙手控制胎頭。控制胎頭娩出的速度以每次宮縮時(shí)胎頭直徑增大超過1cm為宜胎頭雙頂徑娩出時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，對(duì)產(chǎn)力過強(qiáng)的產(chǎn)婦，則于宮縮間歇時(shí)期緩慢娩出。第二產(chǎn)程--接產(chǎn)方法（二）當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)控制胎頭娩出：適度會(huì)陰保護(hù)，前肩娩出后雙手托住胎頭緩慢娩出后肩-

新生兒娩出記錄分娩時(shí)間（助手）清理新生兒呼吸道同時(shí)：按摩子宮，注射10u縮宮素，觀察陰道出血，如有大出血，重復(fù)注

射縮宮素10u第二產(chǎn)程--接產(chǎn)方法（三）當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)新生兒娩出后即刻放置于產(chǎn)婦腹部迅速擦干新生兒身體，扔掉用過的濕布，擦干后評(píng)估新生兒呼吸、皮

膚、肌張力等新生兒做詳細(xì)體格檢查備注：如產(chǎn)婦有異常情況，不能接受將新生兒放在產(chǎn)婦腹部，應(yīng)將新

生兒放在距離產(chǎn)婦較近的干凈、溫暖、安全的地方第二產(chǎn)程—新生兒護(hù)理當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)將新生兒與母親胸部進(jìn)行皮膚接觸進(jìn)行早吸允、含接乳頭、持續(xù)30分鐘及以上給產(chǎn)婦和新生兒加蓋毯子給新生兒帶上帽子、佩戴身份標(biāo)識(shí)當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)使用臍帶夾剪斷臍帶消毒臍帶在距離臍帶根部2-5cm處結(jié)扎觀察無出血如有滲血，在皮膚和第一道結(jié)扎線之間再結(jié)扎一次臍帶斷端避免包扎第二產(chǎn)程—臍帶處理當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)如果自發(fā)用力30min，會(huì)陰未開始變薄，宮縮時(shí)伸縮不好，做陰道檢查，證實(shí)宮口是否開全如果宮口未開全，等待進(jìn)入第二產(chǎn)程，讓孕婦左側(cè)臥位，避免向下用力，鼓勵(lì)指導(dǎo)呼吸如果第二產(chǎn)程超過2小時(shí)，或胎頭無明顯下降，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師，由其評(píng)估處理，做好使用胎吸助產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備如果梗阻性難產(chǎn)（瘢痕子宮/既往三度裂傷）做會(huì)陰側(cè)切術(shù)，不應(yīng)常規(guī)側(cè)切如果是臀位第二產(chǎn)程----可能的情況（一）當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)胎兒娩出后—輕觸摸胎兒頸部，確定是否有臍帶如有臍帶繞頸若臍帶長而松，在娩出胎兒過程中上推臍帶或?qū)⒛殠ы樚ヮ^下滑松解如果臍帶比較緊，鉗夾并剪斷，然后松開臍帶第二產(chǎn)程----可能的情況（二）當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)如果胎肩娩出延遲或困難不要恐慌，請(qǐng)求援助，找同事協(xié)助按肩難產(chǎn)處理第二產(chǎn)程----可能的情況（三）當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)新生兒娩出后，確定并排除有無第二個(gè)胎兒如有第二個(gè)胎兒，在娩出前不要使用縮宮素按多胎妊娠的處理辦法娩出第二個(gè)胎兒第二個(gè)胎兒娩出后，腹部加壓沙袋第二產(chǎn)程----可能的情況（四）當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)如果新生兒不哭，觀察呼吸：呼吸好，胸部有抬高如果新生兒無呼吸或喘息樣呼吸—快速斷臍，將新生兒轉(zhuǎn)移到平整溫暖的地方，進(jìn)行新生兒復(fù)蘇尋求幫助，應(yīng)該有一個(gè)人觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程----可能的情況（五）當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)關(guān)于晚結(jié)扎臍帶足月兒：晚扎臍帶一般定義為出生后45-90s內(nèi)結(jié)扎臍帶，或

直到臍帶搏動(dòng)停止早產(chǎn)兒：晚扎臍帶一般是指出生后30-45s內(nèi)結(jié)扎臍帶美國心臟協(xié)會(huì)2011最新新生兒復(fù)蘇指南上明確指出：建議對(duì)于不需要復(fù)蘇的新生兒至少延遲結(jié)扎臍帶1分鐘；而對(duì)于需要進(jìn)行復(fù)蘇的新生兒目前沒有足夠的臨床證據(jù)來支持或反駁延遲結(jié)扎臍帶當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)出生后鉗夾臍帶的最佳時(shí)機(jī)一直是一個(gè)爭議的話題。盡管許多針對(duì)足月兒和早產(chǎn)兒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了延遲臍帶鉗夾與立即臍帶鉗夾相比的好處，但仍然未確立臍帶鉗夾的理想時(shí)機(jī)。幾項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)建議，所有出生中鉗夾臍帶應(yīng)該至少推遲45-90秒，讓嬰兒保持在或低于胎盤水平，可使新生兒獲益，包括增加血容量，減少輸血的需要，減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率和降低足月兒缺鐵性貧血發(fā)生率。有證據(jù)支持在可行時(shí)，對(duì)早產(chǎn)兒延遲臍帶鉗夾，對(duì)早產(chǎn)兒唯一最重要的臨床效益是可能減少近50%的腦室內(nèi)出血。當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)第三產(chǎn)程當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)每5分鐘監(jiān)測(cè)一次產(chǎn)婦情況：出現(xiàn)急診情況，行快速評(píng)估觸診是否子宮收縮好產(chǎn)婦的情緒和精神狀態(tài)（緊張、焦慮）第三產(chǎn)程開始時(shí)間（新生兒娩出開始計(jì)算）給予支持性照護(hù)每15分鐘監(jiān)測(cè)一次新生兒情況呼吸：聽診是否有喘息樣呼吸，看胸部下陷、呼吸是否增快保暖：檢查新生兒體溫當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)肌肉注射縮宮素10u待宮縮出現(xiàn)（2-3min），控制下牽拉臍帶協(xié)助娩出胎盤第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。Spencer于1962年提出了有控制牽拉臍帶，是指胎兒娩出后不需等待胎盤剝離征象，一旦子宮收縮，臍帶牽引就已經(jīng)開始，這種模式能縮短第三產(chǎn)程時(shí)間及減少產(chǎn)出血量，當(dāng)前也被WHO推薦使用。具體操作如下：1）在接近會(huì)陰處鉗夾臍帶（當(dāng)健康新生兒娩出后，臍帶搏動(dòng)停止時(shí)）并用一只手握住。2）在控制性臍帶牽引時(shí)，將另一只手置于恥骨上方提供對(duì)抗壓力固定子宮。3）保持臍帶輕微的張力并等待一次強(qiáng)有力的宮縮（2-3分鐘）4）伴隨強(qiáng)有力的宮縮鼓勵(lì)產(chǎn)婦用力屏氣并向下輕輕牽拉臍帶娩出胎盤。要持續(xù)提供子宮對(duì)抗壓力5）如果使用控制性臍帶牽引30-40秒后胎盤沒有下降，不要持續(xù)拖拉臍帶，輕輕握住臍帶等待直至子宮再次出現(xiàn)良好收縮；伴隨下次宮縮，在對(duì)抗壓力下重復(fù)控制性臍帶牽引。在良好宮縮時(shí)，臍帶牽引（向下拉）和恥骨上對(duì)抗?fàn)坷ㄏ蛏贤疲┑牧σ瑫r(shí)進(jìn)行并保持平衡。6）當(dāng)胎盤開始娩出，雙手握住胎盤并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)直至胎膜扭曲。緩慢牽拉使胎盤完全娩出。7）如果胎膜有撕裂，戴無菌手套輕輕檢查陰道上端和宮頸并用卵圓鉗取出所有殘留的胎膜。8）仔細(xì)檢查確定胎盤完整。如母體面有部分缺損或發(fā)現(xiàn)有血管的破膜，應(yīng)懷疑是否有胎盤殘留并采取適當(dāng)措施。9）如胎盤在胎兒娩出后30min后或出血多于250ml，應(yīng)行人工剝離胎盤。當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)如果使用縮宮素30min后，胎盤未娩出，產(chǎn)婦無陰道流血排空膀胱鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)重復(fù)控制下的牽拉臍帶輕輕按摩子宮如果產(chǎn)婦出血，超過300ml，判斷胎盤是否剝離，如未剝離，行人工剝離胎盤術(shù)，按產(chǎn)后出血處理若胎盤娩出后出血較多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)注射麥角新堿，并將縮宮素20u加入5%GS500ml中靜脈滴注正常分娩的陰道出血量一般不超過300ml。當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)檢查胎盤胎膜是否完整如果胎盤不完整手取胎盤碎片適宜抗生素肌肉注射和靜脈滴注如果胎盤剝離困難，不要強(qiáng)行剝離，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)行B超引導(dǎo)下胎盤鉗夾術(shù)或刮宮術(shù)按胎盤處置管理辦法執(zhí)行2005年，衛(wèi)生部專門頒發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批復(fù)》，批復(fù)中規(guī)定：“產(chǎn)婦分娩后胎盤應(yīng)當(dāng)歸產(chǎn)婦所有。產(chǎn)婦放棄或者捐獻(xiàn)胎盤的，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置。任何單位和個(gè)人不得買賣胎盤。”當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)檢查產(chǎn)婦子宮收縮好，無嚴(yán)重出血，5分鐘復(fù)查一次如有嚴(yán)重出血—按摩子宮，排出血凝塊，直至子宮變硬—肌內(nèi)注射縮宮素10u—尋求幫助—開通靜脈通路，靜滴縮宮素（60滴/分鐘）--排空膀胱如持續(xù)出血，子宮收縮差持續(xù)按摩子宮直到收縮好轉(zhuǎn)—用雙手按壓或壓迫腹主動(dòng)脈靜滴縮宮素急診轉(zhuǎn)入有救治能力的醫(yī)院檢查軟產(chǎn)道檢查外陰、下生殖道是否裂傷，如有三或四度裂傷，通知醫(yī)生縫合，縫合5min后復(fù)查，如持續(xù)出血，縫合傷口，如有持續(xù)鮮紅色出血，檢查宮頸當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)立即收集、估計(jì)并記錄整個(gè)產(chǎn)程過程中的失血量評(píng)估方法：（1）稱重法（2）容積法（3）面積法（4）休克指數(shù)法產(chǎn)后出血量的評(píng)估如果出血量大于250ml，但出血已經(jīng)停止，產(chǎn)婦留院觀察至少24小時(shí)，密切監(jiān)測(cè)觀察4小時(shí)，每30min一次（血壓、脈搏、陰道出血、子宮收縮），產(chǎn)婦休息和恢復(fù)后，首次下床活動(dòng)要給予幫助當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)應(yīng)對(duì)產(chǎn)程和分娩過程中的問題當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)胎兒窘迫臍帶脫垂雙胎妊娠1.2.3.當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)胎兒窘迫1.若胎兒心率小于100bpm或大于160bpm吸氧孕婦左側(cè)臥位如胎膜已破，陰道檢查是否有臍帶脫垂羊水是否胎糞污染持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道通知產(chǎn)科醫(yī)生，決定分娩方式準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時(shí)準(zhǔn)備復(fù)蘇新生兒當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)臍帶脫垂2.若外陰看到臍帶，說明臍帶脫垂如陰道外看不到，在陰道胎兒先露部以下可觸摸到觀察和感知臍帶搏動(dòng)若臍帶搏動(dòng)，說明胎兒存活若臍帶未搏動(dòng)，說明胎兒可能死亡存活若臍帶未搏動(dòng)，說明胎兒可能隨時(shí)死亡，說明胎兒可能死亡，應(yīng)立即向家屬交代新生兒不好情況分娩檢查確定分娩情況當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)雙胎妊娠3.準(zhǔn)備兩個(gè)胎兒出生的設(shè)施和物品（兩套保暖衣物、兩套臍帶結(jié)扎用品、兩套復(fù)蘇設(shè)備）安排助手協(xié)助分娩和護(hù)理新生兒第二產(chǎn)程必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，減輕胎頭受壓第一個(gè)胎兒娩出后，胎盤側(cè)臍帶必須立即夾緊，以防第二個(gè)失血應(yīng)在腹部固定第二個(gè)胎兒為縱產(chǎn)式，并密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，及時(shí)陰道檢查了解胎位并排除臍帶脫垂，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝?nèi)舭l(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝，立即用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引，迅速娩出胎兒當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期五\22點(diǎn)若無異常，等待自然分娩，通常在20min左右第二個(gè)胎兒娩出，若等待15min仍無宮縮，可行人工破膜并靜脈滴注縮宮素，促進(jìn)子宮收縮等待較強(qiáng)的宮縮，往往自然破膜宮縮恢復(fù)后，往往自然破膜娩出第二個(gè)胎兒，必要時(shí)復(fù)蘇，并標(biāo)記為雙胎老二確定第二個(gè)胎兒娩出后給縮宮素10u子宮收