神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷

ClinicalNeurology南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院劉雙喜當(dāng)前第1頁\共有188頁\編于星期四\20點臨床神經(jīng)病學(xué)

概述定義:是研究神經(jīng)系統(tǒng)與骨骼肌的病因、發(fā)病機理、病理、癥狀、診斷、預(yù)后、治療和預(yù)防的一門科學(xué)與神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)、神經(jīng)遺傳學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)、神經(jīng)流行病學(xué)、神經(jīng)放射學(xué)、神經(jīng)組織胚胎學(xué)、神經(jīng)眼科學(xué)、神經(jīng)耳科學(xué)等學(xué)科有關(guān)當(dāng)前第2頁\共有188頁\編于星期四\20點臨床神經(jīng)病學(xué)

概述

是人體最精細的系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦，脊髓）和周圍神經(jīng)系統(tǒng)（腦神經(jīng)，脊神經(jīng)）兩個部分。前者主管分析綜合體內(nèi)外環(huán)境傳來的信息；后者主管傳遞神經(jīng)沖動神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀按其發(fā)病機制可分為四類：缺損癥狀、刺激癥狀、釋放癥狀、斷聯(lián)休克癥狀當(dāng)前第3頁\共有188頁\編于星期四\20點缺損癥狀：指神經(jīng)組織受損使正常神經(jīng)功能減弱或缺失（三偏征，面神經(jīng)炎）刺激癥狀：指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后產(chǎn)生的過度興奮表現(xiàn)（大腦皮質(zhì)運動區(qū)刺激性病變—部分性運動性發(fā)作）（腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛）釋放癥狀：CNS受損-對低級中樞控制功能減弱-

低級中樞的功能表現(xiàn)出來（錐體束征）休克癥狀：CNS急性局部性嚴(yán)重病變引起與之功能相關(guān)的遠隔部位的神經(jīng)功能短暫缺失（腦休克，脊髓休克）當(dāng)前第4頁\共有188頁\編于星期四\20點第二章神經(jīng)系統(tǒng)損害的

定位診斷當(dāng)前第5頁\共有188頁\編于星期四\20點第一節(jié)感覺系統(tǒng)

當(dāng)前第6頁\共有188頁\編于星期四\20點

感覺系統(tǒng)

概述感覺是作用于各個感覺器官的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。包括：1.淺感覺(來自皮膚和黏膜)：痛覺，溫度覺和觸覺2.深感覺(來自肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié))：運動覺、位置覺和振動覺3.復(fù)合感覺(皮質(zhì)感覺)：實體覺、圖形覺、兩點辨認(rèn)覺、定位覺和重量覺等當(dāng)前第7頁\共有188頁\編于星期四\20點軀干四肢痛溫覺傳導(dǎo)通路感受器軀干四肢皮膚感受器周圍突脊N第一級N元脊N節(jié)中樞突后根外側(cè)部背外側(cè)束中上升1-2節(jié)段第二級N元交叉白質(zhì)前連合第三級N元丘腦腹后外側(cè)核投射纖維丘腦上輻射（內(nèi)囊后肢）中央后回中上部中央旁小葉后部中央前回大腦皮質(zhì)脊髓丘腦側(cè)束脊髓丘系對側(cè)脊髓I、V、VII、VIII層中腦脊髓延髓腦橋當(dāng)前第8頁\共有188頁\編于星期四\20點軀干四肢深感覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)通路感受器軀干四肢肌腱、關(guān)節(jié)、皮膚感受器周圍突脊N第一級N元脊N節(jié)中樞突后根內(nèi)側(cè)部薄束、楔束第二級N元薄束核、楔束核交叉丘系交叉第三級N元丘腦腹后外側(cè)核投射纖維丘腦上輻射中央后回中上部中央旁小葉后部中央前回大腦皮質(zhì)內(nèi)側(cè)丘系對側(cè)(內(nèi)囊后肢)S5C8T4L3延髓腦橋中腦當(dāng)前第9頁\共有188頁\編于星期四\20點

每一脊神經(jīng)后根的輸入纖維來自一定的皮膚區(qū)域,此種階段性支配現(xiàn)象于胸段最明顯當(dāng)前第10頁\共有188頁\編于星期四\20點頸：C3肩：C4乳頭：T4劍突：T6臍：T10腹股溝：T12、L1當(dāng)前第11頁\共有188頁\編于星期四\20點上肢：外側(cè)：C5、C6

中指：C7

內(nèi)側(cè)：C8、T1、T2

下肢：股前：L1-3

膝：L4

小腿內(nèi)側(cè)：L4 小腿外側(cè)：L5

大腿后：L4-S2 鞍區(qū)：S3-5當(dāng)前第12頁\共有188頁\編于星期四\20點感覺系統(tǒng)

解剖生理肢體的分布規(guī)律較復(fù)雜周圍神經(jīng)在體表的分布與脊髓的階段性感覺分布不同每個感覺根或脊髓階段支配一片皮膚的感覺，稱皮節(jié)重疊支配:絕大多數(shù)的皮節(jié)是由２～３個神經(jīng)后根重疊支配當(dāng)前第13頁\共有188頁\編于星期四\20點

髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列

對診斷脊髓病變有重要價值當(dāng)前第14頁\共有188頁\編于星期四\20點

感覺障礙

臨床表現(xiàn)分為抑制性癥狀和刺激性癥狀：（一）抑制性癥狀：感覺徑路被破壞或功能受抑制時-→感覺缺失或感覺減退（痛溫觸深）如果在同一部位只有某種感覺障礙而其他感覺保存-→分離性感覺障礙當(dāng)前第15頁\共有188頁\編于星期四\20點感覺障礙

臨床表現(xiàn)（二）刺激性癥狀1.感覺過敏:hyperesthesia

指輕微的刺激引起強烈的感覺（較強的疼痛感）當(dāng)前第16頁\共有188頁\編于星期四\20點2.感覺倒錯:dysesthesia

對某種刺激的感覺錯誤。如冷的刺激產(chǎn)生熱的感覺，非疼痛性刺激卻誘發(fā)疼痛感覺3.感覺過度:hyperpathia一般發(fā)生在感覺障礙的基礎(chǔ)上。感覺的刺激閾增加，反應(yīng)時間延長，強烈，定位不明確。見于周圍神經(jīng)或丘腦病變當(dāng)前第17頁\共有188頁\編于星期四\20點

4.感覺異常:paresthesia無外界刺激而發(fā)生的異常感覺。如麻木，癢，針刺，蟻走感，灼熱感，電擊感，束帶感

5.疼痛：pain是感覺纖維受刺激的表現(xiàn)(1)局部疼痛：系病變部位的限局性疼痛（2）放射性疼痛：疼痛可由局部放射到受累感覺神經(jīng)的支配區(qū)。如坐骨神經(jīng)痛（3）擴散性疼痛：某神經(jīng)分支的疼痛可擴散至另一分支分布區(qū)。手指遠端挫傷-整個上肢（4）灼性神經(jīng)痛：為燒灼樣劇烈疼痛當(dāng)前第18頁\共有188頁\編于星期四\20點感覺障礙

定位診斷當(dāng)前第19頁\共有188頁\編于星期四\20點感覺障礙

定位診斷（一）周圍神經(jīng)損害：各種感覺成分絕大多數(shù)都在同神經(jīng)內(nèi)進入脊髓，因此完全斷離時，支配區(qū)域各種感覺均喪失當(dāng)前第20頁\共有188頁\編于星期四\20點感覺障礙

定位診斷1.末梢型:對稱性手套和襪套樣分布。如:多發(fā)性神經(jīng)炎

2.神經(jīng)干型:感覺障礙大片狀分布，沿神經(jīng)干壓痛

3.神經(jīng)叢型:多片狀分布

4.神經(jīng)后根型:階段性分布，根性疼痛當(dāng)前第21頁\共有188頁\編于星期四\20點感覺障礙

定位診斷（二）脊髓損害1.后角型:單側(cè)階段性分離性感覺障礙，病變階段痛溫覺喪失，觸覺、深感覺保存。見于一側(cè)后角病變（脊髓空洞癥）2.前聯(lián)合型:雙側(cè)階段性分離性感覺障礙，痛溫覺消失，觸覺和深感覺保存3.傳導(dǎo)束型:當(dāng)前第22頁\共有188頁\編于星期四\20點感覺障礙

定位診斷后柱損害--深感覺喪失和觸覺減退，感覺性共濟失調(diào)側(cè)柱損害--脊髓丘腦側(cè)束損害--對側(cè)淺感覺喪失半側(cè)損害Brown-SequardSyndrome:損害平面以下同側(cè)中樞性癱瘓和深感覺缺損，對側(cè)痛溫覺缺失如外傷、脊髓腫瘤早期

（三)腦干損害交叉性感覺障礙當(dāng)前第23頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第24頁\共有188頁\編于星期四\20點感覺障礙

定位診斷1.丘腦性損害:對側(cè)各種感覺缺失刺激性-→對側(cè)自發(fā)性疼痛，彌漫性，一般鎮(zhèn)痛劑無效2.內(nèi)囊性損害:內(nèi)囊后肢1/3損害對側(cè)偏身感覺缺失當(dāng)前第25頁\共有188頁\編于星期四\20點感覺障礙

定位診斷

3.皮質(zhì)性損害:中央后回和旁中央小葉附近(第3，1，2區(qū))。單肢感覺障礙皮質(zhì)性感覺障礙的特點是出現(xiàn)精細性感覺障礙刺激性病灶-→感覺性癲癇發(fā)作癔病性感覺障礙當(dāng)前第26頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第27頁\共有188頁\編于星期四\20點第二節(jié)運動系統(tǒng)當(dāng)前第28頁\共有188頁\編于星期四\20點運動系統(tǒng)

概述運動機能可分為隨意運動和不隨意運動隨意運動--有意識的，能隨自己的意志而執(zhí)行的動作不隨意運動--不經(jīng)意的，不受自己的意志控制的動作。在正常情況下，它常伴著隨意運動而產(chǎn)生，協(xié)調(diào)著隨意運動，使動作完成準(zhǔn)確，保持機體正常姿勢當(dāng)前第29頁\共有188頁\編于星期四\20點運動系統(tǒng)

概述神經(jīng)運動系統(tǒng)由此及彼部分組成：

1.下運動神經(jīng)元

2.上運動神經(jīng)元

3.錐體外系統(tǒng)

4.小腦系統(tǒng)當(dāng)前第30頁\共有188頁\編于星期四\20點下運動神經(jīng)元

解剖生理指脊髓前角細胞，腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突它是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各方面沖動的最后共同通路每個前角支配50-200個肌纖維當(dāng)前第31頁\共有188頁\編于星期四\20點下運動神經(jīng)元

解剖生理前根在椎間神經(jīng)節(jié)后與后根結(jié)合形成前支和后支，其形成5個神經(jīng)叢：頸叢C1-C5

臂叢C5-T1

腰叢L1-L4

骶叢L5-S4

尾叢S5-C0當(dāng)前第32頁\共有188頁\編于星期四\20點下運動神經(jīng)元

臨床表現(xiàn)下運動神經(jīng)元損害引起的肌肉癱瘓，稱下運動神經(jīng)元癱瘓或周圍性癱瘓主要表現(xiàn)為：A肌張力缺乏或減退B肌肉萎縮C腱反射消失或減弱D無病理征當(dāng)前第33頁\共有188頁\編于星期四\20點下運動神經(jīng)元

臨床表現(xiàn)1.前角細胞:

慢性損害---肌束顫動運動神經(jīng)元病2.前根型:癱瘓分布是階段性，有時可見肌束顫動3.神經(jīng)叢:如外傷，幾組肌肉癱瘓4.周圍神經(jīng)叢型(神經(jīng)干型，末梢神經(jīng)型)當(dāng)前第34頁\共有188頁\編于星期四\20點皮質(zhì)錐體束解剖通路：起自大腦額葉中央前回運動區(qū)→輻射冠→內(nèi)囊后肢-→錐體交叉-→對側(cè)脊髓側(cè)索下行-→脊髓前角大部分纖維交叉下行終止于對側(cè)前角細胞少數(shù)纖維不交叉終止于同側(cè)前角細胞當(dāng)前第35頁\共有188頁\編于星期四\20點上運動神經(jīng)元

臨床表現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱瘓的特點:(1)肌張力(主要是中樞對脊髓抑制作用被解除,脊髓牽張反射作用加強,折刀樣改變)（2)腱反射亢進(3)各種病理反射，最敏感有意義的是BabinskiSign(4)肌肉廢用性萎縮,電測驗無變性反應(yīng)當(dāng)前第36頁\共有188頁\編于星期四\20點上、下運動神經(jīng)元癱瘓的比較體征上運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布整個肢體為主肌群為主（單癱、偏癱、截癱）肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低，呈遲緩性癱瘓腱反射增強減弱或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯肌束顫動無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常神經(jīng)傳導(dǎo)異常無失神經(jīng)電位有失神經(jīng)電位當(dāng)前第37頁\共有188頁\編于星期四\20點上運動神經(jīng)元癱瘓定位診斷當(dāng)前第38頁\共有188頁\編于星期四\20點上運動神經(jīng)元癱瘓定位診斷：（1）皮質(zhì)型:對側(cè)肢體的輕偏癱或單癱,運動性失語,刺激性病灶可有JACKSON癲癇當(dāng)前第39頁\共有188頁\編于星期四\20點上運動神經(jīng)元癱瘓

定位診斷(2)內(nèi)囊型:纖維集中,完全性偏癱,三偏征,多見于腦血管病(3)腦干型:典型出現(xiàn)交叉性癱瘓中腦WEBER征:本側(cè)動眼神經(jīng)癱,對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上下肢中樞性癱瘓腦橋MILLARD-GUBLER綜合征:病側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)癱，對側(cè)上、下肢上運動神經(jīng)元性癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹(4)脊髓：半切、橫貫性損害的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第40頁\共有188頁\編于星期四\20點

錐體外系

解剖生理錐體系統(tǒng)以外所有的運動神經(jīng)核和運動神經(jīng)傳導(dǎo)束，稱錐體外系統(tǒng)廣義包括：紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng)狹義的錐體外系統(tǒng)主要指紋狀體系統(tǒng)包括：紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核—基底節(jié)當(dāng)前第41頁\共有188頁\編于星期四\20點錐體外系纖維聯(lián)系：

紅核、黑質(zhì)、丘腦底核反饋蒼白球其中黑質(zhì)紋狀體束神經(jīng)遞質(zhì)為抑制性多巴胺，病變時出現(xiàn)震顫麻痹當(dāng)前第42頁\共有188頁\編于星期四\20點

錐體外系

臨床表現(xiàn)(1)肌強直(Rigidity):伸、屈肌張力均增高，鉛管樣或齒輪樣肌張力增高。因肌張力↑-→運動減少、表情缺乏（面具臉）、語言單調(diào)、聯(lián)合動作減少。如：帕金森綜合征（ParkinsonSyndrome）(2)靜止性震顫(StateTremor):靜止時出現(xiàn)，運動時減輕或消失，入睡后完全停止，最多見為手指節(jié)律性抖動，頻率一般為4-6次/分，“搓丸樣”動作當(dāng)前第43頁\共有188頁\編于星期四\20點

錐體外系

臨床表現(xiàn)(3)舞蹈樣動作（ChoreicMovement）是迅速多變、無目的、無規(guī)律、不對稱、運動幅度大小不等的不自主運動，可發(fā)生于面部、肢體及軀干(4)手足徐動癥(Athetosis)，是手指或足趾間歇的、緩慢的、扭曲的蚯蚓蠕動樣伸展動作，又稱變形性痙攣。見于紋狀體大理石樣變性，Wilson’s病，Huntington舞蹈病等當(dāng)前第44頁\共有188頁\編于星期四\20點

錐體外系

臨床表現(xiàn)(5)扭轉(zhuǎn)痙攣(TorsionSpasm),或稱變形性肌張力障礙。系圍繞軀干或肢體長軸的緩慢扭轉(zhuǎn)或呈螺旋形旋轉(zhuǎn)的不自主運動?？蔀樵l(fā)性、癥狀性，多見肝豆及酚噻嗪類、丁酰苯類或左旋多巴藥物反應(yīng)(6)偏側(cè)投擲運動（Hemiballismus）：為一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主運動，運動幅度大、力量強，為對側(cè)丘腦底核損害引起當(dāng)前第45頁\共有188頁\編于星期四\20點

錐體外系

臨床表現(xiàn)(7)抽動癥（Tic）：為固定性或游走性的單個或多個肌肉的快速收縮動作。如擠眼、面肌抽動，一部分系基底節(jié)病變，一部分系精神因素，有些系藥物所致當(dāng)前第46頁\共有188頁\編于星期四\20點

小腦

解剖生理位于顱后窩，在腦橋和延髓背側(cè)，其間為四腦室，上、中、下小腦腳與中腦、腦橋、延髓相連。1.小腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu):表面為灰質(zhì),里面為白質(zhì)當(dāng)前第47頁\共有188頁\編于星期四\20點小腦

解剖生理（1）小腦白質(zhì)：從外向內(nèi)分為分子層、蒲肯野細胞（Purkinge）層及顆粒細胞層。（2）小腦內(nèi)核（存在于小腦白質(zhì)中）由外向中線4對核團：齒狀核、栓狀核、球狀核和頂核（3）小腦白質(zhì)：由神經(jīng)纖維組成

a.傳入纖維b.傳出纖維

c.連接小腦不同部位的固有纖維當(dāng)前第48頁\共有188頁\編于星期四\20點小腦纖維聯(lián)系當(dāng)前第49頁\共有188頁\編于星期四\20點小腦傳入信息:來自大腦皮質(zhì)、腦干（前庭核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下橄欖核）和脊髓所有傳入纖維小腦下腳、中腳、上腳終止于小腦皮質(zhì)及小腦蚓部（本體感覺沖動）小腦傳出纖維主要發(fā)自小腦深部核團（主要是齒狀核）小腦上腳（結(jié)合臂）在到達紅核前先交叉（稱被蓋背交叉）終止于對側(cè)中腦紅核交換神經(jīng)元后發(fā)出纖維再經(jīng)被蓋前交叉下行為紅核脊髓束脊髓前角細胞小腦至前角的纖維經(jīng)過兩次交叉，故小腦半球與身體是同側(cè)支配關(guān)系當(dāng)前第50頁\共有188頁\編于星期四\20點小腦

生理功能絨球小結(jié)葉及頂核----原始小腦----平衡中樞:維持軀體平衡及眼球運動小腦的前葉及后葉蚓錐、蚓垂----舊小腦----本體感覺、調(diào)節(jié)肌張力并維持身體姿勢后葉大部分新小腦----對隨意運動起重要的協(xié)調(diào)功能，與精細動作有關(guān)當(dāng)前第51頁\共有188頁\編于星期四\20點小腦

臨床表現(xiàn)急性較慢性明顯1.共濟失調(diào)2.肌張力減退:腱反射降低,鐘擺樣運動3.其他癥狀:姿勢和步態(tài)異常中線損害---軀干及兩下肢共濟失調(diào)、醉漢步態(tài)、無眼震半球損害---位置覺差、跟膝徑不準(zhǔn)、辯距不良、精細動作不能當(dāng)前第52頁\共有188頁\編于星期四\20點第三節(jié)反射當(dāng)前第53頁\共有188頁\編于星期四\20點

反射

解剖學(xué)基礎(chǔ)反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)是反射弧。它包括（1）感受器（2）傳入神經(jīng)元（3）一個或數(shù)個聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元（4）傳出神經(jīng)元（5）效應(yīng)器反射的種類包括淺反射、深反射和病理反射當(dāng)前第54頁\共有188頁\編于星期四\20點

深反射

反射反應(yīng)肌肉神經(jīng)定位肱二頭肌肘關(guān)節(jié)屈曲肱二頭肌肌皮神經(jīng)C5-6肱三頭肘關(guān)節(jié)伸直肱三頭肌橈神經(jīng)C6-8橈骨膜肘關(guān)節(jié)屈曲肱橈肌正中、肌皮神經(jīng)C6-8

前臂旋前旋前肌指屈肌手指屈曲指深、淺屈肌正中、尺神經(jīng)C7-T1

拇屈肌膝反射膝關(guān)節(jié)深直股四頭肌股神經(jīng)L2-4踝反射足向趾面屈曲腓腸肌坐骨神經(jīng)S1-2

當(dāng)前第55頁\共有188頁\編于星期四\20點

深反射病理表現(xiàn)深反射減弱或消失:反射弧任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射減弱或消失，是下運動神經(jīng)元癱瘓的一個重要體征在深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜、腦脊髓損害的神經(jīng)性休克期，深反射可消失或減弱當(dāng)前第56頁\共有188頁\編于星期四\20點深反射病理表現(xiàn)深反射的的增強:錐體系在正常情況下對深反射的反射弧起抑制作用深反射增強是一種釋放癥狀，見于反射弧未中斷而錐體束受損傷時深反射增強是上運動神經(jīng)元損害的重要體征當(dāng)前第57頁\共有188頁\編于星期四\20點淺反射

概述淺反射為刺激皮膚、角膜及粘膜引起的肌肉迅速收縮反應(yīng)包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、嗻反射、肛門反射當(dāng)前第58頁\共有188頁\編于星期四\20點淺反射

概述淺反射的反射弧除了脊髓階段性的反射以外，還有沖動循脊髓上升達大腦皮質(zhì)，下降的纖維經(jīng)錐體束至脊髓前角細胞因此，脊髓反射弧的中斷或錐體束病變均可引起淺反射減弱或消失當(dāng)前第59頁\共有188頁\編于星期四\20點

淺反射反射檢查法反應(yīng)神經(jīng)階段定位角膜反射輕觸角膜閉眼瞼三叉面N腦橋咽反射輕觸咽后壁軟鄂上舉舌咽、迷走N延髓和嘔吐上腹壁劃過腹部上部上腹壁收縮肋間NT7-8反射皮膚中腹壁劃過腹部中部中腹壁收縮肋間NT9－10

反射皮膚下腹壁劃過腹部下部下腹壁收縮肋間NT11－12反射皮膚當(dāng)前第60頁\共有188頁\編于星期四\20點

淺反射反射檢查法反應(yīng)神經(jīng)階段定位提睪反射刺激大腿上部睪丸上舉生殖股神經(jīng)L1-2

內(nèi)側(cè)皮膚足底反射輕劃足底外側(cè)足趾及足向坐骨神經(jīng)S1-2

嗻面屈曲巴賓斯基征輕劃足底外側(cè)踇趾向足背屈坐骨神經(jīng)錐體束其余足趾呈扇行分開肛門反射輕劃或針刺外括約肌收縮肛尾神經(jīng)S4－S5

肛門附近當(dāng)前第61頁\共有188頁\編于星期四\20點病理反射

概述1歲以內(nèi)嬰兒在尚未能站立和行走時，由于錐體束發(fā)育還完全，可出現(xiàn)病理反射錐體束發(fā)育成熟，這些反射受到抑制當(dāng)錐體束受損后，抑制作用被解除，這類反射又有出現(xiàn)當(dāng)前第62頁\共有188頁\編于星期四\20點病理反射

概述巴賓斯基征是最重要的病理征，是錐體束受損的特征性反射脊髓完全橫貫性損害時可出現(xiàn)自動反射、總體反射

當(dāng)前第63頁\共有188頁\編于星期四\20點

錐體束受損后的

足部病理反射名稱檢查法反應(yīng)Babinski征以針在足底外緣自后向前踇趾背屈，余各趾劃過各趾呈扇狀散開Chaddock征以針劃過足部外踝處踇趾背屈，余各趾呈扇狀散開Oppenheim征以拇指用力沿小腿脛骨踇趾背屈，余各趾從上而下擦過呈扇狀散開Gordon征用手捏壓腓腸肌踇趾背屈，余各趾呈扇狀散開當(dāng)前第64頁\共有188頁\編于星期四\20點錐體束受損后的

足部病理反射名稱檢查法反應(yīng)Schaffor征擠壓跟腱踇趾背屈，余各趾呈扇狀散開Gonda征緊捏中小指，使之向下，踇趾背屈，余各趾數(shù)秒鐘突然放松呈扇狀散開

當(dāng)前第65頁\共有188頁\編于星期四\20點腦神經(jīng)當(dāng)前第66頁\共有188頁\編于星期四\20點

Ⅰ嗅神經(jīng)感覺性

Ⅱ視神經(jīng)感覺性

Ⅲ動眼神經(jīng)運動性

Ⅳ滑車神經(jīng)運動性

Ⅴ三叉神經(jīng)混合性

Ⅵ展神經(jīng)運動性

Ⅶ面神經(jīng)混合性

Ⅷ前庭蝸神經(jīng)感覺性

Ⅸ舌咽神經(jīng)混合性

Ⅹ迷走神經(jīng)混合性

Ⅺ副神經(jīng)運動性

Ⅻ舌下神經(jīng)運動性概述連于中腦連于延髓連于腦橋連于端腦連于間腦一、十二對腦神經(jīng)名稱、性質(zhì)當(dāng)前第67頁\共有188頁\編于星期四\20點（1）一般軀體感覺纖維

——皮膚、肌、腱、口鼻大部分粘膜（2）特殊軀體感覺纖維

——視器、前庭蝸器（3）一般內(nèi)臟感覺纖維

——頭、頸、胸、腹臟器（4）特殊內(nèi)臟感覺纖維

——味蕾、嗅器（5）一般軀體運動纖維

——肌節(jié)演化的眼外肌、舌?。?）特殊內(nèi)臟運動纖維

——鰓弓演化的咀嚼肌、面肌、咽喉肌（7）一般內(nèi)臟運動纖維

——平滑肌、心肌、腺體二、腦神經(jīng)的七種纖維成分當(dāng)前第68頁\共有188頁\編于星期四\20點

性質(zhì)——特殊內(nèi)臟感覺性嗅粘膜中嗅細胞——嗅絲（嗅神經(jīng)）嗅球

穿篩板Ⅰ嗅神經(jīng)olfactoryn.當(dāng)前第69頁\共有188頁\編于星期四\20點Ⅰ.嗅神經(jīng)

臨床癥狀一側(cè)和兩側(cè)嗅覺喪失多因鼻腔局部病變引起嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束可引起嗅覺喪失中樞病變不引起嗅覺喪失，嗅中樞病變可引起患嗅發(fā)作嗅溝腦膜瘤及額葉腫瘤常出現(xiàn)腫瘤側(cè)嗅覺缺失及視神經(jīng)萎縮、對側(cè)視乳頭水腫－－－Forster-Kennedy綜合癥當(dāng)前第70頁\共有188頁\編于星期四\20點

性質(zhì)——特殊軀體感覺性

視網(wǎng)膜節(jié)細胞軸突——視神經(jīng)————

視交叉——視束——外側(cè)膝狀體視神經(jīng)管Ⅱ視神經(jīng)opticn.當(dāng)前第71頁\共有188頁\編于星期四\20點Ⅱ視神經(jīng)

臨床表現(xiàn)由于視覺經(jīng)路在腦內(nèi)所經(jīng)過地路線是貫穿全腦，故視力障礙和視野缺損對定位診斷由重要價值（見下圖）當(dāng)前第72頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第73頁\共有188頁\編于星期四\20點Ⅱ視神經(jīng)

臨床表現(xiàn)

1）視神經(jīng)病變：主要有球后視神經(jīng)炎（視乳頭炎）脫髓鞘病、壓迫和外傷等早期視力減退-→失明-→數(shù)周后出現(xiàn)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)病變，視力障礙重于視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第74頁\共有188頁\編于星期四\20點Ⅱ視神經(jīng)

臨床表現(xiàn)突然失明-→多見于眼A或視網(wǎng)膜中央A閉塞。數(shù)小時或數(shù)天達高峰的視力障礙多見于視乳頭炎后球后視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎-→多為中央部視野缺損（中心盲點）。視乳頭水腫多引起周邊部視野缺損及生理盲點擴大當(dāng)前第75頁\共有188頁\編于星期四\20點Ⅱ視神經(jīng)

臨床表現(xiàn)2）視交叉病變視交叉本身病變很少見。常見于垂體腫瘤或視交叉蛛網(wǎng)膜炎壓迫典型視交叉病變出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲。來自下方主要是垂體瘤，上方主要是腦膜瘤、顱咽管瘤、三腦室擴大腦積水及動脈瘤當(dāng)前第76頁\共有188頁\編于星期四\20點Ⅱ視神經(jīng)

臨床表現(xiàn)

3）視束病變視束少有原發(fā)性病變，多為附近病變壓迫損害所致，如顳葉、丘腦腫瘤，腦底A瘤等視束損害的典型表現(xiàn)為同向偏盲。其特點：Ⅰ.偏盲半側(cè)瞳孔對光反射消失;Ⅱ.偏盲常是完全性的,且多有黃斑分裂;Ⅲ.這種病人較中樞性偏盲易于發(fā)現(xiàn).當(dāng)前第77頁\共有188頁\編于星期四\20點Ⅱ視神經(jīng)

臨床表現(xiàn)4)外側(cè)膝狀體、視放射、視皮質(zhì)中樞病變一側(cè)纖維全部受損產(chǎn)生同向偏盲，特點：

Ⅰ偏盲側(cè)瞳孔對光反射存在；

Ⅱ病人常不自覺有視野缺損

Ⅲ常為對側(cè)視野的象限性偏盲

Ⅳ有黃斑回避現(xiàn)象

Ⅴ不發(fā)生視神經(jīng)萎縮，視皮質(zhì)刺激性病灶可引起對側(cè)視野的視幻覺。視覺性癲癇當(dāng)前第78頁\共有188頁\編于星期四\20點正常：邊界清楚，色桔紅，中心凹清晰，

A∶V=2∶3，無出血及滲出當(dāng)前第79頁\共有188頁\編于星期四\20點水腫：邊緣模糊，中心凹消失,靜脈充血，出血。見于顱內(nèi)高壓：SAH、炎癥、腫瘤、嚴(yán)重屈光不正當(dāng)前第80頁\共有188頁\編于星期四\20點Ⅱ視神經(jīng)

臨床表現(xiàn)需與下列疾病鑒別：Ⅰ.視神經(jīng)乳頭炎Ⅱ.高血壓眼底改變Ⅲ.假性視乳頭水腫(2)視神經(jīng)萎縮：分為原發(fā)性和繼發(fā)性當(dāng)前第81頁\共有188頁\編于星期四\20點原發(fā)性萎縮：邊緣清楚，色蒼白見于視N直接受壓，或脫髓鞘當(dāng)前第82頁\共有188頁\編于星期四\20點②繼發(fā)性萎縮：邊緣模糊、色蒼白、顱內(nèi)高壓正常嬰兒的視乳頭由于小血管發(fā)育不完善，以致色略蒼白，非萎縮。

當(dāng)前第83頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第84頁\共有188頁\編于星期四\20點

海綿竇、眶上裂入眶Ⅲ動眼神經(jīng)oculomotorn.動眼神經(jīng)--動眼神經(jīng)核動眼神經(jīng)副核一般軀體運動性一般內(nèi)臟運動性（副交感）運動性當(dāng)前第85頁\共有188頁\編于星期四\20點一般內(nèi)臟運動纖維上支→上直肌、上瞼提肌下支→下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔括約肌睫狀?。ǜ苯桓行裕﹦友凵窠?jīng)當(dāng)前第86頁\共有188頁\編于星期四\20點光反射通路(thepathwaysofreactiontolight)：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→中腦頂蓋前區(qū)→E-W核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約?。ㄍ鬃冃。?。↘睫狀?。ňw變厚）。當(dāng)前第87頁\共有188頁\編于星期四\20點性質(zhì)——一般軀體運動性滑車神經(jīng)核——滑車神經(jīng)Ⅳ滑車神經(jīng)trochlearn.

上斜肌

海綿竇、眶上裂當(dāng)前第88頁\共有188頁\編于星期四\20點展神經(jīng)核——展神經(jīng)Ⅵ展神經(jīng)abducentn.

海綿竇、眶上裂外直肌性質(zhì)——一般軀體運動性當(dāng)前第89頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)

1.眼肌癱瘓分四種：周圍性、核性、核間性及核上性其主要表現(xiàn)為：

a.眼球位置的改變b.眼球運動障礙

c.出現(xiàn)復(fù)視d.病人不自覺地輕度改變頭部位置以圖減輕復(fù)視.

根據(jù)癱瘓肌肉不同分眼外肌麻痹、眼內(nèi)肌麻痹、全眼肌麻痹當(dāng)前第90頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)

1）周圍性眼肌麻痹a.動眼N麻痹：上瞼下垂、外斜視、復(fù)視、瞳孔大、光反射消失、不能向上/向內(nèi)運動b.滑車N麻痹：復(fù)視，向下、向內(nèi)運動減弱，單一損害少見c.展N麻痹：內(nèi)斜視，外展不能當(dāng)前第91頁\共有188頁\編于星期四\20點

動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂眼球向內(nèi)、上、下轉(zhuǎn)動不能→眼外斜視復(fù)視：麻痹側(cè)瞳孔散大、光反射消失調(diào)節(jié)反射消失：注視近物時，無眼球會聚及瞳孔縮小反應(yīng)當(dāng)前第92頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼神經(jīng)麻痹：不能外展→內(nèi)斜視、復(fù)視當(dāng)前第93頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)

2）核性眼肌麻痹多伴有臨近神經(jīng)組織的損害：如展N核受損常累及面N、三叉N和錐體系當(dāng)前第94頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)

3）核間性眼肌麻痹中腦的眼球運動核由內(nèi)側(cè)縱束與腦橋內(nèi)對側(cè)的展神經(jīng)核相聯(lián)系一側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束病變產(chǎn)生核間性眼肌麻痹，眼球的水平同向運動遭破壞，表現(xiàn)為一側(cè)眼球外展正常，而另側(cè)眼球不能同時內(nèi)收因支配內(nèi)聚的核上通路的位置高些。兩眼內(nèi)直肌的內(nèi)聚運動正常，如多發(fā)性硬化當(dāng)前第95頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)

4）核上性眼肌麻痹眼球同向運動的皮質(zhì)中樞位于額中回后部（8區(qū)）皮質(zhì)側(cè)視中樞刺激性病灶（如癲癇），眼球注視病灶對側(cè)，破壞性病灶（卒中）注視病灶側(cè)當(dāng)前第96頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)腦橋破壞性病灶眼球注視健側(cè)，方向關(guān)系與皮質(zhì)中樞相反上丘的破壞性病變可引起兩眼向上同向運動不能，刺激性病變表現(xiàn)為動眼危象，眼球發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方當(dāng)前第97頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)上丘的破壞性病變-→兩眼向上同向運動不能，稱Parinaud綜合癥。如松果體瘤上丘刺激性病變-→動眼危象-→眼球發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方，為腦炎后Parkinson綜合癥的特征性癥狀當(dāng)前第98頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)核上性眼肌麻痹的特點:a.無復(fù)視

b.雙眼同時受累

c.麻痹眼肌的反射性運動仍保存當(dāng)前第99頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)正常瞳孔直徑3～4mm，<2mm為瞳孔縮小，>5mm為瞳孔散大瞳孔括約肌-→動眼神經(jīng)副交感f支配瞳孔散大肌-→頸上交感N節(jié)交感f支配當(dāng)前第100頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)瞳孔散大：a.動眼N麻痹b.溝回疝

c.失明d.藥物中毒瞳孔縮小:一側(cè)縮小多見于HornerSyndrome見于頸上交感徑路損害腦橋出血-→針尖樣瞳孔當(dāng)前第101頁\共有188頁\編于星期四\20點光反射通路(thepathwaysofreactiontolight)：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→中腦頂蓋前區(qū)→E-W核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約?。ㄍ鬃冃。┄K睫狀?。ňw變厚）當(dāng)前第102頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

光反射受損表現(xiàn)調(diào)節(jié)反射：注視近物時引起內(nèi)直肌收縮（兩眼會聚）及瞳孔縮小縮瞳反應(yīng)和會聚動作不一定同時被損害，如調(diào)節(jié)反射的縮瞳反應(yīng)喪失見于白喉（損害睫狀神經(jīng)節(jié)）、腦炎（損害中腦），會聚動作不能見于帕金森綜合癥（肌強直）、中腦病變阿羅瞳孔為瞳孔光反射喪失，調(diào)節(jié)反射存在，多見于神經(jīng)梅毒，為中腦頂蓋前區(qū)受損當(dāng)前第103頁\共有188頁\編于星期四\20點動眼N、滑車N、展N

光反射受損表現(xiàn)艾迪綜合癥：又稱強直性瞳孔。病因不明，可能是到瞳孔的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維損害所致多見于成年女性，常侵犯一側(cè)，瞳孔散大。直接和間接對光反射、瞳孔調(diào)節(jié)會聚反射均可消失或非常遲鈍當(dāng)前第104頁\共有188頁\編于星期四\20點三叉神經(jīng)解剖通路：頭皮前部、面部及眼鼻口腔內(nèi)粘膜痛溫覺（觸覺）→三叉N半月節(jié)→三叉N脊束核（感覺主核）→三叉丘系上升→丘腦腹后內(nèi)側(cè)核發(fā)出纖維→內(nèi)囊后肢終于大腦皮質(zhì)中央后回感覺中樞下1/3當(dāng)前第105頁\共有188頁\編于星期四\20點性質(zhì)—混合性Ⅴ三叉神經(jīng)trigeminaln.一般軀體感覺性→頭面部皮膚及粘膜特殊內(nèi)臟運動性→咀嚼肌三叉神經(jīng)諸感覺核中樞突三叉神經(jīng)節(jié)周圍突

眼神經(jīng)上頜神經(jīng)下頜神經(jīng)三叉神經(jīng)運動核當(dāng)前第106頁\共有188頁\編于星期四\20點

三叉N節(jié)之中樞支經(jīng)感覺根進入腦橋，痛、溫覺纖維下行，止于三叉N脊束核三叉N脊束核自腦橋開始經(jīng)延髓至第三頸髓后角從耳周來的痛、溫覺纖維止于此核的下部，從口周來的則止于此核上部。因此，該核部分受損時，出現(xiàn)面部洋蔥皮樣分布區(qū)痛、溫覺缺失當(dāng)前第107頁\共有188頁\編于星期四\20點三叉神經(jīng)

解剖生理

2.運動

由三叉N運動核發(fā)出纖維，穿出腦橋，經(jīng)卵圓孔出顱腔，分布于所有咀嚼肌和鼓膜張肌等三叉N運動核接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配當(dāng)前第108頁\共有188頁\編于星期四\20點三叉神經(jīng)

解剖生理角膜反射?。航悄?→三叉N眼支-→三叉N感覺主核兩側(cè)面N核-→面N-→眼輪匝肌眼支受損-→角膜反射消失當(dāng)前第109頁\共有188頁\編于星期四\20點三叉神經(jīng)

臨床表現(xiàn)注意：三叉N損害同側(cè)面部感覺障礙、咀嚼肌癱瘓、張口時下頜偏向病側(cè)三叉N核損害可產(chǎn)生核性損害的特征，可僅引起感覺障礙或運動障礙當(dāng)前第110頁\共有188頁\編于星期四\20點三叉神經(jīng)

臨床表現(xiàn)三叉N脊束核的部分損害可引起節(jié)段性分布的分離性痛、溫覺消失，而觸覺存在眼神經(jīng)受損可出現(xiàn)角膜反射消失，嚴(yán)重障礙時可引起神經(jīng)麻痹性角膜炎及角膜潰瘍當(dāng)前第111頁\共有188頁\編于星期四\20點Ⅶ面神經(jīng)facialn.性質(zhì)—混合性特殊內(nèi)臟運動性一般內(nèi)臟運動性（副交感）特殊內(nèi)臟感覺性一般軀體感覺性

面神經(jīng)核上泌涎核孤束核面肌下頜下腺、舌下腺淚腺舌前2/3味覺周圍突下頜下神經(jīng)節(jié)中樞突膝神經(jīng)節(jié)(副交感性）翼腭神經(jīng)節(jié)當(dāng)前第112頁\共有188頁\編于星期四\20點面神經(jīng)管內(nèi)分支：走行：面神經(jīng)出莖乳孔前6mm處發(fā)出——鼓室—1、鼓索Chordatympani味覺纖維（終于孤束核上半）副交感纖維（上泌涎核）性質(zhì)——混合性舌前2/3味覺下頜下腺、舌下腺——加入舌神經(jīng)下頜下神經(jīng)節(jié)(副交感性）當(dāng)前第113頁\共有188頁\編于星期四\20點一側(cè)周圍性面N麻痹：患側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、額紋變淺、口角偏向健側(cè)、皺額、露齒、鼓腮、吹口哨、閉眼不能中樞性面癱：對側(cè)眶部以下諸肌麻痹，而額肌及眼輪匝肌不受影響Hunt’sSyndromeMillard-GubleSyndromeFovilleSyndrome當(dāng)前第114頁\共有188頁\編于星期四\20點Corti器周圍突螺旋N節(jié)雙極N元中樞突蝸神經(jīng)→腦橋尾端→止于繩狀體腹側(cè)蝸神經(jīng)核發(fā)出纖維腦橋同側(cè)及對側(cè)上行→外側(cè)丘系→終止于下丘及內(nèi)側(cè)膝狀體發(fā)出纖維內(nèi)囊、豆?fàn)詈讼虏啃纬陕犦椛浣K止于皮質(zhì)聽覺中樞（顳橫回）當(dāng)前第115頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第116頁\共有188頁\編于星期四\20點蝸神經(jīng)

臨床癥狀1.耳聾:（1）傳導(dǎo)性耳聾：外耳道和中耳疾病（2）神經(jīng)性耳聾：耳蝸或蝸N病變引起，前者重振試驗陽性，后者陰性2.耳鳴：主觀聽到持續(xù)的聲響，刺激性病灶引起當(dāng)前第117頁\共有188頁\編于星期四\20點前庭神經(jīng)解剖：壺腹、橢圓束和球束周圍突

內(nèi)耳前庭N節(jié)中樞突前庭N內(nèi)耳孔→入顱→腦橋和延髓各前庭神經(jīng)核

前庭脊髓束---調(diào)節(jié)身體平衡內(nèi)側(cè)縱束---反射性調(diào)節(jié)眼球位置當(dāng)前第118頁\共有188頁\編于星期四\20點前庭神經(jīng)

臨床癥狀1.眩暈2.平衡障礙：RombergSign(+)3.眼球震顫：垂直性眼震對診斷腦干被蓋部有特異性當(dāng)前第119頁\共有188頁\編于星期四\20點舌咽神經(jīng)

解剖生理

1）感覺

a.舌后1/3味覺

b.咽部、軟腭、舌后1/3上神經(jīng)節(jié)扁桃體、兩側(cè)腭弓。耳咽管感覺下神經(jīng)節(jié)

c.頸A竇、頸V球

中樞突延髓孤束核當(dāng)前第120頁\共有188頁\編于星期四\20點舌咽神經(jīng)

解剖生理

2）運動：起自凝核-→莖突咽肌

3）副交感-→下涎核N耳N節(jié)支配腮腺當(dāng)前第121頁\共有188頁\編于星期四\20點迷走神經(jīng)

解剖生理（1）感覺：A.外耳道及耳廓凹面皮膚周圍突上N節(jié)中樞突三叉N脊束核B.胸、腹腔諸內(nèi)臟周圍突下N節(jié)孤束核（2）運動：凝核f軟腭、咽及喉部肌肉迷走N背核f胸、腹腔內(nèi)諸臟器當(dāng)前第122頁\共有188頁\編于星期四\20點迷走神經(jīng)疑核孤束核上神經(jīng)節(jié)耳部皮膚喉上N喉外支喉外肌頸部胸部喉返N食管前叢（左迷走N）前干（左）膈肌食管裂孔腹部喉內(nèi)支腹腔支胃后支肝支胃前支迷走N后干（右）橄欖后溝下神經(jīng)節(jié)迷走N背核三叉N脊束核

黏膜感覺

腺體分泌

喉內(nèi)肌聲門裂以下粘膜感覺腺體分泌

聲門裂以上頸靜脈孔Vagusn.當(dāng)前第123頁\共有188頁\編于星期四\20點迷走神經(jīng)

臨床癥狀舌、咽、迷走損害-→聲音嘶啞、吞咽困難、咽部感覺喪失、咽反射消失當(dāng)前第124頁\共有188頁\編于星期四\20點球麻痹與假性球麻痹

真性假性部位延髓顱N雙側(cè)皮質(zhì)或運動核或f皮質(zhì)腦干束病史首次發(fā)作常有兩次以上卒中史且在不同側(cè)咽反射—

+軟腭反射存在早期即消失下頜反射消失亢進吸允反射—

+掌頜反射—

+當(dāng)前第125頁\共有188頁\編于星期四\20點副神經(jīng)

解剖生理延髓支疑核喉返神經(jīng)-→支配聲帶脊髓支c1－5外側(cè)柱胸鎖乳突肌和斜方肌當(dāng)前第126頁\共有188頁\編于星期四\20點

疑核→腦根→加入迷走神經(jīng)→咽喉肌副神經(jīng)核→脊髓根→胸鎖乳突肌、斜方?、鄙窠?jīng)accessoryn.

性質(zhì)——特殊內(nèi)臟運動性當(dāng)前第127頁\共有188頁\編于星期四\20點副神經(jīng)

臨床癥狀一側(cè)副神經(jīng)周圍癱患側(cè)肩下垂、轉(zhuǎn)頸聳肩無力、肌肉萎縮頸V孔綜合癥當(dāng)前第128頁\共有188頁\編于星期四\20點舌下神經(jīng)

解剖生理舌下神經(jīng)核舌下N管舌肌疑舌?。ㄉ旒。┥喙情L?。s?。┲皇軐?cè)支配當(dāng)前第129頁\共有188頁\編于星期四\20點舌下神經(jīng)

臨床癥狀周圍-→伸舌偏向患側(cè)、舌肌萎縮中樞性-→偏向癱瘓側(cè)當(dāng)前第130頁\共有188頁\編于星期四\20點第5節(jié)中樞神經(jīng)主要部位

損害的癥狀當(dāng)前第131頁\共有188頁\編于星期四\20點大腦半球

解剖生理表面為大腦皮質(zhì)，內(nèi)部為白質(zhì)、基底節(jié)及側(cè)腦室。半球分為：額葉、頂葉、顳葉、枕葉及島葉習(xí)慣上稱左半球為優(yōu)勢半球當(dāng)前第132頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第133頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第134頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第135頁\共有188頁\編于星期四\20點額葉

解剖生理占大腦1/3為運動區(qū)（4區(qū)）、前運動區(qū)（6區(qū)），言語運動區(qū)（44、45區(qū)）及眼球隨意協(xié)同運動區(qū)域（8區(qū)）等所在額葉通過投射纖維與丘腦、丘腦下部、錐體外系、小腦等發(fā)生聯(lián)系當(dāng)前第136頁\共有188頁\編于星期四\20點額葉

臨床特點（一）1.精神障礙：表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、思維判斷力下降，個性和人格發(fā)生變化，以雙額葉前部病變?yōu)樯?.癲癇：中央前回皮質(zhì)運動區(qū)刺激性病灶，產(chǎn)生對側(cè)上肢、下肢或面部的抽搐Jacksonepilepsy→全身抽搐當(dāng)前第137頁\共有188頁\編于星期四\20點額葉

臨床特點（二）3.對側(cè)偏癱、單癱4.運動性失語：額下回后部（44、45區(qū)）》、失寫（額中回后部）5.兩眼同側(cè)視障礙：額中回后端（8區(qū)）刺激性病灶向病灶對側(cè)側(cè)視、破壞性病灶凝視病灶側(cè)當(dāng)前第138頁\共有188頁\編于星期四\20點額葉

臨床特點（三）6.共濟失調(diào)：以步態(tài)不穩(wěn)多見、向后倒的傾向7.強握與摸索反射：一側(cè)出現(xiàn)定位意義大8.其他：旁中央小葉損害出現(xiàn)雙下肢痙攣性截癱、尿潴留和感覺障礙。一側(cè)額葉底部占位性病變可引起同側(cè)嗅覺缺失和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，對側(cè)視乳頭水腫（foster-Kennedysyndrome）當(dāng)前第139頁\共有188頁\編于星期四\20點

頂葉

解剖生理分為中央后回（為皮質(zhì)的感覺中樞）、頂上小葉（實體感覺分析區(qū)）、角回（優(yōu)勢半球為閱讀中樞）、緣上回（運用中樞）、旁中央小葉當(dāng)前第140頁\共有188頁\編于星期四\20點頂葉

臨床癥狀(一)1.感覺障礙：對側(cè)深淺感覺障礙。2.感覺性癲癇：中央后回刺激性病灶產(chǎn)生對側(cè)半身感覺異常3.體象障礙：a偏側(cè)忽視b偏癱不識癥c幻肢現(xiàn)象d偏身失存癥e手指失認(rèn)癥f身體左右定向障礙當(dāng)前第141頁\共有188頁\編于星期四\20點頂葉

臨床癥狀(二)4.失結(jié)構(gòu)癥：指對物體排列建筑、繪畫、圖案等涉及空間的關(guān)系，不能進行排列組合，不能理解彼此正常之間的關(guān)系5.gasman氏癥候群：主要涉及角回、緣上回及頂葉移行至枕葉的病變，表現(xiàn)為手指失認(rèn)、左右辨別不能、失寫、失算當(dāng)前第142頁\共有188頁\編于星期四\20點頂葉

臨床癥狀（二）6.運動障礙：病變對側(cè)偏癱或單癱7.頂葉病變的肌萎縮：好發(fā)于上肢近端當(dāng)前第143頁\共有188頁\編于星期四\20點顳葉

解剖生理外側(cè)面分為顳上回、顳中回、顳下回當(dāng)前第144頁\共有188頁\編于星期四\20點顳葉

臨床癥狀（一）1.感覺性失語：優(yōu)勢半球顳上回41、42區(qū)，命名性失語（顳葉后部）2.癲癇：顳葉性癲癇、自動癥、幻嗅、幻味、幻聽、似曾相識3.精神癥狀：人格改變、情緒異常、表情淡漠當(dāng)前第145頁\共有188頁\編于星期四\20點顳葉

臨床癥狀（二）4.偏盲：視放射環(huán)繞腦室下角經(jīng)過顳葉，故顳葉特別是其深部病變，可出現(xiàn)視野缺損，常為對側(cè)同向偏盲或上象限偏盲5.共濟失調(diào)：對側(cè)半身共濟失調(diào)當(dāng)前第146頁\共有188頁\編于星期四\20點枕葉

臨床癥狀（一）為視覺中樞,主要臨床癥狀：1.中樞性偏盲2.識別功能障礙：如失語，視覺失認(rèn)3.視覺發(fā)作，枕葉癲癇：視覺發(fā)作，幻視當(dāng)前第147頁\共有188頁\編于星期四\20點內(nèi)囊

臨床癥狀分為前肢，膝部，后肢典型的病變產(chǎn)生：對側(cè)偏癱、偏盲（同向）、偏身感覺障礙當(dāng)前第148頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第149頁\共有188頁\編于星期四\20點

基底節(jié)病變

解剖及臨床表現(xiàn)由尾狀核和蒼白球組成，紅核、黑質(zhì)、丘腦底核也包括在內(nèi)主要表現(xiàn)為錐體外系癥狀當(dāng)前第150頁\共有188頁\編于星期四\20點間腦

概述包括丘腦和下丘腦，松果體屬上丘腦間腦病變多無定位體征，主要表現(xiàn)為顱高壓分為五部分：背側(cè)丘腦下丘腦后丘腦底丘腦上丘腦當(dāng)前第151頁\共有188頁\編于星期四\20點間腦diencephalon當(dāng)前第152頁\共有188頁\編于星期四\20點間腦

丘腦為各感覺（嗅覺除外）進入大腦之前最末級中繼核1.對側(cè)偏身感覺減退：對側(cè)肢體自發(fā)性疼痛（丘腦痛）、止痛劑無效2.對側(cè)動作性震顫或偏身共濟失調(diào)、伴舞蹈徐動癥3.情緒不穩(wěn)：有強哭強笑傾向4.短暫性對側(cè)輕偏癱：病灶附近水腫，影響內(nèi)囊有關(guān)當(dāng)前第153頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第154頁\共有188頁\編于星期四\20點間腦

下丘腦

視前區(qū)——視前核視上區(qū)—

視上核室旁核下丘腦前核結(jié)節(jié)區(qū)—

腹內(nèi)側(cè)核背內(nèi)側(cè)核乳頭體區(qū)—乳頭體核后核當(dāng)前第155頁\共有188頁\編于星期四\20點間腦

下丘腦是植物神經(jīng)皮質(zhì)下中樞，也是有決定意義的內(nèi)分泌腺體,主要癥狀:1.尿崩癥：視上核、室旁核或下丘腦垂體束受損→抗利尿激素（ADH）分泌不足2.體溫調(diào)節(jié)障礙：中樞性發(fā)熱當(dāng)前第156頁\共有188頁\編于星期四\20點間腦

下丘腦3.攝食障礙4.性功能障礙5.睡眠覺醒異常6.胃和十二指腸潰瘍和出血當(dāng)前第157頁\共有188頁\編于星期四\20點間腦

上丘腦

松果體病變以腫瘤多見，常壓迫中腦四疊體，可出現(xiàn)parinaud綜合征,表現(xiàn):1）瞳孔對光反射消失（上丘）2）眼球垂直性同向運動障礙，特別向上凝視麻痹（上丘）3）神經(jīng)性聾（下丘）4）小腦性共濟失調(diào)（結(jié)合臂）當(dāng)前第158頁\共有188頁\編于星期四\20點

腦干包括中腦、腦橋、延髓常見病因為血管病變，腫瘤、感染癥狀特點：病變同側(cè)的周圍性腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)的中樞性偏癱和偏身感覺障礙---交叉性麻痹腦干受損的具體部位是根據(jù)受損腦神經(jīng)的平面來判斷的當(dāng)前第159頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第160頁\共有188頁\編于星期四\20點當(dāng)前第161頁\共有188頁\編于星期四\20點腦干

主要綜合征(一)

（1）延髓背外側(cè)綜合征wallenberg綜合征：多見于椎動脈、小腦下后動脈或外側(cè)延髓動脈缺血主要臨床表現(xiàn)有：a眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫b吞咽、構(gòu)音障礙，咽反射消失c同側(cè)頭面痛溫覺障礙、麻木d向病灶側(cè)傾倒和同側(cè)肢體共濟失調(diào)e同側(cè)horner綜合征f對側(cè)偏身痛溫覺障礙當(dāng)前第162頁\共有188頁\編于星期四\20點腦干

主要綜合征(二)

（2）延髓內(nèi)側(cè)綜合征：延髓錐體病變時，對側(cè)上、下肢中樞性偏癱，內(nèi)側(cè)丘系和舌下神經(jīng)纖維受損時發(fā)生對側(cè)偏身深感覺障礙和同側(cè)舌肌的癱瘓和萎縮當(dāng)前第163頁\共有188頁\編于星期四\20點腦干

主要綜合征(三)

（1）millard—gubler綜合征：病變在橋腦腹外側(cè)部，表現(xiàn)為：病側(cè)眼球不能外展與周圍性面癱、對側(cè)肢體中樞性癱瘓（2）foville綜合征：病變位于橋腦一側(cè)接近中線處，表現(xiàn)：兩側(cè)眼球向病側(cè)水平凝視不能，病側(cè)周圍性面癱及對側(cè)肢體中樞癱瘓當(dāng)前第164頁\共有188頁\編于星期四\20點腦干

主要綜合征(四)中腦腹側(cè)部綜合征weber綜合征：病變位于大腦腳底，累及錐體束與動眼神經(jīng)，出現(xiàn)病灶同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)中樞性面癱多見于天幕疝當(dāng)前第165頁\共有188頁\編于星期四\20點第三章病史采集

和神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前第166頁\共有188頁\編于星期四\20點第一節(jié)病史（略）第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前第167頁\共有188頁\編于星期四\20點神經(jīng)系統(tǒng)檢查

一般檢查(一)（一）意識狀態(tài)

1.嗜睡somnolrnce：病態(tài)睡眠狀態(tài)、能喚醒、喚醒后能配合檢查及回答問題，停止刺激后又入睡2.昏睡stupor：熟睡狀態(tài)、較重的痛或較響的言語刺激方可喚醒，醒后能做簡單的回答，刺激停止后又轉(zhuǎn)入熟睡當(dāng)前第168頁\共有188頁\編于星期四\20點神經(jīng)系統(tǒng)檢查

一般檢查(二)

3.昏迷coma：病人的意識完全喪失，不能被一般刺激語言甚至疼痛刺激所喚醒。如合并精神狀態(tài)不正常，可區(qū)別為：意識模糊confusion譫妄delirium