氣管插管術(shù)在急診科的應(yīng)用曹學(xué)鋒331

氣管插管術(shù)在急診科的應(yīng)用九江學(xué)院附屬醫(yī)院急診科曹學(xué)鋒2016年3月30日當(dāng)前第1頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)氣管插管技術(shù)相信你能行！當(dāng)前第2頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)

如果你能了解并熟練操作氣管插管術(shù)，你就能多搶救成功一個(gè)病人，在危急時(shí)刻從容不迫。

——曹學(xué)鋒當(dāng)前第3頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)前言在任何急救現(xiàn)場，時(shí)間就是生命，贏得時(shí)間就能使患者轉(zhuǎn)危為安或死而復(fù)生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科醫(yī)師的責(zé)任，它應(yīng)是全體醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，因?yàn)樵S多場合不一定有麻醉科醫(yī)師在場。氣管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通暢，達(dá)到機(jī)體氧的需求與CO2的排泄的重要措施，是現(xiàn)代麻醉學(xué)與現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)必不可缺少的基本技術(shù)，是通氣支持與呼吸治療的關(guān)鍵技術(shù)，在危重疑難患者與心肺復(fù)蘇搶救及治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。因此，建立有效人工呼吸道（氣管插管）是麻醉科醫(yī)師與急診科、ICU乃至其他醫(yī)務(wù)工作者也理應(yīng)學(xué)會(huì)的技術(shù)。當(dāng)前第4頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)對(duì)照研究氣管內(nèi)插管操作治療組213例患者均由急診醫(yī)護(hù)人員用喉鏡經(jīng)口明視下做緊急氣管內(nèi)插管（即時(shí)插管）、氣管插管成功后即行人工機(jī)械通氣。對(duì)照組212例患者均等待麻醉科醫(yī)生到急診科做氣管插管（延時(shí)插管，麻醉科醫(yī)生到急診時(shí)間一般需7-15min）

中國急救醫(yī)學(xué)(2004年4月第24卷第4期)作者:羅榮高晉興等

當(dāng)前第5頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)結(jié)果：治療組213例患者氣管插管成功210例（98.6%），失敗3例（1.4%），完成氣管插管時(shí)間為60-300s，平均（120±60）s對(duì)照組212例氣管插管成功212例（100%），完成氣管插管時(shí)間30-180s，平均（60

±30）s但麻醉科醫(yī)生到達(dá)急診科需7-15min，平均（10±3）min。

治療組氣管插管失敗的原因有：①頸后伸困難；②肥胖者頸部短；③聲門不能暴露；④體位不佳或體位受限制（頜后外傷者）；⑤喉痙攣狀態(tài)。

中國急救醫(yī)學(xué)(2004年4月第24卷第4期)作者:羅榮高晉興等當(dāng)前第6頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)結(jié)論：氣管插管是急救、復(fù)蘇和臨床麻醉中開放氣道最常用的方法，但由于解剖病理等因素，即使訓(xùn)練有素的麻醉科醫(yī)師，失敗率仍達(dá)0.5%-3.5%。呼吸心跳驟停，關(guān)鍵是要給予緊急、有效組織氧氣，因?yàn)槟X組織對(duì)缺氧的耐受性最差，心跳停止10s后，腦內(nèi)可利用的氧就耗竭。為了做到有效輸入新鮮空氣，開放氣道，保持氣道通暢是基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）的首先措施。在心肺復(fù)蘇中，胸外按壓的同時(shí)，應(yīng)開放氣道，保持氣道暢，及時(shí)有效地恢復(fù)通氣是搶救功的關(guān)鍵。緊急氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的重要步驟，它可保證呼吸道通暢，便于清除呼吸道分泌物，可將氧氣直接加壓進(jìn)入肺泡，有利于糾正缺氧。目前大多數(shù)醫(yī)院在心肺復(fù)蘇時(shí)，緊急氣管內(nèi)插管仍然依賴麻醉科醫(yī)師，往往等待時(shí)間太長（從麻醉科到急診所需的時(shí)間），延誤搶救時(shí)機(jī)，本組心肺復(fù)蘇患者，均由急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用喉鏡經(jīng)口明視做緊急氣管內(nèi)插管，使心肺復(fù)蘇成功率提高，存活率提高。當(dāng)前第7頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)氣管內(nèi)插管術(shù)目的氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)證、相對(duì)禁忌證插管的方法、操作步驟拔管指征意外脫管應(yīng)急預(yù)案授課提綱當(dāng)前第8頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)

1.手法開放氣道：根據(jù)氣道解剖知識(shí)，當(dāng)患者處于頭后仰時(shí)，氣道開放程度最佳，常用仰頭舉頦法和下頜前推法。仰頭舉頦法下頜前推法緊急人工氣道技術(shù)

當(dāng)前第9頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)緊急人工氣道技術(shù)2.口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“Ｓ”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。它們是最簡單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開放氣道。它們應(yīng)大小合適，位置準(zhǔn)確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。當(dāng)前第10頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)緊急人工氣道技術(shù)

3.面罩加簡易呼吸器：面罩的優(yōu)點(diǎn)是簡便，快捷，無創(chuàng)。缺點(diǎn)在于(1)不容易密封，使有效通氣量減少。(2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進(jìn)入胃腸道，隨之而來的是返流和誤吸。面罩適用于患者本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，短時(shí)間、間斷使用，例如COPD患者，通常用于在準(zhǔn)備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無創(chuàng)通氣。每一個(gè)參與搶救的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)。當(dāng)前第11頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)氣管內(nèi)插管術(shù)

Tracheaencheiresis是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。當(dāng)前第12頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)氣管內(nèi)插管術(shù)（目的）

Tracheaencheiresis（保護(hù)氣道）是建立人工氣道、進(jìn)行人工通氣的最常用方法。（防止誤吸）便于清除呼吸道分泌物。（正壓通氣）維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量。面罩吸氧仍呼吸困難，為給氧、加壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥提供條件。當(dāng)前第13頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)

氣管內(nèi)插管術(shù)—適應(yīng)證

1.心臟停搏需要持續(xù)胸外按壓。2.病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的體征：PO2↓，PaCO2↑，RR↑，附屬肌肉輔助呼吸。3.病人的氣道保護(hù)機(jī)能喪失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失。4.由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻。5.其他方法不能改善昏迷病人的通氣狀況時(shí)。6.全身麻醉或使用肌松劑。當(dāng)前第14頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)

現(xiàn)今氣管插管技術(shù)日益改進(jìn)與提高，實(shí)際上可以說無絕對(duì)禁忌癥，只是以下幾種情況較為特殊，可列為禁忌。如嚴(yán)重喉水腫、急性（喉）咽峽炎、喉腔黏膜下血腫，喉創(chuàng)傷、咽喉物理性或化學(xué)性燒傷等，主動(dòng)脈瘤壓近或侵犯氣管者。除緊急搶救外，一般禁忌氣管插管?；加谐鲅匝翰』颊撸ㄑ巡　⒀“鍦p少性紫癜癥等），氣管插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉腔與氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性阻塞，也列為相對(duì)禁忌征?？傊?，當(dāng)氣管插管作為以搶救為目的時(shí)，應(yīng)無絕對(duì)禁忌癥。相對(duì)禁忌證當(dāng)前第15頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導(dǎo)插管三種常用的清醒插管技術(shù)：經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管?？煺T導(dǎo)插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要適用于哮喘，需合用阿托品。當(dāng)前第16頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)氣管內(nèi)插管術(shù)物品準(zhǔn)備簡易呼吸器、氧氣、呼吸機(jī)喉鏡氣管導(dǎo)管其它：管芯、牙墊、噴霧器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、膠布、無菌石蠟油等。聽診器、手套鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚、安定等）當(dāng)前第17頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)

氣管導(dǎo)管：醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質(zhì)地柔軟可塑性強(qiáng)，無毒、無刺激。導(dǎo)管的規(guī)格現(xiàn)在用導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）標(biāo)號(hào)，從2.5mm－11.0mm，每一號(hào)相差0.5mm。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)病人的性別、體重、身長等因素決定。（緊急情況下,無論男女都可選用7.5mm）物品準(zhǔn)備

當(dāng)前第19頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)無論搶救情況如何緊急，氣管插管前首先要通過導(dǎo)管口看視導(dǎo)管內(nèi)是否通暢，特別應(yīng)該注意細(xì)小的導(dǎo)管；當(dāng)前第20頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)戴手套，試呼吸氣囊是否漏氣，導(dǎo)管內(nèi)放置軟硬粗細(xì)適中的導(dǎo)絲，其頂端不能露出導(dǎo)管斜面口；用石蠟油紗布潤滑導(dǎo)管前端及喉鏡末端根據(jù)導(dǎo)管的口徑選出合適的銜接管；準(zhǔn)備好口塞及固定膠布。當(dāng)前第21頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)喉鏡：操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮，如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，應(yīng)清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結(jié)。插管前必須反復(fù)開閉喉鏡和柄2-3次，確定喉鏡上的小電珠明亮無誤方可準(zhǔn)備使用。當(dāng)前第22頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)插管的方法，根據(jù)插管途徑，分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管兩種；亦可依據(jù)插管時(shí)是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類，病員清醒，則稱為清醒插管。操作方法

當(dāng)前第23頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)

經(jīng)口腔明視插管術(shù)

經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應(yīng)用最廣。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，當(dāng)咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進(jìn)行插管把小事做到極致當(dāng)前第24頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)

操作步驟1、擺放體位：

病人取仰臥位，肩背部墊一小枕（抬高約10cm），清除松動(dòng)牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。當(dāng)前第27頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)2、面罩加壓給氧：

使用簡易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時(shí)體內(nèi)具有一定氧含量。

當(dāng)前第29頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)3、暴露聲門：

打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線。緩慢地沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到咽和會(huì)厭（第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會(huì)厭，暴露聲門。當(dāng)前第30頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)喉鏡經(jīng)口明視所見聲門照片當(dāng)前第31頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)

注意：

1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；2、不要把牙齒作為支點(diǎn)而挑起會(huì)厭。當(dāng)前第32頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)對(duì)比提喉鏡的姿勢勿以牙為支點(diǎn)×

∨當(dāng)前第36頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)助手壓喉結(jié)當(dāng)前第37頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)4、插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端沿著喉鏡氣管槽插入口腔，對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門。請助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入3-5cm，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門齒距離通常在21～24cm。（成年女性插管深度距門齒約22cm，成年男性約23cm）

當(dāng)前第38頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)氣管插管困難時(shí)，可采取以下方法:

(1)引導(dǎo)管芯魚鉤狀，當(dāng)遇到阻力時(shí)左右轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。(2)可請助手從頸部向后輕壓喉結(jié)（環(huán)狀軟骨）、或向某一側(cè)輕推（向下向頭側(cè)），使喉部，以取得最佳視野。(3)改變頭部位置，三軸一線。(4)長喉鏡片，盡量上提，緊貼近會(huì)厭下方進(jìn)管，感覺氣流。當(dāng)前第42頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)注意

注意氣管導(dǎo)管不可送入過深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。把小事做到極致當(dāng)前第43頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)5、確認(rèn)導(dǎo)管位置：1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門，出現(xiàn)嗆咳。2、給導(dǎo)管氣囊充氣后壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流3、給導(dǎo)管氣囊充氣后人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化5、接上呼吸機(jī)后觀察潮氣量、壓力時(shí)間曲線波形6、如能監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。當(dāng)前第44頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置當(dāng)前第45頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過23cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。當(dāng)前第46頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)氣管插管：X線確認(rèn)正確當(dāng)前第47頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)不正確當(dāng)前第48頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)6、固定導(dǎo)管：用注射器向氣囊內(nèi)注氣約4～5ml，密閉氣道，觸壓氣囊的硬度如壓鼻尖感即可放置牙墊喉將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。當(dāng)前第49頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)因?yàn)榍蚰掖髿膺^量當(dāng)前第51頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)7日后復(fù)查當(dāng)前第52頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)固定導(dǎo)管：

放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。當(dāng)前第54頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)注意事項(xiàng)1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時(shí)增加病人缺氧時(shí)間。2、插管前檢查用物是否齊全、如吸引管、球囊、呼吸機(jī)開機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)良好。3、選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管。4、插管時(shí)動(dòng)作迅速，輕柔，以免損傷組織（要有充分鎮(zhèn)靜，有十足的把握，盡量一次性成功。5、插入長度6、插入后檢查兩肺呼吸音是否對(duì)稱。7、吸痰時(shí)，每次不應(yīng)超過15秒。8、吸入氣體應(yīng)濕化，以防分泌物粘稠。9、插管時(shí)間不宜過長，每日評(píng)估脫機(jī)拔管的指證。10、氣囊內(nèi)的氣體量一般為3-5ml。當(dāng)前第55頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)江西省綜合醫(yī)院技術(shù)大比武

氣管插管操作標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第56頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第57頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)維護(hù)氣管插管的幾個(gè)常見問題吸氧問題套囊放氣膠布固定保留時(shí)間當(dāng)前第58頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)經(jīng)氣管插管吸痰法

目的：保證患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。操作要點(diǎn)：1.

給予患者吸氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。2.

接負(fù)壓吸引器電源或中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力（成人為150-200mmhg）。3.

打開沖洗水瓶。4.

撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。當(dāng)前第59頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)經(jīng)氣管插管吸痰法

5.

非無菌手?jǐn)嚅_呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。6.吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。7.沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。8.吸痰過程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。當(dāng)前第60頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)經(jīng)氣管插管吸痰法

注意事項(xiàng)：1.

操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2.

注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。3.

吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓。4.

沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。5.

吸痰過程中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。當(dāng)前第61頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)拔管指征

1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)；2.呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率在20次/min以內(nèi)；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢復(fù)；5.最小的FIO2（＜40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮氣量正常（3-5ml/Kg），脫氧5min，氧飽和度維持95%以上（不低于術(shù)前3～5%或接近術(shù)前水平），在某些情況下，吸氧40-50%能維持氧飽和度也可考慮拔管，但要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)SpO2；7.適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平（如呼之能反應(yīng)、執(zhí)行簡單指令或完全清醒）當(dāng)前第62頁\共有67頁\編于星期四\18點(diǎn)拔管方法：1.先將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈，每次吸引時(shí)間不超過10～20秒，再將口腔內(nèi)分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔