抗菌藥物專項培訓

THANKYOU抗菌藥物專項整治活動專題中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

當前第1頁\共有64頁\編于星期五\9點衛(wèi)生部為了進一步規(guī)范抗生素的合理使用，連續(xù)下發(fā)了：

1、《抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)》2、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》3、《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準(試行)》4、《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(征求意見稿)》5、2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）

6、2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案當前第2頁\共有64頁\編于星期五\9點原則：“標本兼治、重在治本”工作思路：“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”目標：優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構

提高抗菌藥物臨床合理應用水平規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥完善有效措施和長效工作機制促進合理應用能力和管理水平持續(xù)改進

指導思想與目標當前第3頁\共有64頁\編于星期五\9點領導班子高度重視，實行“一把手負責制”建立藥事管理與藥物治療學委員會增設抗菌藥物管理工作組將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制組織管理當前第4頁\共有64頁\編于星期五\9點建立藥事管理與藥物治療學委員會增設抗菌藥物管理工作組

組

長：徐克

常務副組長：劉永鋒

副

組

長：康健

馬曉春

陳佰義

管理責任當前第5頁\共有64頁\編于星期五\9點當前第6頁\共有64頁\編于星期五\9點明確抗菌藥物分級管理目錄對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現象特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用嚴格落實分級管理制度當前第7頁\共有64頁\編于星期五\9點“特殊使用”抗菌藥物須經由醫(yī)療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄當前第8頁\共有64頁\編于星期五\9點抗菌藥物分級管理目錄當前第9頁\共有64頁\編于星期五\9點抗菌藥物實施分級管理建立分級管理目錄，對處方權、調劑權進行限定分級管理電子化住院醫(yī)師可根據診斷和患者病情開具非限制類使用抗菌藥物處方

具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，并需要本科室具有副高職以上專業(yè)職稱醫(yī)師開具處方

必須經感染科、呼吸內科和ICU副高職及以上專家會診后方可使用

非限制類限制類特殊使用類緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。

當前第10頁\共有64頁\編于星期五\9點分級管理系統(tǒng)配制當前第11頁\共有64頁\編于星期五\9點非限制使用醫(yī)囑錄入當前第12頁\共有64頁\編于星期五\9點限制使用醫(yī)囑錄入當前第13頁\共有64頁\編于星期五\9點特殊使用醫(yī)囑錄入當前第14頁\共有64頁\編于星期五\9點特殊使用醫(yī)囑審核當前第15頁\共有64頁\編于星期五\9點對抗菌藥物供應目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。加強抗菌藥物購用管理當前第16頁\共有64頁\編于星期五\9點同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種頭霉素類抗菌藥不超過2個品規(guī)（2012新增）當前第17頁\共有64頁\編于星期五\9點當前第18頁\共有64頁\編于星期五\9點當前第19頁\共有64頁\編于星期五\9點院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人院長與各臨床科室主任分別簽訂抗菌藥物合理使用安全責任狀，承諾經雙方簽字生效作為年底績效考核的重要依據，臨床醫(yī)師必須嚴格遵守

抗菌藥物合理使用安全責任狀當前第20頁\共有64頁\編于星期五\9點當前第21頁\共有64頁\編于星期五\9點根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在院周會上進行全院通報對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權當前第22頁\共有64頁\編于星期五\9點23圍手術期抗菌藥物臨床應用

當前第23頁\共有64頁\編于星期五\9點主要內容一、圍手術期相關概念釋義二、圍手術期應如何預防使用抗菌藥物三、圍手術期預防應用抗菌藥物評價中存在的問題及病案解析24當前第24頁\共有64頁\編于星期五\9點一、圍手術期相關概念釋義圍手術期圍手術期預防用抗菌藥物的目的手術部位感染手術部位感染診斷切口分類25當前第25頁\共有64頁\編于星期五\9點1、圍手術期：是指以手術治療為中心,包括手術前、手術中及手術后的一段時間.具體指從確定手術治療起,直到與該次手術有關的治療基本結束為止,其時間長短可因不同疾病與手術方式而有所不同。26當前第26頁\共有64頁\編于星期五\9點2、圍手術期預防用抗菌藥物的目的:為了減少手術部位感染(sargicalsiteinfection

SSI)3、手術部位感染(SSI):是指圍手術期發(fā)生在切口或手術曾涉及到的深部器官和腔隙的感染27當前第27頁\共有64頁\編于星期五\9點4、手術部位感染診斷切口淺部感染:術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1）．切口淺層有膿性分泌物2）．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3）．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

28當前第28頁\共有64頁\編于星期五\9點切口深部感染：術后30天內（如有人工植入物則術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫

29當前第29頁\共有64頁\編于星期五\9點器官／腔隙感染：術后30天內（如有人工植入物則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等30當前第30頁\共有64頁\編于星期五\9點不同類別切口的感染率有顯著不同

(據文獻統(tǒng)計)

清潔切口

—1%

清潔-污染切口

—7%

污染切口

—20%

嚴重污染-感染切口

—40%★切口分類是決定是否需要應用抗生素預防的重要依據31當前第31頁\共有64頁\編于星期五\9點5、切口分類I類手術（清潔切口）：手術野為人體無菌部位,未進入炎癥區(qū);未進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道；

閉合性創(chuàng)傷手術。（如甲狀腺切除、乳腺手術、血管外科手術、、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術）32當前第32頁\共有64頁\編于星期五\9點II類手術（清潔-污染切口）：手術進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無明顯污染,（如剖宮產、無感染且順利完成的胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術）

當前第33頁\共有64頁\編于星期五\9點III類手術（污染切口）： 新鮮開放性創(chuàng)傷手術;手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出;術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心臟按壓、胃穿孔等）；Ⅳ類手術(污穢-感染切口)有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術;已確定的臨床感染或穿孔（如闌尾炎穿孔等）34當前第34頁\共有64頁\編于星期五\9點二、圍手術期應如何預防使用抗菌藥物1、預防使用抗菌藥物的適應范圍2、藥物選擇的依據3、給藥劑量4、給藥途徑5、溶媒的選擇6、給藥頻次7、給藥時機（術前）8、藥物追加（術中）9、藥物使用時間（術后）35當前第35頁\共有64頁\編于星期五\9點1、預防使用抗菌藥物的適應癥并非所有手術都需要抗生素預防：一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素36當前第36頁\共有64頁\編于星期五\9點預防使用抗菌藥物的適應癥I類手術（清潔切口）僅限于有高危情況的人群需預防使用抗菌藥II類手術（清潔-污染切口）大多數需預防使用抗菌藥III類手術（污染切口)部分污染輕者需預防使用抗菌藥37當前第37頁\共有64頁\編于星期五\9點I類切口需要預防使用抗菌藥的情況

（1）手術范圍大、出血多、時間長（2）手術涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其它感染高危因素：高齡（年齡?70）多年糖尿病控制不佳惡性腫瘤放化療中免疫缺陷者營養(yǎng)不良者

38當前第38頁\共有64頁\編于星期五\9點《指導原則》——

圍手術期抗菌藥物的選擇視預防用藥目的而定*預防術后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物*預防手術部位感染或全身感染——依據手術野污染或可能污染菌種選藥

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種2、藥物選擇的依據39當前第39頁\共有64頁\編于星期五\9點藥物選擇的依據（38號）文件：以嚴格控制I類切口手術為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理嚴格按照《原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定——

加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況有預防應用指征：參照常見手術預防用抗菌藥物表40當前第40頁\共有64頁\編于星期五\9點常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術第一代頭孢周圍血管外科手術第一、二代頭孢腹外疝手術第一代頭孢胃十二指腸手術第一、二代頭孢闌尾手術第二代頭孢/或頭孢噻肟；可加甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；可加甲硝唑41當前第41頁\共有64頁\編于星期五\9點常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）手術名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢，有反復感染史者可選曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手術（食管、肺）第一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢泌尿外科手術第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢用植入物骨科手術（內固定、關節(jié)置換、脊柱融合）第一、二代頭孢，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；涉及陰道可加甲硝唑剖宮產第一代頭孢（結扎臍帶后給藥）42當前第42頁\共有64頁\編于星期五\9點（二）嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用(現狀：應用普遍使用量大細菌耐藥率高)

進一步加強臨床應用管理嚴格掌握臨床應用指征控制臨床應用品種數量

◆經驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染◆條件許可，逐步實現參照藥敏試驗結果或地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病

◆外科：嚴格控制作為圍手術期預防用藥

注意安全性問題（特別是已有ADR的）43當前第43頁\共有64頁\編于星期五\9點按照《指導原則》的分級管理原則建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師處方權限

1.非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價格昂貴。

（三）、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度44當前第44頁\共有64頁\編于星期五\9點藥物選擇的小結﹡選用的抗菌藥物須根據手術種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應選擇有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價。

·頭孢類抗菌藥物為首選

·頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防

45當前第45頁\共有64頁\編于星期五\9點·氨基苷類有耳腎毒性不主張預防用藥

·喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術

·大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥

·糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素

·碳青烯類不適用于手術預防用藥當前第46頁\共有64頁\編于星期五\9點給藥途徑一般靜脈滴注（速度應在30分鐘，克林霉素、萬古霉素需1小時以上)局部用藥應盡量避免不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。

------衛(wèi)生部《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》

47當前第47頁\共有64頁\編于星期五\9點溶媒的選擇根據藥物特性按照說明書的要求選擇溶媒。

β-內酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內靜滴30分鐘，由于其半衰期短（1-2小時），應一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會導致細菌耐藥(頭孢曲松除外）48當前第48頁\共有64頁\編于星期五\9點給藥頻次根據藥物藥動學PK（抗菌藥物在人體內吸收、分布、代謝、排泄）特征用藥，以保證藥物在體內能最大地發(fā)揮作用。時間依賴型---β-內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內酰胺類)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短,應一日多次給藥.濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外)49當前第49頁\共有64頁\編于星期五\9點SSI（切口感染）發(fā)生過程細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除（在一定條件下可以轉變?yōu)橹虏【锔腥荆杭毦罅糠敝骋鹧装Y50當前第50頁\共有64頁\編于星期五\9點給藥時機（術前）

應在手術開始前0.5～2小時內（或麻醉開始時）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時)，血清和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度(>MIC90)細菌進入時就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細菌定植的機會過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢應在手術室給藥而不是在病房給藥結腸直腸手術術前可用抗菌藥物準備腸道：術前1天分次口服抗菌藥物（如新霉素、紅霉素、慶大霉素），2h一次，共用3～4次即可，不宜連用3天剖宮產應夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時間;預防子宮內膜炎)51當前第51頁\共有64頁\編于星期五\9點評價剖宮產時須注意其時間邏輯應合理剖宮產在夾住臍帶后給藥(屬術前用藥合理)如剖宮產手術時間:10:00-10:50用藥開始時間:10:10剖宮產未在夾住臍帶后給藥(屬術前用藥不合理)如剖宮產手術時間:10:00-10:50用藥開始時間:11:0052當前第52頁\共有64頁\編于星期五\9點藥物追加（術中）要確保整個手術期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應包括整個手術過程和手術結束后4小時常用的β-內酰胺類抗生素半衰期多為1～2小時，若手術超過3小時或失血超過1500ml，應再給第2個劑量。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥53當前第53頁\共有64頁\編于星期五\9點藥物使用時間（術后）抗菌藥物應短程使用，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。擇期手術術前用藥一次，術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術后再使用1～2次，不超過24小時術后連續(xù)用藥數次或數天甚至直到拆線無必要，并不能提高預防效果術后持續(xù)預防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實有益，因此是不合理的器官移植術后，用藥可適當延長，嚴重污染手術術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預防用藥評價54當前第54頁\共有64頁\編于星期五\9點術后停藥時間按照短程預防用藥原則評價其合理性手術時間短(2小時內)的清潔手術術前一次即可；術后仍需用藥者，不應超過24小時清潔-污染手術術后預防用藥不應超過24～48小時輕度污染手術術后預防用藥不應超過24～72小時55當前第55頁\共有64頁\編于星期五\9點手術短程預防用藥的優(yōu)點減少藥物不良反應細菌不易產生耐藥菌株不易引起菌群失調減輕病人負擔減少資源浪費減輕護理工作量56當前第56頁\共有64頁\編于星期五\9點北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）57

大家應認識到，少用藥是好事，少用抗菌藥物更是好事。

當前第57頁\共有64頁\編于星期五\9點

三、圍手術期預防使用抗菌藥物中存在的問題病案解析58當前第58頁\共有64頁\編于星期五\9點59（一）無適應證用藥

病歷：女

41歲右乳腺局部結節(jié)性增生（如黃豆大?。ㄓ胰橄倬植壳谐g）手術時間：3月5日16:00～16:45