急性頭痛的鑒別診斷思路演示文稿

急性頭痛的鑒別診斷思路演示文稿當前第1頁\共有65頁\編于星期五\8點（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路當前第2頁\共有65頁\編于星期五\8點16世紀意大利的一幅頭痛患者的開顱手術(shù)圖當前第3頁\共有65頁\編于星期五\8點HaroldWolff.

現(xiàn)代“頭痛”研究之父ArchNeurolPsychiatr1938;39:737–63當前第4頁\共有65頁\編于星期五\8點過去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進展國際頭痛協(xié)會提出了分類系統(tǒng)，美國頭痛協(xié)會出臺了診斷指南、歐洲神經(jīng)病學會發(fā)表偏頭痛藥物治療指南、中國大陸發(fā)表了偏頭痛診治共識，2013年7月ICHD-3（β版）公布有了這些標準系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以以此為依據(jù)進行頭痛的診斷與治療當前第5頁\共有65頁\編于星期五\8點頭痛頭痛（Headache）指位于眉弓以上至枕部范圍內(nèi)的各種疼痛它既可以是一種獨立的疾病，也可以是某些疾病的癥狀或并發(fā)癥全世界大約一半的成年人患有頭痛有頭痛癥狀者占神經(jīng)科門診總數(shù)的70-90%最常見類型為緊張性頭痛、偏頭痛及叢集性頭痛當前第6頁\共有65頁\編于星期五\8點國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）當前第7頁\共有65頁\編于星期五\8點急性頭痛急性頭痛是指突然發(fā)病,其疼痛特點是以小時為單位加重急性頭痛占急診住院患者的3%左右，占急診就診患者的8%左右正確的鑒別診斷有助于明確病因及治療對以頭痛為主訴患者的現(xiàn)場急救，主要是迅速區(qū)分一般性頭痛和有預(yù)后風險的頭痛要關(guān)注非神經(jīng)功能紊亂（例如CO中毒）也可以呈現(xiàn)急性頭痛當前第8頁\共有65頁\編于星期五\8點按病因分類1.顱內(nèi)病變及神經(jīng)精神疾病

①腦及頸部血管病變:腦動脈硬化癥、腦出血、腦梗死、腦血管畸形、頸動脈炎、顳動脈炎等②顱內(nèi)炎癥:腦炎、腦膜炎、腦膿腫等③顱內(nèi)占位性病變:腦囊蟲、腦腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等當前第9頁\共有65頁\編于星期五\8點按病因分類④頭面部神經(jīng)痛:三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛等⑤顱內(nèi)壓異常:高顱壓及低顱壓綜合征⑥其他:偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、累及神經(jīng)系統(tǒng)的白塞綜合征、神經(jīng)癥、過度換氣綜合征等當前第10頁\共有65頁\編于星期五\8點按病因分類2.全身及其他系統(tǒng)病變①呼吸系統(tǒng)疾病:上感、支原體肺炎、支氣管炎、呼吸性堿中毒、肺性腦病等②循環(huán)系統(tǒng)疾病:高血壓病、主動脈弓綜合征、顳動脈炎、上腔靜脈綜合征等

③消化系統(tǒng)疾病:急性病毒性肝炎或急性腸炎(與發(fā)熱、全身感染癥狀相伴,有時可出現(xiàn)頭痛)當前第11頁\共有65頁\編于星期五\8點按病因分類④內(nèi)分泌疾病:甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、垂體腫瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、松果體腫瘤等⑤造血系統(tǒng)疾病:缺鐵性貧血、真性紅細胞增多癥、粒細胞減少癥、血小板減少性紫癜、白血病等⑥泌尿系統(tǒng)疾病:急性腎盂腎炎、急性腎功衰竭、透析性頭痛等當前第12頁\共有65頁\編于星期五\8點按病因分類⑦頸部疾病:頸神經(jīng)根損傷、頸肌痙攣、頸椎病等⑧五官科疾病:屈光不正、青光眼、視神經(jīng)炎、葡萄膜炎、鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、咽炎、扁桃體炎、鼻咽癌、牙髓炎、顳頜關(guān)節(jié)病等⑨中毒:有機溶劑中毒、農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、顛茄類藥物中毒等當前第13頁\共有65頁\編于星期五\8點按病因分類⑩藥物:特別是擴血管藥物如硝酸甘油、消心痛、心痛定等?其他:中暑、日射病、月經(jīng)初潮、低血糖發(fā)作、胰島細胞瘤、睡眠性頭痛、藥物戒斷、腦外傷等當前第14頁\共有65頁\編于星期五\8點按ICHD-3（β版）分類原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛當前第15頁\共有65頁\編于星期五\8點原發(fā)性頭痛偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛其它原發(fā)性頭痛當前第16頁\共有65頁\編于星期五\8點偏頭痛當前第17頁\共有65頁\編于星期五\8點無先兆偏頭痛診斷標準當前第18頁\共有65頁\編于星期五\8點典型先兆偏頭痛診斷標準當前第19頁\共有65頁\編于星期五\8點腦干先兆偏頭痛診斷標準當前第20頁\共有65頁\編于星期五\8點偏癱性偏頭痛診斷標準當前第21頁\共有65頁\編于星期五\8點偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標準當前第22頁\共有65頁\編于星期五\8點頻發(fā)性緊張型頭痛診斷標準當前第23頁\共有65頁\編于星期五\8點叢集性頭痛診斷標準當前第24頁\共有65頁\編于星期五\8點繼發(fā)性頭痛鑒別診斷注意的要點1.頭痛的發(fā)病方式:驟然發(fā)?。撼Ｒ娪谥刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、青光眼、中耳炎等亞急性發(fā)病(頭痛在2~3周內(nèi)逐漸加重)：見于腦腫瘤、慢性硬膜下血腫、慢性腦膜炎、顳動脈炎、副鼻竇炎等慢性頭痛(頭痛持續(xù)3周以上)：常見于緊張型頭痛、心因性頭痛、腦動脈硬化癥、顱內(nèi)占位病變等反復發(fā)作性頭痛：可見于癲癇、偏頭痛和神經(jīng)痛當前第25頁\共有65頁\編于星期五\8點繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點2.頭痛的程度劇烈疼痛見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、高顱壓綜合征及三叉神經(jīng)痛等當前第26頁\共有65頁\編于星期五\8點繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點3.頭痛的部位全頭痛可見于感染性、緊張性及顱壓變化性頭痛偏側(cè)性頭痛可見于偏頭痛及三叉神經(jīng)痛雙側(cè)頭痛伴有枕、項、肩部僵硬時，可見于緊張性頭痛、顱內(nèi)高壓征前額部疼痛常見于額竇炎、篩竇炎、青光眼

枕部疼痛常見于高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸源性頭痛、后顱窩占位性病變等

顳部疼痛見于顳動脈炎、偏頭痛及耳源性頭痛等當前第27頁\共有65頁\編于星期五\8點繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點4.頭痛的性質(zhì)僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒的發(fā)作性針刺樣頭痛是神經(jīng)痛的特征常見于三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等

起立性頭痛見于低顱壓綜合征搏動性疼痛多為血管源性頭痛,常見于偏頭痛、叢集性頭痛、高血壓性頭痛、酒精及CO中毒、發(fā)熱、血管擴張藥等持續(xù)性緊縮感、戴帽感樣頭痛見于緊張性頭痛當前第28頁\共有65頁\編于星期五\8點繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點5.發(fā)作或加重誘因應(yīng)激狀態(tài)、月經(jīng)可使各類型的頭痛加重;食用巧克力和冰淇淋可誘發(fā)偏頭痛刷牙、進食、會話等“扳機點”可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛平臥位可加重叢集性頭痛;體位改變可加重顱內(nèi)占位病變的頭痛清晨頭痛見于額竇炎、篩竇炎、腦腫瘤;下午開始頭痛并且越來越重者見于急性上頜竇炎

頭部活動、咳嗽、噴嚏可使腦腫瘤等顱內(nèi)高壓性頭痛加重長時間閱讀可以加重或誘發(fā)眼源性頭痛等當前第29頁\共有65頁\編于星期五\8點繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點6.伴隨癥狀:

伴意識喪失者可見于急性腦血管病、顱內(nèi)急性炎癥、高血壓腦病、肺性腦病、急性中毒等伴發(fā)熱者多為感染性病變伴畏光、對聲音過敏者見于偏頭痛

伴顏面潮紅、結(jié)膜充血、流涕流淚者見于叢集性頭痛伴腦膜刺激征者常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血、腦膜腦炎、腦膜炎等當前第30頁\共有65頁\編于星期五\8點繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點伴顱壓增高者常見于急性腦血管病、腫瘤等

伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者見于急性腦血管病及顱內(nèi)占位性病變等神經(jīng)內(nèi)科疾病伴視力障礙者常見于青光眼、視神經(jīng)炎及腦腫瘤等伴眩暈者見于后循環(huán)梗死、出血及后顱窩腫瘤

伴間斷鼻出血者可見于鼻竇腫瘤伴精神癥狀者可見于額葉腫瘤伴失眠、注意力不集中、記憶力減退、頭昏、煩躁不安、焦慮、抑郁者見于抑郁癥當前第31頁\共有65頁\編于星期五\8點當前第32頁\共有65頁\編于星期五\8點按頭痛特點及伴隨癥狀分類1.雷擊樣頭痛：一種急性的劇烈頭痛并且疼痛迅速達到高峰2.頭痛伴發(fā)熱：新發(fā)的伴有發(fā)熱的頭痛3.頭痛伴局部神經(jīng)癥狀：新發(fā)的伴有感覺、視覺或運動癥狀等局部神經(jīng)癥狀的頭痛4.新發(fā)的持久頭痛：既往無頭痛病史，最近新發(fā)的頭痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周5.慢性頭痛治療出現(xiàn)困難：既往有慢性頭痛病史，現(xiàn)在因為治療沒有效果，患者處于困境

當前第33頁\共有65頁\編于星期五\8點雷擊樣頭痛1.特點最早的關(guān)于雷擊樣頭痛的歷史記錄源于1986年首次報道雷擊樣頭痛的病例是：可逆性腦血管收縮綜合征目前還不明確癥狀持續(xù)多久有預(yù)后意義有學者認為持續(xù)1小時以上的雷擊樣頭痛有重要的臨床意義頭面部神經(jīng)痛：突發(fā)的劇烈頭痛，且疼痛迅速達到高峰，但是僅僅持續(xù)幾秒鐘且反復發(fā)作當前第34頁\共有65頁\編于星期五\8點雷擊樣頭痛2.主要病因雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。但是動脈夾層、靜脈竇血栓形成及可逆性腦血管收縮綜合征也是重要的原因當前第35頁\共有65頁\編于星期五\8點雷擊樣頭痛

3.診斷及鑒別診斷

對于雷擊樣頭痛最主要的是排除顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血1）24小時內(nèi)的頭顱CT檢查是判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要檢查方法2）如果CT掃描是正常的，需要進行腰椎穿刺來排除腦脊液血性或變黃來測定當前第36頁\共有65頁\編于星期五\8點3）MRI、MRA及MRV對鑒別動脈夾層、血管痙攣、靜脈竇血栓形成或垂體卒中有診斷價值4）對于CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人有良好的長期預(yù)后雷擊樣頭痛當前第37頁\共有65頁\編于星期五\8點雷擊樣頭痛少見的雷擊樣頭痛見于：自發(fā)性低顱壓綜合征、垂體卒中、嗜鉻細胞瘤和急性心肌梗死自發(fā)性雷擊樣頭痛可由用力或性活動而誘發(fā)一項與性活動有關(guān)雷擊樣頭痛研究表明:對CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人，可逆性腦血管收縮綜合征的發(fā)生率很高當前第38頁\共有65頁\編于星期五\8點頭痛伴發(fā)熱對于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性疾病或是鼻竇炎。對于2/3的流行性感冒病人，頭痛是主要癥狀最主要的診斷是盡快腰穿排除細菌性腦膜炎，盡管無菌性腦膜炎比較常見。細菌性腦膜炎最常見的病原菌是：B型腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌及肺炎鏈球菌當前第39頁\共有65頁\編于星期五\8點頭痛伴發(fā)熱對于大多數(shù)新發(fā)的頭痛伴發(fā)熱病人，多數(shù)是系統(tǒng)性疾病所導致的頭痛。感染控制時，頭痛多緩解，預(yù)后一般較好部分病人可遺留持續(xù)幾月的非特異性頭痛當前第40頁\共有65頁\編于星期五\8點頭痛伴局部神經(jīng)癥狀患者主要癥狀為頭痛，并且同時伴有感覺、視覺或運動癥狀通常診斷為先兆性偏頭痛但對于首次發(fā)作的持續(xù)性頭痛，且既往無先兆偏頭痛的患者，需要行影像學檢查排除中風或大腦器質(zhì)性損傷當前第41頁\共有65頁\編于星期五\8點頭痛伴局部神經(jīng)癥狀先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～60min約4%的先兆偏頭痛患者癥狀持續(xù)時間超過24小時，稱為“無梗死的持續(xù)先兆”部分先兆偏頭痛患者伴有反復發(fā)作的一側(cè)肢體活動受限，稱為偏癱型偏頭痛偏頭痛的患者也可能經(jīng)歷眩暈或非特異性頭暈發(fā)作當前第42頁\共有65頁\編于星期五\8點新發(fā)的持續(xù)性頭痛這組頭痛有很多種病因患者既往無頭痛病史，而現(xiàn)在新發(fā)頭痛，且這種頭痛不是突發(fā)的但是是持續(xù)的，對病人而言是一種不尋常的癥狀當前第43頁\共有65頁\編于星期五\8點新發(fā)的持續(xù)性頭痛許多CO中毒的病人也呈現(xiàn)出頭痛的癥狀，而來自英國的流行病學調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)這種診斷經(jīng)常被漏診未被診斷的CO中毒可以導致死亡或永久的神經(jīng)功能受損當前第44頁\共有65頁\編于星期五\8點新發(fā)的持續(xù)性頭痛顳動脈炎是50歲以上人群新發(fā)的持續(xù)性頭痛的潛在病因血沉大于50mm,則提示應(yīng)該進行顳動脈活檢關(guān)于顳動脈炎的國際指南推薦顳動脈活檢前可使用激素，甚至是阿司匹林來治療，目的是降低視網(wǎng)膜中央動脈閉塞的風險枕動脈炎除了疼痛局限于頭后部之外，其他癥狀和顳動脈炎相似當前第45頁\共有65頁\編于星期五\8點新發(fā)的持續(xù)性頭痛顱內(nèi)壓力過高或過低都可出現(xiàn)嚴重的持續(xù)性頭痛特發(fā)性顱高壓多見于肥胖女性，除了持續(xù)性頭痛之外還伴有與脈搏波動一致的耳鳴及視覺障礙診斷特發(fā)性顱高壓前應(yīng)排除靜脈竇血栓，腦脊液檢查應(yīng)屬正常特發(fā)性顱高壓的主要風險是視覺損害節(jié)食和減肥是預(yù)防視覺損害和改善頭痛的一種方法當前第46頁\共有65頁\編于星期五\8點低顱壓的發(fā)生率高于顱高壓，主要見于腰穿或腰麻后自發(fā)性低顱壓的主要原因是腦脊液自發(fā)外滲低顱壓的主要癥狀是兩側(cè)顳部脹痛或沉重感，平躺可緩解?？砂橛卸Q及聽力下降等聽覺癥狀常規(guī)的顱腦成像可漏診。MRI的經(jīng)典表現(xiàn)是腦膜強化，這是由于低顱壓引起硬腦膜靜脈血管擴張所致新發(fā)的持續(xù)性頭痛當前第47頁\共有65頁\編于星期五\8點新發(fā)的持續(xù)性頭痛鼻竇炎：對于不伴有諸如鼻充血或牙齦敏感等鼻竇癥狀的新發(fā)性頭痛，影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)有癥狀的鼻竇炎癥狀性鼻竇炎在橫斷面成像上多呈高信號孤立性蝶竇炎是頭痛少見的病因蝶竇炎多在晚上加重，且多不伴有鼻竇炎的特征性表現(xiàn)當前第48頁\共有65頁\編于星期五\8點新發(fā)的持續(xù)性頭痛頸源性頭痛是起源于頸椎上部的疼痛，占成年人頭痛的4%通常頸源性頭痛是單側(cè)的新發(fā)的疼痛，且多發(fā)生于曾有頭部或頸部外傷者，或有偏頭痛癥狀但對偏頭痛標準治療無效時對于有新發(fā)的單側(cè)頭痛的老年人，若血沉正常，應(yīng)考慮頸源性頭痛當前第49頁\共有65頁\編于星期五\8點新發(fā)的持續(xù)性頭痛叢集性頭痛經(jīng)常被誤診為偏頭痛叢集性頭痛主要表現(xiàn)為眼周的劇烈疼痛，疼痛可在不到1或2分鐘內(nèi)達到高峰可伴有自主神經(jīng)功能障礙：流淚、鼻塞及上眼瞼下垂等當前第50頁\共有65頁\編于星期五\8點新發(fā)的持續(xù)性頭痛動脈夾層或靜脈竇血栓形成性頭痛多呈雷擊樣頭痛，但也是新發(fā)的疼痛頸動脈夾層可呈現(xiàn)出Horner征靜脈竇血栓形成患者多有血栓形成危險因素當前第51頁\共有65頁\編于星期五\8點睡眠性頭痛有時罕見的頭痛綜合征也可呈現(xiàn)急性頭痛睡眠性頭痛是老年人中常見的一種頭痛，睡前可完全無頭痛，但患者可因劇烈的彌散的頭痛而從睡眠中醒來對濃咖啡和低劑量的碳酸鋰治療有效當前第52頁\共有65頁\編于星期五\8點慢性頭痛治療出現(xiàn)困難最后一組病人之前持續(xù)存在慢性頭痛，現(xiàn)在治療出現(xiàn)困難需要警惕那些伴有顱高壓的病人，因為這類患者之前被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或藥物濫用性頭痛對于既往有顱高壓病史的患者就診時，醫(yī)生應(yīng)該給予反復的腰椎穿刺檢查來評估腦脊液的壓力當前第53頁\共有65頁