導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院特診病區(qū)龍紅霞當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期五\19點可以預(yù)防的感染后果嚴(yán)重的感染當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期五\19點導(dǎo)管相關(guān)性血流感染狀況在美國：CRBSI院內(nèi)最常見的感染之一(10~20%)，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心導(dǎo)管天）

估計有10萬～40萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一項調(diào)查分析結(jié)果顯示：

2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者；凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者；當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期五\19點2011年WHO估計，中低收入國家（包括中國）顯著增加治療費用：大約$40000/生還者顯著增加住院時間：4~14天顯著增加患者病死率：增加3～4倍導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的后果當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期五\19點導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷2預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的套餐行動4導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素3當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期五\19點導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection)

指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。

實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期五\19點血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注外周靜脈導(dǎo)管通常在前臂和手部靜脈＜3cm長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染

外周動脈導(dǎo)管通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈＜3cm發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC)經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)，占全部CRBSI的90%肺動脈導(dǎo)管Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期五\19點CRBSI的常見致病菌致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）革蘭陽性菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313革蘭陰性菌大腸埃希菌腸桿菌屬細(xì)菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌88當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期五\19點關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念采血時間：預(yù)計寒戰(zhàn)高熱時采血次數(shù)：

1.每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份2.每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期五\19點關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念接種血液數(shù)量

1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素

2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期五\19點導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列情況之一）靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒體溫大于38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期五\19點導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷實驗室診斷（保留導(dǎo)管）一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI++導(dǎo)管較外周報陽時間快120分鐘或者導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍CRBSI

-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌--非CRBSI當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期五\19點導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷實驗室診斷（不保留導(dǎo)管）

從獨立外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，送細(xì)菌室培養(yǎng)導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導(dǎo)管定植菌或污染菌---非CRBSI當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期五\19點

導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險因素（外在因素）導(dǎo)管留置時間敷料的選擇導(dǎo)管留置部位醫(yī)護(hù)人員因素靜脈高營養(yǎng)治療導(dǎo)管的選擇外在因素CompanyLogo當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期五\19點

導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險因素（內(nèi)在因素）原發(fā)疾病的嚴(yán)重度年齡自身免疫功能營養(yǎng)狀態(tài)合并糖尿病內(nèi)在因素原發(fā)疾病的嚴(yán)重度年齡自身免疫功能營養(yǎng)狀態(tài)合并糖尿病內(nèi)在因素CompanyLogo當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期五\19點

預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的套餐行動置管后的預(yù)防置管前的預(yù)防最大化無菌屏障手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)健康教育CompanyLogo當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期五\19點

手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐CompanyLogo當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期五\19點

手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐CompanyLogo當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期五\19點容易產(chǎn)生遺漏手掌手背CompanyLogo

手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期五\19點

臨床實驗證實，有效的手衛(wèi)生能夠顯著降低耐藥菌的影響，尤其對于耐藥金黃色葡萄球菌的影響在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)該觸摸該部位更換導(dǎo)管操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套

手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐CompanyLogo當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期五\19點在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時應(yīng)持續(xù)無菌操作進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套置入動脈、中心靜導(dǎo)管時應(yīng)佩戴無菌手套當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套更換導(dǎo)管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可

手衛(wèi)生--最佳的臨床實踐當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期五\19點最大化無菌屏障在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)行最高級別防護(hù)，包括佩戴帽子、口罩或無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，對患者全身鋪無菌單。

CompanyLogo當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期五\19點CRBSI的置管前預(yù)防插管部位皮膚的準(zhǔn)備插管部位的選擇插管方法的選擇穿刺套裝的選擇CompanyLogo當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期五\19點插管部位皮膚準(zhǔn)備在進(jìn)行周圍靜脈置管前，使用殺菌劑（如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）進(jìn)行皮膚消毒。在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用>0.5%洗必泰進(jìn)行皮膚消毒。若患者不宜使用洗必泰，則可選用碘劑或70%酒精。使用消毒劑后，應(yīng)充分干燥后才行操作。

CompanyLogo當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期五\19點

插管部位的選擇外周及中心導(dǎo)管成人應(yīng)該選擇上肢部位進(jìn)行插管兒童上肢、下肢或頭皮（新生兒或嬰兒）部位均可當(dāng)治療持續(xù)時間超過6天時，應(yīng)使用中心導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）CompanyLogo當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期五\19點中心靜脈導(dǎo)管對于成人，應(yīng)避免選用股靜脈感染風(fēng)險：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈鎖＞鎖骨下靜脈當(dāng)對成人放置非軌道式CVC時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈須接受透析的慢性腎功能不全患者，應(yīng)采用造瘺等方式而非放置CVC插管部位應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離開放傷口插管部位的選擇CompanyLogo當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期五\19點鎖骨下靜脈、頸靜脈和股靜脈3種不同插管部位導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓和機械并發(fā)癥發(fā)生率的差別導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥：與鎖骨下靜脈組比較，股靜脈組總的感染并發(fā)癥是其4.57倍減少感染和血栓并發(fā)癥風(fēng)險的角度來看，非隧道中央導(dǎo)管插管應(yīng)盡可能避免選擇股靜脈，因為股靜脈相關(guān)感染和血栓并發(fā)癥的風(fēng)險均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鎖骨下靜脈。有可能，應(yīng)盡可能選用單腔中央導(dǎo)管，否則應(yīng)密切關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生

插管部位的選擇當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期五\19點

插管方法的選擇使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果技術(shù)允許），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機械損傷并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。當(dāng)無菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。

CompanyLogo當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期五\19點CRBSI的置管后預(yù)防穿刺點的觀察插管部位敷料應(yīng)用導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管接頭的消毒導(dǎo)管沖洗CompanyLogo當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期五\19點使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯污染時，應(yīng)及時更換對于短期CVC置管部位，每3天更換紗布敷料

插管部位敷料應(yīng)用CompanyLogo當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期五\19點對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)該每7天更換敷料。除非是患兒，因為移動導(dǎo)管的風(fēng)險可能大于替換敷料的收益。更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有觸痛、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)在徹底檢查置管部位后更換敷料。

插管部位敷料應(yīng)用CompanyLogo當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期五\19點外周留置針成人3-5天更換一次，兒童有臨床指征時更換CVC,PICC,及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指征時更換動脈導(dǎo)管和壓力傳感器 不常規(guī)更換動脈導(dǎo)管輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時應(yīng)每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管導(dǎo)管維護(hù)當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期五\19點用力擦拭輸液接頭！導(dǎo)管接頭的消毒

當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期五\19點使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風(fēng)險。CompanyLogo導(dǎo)管接頭的消毒

當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期五\19點CompanyLogo導(dǎo)管接頭的消毒

當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期五\19點

導(dǎo)管功能評估沖管封管A-AssessC-ClearL-LockA-C-L導(dǎo)管沖洗最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管沖洗

CompanyLogo當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期五\19點抽回血--每次輸液治療前應(yīng)檢測導(dǎo)管的回血情況穿刺期間-評估短外周導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置留置期間-評估留置導(dǎo)管的開放情況無回血則說明導(dǎo)管功能喪失觀察輸液速度沖、封管是否困難導(dǎo)管功能的評估CompanyLogo當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期五\19點湍流層流推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強沖管效果

沖管方法CompanyLogo當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期五\19點沖管裝置的選擇一次性預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器CompanyLogo當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期五\19點方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭方法2（無針接頭）推封管液至剩余0.5ml夾輸液夾：一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部。封管方法—正壓封管CompanyLogo當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期五\19點

夾閉導(dǎo)管維持導(dǎo)管腔內(nèi)的正壓效果，預(yù)防血液回流至管腔斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭等CompanyLogo當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期五\19點宜采用專業(yè)護(hù)理包

CompanyLogo當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期五\19點醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)教育醫(yī)護(hù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。對進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識和依從性評估。僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的人員從事本操作。確保重ICU具有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水平。觀察性研究表明，在護(hù)士對患者的CVC進(jìn)行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o(hù)士”或較高的病人/護(hù)士比與ICU的CRBSI相關(guān)

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CompanyLogo當(dāng)前第43頁\共有50頁\編于星期五\19點健康教育加強對患者的健康教育的力度CompanyLogo當(dāng)前第44頁\共有50頁\編于星期五\19點導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療在決定CRBSI的治療時，是否需要拔管是最重要的決策。不拔管由低毒力病原菌引起的無并發(fā)癥CRBSI常不引起深部感染，對抗菌藥物有效者拔管由中、高毒力病原菌引起CRBSI及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫障礙者伴有導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥者拔管決定當(dāng)前第45頁\共有50頁\編于星期五\19點導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療CRBSI的抗菌治療經(jīng)驗治療：盡可能覆蓋可疑致病菌降階梯治療療程：抗菌素反應(yīng)好，無并發(fā)癥者10-14天；導(dǎo)管已拔除仍持續(xù)菌血癥、合并心內(nèi)膜炎、膿栓者抗菌藥物維持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。當(dāng)前第46頁\共有50頁\編于星期五\19點展望醫(yī)務(wù)人員的合理操作：多個指南指出，監(jiān)控和預(yù)防是今后研究的重點和努力方向。導(dǎo)管本身：雖然有些臨床證據(jù)顯示防污染抗定植導(dǎo)管能降低CRBSI的感染率，但其是否常規(guī)應(yīng)用于臨床尚無定論。當(dāng)前第47頁\共有50頁\編于星期五\19點練習(xí)題1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義（）A帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴發(fā)熱（﹥38.5℃）、寒戰(zhàn)或者低血壓等表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他