抗菌藥臨床應(yīng)用培訓(xùn)

抗菌藥臨床應(yīng)用培訓(xùn)第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見(jiàn)疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見(jiàn)疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

預(yù)防用藥的具體要求住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度

充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知增加的內(nèi)容加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開(kāi)展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取針對(duì)性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者合理用藥意識(shí)。加大合理使用抗菌藥物知識(shí)的宣教力度，廣泛宣傳合理用藥的重要意義?？梢跃帉懣咕幬锖侠響?yīng)用知識(shí)手冊(cè)、制作提醒標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范引導(dǎo)；同時(shí)，利用宣傳欄、網(wǎng)站等平臺(tái)，開(kāi)展對(duì)社會(huì)公眾的宣傳教育。

第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六預(yù)防用藥的選擇圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六手術(shù)部位感染最常見(jiàn)的病原菌手術(shù)部位感染最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來(lái)自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六各部位細(xì)菌感染的特點(diǎn)皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌。在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六不需預(yù)防用藥的情況清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)野無(wú)污染如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六清潔手術(shù)下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)污染機(jī)會(huì)增多者手術(shù)涉及重要臟器一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入手術(shù)如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放臵、人工關(guān)節(jié)臵換等腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)不包括在內(nèi)存在感染相關(guān)高危因素者高危因素包括年齡超過(guò)70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等、營(yíng)養(yǎng)不良等。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六清潔-污染手術(shù)預(yù)防用藥情況上、下呼吸道手術(shù)上、下消化道手術(shù)泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染故此類手術(shù)需預(yù)防用藥第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)此類手術(shù)需預(yù)防用藥。第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六不屬于預(yù)防用藥范疇的情況術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開(kāi)引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等屬于治療性應(yīng)用抗菌藥物。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時(shí)除應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥外還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六預(yù)防用藥的選擇選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、患者的病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物頭孢菌素為首選第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六下消化道手術(shù)除預(yù)防用藥外術(shù)前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物如慶大霉素并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。

第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染必要時(shí)可聯(lián)合使用。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六MRSA檢出率高時(shí)抗菌藥的應(yīng)用在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高時(shí)如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器植入、人工關(guān)節(jié)置換等也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六預(yù)防用藥的方法1、接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。2、如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。3、手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。4、接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。5、污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六單次劑量嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)，如藥品說(shuō)明書(shū)沒(méi)有說(shuō)明具體劑量均按照一般感染的治療量給藥，例如頭孢呋辛說(shuō)明書(shū)：1)一般用法，一次0.75—1.5g，q8h；2）嚴(yán)重感染或罕見(jiàn)敏感菌引起的感染，3）1.5g，q6h；4）腦膜炎，每8小時(shí)不超過(guò)3g,。當(dāng)我們選擇作為預(yù)防感染時(shí)按照1)一般用法，一次0.75—1.5g。具體劑量根據(jù)患者的情況（如體重）決定。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六注意溶媒的選擇部分頭孢類抗生素的水溶液在pH值6-7時(shí)最穩(wěn)定，酸性或堿性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，且葡萄糖是一種具有還原性的糖，選用葡萄糖做溶媒能促進(jìn)β-內(nèi)酰胺類抗生素水解，且其在pH3.6的溶液中l(wèi)h抗菌效價(jià)損失10％左右，故不宜選用。應(yīng)選用0.9％氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液，盡量在短時(shí)間(50～60min)內(nèi)注射完。溶媒量要適量，例如對(duì)頭孢類藥物過(guò)敏患者在針對(duì)G+選用克林霉素時(shí)，說(shuō)明書(shū)有明確規(guī)定每600mg用100—200ml；針對(duì)G-選用氨曲南時(shí)，說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定每1g至少加入100ml生理鹽水或葡萄糖注射液中。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六不要隨意更換藥品盡量使用初選藥物，如果更換將導(dǎo)致初選藥起不到到效果，更換的藥物起不到預(yù)防用藥的作用，據(jù)很多資料顯示，術(shù)后預(yù)防用藥和整個(gè)圍手術(shù)期不用藥物，發(fā)生感染的幾率相差不大。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六聯(lián)合用藥大多無(wú)需聯(lián)合用藥。硝基咪唑類抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道感染的手術(shù)，才需要使用這類藥物如甲硝唑。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六頭孢西丁某些抗菌藥物雖然歸為二代頭孢，但是不能作為預(yù)防用藥，如頭孢西丁，很多資料歸為二代頭孢，但是此藥本身為頭霉素類藥物，是不能作為切口預(yù)防用藥第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥選擇選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見(jiàn)病原菌、切口類別和病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、殺菌劑而非抑菌劑、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)藥物選擇心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)的抗菌藥選擇進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第