醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度釋義及相關(guān)制度資料

更好地開展我院全面綜合性監(jiān)測(cè)和各種目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)二適用范圍三主要內(nèi)容1根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的方法，對(duì)醫(yī)院消毒滅菌2各科室應(yīng)高度重視醫(yī)院感染工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識(shí)和規(guī)章制度，熟悉掌握“醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)”,正確判斷院內(nèi)感染病例。報(bào)，應(yīng)在24小時(shí)之內(nèi)上報(bào)?？剖裔t(yī)院感染管理小組監(jiān)督本科室醫(yī)院感染病例報(bào)告感染病例監(jiān)測(cè)，掌握本單位醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、易感因素、病原4細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)患者有特殊病原菌及多重耐藥菌感染時(shí)染管科匯報(bào)，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門，各部門一起積極查5.1各科室/檢驗(yàn)科細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)某科室內(nèi)超常發(fā)生3例以上同種同源感染，5例以上臨床癥應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員、院長(zhǎng)，并通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等5.3確診為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)傳染病的醫(yī)控制措施，減少或杜絕感染的蔓延。同時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，通報(bào)有關(guān)職能科室，醫(yī)5.4.1醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；5.4.2市衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)計(jì)廳。5.4.3省衛(wèi)計(jì)廳接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)上由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。25.4.4醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范 (試行)》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)計(jì)局報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。衛(wèi)計(jì)局確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)計(jì)廳。省衛(wèi)計(jì)廳進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；6科室醫(yī)院感染管理護(hù)士每季度末的下月5日前將消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)醫(yī)標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料，每季度做出通報(bào)；同時(shí)有計(jì)劃地對(duì)全院科室的重點(diǎn)區(qū)域和8檢驗(yàn)科應(yīng)定期向院感管理科報(bào)告細(xì)菌培養(yǎng)的陽性趨勢(shì)、易感因素、多重耐藥菌和藥敏結(jié)果做分析報(bào)告，由藥1依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》衛(wèi)生部WS/T312-2009,2009年4月1日發(fā)布。2依據(jù)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制行動(dòng)計(jì)劃(2012-2015)》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕63號(hào)，2012年9月25日發(fā)布。3依據(jù)《醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號(hào)，2009年7月20日實(shí)施4依據(jù)《醫(yī)院感染十項(xiàng)核心制度》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號(hào)2019年5月18日發(fā)布。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的管理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染(一)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、(二)患者日醫(yī)院感染發(fā)病率是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時(shí)間通常用1000個(gè)患者住院日表示。(三)全院綜合性監(jiān)測(cè)連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院3如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)(五)抗菌藥物具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用(含口服、肌肉注射、靜脈注射、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病(六)抗菌藥物使用率出院患者中使用抗菌藥物的比率。(七)抗菌藥物使用劑量住院患者抗菌藥物的每日使用量。(八)規(guī)定日劑量頻數(shù)(DDD頻數(shù))為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。(一)醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措(二)醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能(三)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)告所在地的縣(區(qū))級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告，訂正報(bào)告③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作范(試行)》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。44.醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃①新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于2年。②已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。①人員要求醫(yī)院應(yīng)按每200張～250張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專②設(shè)施要求醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感(一)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法根據(jù)監(jiān)測(cè)范圍，分為全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。(二)手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄C進(jìn)行。(三)成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄D進(jìn)行。(四)新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄E進(jìn)行。(五)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄F進(jìn)行。(六)醫(yī)院感染調(diào)查方法5②患者感染信息的收集包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護(hù)理記錄、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)報(bào)告和其他部門的信息。③病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。④收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險(xiǎn)因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。五、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(一)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),耐萬古霉素腸球菌(VRE),泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(PDR-AB)和泛耐藥的銅綠假單胞菌(PDR-PA),產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性細(xì)菌等。(二)監(jiān)測(cè)調(diào)查對(duì)象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。(三)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。(四)監(jiān)測(cè)方法：統(tǒng)計(jì)、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。(五)資料分析2.主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。3.主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。4.MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。5.泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(PDR-AB)和泛耐藥銅綠假單胞菌(PDR-PA)的構(gòu)成比及絕對(duì)VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。6.革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。(六)總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測(cè)結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機(jī)構(gòu)反饋。六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查(一)調(diào)查對(duì)象指定時(shí)間段內(nèi)所有住院患者。(二)調(diào)查內(nèi)容6(三)調(diào)查方法(四)資料分析(二)調(diào)查對(duì)象住院(出院)病歷和門診處方。(三)調(diào)查內(nèi)容