心內(nèi)科常見藥品基本知識

心內(nèi)科常見藥品基本知識第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六概念心力衰竭是指心臟排出的血量不能滿足機體組織代謝需要,而出現(xiàn)體、肺循環(huán)淤血的表現(xiàn).

這種傳統(tǒng)概念的認(rèn)識,只能反映心力衰竭時的血流動力學(xué)異常。20世紀(jì)90年代中期以后,已認(rèn)識到導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)是心肌重塑

(Remodeling)。

第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六HF認(rèn)識的3個階段1940s-60s液體潴留

認(rèn)為HF是由于心肌收縮力下降。治療藥物：洋地黃、利尿劑1970S-80S泵功能障礙

認(rèn)為HF是由于心肌收縮力降低致血流動力學(xué)障礙。治療藥物：正性肌力藥、血管擴張劑第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六1990S至今

認(rèn)為導(dǎo)致HF發(fā)生發(fā)展的基本機制是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的心肌重塑。臨床表現(xiàn)為心肌重構(gòu),心室容量的增加和心室形狀的改變。

第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六RAAS激活血管緊張素II↑水鈉重吸收

↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活去甲腎上腺素↑

心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、纖維化心室重塑、心衰產(chǎn)生和進(jìn)展第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六血管緊張素原

腎素血管緊張素ⅠACE血管緊張素Ⅱ

受體1、全身微動脈收縮2、釋放醛固酮增加水鈉重吸收腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)β1受體主要分布于心臟，可增加心肌收縮性，自律性和傳導(dǎo)功能第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六既往心力衰竭的治療,以增加心肌收縮力和減輕心臟負(fù)荷為主,曾有許多臨床試驗證明:應(yīng)用正性肌力藥和血管擴張劑,初期雖能改善改床癥狀,但長期應(yīng)用死亡率增加。故當(dāng)代治療HF的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活。最有效的藥物的是ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(安體舒通)

第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六心衰治療程序維持治療心衰不能耐受＋β-B耐受β-B不能耐受單獨用ARBARB＋β-B ACEI不能耐受ACEIβ-B耐受ACEI+β-BACEI+ARB利尿劑（改善血容量增多）＋ARB耐受ACEI耐受第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六抗心力衰竭藥物1、ACEI、ARB2、β受體阻滯劑3、利尿劑4、強心劑5、血管擴張劑第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六1、ACEI、ARB2、β受體阻滯劑抗心力衰竭藥物第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

代表藥物：卡托普利伊那普利貝拉普利（洛丁新）咪達(dá)普利（達(dá)爽）福辛普利代表藥物：纈沙坦（代文）厄貝沙坦（依倫平、安博諾、安博維）替米沙坦氯沙坦坎地沙坦血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六1、告知患者用藥過程中出現(xiàn)無原因咳嗽（干咳）時可能為藥物的副作用，停藥后會自然消失。2、卡托普利應(yīng)餐前1h服用。3、每日密切監(jiān)測血壓，發(fā)生異常及時就醫(yī)。4、定期監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)。健康教育第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六β受體β1受體主要分布于心臟，可增加心肌收縮性，自律性和傳導(dǎo)功能1、減慢心室率，減低心肌收縮力，降低心肌的耗氧和能量的消耗。2、減慢心率增加左心室的充盈。3、減少猝死發(fā)生率。4、逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。5、恢復(fù)機體對兒茶酚胺的敏感性。告知病人：癥狀改善通常在2-3個月之后，堅持服藥能夠控制疾病的進(jìn)展。第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六β受體阻滯劑美托洛爾——倍他樂克比索洛爾——康忻、博蘇（1選擇性）阿替洛爾卡維地洛阿羅洛爾（β、α受體阻滯劑）第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六2、告知患者用藥過程中自我監(jiān)測心率、血壓，若血壓異常、心率低（55-60次/分），及時就醫(yī)。3、定期監(jiān)測血糖。4、不能私自停藥，警惕撤藥綜合癥，需要停藥時在醫(yī)生的指導(dǎo)下兩周內(nèi)緩慢減量。健康教育第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六3、利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）（醛固酮受體拮抗劑）注意事項：不會引起高尿酸血癥、高血糖，但可致高鉀血癥。

抗心力衰竭藥物第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六4、強心劑洋地黃類：西地蘭、地高辛正性肌力作用增加心肌收縮力心肌耗氧量下降增加心排出量神經(jīng)體液調(diào)節(jié)減慢心率（負(fù)性頻率作用）制劑給藥途徑作用開始時間用法排泄地高辛口服1-2h0.125-0.25mg/d腎西地蘭靜脈10min0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法抗心力衰竭藥物第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六1、注意個體差異：心動過緩、腎功能不全、心肌炎、心肌病2、與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機會。3、給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)脈搏>60次/分或節(jié)律不齊時告知醫(yī)生，用藥期間禁用鈣劑。4、用西地蘭時稀釋后緩慢推注（10-15min），并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。護理措施第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六洋地黃中毒消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：最常見頻發(fā)室早二聯(lián)律或三聯(lián)律，心律由不規(guī)則變規(guī)則，或由規(guī)則變的特殊不規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵護理措施第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六1、指導(dǎo)患者服藥前和服藥后1-2h自我監(jiān)測脈搏，當(dāng)脈搏<60次/分或節(jié)律不齊時，及時與醫(yī)務(wù)人員溝通。2、推注西地蘭前告知患者使用心電監(jiān)護的必要性和時間，取得患者的配合。3.、出現(xiàn)胃納不佳或惡心、嘔吐、下腹痛、異常的無力、軟弱，視力模糊、黃綠視時及時就醫(yī)。健康教育第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六非洋地黃類：多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量利尿、小中劑量強心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體抗心力衰竭藥物第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六藥物作用靶點作用機制劑量多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)受體增加心肌收縮力（強心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體（弱）增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)2-5μg第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六護理措施1、多巴胺在堿性溶液中容易失去活性，連續(xù)使用72小時會產(chǎn)生耐受性，應(yīng)盡量采取間歇滴注。與速尿、氨茶堿會發(fā)生配伍禁忌，需稀釋。2、多巴胺外滲時可用0.9%生理鹽水加5-10mg酚妥拉明稀釋后做局部浸潤，防止組織壞死。3、多巴胺用藥過程中注意觀察患者：小中劑量：尿量、心率；大劑量：肢體末梢循環(huán)、監(jiān)測血壓。4、多巴酚丁胺監(jiān)測心率、血壓。第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六5、血管擴張劑硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）單硝酸異山梨酯（欣康）單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（索尼特）硝普鈉抗心力衰竭藥物第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六常用藥物擴管劑機制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯小靜脈擴張劑為主AHF，血壓正常時5μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴張劑為主AHF，血壓正常時1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝普鈉動靜脈擴張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒連續(xù)使用小于24h，需避光摘自《2005年ESC急性心力衰竭診斷及治療指南》第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六硝酸甘油

1、臨床應(yīng)用：防治各類心絞痛、急性心肌梗死、急性肺水腫。舌下含服：0.5-1mg，或者5-10mg靜脈滴注。注射液用5%葡萄糖溶液或氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，開始劑量為5μg/min，最好用輸液泵恒速輸入。用于降低血壓或治療心力衰竭，可每3～5分鐘增加5μg/min，如在20μg/min時無效可以10μg/min遞增，以后可20μg/min，最大劑量為200μg/min。

2、護理觀察

1、禁忌癥：青光眼、顱內(nèi)出血、休克

2、不良反應(yīng)：頭痛、面紅、體位性低血壓的表現(xiàn)、暈厥、藥疹和剝脫性皮炎。

3、老年人含服時宜取坐位或臥位，防止直立性低血壓。

4、片劑不能吞服，靜脈滴注時監(jiān)測心率、血壓。

5、長期使用可產(chǎn)生耐藥性。護理措施第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六1、告知患者片劑服用時舌下含服，服藥時取坐位或者臥位。2、用藥后若有頭痛、面色潮紅、皮疹可能為藥物的不良反應(yīng)。3、服藥期間密切監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。健康教育第二十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六硝普鈉臨床應(yīng)用：成人靜脈滴注：開始劑量為0.5μg/(kg·min)，根據(jù)療效逐漸以0.5μg/(kg·min)遞增，常用維持劑量為3μg/(kg·min)，極量為10μg/(kg·min)，總量為3500μg/kg。兒童靜脈滴注：常用量1.4μg/(kg·min)，按療效逐漸調(diào)整用量。1、不良反應(yīng)：低血壓、面紅、