心肌梗死護(hù)理查房

心肌梗死護(hù)理查房第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

1、心肌梗死的定義2、心肌梗死的臨床表現(xiàn)3、心肌梗死心電圖的特征性改變4、如何從心電圖判斷心肌梗死的位置5、心肌梗死和心絞痛的區(qū)別第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

心肌梗死

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六心電圖特征性改變1、ST段抬高性心肌梗死心電圖特點(diǎn)：①在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置;②在背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。2、非ST段增高的心電圖特點(diǎn)：①無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1MV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置；②無(wú)病理性 Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置變化。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六正常心電圖的組成第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六正常心電圖的組成QRS波群：在QRS波群中第1個(gè)向下的波形為Q波,正常時(shí)間小于0.04秒,振幅小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4.R波是一個(gè)高尖向上的波形,S波是在R波以后向下的波形.第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六正常心電圖的組成ST段和T波正常的ST段應(yīng)該在水平基線上,在任何導(dǎo)聯(lián)其向下偏移不超過(guò)0.05mv,向上偏移不超過(guò)0.1mv.T波正常時(shí)間為0.05-0.25秒,電壓在肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.5mv,在胸前導(dǎo)聯(lián)小于1mv第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性心肌梗死的心電圖變化第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁廣泛前壁第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

誘因

（1）

工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。

（2）

精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。

（3）

飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)（4）

便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。

（5）

寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。

第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

臨床表現(xiàn)

1.疼痛

是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死之感。

2

.全身癥狀

主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少超過(guò)39℃，持續(xù)一周左右。

3.心律失常

見(jiàn)于75%-95%的病人。

第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

4.低血壓和休克，血壓下降常見(jiàn)且常不能恢復(fù)以往的水平收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。

5.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，約為20%-48%第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。

二、對(duì)癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對(duì)性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。

第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六病例導(dǎo)入患者楊某，男，60歲，因吐血1小時(shí)于2015年9月5日收入院入院情況：患者1小時(shí)前晚飯后突然出現(xiàn)上腹部脹痛不適，伴惡心、嘔吐、嘔吐物為鮮血，未見(jiàn)血凝塊，約300ml，無(wú)發(fā)熱、寒顫、無(wú)咳嗽、咳痰、無(wú)反酸、燒心，無(wú)疲倦、乏力，急診來(lái)我院就診，以“消化道出血”收治入院。入院診斷：1、消化道出血

2、高血壓Ⅱ級(jí)

3、陳舊性心肌梗死

4、心絞痛第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六診療經(jīng)過(guò)9.5患者入院后給予口服凝血酶及靜脈應(yīng)用白眉蛇毒血凝酶、氨甲環(huán)酸、酚磺乙酰胺止血，并靜脈補(bǔ)液等處理，無(wú)再次嘔血，黑便一次，量適中。病情穩(wěn)定后給予胃鏡檢查示：胃底賁門(mén)處潰瘍，取活檢示（胃賁門(mén)）腺癌（中分化）。9.8出現(xiàn)心前區(qū)憋悶不適，伴咽喉部梗阻感，急查心電圖是肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓心臟彩超提示節(jié)段性室壁動(dòng)度減弱，主動(dòng)脈瓣輕度鈣化，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流。心內(nèi)科會(huì)診后給予低分子肝素皮下注射，硝酸異山梨酯舌下含化丹參多鹽酸鹽后，未再出現(xiàn)上述癥狀，向家屬交代病情，手術(shù)必要性及危險(xiǎn)性，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于9.14號(hào)在全麻下行胃癌根治術(shù)。9.15患者出現(xiàn)胸悶憋氣、胸痛、心率增快等癥狀，心電圖室示前壁心梗給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)冠胸悶憋氣、胸痛、心率增快等癥狀，心電圖室示前壁心梗給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)冠、吸氧、利尿、平喘、激素等治療后，患者未好轉(zhuǎn)。9.16患者轉(zhuǎn)入ICU如ICU的診斷為：1、急性心肌梗死2、賁門(mén)惡性腫瘤3、胃癌根治術(shù)后

4、高血壓Ⅱ級(jí)第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六診療計(jì)劃及轉(zhuǎn)歸1、重癥監(jiān)護(hù)、特級(jí)護(hù)理、病危；2、給予呼吸機(jī)輔助呼吸、擴(kuò)張冠改善心肌供血、利尿減輕心臟負(fù)荷、抗凝、降壓、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；3、完善血常規(guī)、大生化、心功能指標(biāo)等相關(guān)輔助檢查；4、患者病情危重，預(yù)后差，及時(shí)向家屬交代病情變化患者經(jīng)積極治療于9.22轉(zhuǎn)入普外科繼續(xù)治療第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

護(hù)理診斷？護(hù)理措施？第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六

主要的護(hù)理診斷

1、疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理措施：休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧2-5L/分，遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛，必要時(shí)可給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問(wèn)疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松，并給予心理支持。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，心失常，焦慮有關(guān)護(hù)理措施：急性期24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理3、心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)護(hù)理措施：急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理。少量多餐易消化飲食，限制探視。記錄出入量，控制輸液速度。備好急救器械和藥品。

第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期六4、有便秘的危險(xiǎn)護(hù)理措施:（1）評(píng)估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。（2）心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。（3）指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開(kāi)水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等。第二